Диета при болезни Паркинсона
Общие правила
Болезнь Паркинсона — это хроническое нейродегенеративное заболевание, которое связано с дегенерацией (разрушением) определенных нейронов (дофаминовых) и нарушением функции ЦНС. Причина возникновения заболевания не известна. В исследованиях доказана роль многих факторов, в том числе и наследственного. Считают, что дегенерация нейронов обусловлена оксидантным стрессом нейронов и апоптозом (гибелью). В клетках отмечается накопление кальция и железа, при одновременном недостатке цинка.
Клиническая симптоматика появляется при гибели 50-80% нейронов. Для болезни Паркинсона характерен симптомокомплекс, который включает тремор (дрожание рук, головы), тугоподвижность мышц, скованность движений, снижение мимики, вегетативные и психические нарушения. Болезнь Паркинсона вылечить нельзя. Однако благодаря препаратам и питанию можно замедлить прогрессирование болезни, уменьшить ее проявления и улучшить качество жизни больного.
Роль питания не должна игнорироваться. Учитывая то, что атеросклероз является фактором риска возникновения и прогрессирования болезни, понятно, что диета при болезни Паркинсона должна отвечать требованиям гипохолестериновой диеты. Она предусматривает употребление в большом количестве фруктов, овощей, зелени, бобовых, различных семян и орехов, цельно зернового хлеба, нежирных молочных продуктов и нежирных сортов мяса (не более раза в неделю). Основу же питания составляют рыба и морепродукты, а также оливковое, льняное, кунжутное масло.
Подтверждена также положительная роль кетогенных диет — это разновидности низкоуглеводных диетических программ. Механизм кетоза запускается при употреблении углеводов на уровне 100 г в день и меньше, что в 3, 5, 4 раза меньше суточной потребности здорового человека. В связи с дефицитом углеводов в метаболизм активно включаются жиры. При активном их расщеплении образуются жирные кислоты и кетоновые тела и высвобождается энергия. Кетогенные диеты широко используется при эпилепсии, синдромах Драве, Дузе и других заболеваниях нервной системы и рассматривается как вариант альтернативного немедикаментозного лечения.
Кетоновые тела воздействуют на структуры головного мозга: усиливается выработка антиоксидантов, снижается выработка свободных радикалов, тормозятся нейродегенеративные изменения. На этом и основывается применение данного диетического питания при болезни Паркинсона. Если гипохолестериновая диета может применяться всеми без ограничений, то кетогенная — только по рекомендации лечащего врача. Прежде всего, потому, что она имеет много противопоказаний (сахарный диабет, заболевания сердца, повышенный уровень холестерина, патология почек). Затем, очень важно уметь правильно рассчитывать количество нутриентов в рационе. Также минусом является то, что она трудно переносится больными и часто сопровождается снижением трудоспособности.
Учитывая некоторые патогенетические моменты этого неврологического заболевания питание при болезни Паркинсона должно включать:
Доказано, что потребление кофеина положительно сказывается на неврологическом статусе больных. Ежедневное употребление кофе (не более одной чашки в день) укрепляет гематоэнцефалический барьер, что уменьшает токсическое воздействие разных веществ. Есть еще одно объяснение снижения риска возникновения паркинсонизма: кофеин блокирует аденозиновые рецепторы А2А, которые регулируют высвобождение глутамата, повреждающего двигательные нейроны. С учетом часто встречающихся вегетативных нарушений (запоры, дисфункция желудка, расстройства мочеиспускания) в питание вносятся коррективы.
Рекомендуют выпивать по одной чашке кофе в день
В лечении запоров большую роль играет питание с высоким содержанием пищевых волокон (овощи и фрукты в любом приемлемом виде, пшеничные отруби, семя льна). Употребляя отруби и семя льна нужно не забывать о параллельном выполнении питьевой нагрузки (1,5 литра жидкости в день). Семена льна можно употреблять в смолотом виде по 1-2 ч. л. 2-3 раза в день, предварительно залив их 100 мл воды. В рацион следует вводить продукты с послабляющим действием и усиливающие моторику кишечника: свекла, чернослив, персики, абрикосы, яблоки, клубника, сливы. Немаловажное значение в лечении запоров имеет повышение физической активности.
В случае нарушения функции желудка, связанных с ухудшением эвакуации его содержимого, у больных появляется тошнота, рвота, боли в области желудка и чувство его переполнения. В таком случае рекомендуется дробный прием легкой пищи небольшими порциями: супы, овощные пюре, отварное прокрученное мясо, отварная рыба.
Дисфагия (затрудненное глотание) также довольно частое явление при паркинсонизме. Для коррекции этого состояния применяется дополнительная кулинарная обработка пищи (например, измельчение или пюрирование). Исключается грубая и жареная пища, которую трудно проглотить, а вводится пища вареная кремообразной консистенции. Если овощи и фрукты трудно проглатывать в сыром виде, нужно перейти на тушенные и мелко порезанные или пюрированные. Фрукты нужно очищать от жесткой кожуры. Любую пищу следует принимать маленькими кусочками, тщательно ее пережевывать и не принимать следующую порцию, пока не проглочена предыдущая. Есть нужно чаще и небольшими порциями.
Как правильно питаться при болезни Паркинсона?
Вторым важным моментом является то, что при болезни Паркинсона для более полного усвоения препаратов Леводопы, необходимо, чтобы человек находился на низкобелковой диете, тогда такие лекарства как Наком, Мадопар и прочие из этой группы, будут лучше работать и не понадобится повышать дозировки.
Не все виды клетчатки одинаково полезны. Сам термин «клетчатка» несколько устарел, и в большинстве случаев мы используем понятие «пищевые волокна». Но не все виды волокон одинаково полезны. Различают нерастворимую клетчатку (так называемые «грубые волокна») и растворимую. Грубая, нерастворимая, подобно «метле», очищает стенки кишечника и стимулирует его перистальтику. Однако большое количество нерастворимых волокон может вызывать повышенное газообразование в кишечнике и даже спастические боли. Отруби не только очищают кишечник от вредных веществ, но при этом еще и замедляют процесс усвоения организмом минералов и витаминов. Более того, избыток в организме грубых волокон способствует снижению уровня тестостерона в крови у мужчин. Фрукты, овощи и отруби содержат по большей части именно грубую, нерастворимую клетчатку, потому при употреблении их в большом количестве дискомфорт неизбежен.
Растворимая клетчатка в присутствии жидкости разбухает и превращается в желе, размягчая каловые массы и облегчая их выведение. Кроме того, растворимая клетчатка помогает удалять из организма холестерин, желчные кислоты и отходы, образующиеся в процессе пищеварения, которые находятся в толстом кишечнике, а еще способствует регуляции уровня сахара в крови. Диета с высоким содержанием растворимой клетчатки способствует устранению запоров, снижает риск развития геморроя, снижает уровень холестерина и сахара в крови, помогает поддерживать нормальный вес, снижает риск развития рака толстой кишки, сердечных заболеваний и диабета 2-го типа.
Что нельзя есть при болезни паркинсона
Одной из самых важных составляющих долгой и счастливой жизни с болезнью Паркинсона является сбалансированное питание. Однако придерживаться рекомендаций врачей-диетологов бывает сложно, так как данная болезнь отрицательно влияет на пищеварительные функции организма. Это проявляется в том, что больные испытывают снижение аппетита, вкуса, обоняния, кроме того, их беспокоят запоры, потеря веса и тошнота. Здесь важно проявить стойкость и серьезно отнестись к выбору потребляемой пищи. Именно о том, как питаться больным, мы и поговорим в данной статье.
Основные рекомендации
Главная особенность питания при Паркинсоне-сбалансированность. Одна вторая рациона состоит из овощей и фруктов. В другую часть следует включить углеводы и белки. Для питания отлично подойдут злаки, содержащие много витамина В. Мясо и бобовые богаты белком, поэтому также важны.
Из рациона следует убрать фастфуд, снеки, полуфабрикаты и жареное. Солить еду следует после ее приготовления. Для готовки подойдет пар, духовка и мультиварка. Важно, чтобы еда была приготовлена дома.
Принимать пищу следует не меньше 4-5 раз в день, лучше всего ее измельчать и распределять по маленьким порциям.
Важно также правильно подойти к подготовке места, где больной питается. Лучше всего использовать специальную посуду, такую как утяжеленные приборы, кружки из пластика или трубочки. На стол под тарелку можно постелить резиновый коврик.
Напитки
Врачи рекомендуют пить 1,5-2 литра воды в день. Кроме нее подойдет некрепкий чай, компоты и морсы, а также кисломолочные напитки. Очень важно, чтобы было небольшое содержание сахара. Кроме того, лучше отказаться от крепко заваренного чая и кофе, а также сливок и молока с высоким процентом жирности.
Газированные напитки запрещены, также, как и алкоголь, так как он приводит к усилению симптомов.
Каши и крупы
Четверть диеты при Паркинсоне составляют углеводы. Для готовки идеально подойдет пшено, гречка, рис и овсянка. Эти крупы содержат много витамина В. Каши обязательно должны быть вязкими.
Важно избегать сухих каш и манной крупы, так как они вызывают запор.
Растительная пища
Важно придерживаться разнообразного питания, это помогает решить проблему с потерей вкуса.
Для регулярного использования подойдут почти все овощи кроме картофеля, фасоли, гороха и редиса.
Заменить сладости могут сухофрукты и фрукты, которые также помогают с запором. А вот от грибов лучше отказаться, они тяжело перевариваются.
Мясо
В рационе должно быть белое мясо. Допустимо мясо индейки, кролика или курицы.
Исключить из питания нужно колбасные изделия и копчености. Ограничить следует красное мясо.
Сыры и творог
Для диеты больного Паркинсоном подойдет нежирный творог, как для перекуса, так и для обеда и ужина. Важно, чтобы в его составе не было искусственных добавок.
Другие продукты
Разрешено потребление мучных изделий, таких как хлеб с отрубями, черный или серый.
Предпочтительно использование растительного или оливкового масла, а вот от сливочного лучше отказаться.
Из сладостей подойдут зефир или пастила, разные сухофрукты и желе из ягод.
Режим питания
Важно составлять рациональный режим питания. Прием лекарств проводится за 30-40 минут до еды. Важной составляющей завтрака являются углеводы, так как они благотворно влияют на всасывание препаратов, в то время как жиры и белки, наоборот, препятствуют лекарствам и мешают усвоению.
Принципы диеты:
Способ приготовления пищи и размер порций
Придерживание правильных способов приготовления продуктов и рекомендованные врачами диеты помогут при болезни Паркинсона. Важно сохранять витамины в пище, поэтому лучше всего употреблять сырые фрукты и овощи.
Лучшие способы приготовления-варка и готовка на пару, которые сохраняют полезные вещества в продуктах. Для тушения подойдет мультиварка.
Из-за проблем с жеванием лучше всего для питания подойдут небольшие порции, которые не утомляют больного и позволяют сделать прием пищи приятнее.
Типы диет
При данном заболевании применяются:
—Средиземноморская-отличный вариант, так как она обеспечивает необходимый объем клетчатки и подходит по калорийности. Кроме того, является оптимальной профилактикой при повышенном уровне холестерина и хронических заболеваниях артерий.
—Безглютеновая— ее влияние на болезнь очень спорно, так как убираются злаки, содержащие нужное количество глютена, а это значит, что уменьшается потребление витамина В, который важен для больного Паркинсоном.
—Кетогенная— диета, при которой больной потребляет мало углеводов, большое количество жиров и средний объем белка. По словам исследователей данная диета помогает убрать некоторые симптомы, такие как тремор и отказ мускулатуры. Но данный тип диеты опасен, так как оказывается высокое давление на почки, в ней недостаточно витаминов, и из-за нее появляется запор.
Голодание и разгрузочные дни
Важно, чтобы в рационе был необходимый объем калорий, однако голодание в течении 2-4 дней помогает иммунитету работать лучше и ускоряет процесс образования новых нейронов.
Как не допустить ошибку при голодании:
Разгрузочные дни также помогают в активации иммунитета и избавлении от поврежденных клеток. Кроме того, врачи рекомендуют устраивать дни без белковой пищи, так как лекарства Левадопы не совместимы с белком.
Особенности питания в отдельных случаях
1. Отеки-рекомендуется снизить потребление жидкости и соли в блюдах.
2. Запоры-рекомендуется увеличить объемы жидкости и клетчатки в пище. Иногда можно применять легкие слабительные.
3. Тошнота-появляется в начале лечения препаратами. Можно предложить пациенту пить воду с долькой лимона или после лекарств пососать конфету.
4. Отсутствие аппетита-больному предлагают съесть любимой еды, вкус которой помогает улучшить плохое настроение, которое и вызывает понижение аппетита.
5. Жажда-рекомендуется пить больше воды, травяного чая, компота или морса.
Питание при болезни Паркинсона
В особенностях патогенеза болезни Паркинсона наблюдаются некоторые моменты, которые отрицательно влияют на пищеварительные функции организма. Больные этой болезнью часто испытывают снижение вкуса, обоняния, аппетита, депрессивное настроение. Их беспокоит тошнота, запоры, потеря веса.
Основой суточного рациона при болезни Паркинсона должны быть зерновые и злаковые продукты, достаточное количество овощей и фруктов, пища, богатая кальцием и небольшое количество продуктов с высоким содержанием белка (белок затрудняет всасывание L – допы). Белковая и жирная пища затрудняет поступление леводопы в кровь тем, что надолго задерживается в желудке для процесса переваривания. Белки, расщепленные до аминокислот и леводопа поступают в кровь одним и тем же путем. Между ними возникает конкуренция за транспортные средства. Аминокислоты доставляются в первую очередь, а леводопа во вторую. Поэтому, если принимать лекарство одновременно с пищей, то к месту всасывания в кровь оно поступит только через 1 – 3 — 4 часа. Поэтому, принимать лекарство нужно за 40 – 60 минут до еды.
• Суточная потребность человека в энергии составляет 25-30 ккал на 1 кг веса. При расчете калорий у пациентов с болезнью Паркинсона помните, что на насильственные движения в виде тремора, а также, спастические проявления затрачивается примерно столько калорий, сколько при умеренной физической нагрузке.
• Соотношение углеводов и белков должно быть не менее 4–5 : 1. Рекомендуемая суточная доза белков в среднем 0,8 г на 1 кг веса.
При болезни Паркинсона нельзя:
• голодать
• употреблять много соли (рекомендуется 6 граммов в день, пищу лучше солить в конце приготовления)
• фастфуд, большое количество сладостей (злоупотребление углеводами опасно для здоровья), снэки (много красителей)
• алкоголь, подслащенные напитки
Необходимо помнить, что:
• питание должно быть 5-6 разовым, между 3 основными приемами пищи устраивать перекусы.
• необходимо употреблять продукты, обладающие легкой перевариваемостью и усвояемостью.
• необходимо большое количество жидкости — 6-8 стаканов в день.
• рекомендуется есть маленькими порциями.
• во время еды не нужно торопиться
• после проглатывания еды полезно пить немного воды.
• пациент должен концентрироваться на движениях языка
• сидеть за столом надо прямо, при глотании немного наклонить голову вперед
• при снижении веса, рекомендуется вести пищевой дневник – записывать объем, характер принятой за день еды.
Болезнь Паркинсона, диета
Специальной диеты при болезни Паркинсоне нет. Однако роль правильного питания при этом заболевании очень важна. Пища должна быть разнообразной, насыщенной витаминами группы В (В1, В2, В6, В12, фолиевая кислота), которые участвуют в регуляции обмена веществ в нервной ткани, в том числе, способствуют увеличению уровня дофамина. В12 и фолиевая кислота также уменьшают количество аминокислоты гомоцистеина, (считается, что она участвует в патогенезе болезни). Прием этих витаминов положительно сказывается на фоне настроения пациентов., уменьшая депрессию. В1 из рекомендованных к употреблению продуктов при болезни Паркинсона содержится в картофеле, овсянке, гречке, орехах, моркови, шпинате. Поставщики В2 – яйца, капуста, молочные продукты, шиповник. В6 получают из зерновых, мяса, рыбы, бананов, картофеля, ягод. Источники В12 – рыба, соя, морская капуста. Фолиевая кислота (В9) содержится в темно-зеленых овощах (шпинат, спаржа, салат), авокадо, бобах (меньше – в яичных желтках). Пациентам рекомендуются также продукты, содержащих витамины С, Е, А (антиоксиаданты): фрукты и ягоды; особенно ярких цветов – красного, желтого, черного (черника, клубника, малина, черная смородина, красный перец, свекла, морковь и др). Витамина Е много в растительных нерафинированных маслах, желтках яиц.
Большинство исследователей рекомендуют при болезни Паркинсона придерживаться средиземноморской диеты, вобравшая в себя пищевые привычки и традиции народов Средиземноморья. Она считается также профилактической для сердечно-сосудистых болезней, заболеваний головного мозга и диабета.
Итак, пациенты должны получать:
• фрукты, овощи, зелень, картофель, орехи, различные семена. Бобовые — рекомендуются на ранних стадиях заболевания, ограничиваются при приеме препаратов, содержащих леводопу. Капуста брюссельская и брокколи: при всей своей полезности — содержит лютеин, увеличивающий риск развития заболевания.
• сливочное масло – богато животным жиром, рекомендуется заменить на растительные масла- подсолнечное, оливковое масло – для заправки салатов и жарки.
• красное мясо – содержит большое количество железа, безопасного и необходимого в норме. Но на ранних стадиях болезни Паркинсона избыток железа оказывает токсическое действие на нейроны, ускоряя развитие заболевания. Рекомендуется белое мясо (индейка, кролик, курица).
• рыбу (речную и морскую) и морепродукты (ограничиваются креветки, лангусты, крабы из-за большого содержания в них селена).
• Яйца — один из самых ценных источников белка, но содержит лецитин, который конкурирует с допамином за рецепторы в головном мозге, что ухудшает заместительную терапию. Рекомендуются вечером 3-4 раза в неделю, т.к. леводопа лучше усваивается в дневное время
• хлеб- черный, с отрубями, цельнозерновой, но не белый. Пшеница – содержит большое количество белка и железа. Поэтому нежелательна в питании как и красное мясо.
• кисломолочные продукты, молоко – содержит животные жиры, рекомендуется около 150 мл в день, (нежирного).
• сыр — в небольшом количестве, – содержит большое количество лактозы. Есть исследования, связывающие большое потребление молочного сахара и риск развития болезни Паркинсона.
Стандарты лечения болезни Паркинсона
Статья основана на положениях «Протокола ведения пациентов с болезнью Паркинсона», разработанного группой экспертов, в которую вошли ведущие отечественные специалисты по болезни Паркинсона (БП), и утвержденного Минздравсоцразвития РФ в 2005 г. Положения Протокола основаны на анализе в соответствии с принципами доказательной медицины контролируемых исследований, проведенных в нашей стране и за рубежом [1, 2, 4–7, 9–11, 13, 15], и в целом соответствуют недавно опубликованным рекомендациям по лечению БП Европейской федерации неврологических обществ [8] и Американской академии неврологии [12, 14, 16]. Текст Протокола опубликован в журнале «Проблемы стандартизации в здравоохранении» [3]. В Протоколе используется следующая шкала убедительности доказательств данных: А — доказательства убедительны (есть веские доказательства предлагаемому утверждению), B — относительная убедительность доказательств (есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение), C — достаточных доказательств нет (имеющиеся доказательства недостаточны для вынесения рекомендаций, но они могут быть даны с учетом иных обстоятельств).
Начальный этап лечения
Общие принципы. Поскольку на данный момент нейропротекторный потенциал ни одного средства при БП убедительно не доказан, лечение основывается главным образом на симптоматическом действии противопаркинсонических средств, которые принято назначать в том случае, когда хотя бы одно из проявлений заболевания приводит к ограничению жизнедеятельности пациента.
Лечение начинается с монотерапии. Если препарат оказался неэффективным (нет регресса симптоматики в течение месяца после достижения оптимальной дозы) или плохо переносится, его заменяют средством той же или другой фармакологической группы. При выборе препарата и его дозы следует стремиться не к полному устранению симптомов, а к существенному улучшению функций, позволяющему поддерживать бытовую и профессиональную активность. При частичном эффекте (недостаточное улучшение функций) к принимаемому препарату последовательно добавляют лекарственные средства иной фармакологической группы.
Принципы выбора противопаркинсонического препарата. Выбор препарата на начальном этапе лечения проводят с учетом возраста, выраженности двигательного дефекта, трудового статуса, состояния нейропсихологических функций, наличия сопутствующих соматических заболеваний, индивидуальной чувствительности пациента. Помимо достижения оптимального симптоматического контроля, выбор препарата определяется необходимостью отсрочить момент развития моторных флуктуаций и дискинезий (табл.).
 |
| Таблица Выбор препарата для начального лечения болезни Паркинсона |
У лиц моложе 50 лет при умеренной выраженности двигательных нарушений в отсутствие выраженных когнитивных нарушений назначают один из следующих препаратов: агонист дофаминовых рецепторов, ингибитор моноаминооксидазы (МАО) типа В (селегилин), амантадин, антихолинергические средства (тригексифенидил, бипериден).
Лечение предпочтительнее начинать с одного из агонистов дофаминовых рецепторов, которые хотя и не позволяют достичь того же уровня симптоматического контроля, как препараты леводопы, способны обеспечить поддержание уровня жизнедеятельности пациентов в течение длительного времени, отсрочить назначение леводопы и тем самым развитие осложнений долгосрочной терапии леводопой (уровень А). Индивидуальную эффективную дозу препаратов подбирают путем медленного титрования, стремясь получить адекватный эффект, необходимый для продолжения профессиональной деятельности, и избежать побочного действия (уровень С). Неэрголиновые агонисты (пирибедил, прамипексол) ввиду более благоприятного профиля побочных эффектов предпочтительнее, чем эрголиновые (бромокриптин).
Лечение пирибедилом начинают с дозы 50 мг 1 раз в день (днем или вечером — после основного приема пищи), в дальнейшем суточную дозу увеличивают на 50 мг 1–2 раза в неделю — до достижения необходимого эффекта, но не выше 250 мг/сут (50 мг 5 раз в день). Лечение прамипексолом начинают с дозы 0,125 мг 3 раза в день (после еды), затем еженедельно дозу последовательно увеличивают до 0,25 мг 3 раза в день, 0,5 мг 3 раза в день, при недостаточном эффекте — до 1 мг 3 раза в день и 1,5 мг 3 раза в день (максимальная доза — 4,5 мг/сут). Лечение бромокриптином начинают с дозы 2,5 мг 3 раза в день, в дальнейшем ее еженедельно последовательно увеличивают до 5 мг 3 раза в день, 7,5 мг 3 раза в день, 10 мг 3 раза в день, 10 мг 4 раза в день (максимальная доза — 40 мг/сут). При появлении тошноты в период титрования назначают домперидон. При неэффективности или плохой переносимости одного из агонистов дофаминовых рецепторов может быть испробован другой агонист дофаминовых рецепторов или препарат другой фармакологической группы (уровень С).
Антихолинергические средства показаны при наличии выраженного тремора покоя и сохранности нейропсихологических функций (уровень С). Хотя у этой категории лиц они могут применяться в качестве средств первого выбора, более целесообразно их добавление к агонисту дофаминовых рецепторов, если последний не обеспечивает достаточного подавления тремора. Лечение тригексифенидилом начинают с дозы 1 мг 2 раза в день, в дальнейшем дозу не чаще чем 1 раз в неделю последовательно увеличивают до 2 мг 2 раза в день, 2 мг 3 раза в день, 2 мг 4 раза в день (максимальная доза — 10 мг/сут). Лечение бипериденом начинают с дозы 1 мг 2 раза в день, в дальнейшем дозу не чаще чем 1 раз в неделю последовательно увеличивают до 2 мг 2 раза в день, 2 мг 3 раза в день, 2 мг 4 раза в день (максимальная доза — 10 мг/сут).
Лечение амантадином начинают с дозы 100 мг 2 раза в день, при недостаточном эффекте она может быть увеличена до 100 мг 3 раза в день, в дальнейшем — до 100 мг 4–5 раз в день (максимальная доза — 500 мг/сут). Лечение селегилином начинают с дозы 5 мг утром, через 1 нед ее увеличивают до 5 мг 2 раза в день.
Если указанные препараты и их комбинация в максимально переносимых дозах не обеспечивают адекватного состояния двигательных функций и социальной адаптации больных, назначают препарат, содержащий леводопу (стандартный препарат или препарат с замедленным высвобождением) в минимальной эффективной дозе (уровень А).
У лиц в возрасте 50–70 лет при умеренном двигательном дефекте и относительной сохранности нейропсихологических функций лечение начинают с одного из агонистов дофаминовых рецепторов. Если максимальные переносимые дозы одного из этих препаратов не обеспечивают достаточного функционального улучшения, к нему последовательно добавляют по указанным выше схемам один из следующих препаратов: селегилин, амантадин или холинолитик (при наличии тремора покоя). Больным после 65 лет тригексифенидил и другие антихолинергические средства не следует назначать из-за риска ухудшения познавательных функций и других побочных эффектов (уровень В). При недостаточной эффективности к комбинации из двух-трех указанных выше препаратов добавляют средство, содержащее леводопу, в минимальной эффективной дозе (200–400 мг/сут).
У лиц в возрасте 50–70 лет при выраженном двигательном дефекте, ограничивающем трудоспособность и/или возможность самообслуживания, а также при наличии выраженных когнитивных нарушений и необходимости получения быстрого эффекта, лечение начинают с препаратов, содержащих леводопу. Для лечения могут быть использованы как стандартные препараты, так и препараты с замедленным высвобождением. Если небольшие дозы леводопы (200–400 мг/сут) не обеспечивают необходимого улучшения, к ним последовательно добавляют по указанным выше схемам следующие препараты: агонист дофаминовых рецепторов, амантадин, селегилин.
У лиц старше 70 лет лечение следует начинать со средств, содержащих леводопу. Для лечения могут применяться как стандартные препараты, содержащие леводопу, так и препараты с замедленным высвобождением (уровень В).
Другие меры. Поскольку дофаминергические препараты у больных с глаукомой могут повысить внутриглазное давление, перед их назначением у всех пациентов старше 40 лет следует измерить внутриглазное давление. В дальнейшем его измерение проводят после подбора противопаркинсонической терапии (обычно на втором месяце лечения) либо при появлении жалоб на ухудшение зрения. Больным с запорами и другими проявлениями нарушения моторики желудочно-кишечного тракта показана диета с высоким содержанием пищевых волокон (уровень С); при снижении массы тела показана диета с повышенным содержанием белковых продуктов, а также продуктов, богатых витаминами и микроэлементами (уровень С); для подбора диеты назначается консультация врача-диетолога.
При ограничении подвижности и наличии скелетно-мышечных болей показано проведение лечебной физкультуры, включающей упражнение на растяжение мышц, поддержание гибкости и тренировку координации движений (уровень С), физиотерапии (уровень С), рефлексотерапии (уровень С); в связи с этим назначаются консультации врача лечебной физкультуры, физиотерапевта, рефлексотерапевта. Больному рекомендуется посильная двигательная активность с ежедневными занятиями лечебной гимнастикой, по показаниям — занятия с логопедом. В зависимости от тяжести двигательных расстройств больной может продолжать прежнюю работу, перейти на более легкую, изменить условия работы (неполный рабочий день). При стойкой утрате трудоспособности больному определяется группа инвалидности (вопросы трудоспособности определяются МСЭК).
Алгоритм лечения БП представлен на рисунке.
 |
| Рисунок. Алгоритм лечения болезни Паркинсона |
Дальнейшая терапия при стабильной реакции на противопаркинсонические средства
Общие принципы лечения. Индивидуальную эффективную дозу препаратов подбирают путем медленного титрования, стремясь получить адекватный эффект, необходимый для продолжения профессиональной деятельности или поддержания повседневной активности, и избежать побочного действия. При необходимости для усиления эффекта противопаркинсонической терапии проводятся следующие мероприятия.
Особенности лечения больных с тремором. При выраженном дрожательном гиперкинезе, нарушающем функции конечностей, особенно если он имеет постурально-кинетический компонент, к противопаркинсоническим средствам при отсутствии противопоказаний добавляют пропранолол (уровень В). Лечение пропранололом начинают с дозы 10 мг 3 раза в день. В дальнейшем дозу последовательно увеличивают не чаще чем 1 раз в неделю до 20 мг 3 раза в день, 40 мг 3 раза в день, 40 мг 4 раза в день (максимально до 320 мг/сут в 3–4 приема). При наличии противопоказаний к применению пропранолола (брадиаритмия, сахарный диабет, заболевания периферических сосудов), непереносимости или неэффективности препарата назначают примидон (уровень С). Первоначально препарат назначают в дозе 31,25 мг на ночь, затем дозу последовательно увеличивают 1 раз в 7–10 дней до 62,5 мг на ночь, 125 мг на ночь, 250 мг на ночь (максимально до 750 мг/сут в 2–4 приема или однократно на ночь).
Если пропранолол вызвал недостаточное улучшение, то к нему добавляют примидон в указанных дозах (уровень С). Клоназепам может быть добавлен к пропранололу или примидону при наличии выраженного кинетического компонента тремора (уровень С). Клоназепам первоначально назначают в дозе 0,5 мг на ночь, затем 1 раз в 7–10 дней дозу последовательно увеличивают до 0,5 мг 2 раза в день, 1 мг 2 раза в день, 2 мг 2 раза в день, пока не будет достигнуто существенное ослабление дрожания. При выраженном треморе может быть также использован клозапин в дозе 12,5–50 мг/сут (уровень В).
Особенности лечения больных с аффективными нарушениями. При наличии аффективных нарушений назначается консультация врача-психотерапевта для решения вопроса о целесообразности проведения аутогенной тренировки или других методов психотерапии. При наличии депрессии у больных без выраженных нарушений познавательных функций лечение следует начинать с одного из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил), способных корригировать легкую депрессивную симптоматику, или их сочетания с малыми дозами леводопы (уровень В). При выраженной депрессивной симптоматике после консультации с психиатром показано назначение одного из следующих антидепрессантов: амитриптилин (25–150 мг на ночь), имипрамин (50–150 мг/сут), циталопрам (20–40 мг/сут), флуоксетин (20–40 мг/сут), сертралин (50–100 мг/сут), пароксетин (10–20 мг/сут), миртазапин (7,5–30 мг/сут), венлафаксин (75–225 мг/сут). После получения лечебного эффекта продолжительность назначения антидепрессанта в эффективной дозе должна быть не менее 6 мес (уровень С).
Продолжение читайте в следующем номере.
О. С. Левин, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Центр экстрапирамидных заболеваний, Москва
