Жизнь при хронической почечной недостаточности
Как живут люди с хронической почечной недостаточностью? Если болезнь не на терминальной стадии, то пациенты проходят консервативное лечение. Стадию определяют по скорости клубочковой фильтрации (СКФ). При терминальной 5-й стадии она ниже 15 мл/мин/1,73м² — здесь уже требуется диализ или трансплантация почки. Хронической считают почечную недостаточность с 3-ей по 5-ю стадии — СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м². На любой из них пациент должен вести особый образ жизни: соблюдать диету и ряд рекомендаций, назначаемых врачом.
В чем особенности жизни при ХПН и что делать
При хронической недостаточности почки перестают нормально выполнять свою функцию — выведение продуктов обмена с мочой. В результате они копятся в организме человека. В первую очередь это мочевина и креатинин. Именно по уровню последнего оценивают функцию почек. Высокий креатинин — это нарушение функции почек. Поэтому при ХПН важно регулярно сдавать анализы для проверки уровня этого продукта распада. Чтобы он не повышался, необходимо следовать ряду правил.
Избегать тяжелой физической нагрузки
Она повышает уровень креатинина. Это обусловлено тем, что данное вещество — конечный продукт креатин-фосфатной реакции в мышцах при их энергетическом обмене, работе и возникновении травм. Отсюда высокая физическая нагрузка — это высокий уровень креатинина, с которым и без того не работающие почки не могут справиться.
Ограничить белковые продукты
При хронической почечной недостаточности в диете ограничивают белок: при СФК ниже 50 мл/мин — до 30-40 г/сут., ниже 20 мл/мин — до 20-24 г/сут. Это необходимо, чтобы уменьшить нагрузку на почки. В то же время с началом диализа количество белка увеличивают до 1,1-1,5 г/кг/сут. Все потому, что в процессе диализа вымывается много важных компонентов, и белок на состояние почек влияет уже не так сильно.
Употреблять достаточно углеводов и жиров
Вместо белка в рационе должно быть достаточное количество углеводов и жиров. Основу рациона составляют сложные углеводы, которые не повышают глюкозу и медленно всасываются, и ненасыщенные жиры, полезные для сердца и сосудов.
Соблюдать калорийность рациона
В диете при хронической почечной недостаточности важна калорийность. Она должна быть высокой — около 3000 ккал для восполнения всех витаминов и минералов. Диета назначается индивидуально, поэтому 3000 ккал — ориентировочное число. Пример меню с учетом требований приведен ниже.
Контролировать поступление микроэлементов и воды
Поскольку почки плохо работают, они не выводят калий, а от его избытка нарушается работа сердца. Поэтому количество калия, поступающего с пищей, нужно контролировать. Он содержится в картофеле и других овощах. Чтобы снизить количество калия, эти овощи перед приготовлением нужно порезать и замочить на 6-10 часов, причем как можно чаще воду менять.
Еще необходимо ограничить поступление фосфора. При ХПН он может привести к поражению костей и сердца. Фосфор содержится в белковой пище. В растительной тоже есть, но из нее фосфор усваивается хуже. Также его количество снижается при термической обработке пищи. Выбирая продукты, стоит обращать внимание на те, что имеют низкий фосфорно-белковый индекс — ниже 20 мг/г. Примеры продуктов питания при почечной недостаточности с таким индексом приведены в таблице.
Другое важное правило питания при ХПН — следить за питьевым режимом. При выраженных отеках приходится уменьшить количество выпиваемой воды. В таком случае нужно ежедневно в одно время, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника взвешиваться. Если вес резко увеличился — значит произошла задержка жидкости. При ограничениях количества воды можно рассасывать кусочек льда, а с сухостью во рту поможет справиться полоскание, жевательная резинка, леденцы или долька лимона.
Контролировать артериальное давление
Кровяное давление нужно контролировать, оно должны быть на уровне не выше 130/80, максимальные показатели — 140/90. Для этого на диете при ХПН количество соли в день ограничивается 2-3 г в сутки. При развитии выраженной гипертензии необходимо перейти на бессолевую диету.
Чтобы уменьшить количество соли в сутки, можно следовать таким советам:
Полезные советы для пациентов с ХПН
Образ жизни пациента с хронической почечной недостаточностью действительно полон ограничений, но это помогает долгое время поддерживать организм в нормальном состоянии. Специалисты рекомендуют вести дневник питания, внося в него все употребляемые продукты. Этот дневник в дальнейшем может быть полезен и для врача, который сможет скорректировать рацион, если состояние вдруг ухудшилось.
На кухне под рукой всегда стоит держать таблицы с содержанием в продуктах всех микро- и макроэлементов и их энергетической ценности. Для более точных расчетов рациона нужно иметь кухонные весы. Все это поможет предотвратить повышение креатинина и ухудшение работы почек.
Всегда нужно учитывать, что приведенные советы носят общий характер. Для получения точных рекомендаций необходимо обратиться к врачу. В Государственном центре урологии вы можете получить помощь по полису ОМС. Диагностика и лечение будут для вас бесплатными. Просто запишитесь на прием в онлайн-форме или по контактному номеру клиники.
Рекомендации пациентам по диетам
Одно из основных предубеждений преддиализного периода — это отказ от употребления мяса пациентом. В самом деле малобелковая диета очень часто применяется нефрологами как один из способов замедлить прогрессирование почечной недостаточности.
На диализе многие диетические ограничения преддиализного периода следует отменить. В первую очередь это касается потребления белка. По белку никаких ограничений нет.
Основными источниками белка являются различные виды мяса, птицы и рыбы, все остальное несущественно. Для пациента это часто бывает непонятно. Ведь известно, что высокое потребление белка приводит к повышению уровня мочевины. И верно – пациент должен потреблять много белка, вырабатываяя много мочевины, которая удаляется эффективным гемодиализом. Предпочтительными продуктами являются мясо и птица.
Рекомендуется прием 1,2 грамма белка на килограмм массы тела в день. Около 60% этого белка должно быть животного происхождения. Естественно, что усвоение белка требует большого количества энергии. Поэтому белковые продукты следует употреблять с макаронами, хлебом, рисом. Совершенно такая же закономерность у креатинина. Креатинин вырабатывается в результате работы мышц, поэтому если у пациента сохраняется мышечная масса, и он ведет активный образ жизни, то высокий преддиализный уровень креатинина является благоприятным признаком. Конечно, этот выработанный креатинин должен эффективно удаляться с помощью гемодиализа.
Во всех овощах и фруктах содержится витамин С, дефицита которого пациент как правило не испытывает. Фрукты и овощи разнообразят вкус и способствуют моторике кишечника, поэтому полностью отказываться от них нельзя. Но самое главное то, что бесконтрольное потребление фруктов, ягод приводит к резкому повышению уровня калия в крови – гиперкалиемии, это крайне опасное состояние. К сожалению, многие пациенты, хоть раз да попадали в состояние гиперкалиемии. Гемодиализные пациенты должны ограничивать потребление калия двумя граммами в сутки. Овощи и картофель надо очищать от кожуры, разрезать на мелкие кусочки, замачивать в воде на два-три часа. Отваривать в большом количестве воды, после варки сливать воду. Сырые фрукты надо очищать от кожуры, поскольку в ней содержится много калия.
Всякая прибавка в весе между процедурами диализа условно считается избытком жидкости, который на диализе надо удалить посредством ультрафильтрации. В данном случае речь идет о прибавке веса относительно сухого веса. Что такое сухой вес? Это оптимальный вес пациента, при котором нет отеков, нет гипертензий, нет необходимости применять гипотензивные препараты.
Признаки хорошего аппетита у пациента
К сожалению, гемодиализ имеет и немало отрицательных эффектов. Помимо шлаков через мембрану теряются аминокислоты и пептиды – те самые кирпичики, из которых организм строит белки. Обычно пациент теряет за сеанс гемодиализа до 25 граммов глюкозы при безглюкозном диализате. Даже при качественном отключении минимальные остатки крови в кровяных линиях выбрасываются в мусор – это резидуальная кровопотеря. При контакте крови и диализной мембраны на ее поверхности образуется белковый торт, этот белок тоже уходит в мусор.
Недостатки гемодиализа:
Единственно возможным способом компенсации этих эффектов является хорошее питание. Именно поэтому диализный пациент по белкам и энергии должен питаться лучше, чем здоровый человек.
Перед гемодиализом пациенту надо обязательно поесть утром горячий завтрак, но если машина вас забирает слишком рано, возьмите с собой бутерброды и термос с чаем, чтобы перекусить в машине.
Для хорошего аппетита гемодиализ должен быть качественный. Конечно, если аппетита нет, то заставить пациента кушать – сложно.
Причины недостаточного приема пищи:
Если диализ хорош, аппетит отличный, то сухой вес постепенно растет. Имеется ввиду, что увеличивается жировая и мышечная масса, а не отеки. В этом отношении положение диализного пациента коренным образом отличается от общей популяции. Если популяции вреден как дефицит, так и избыток веса, то у диализных пациентов даже сильно избыточный вес является буфером, защитой и фактором снижения всех рисков, это доказано давно и бесспорно. При увеличении индекса массы тела снижаются все гемодиализные риски.
Самые частые причины запоров:
Диализный пациент может питаться нормально и даже лучше, лишь иногда надо ограничивать себя в потреблении.
Соленые продукты: не превышайте потребления соли более 5 грамм в день.
Осторожно с ягодами, фруктами и овощами во избежание резкого повышения уровня калия. Не превышайте потребление калия более двух грамм в день.
Соблюдайте умеренность при потреблении продуктов с высоким содержанием фосфора: сыры, творог, бобовые. Фосфора вы и так получаете в избытке с белковыми продуктами. Не превышайте потребление фосфатов более одного грамма в день. Помните, что основные проблемы несут продукты, содержащие фосфаты в качестве пищевых добавок, консерванты, стабилизаторы и тому подобное. Поэтому полностью исключите полуфабрикаты: сосиски, колбасы, магазинные фарши, газированные напитки, крабы, сыры, молочные продукты, а также субпродукты, например печень.
Полностью исключить употребление продуктов: сосиски, колбасы, магазинные фарши, газированные напитки, крабы, молочные продукты, субпродукты (печень).
ДИЕТА НА ГЕМОДИАЛИЗЕ
Гемодиализ является методом лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, суть которого заключается в использовании аппаратных методов очищения организма больного от токсических веществ и в нормализации водно-солевого баланса.
Столкнувшись с проблемами работы внутренних органов, приходится в значительной степени менять весь свой образ жизни. Особое внимание уделяется питанию. Оно должно не только не вредить выздоровлению, но и способствовать этому. В этих целях разработаны десятки диет, которые используются при том или ином заболевании.
Диета при гемодиализе почек создана еще в восьмидесятых годах прошлого века, но она актуальна и по сей день, активно используется как часть общей системы лечения.
Очень важный параметр — Индекс массы тела (ИМТ) — который должен знать о себе каждый человек!
Как его рассчитать :
Вес человека — 75 кг.
ИМТ = 75/ (1,75)х2 = 24,48
Ожирение – это фактор риска, который неизбежно приведет к развитию тяжелых заболеваний и осложнений.
Самые вредные продукты по версии ВОЗ:
1. Чипсы и картофель-фри
4. Супы, лапша, пюре быстрого приготовления
6. Шоколадные батончики
7. Газированные напитки и сладкие соки (глюкозо-фруктозный сироп)
Рекомендации по продуктам
Хлеб, мучные изделия Разрешено потребление 150-200 г пшеничного и ржаного бессолевого хлеба. Запрещены все остальные виды хлеба и изделия из муки.
Супы Допускаются в пищу вегетарианские супы с добавлением разных овощей, борщи, свекольники, щи со свежей капустой в количестве до 250 г. В ограниченных количествах можно кушать супы с крупами и молочные супы. Запрещено потребление мясных, рыбных, грибных бульонов.
Мясо, птица, рыба Разрешено потребление до 100 г брутто нежирных сортов говядины, телятины, крольчатины, индейки, курицы, рыбы, которые можно отваривать, а потом запекать или поджаривать куском или в рубленом виде. Запрещены колбасы, соленая рыба, копченые продукты, консервы, икра.
Молочные продукты Содержание молокопродуктов ограничивается. Разрешено потребление в среднем 140 г молока в день, такого же количества сметаны и 25 г творога. За счет молока можно увеличить потребление сметаны до 200 г в день. Запрещены сыры.
Яйца В день можно скушать 2-3 яйца, приготовленных всмятку, в составе омлетов и других блюд.
Крупы Количество круп ограничено. Предпочтение отдается саго и рису, с которых можно готовить фруктовый плов, запеканки, иногда — гарниры. Запрещено потребление бобовых культур.
Овощи Рекомендовано потребление в среднем брутто 300 г картофеля и 400 г капусты белокочанной, моркови, свеклы, огурцов, помидоров, салата, лука зеленого, укропа, петрушки, которые можно подавать в виде разнообразных блюд и гарниров. Запрещены бобовые культуры, соленые, квашеные, маринованные овощи, ревень, щавель, шпинат, гри
Закуски Допускаются в пищу овощные и фруктовые салаты, винегреты. Запрещены соленые и острые закуски.
Плоды, сладкое, Фрукты и ягоды можно употреблять в сыром, запеченном или вареном виде. Разрешены муссы, желе, кисели. В пищу допускаются сахар, мед, варенье. Ограничено потребление абрикос, винограда, персиков, черешни, черной смородины, инжира, бананов. Запрещены сухофрукты, шоколад, кондитерские изделия.
Соусы, пряности Разрешено потребление молочного, сметанного, томатного соусов, сладких и кислых овощных и фруктовых подлив. Не запрещено использование лимонной кислоты, ванилина, а в ограниченном количестве и хрена, горчицы, перца, корицы. Запрещено потребление мясных, рыбных, грибных соусов.
Напитки Пить можно чай, некрепкий кофе, отвары шиповника и пшеничных отрубей, соки из разрешенных овощей и фруктов. Запрещено какао.
Жиры Рекомендовано потребление 40 г масла сливочного, 35 г растительных масел в день. Запрещены тугоплавкие жиры.
ЧРЕЗМЕРНОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ СОЛИ СТИМУЛИРУЕТ ЖАЖДУ И НАБОР ЖИДКОСТИ.
Питание больных, получающих лечение диализом
Соблюдение диеты больными на диализе преследует несколько значимых целей. Среди них следует отметить поддержание хорошего статуса питания пациента, профилактику и замедление развития сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и периферических сосудистых заболеваний, предотвращение развития минерально-костных нарушений, а также профилактику и коррекцию метаболических расстройств, возникающих вследствие уремической интоксикации и неадекватного диализа. Таким образом, все пациенты, получающие лечение диализом, должны придерживаться определенного рациона, поскольку не только здоровье, но и их жизнь зависит от соблюдения принципов питания. Основные рекомендации по диетическому питанию приведены в таблице 1.
Одна из важнейших проблем, которая возникает у больных на диализе при неправильном питании, – это белково-энергетическая недостаточность [1]. У больных, получающих гемодиализ, нарушения нутриционного статуса встречаются в 10–70% случаев. Так, в России перед диализом у 43,4% больных концентрация альбумина в сыворотке составляет 5,3 ммоль/л) ассоциируется с высоким риском летального исхода у больных на гемодиализе [12]. Тяжелая гиперкалиемия (> 7,0 ммоль/л) может привести к остановке сердца.
Пациентам на диализе рекомендуется потребление не более 3 г калия в сутки. В этой связи больным необходимо знать о содержании калия в продуктах. Больше всего калия содержится в орехах (арахис, фисташки, грецкие орехи, фундук), фруктах и сухофруктах (абрикосы, инжир, изюм, финики, бананы), бобовых, грибах, овощах (петрушка, шпинат, укроп), хлебе из муки грубого помола, рисе, чипсах, овощных бульонах, фруктовых соках, шоколаде, какао, кетчупе, растворимом кофе, сухом молоке. За день рекомендуется съедать не более 1 фрукта и 1 овоща (в сыром или обработанном виде). Сырые овощи и фрукты должны обязательно очищаться от кожуры. Калий растворяется в воде, поэтому до тепловой обработки овощи также должны быть очищены, промыты большим количеством воды и оставлены в воде на 2–3 часа, после приготовления овощей воду необходимо слить.
Гемодиализ должен проводиться с использованием диализата с концентрацией калия от 3 до 4 ммоль/л, избегая низкокалиевого диализата, поскольку постдиализная гипокалиемия может привести к повышению риска летального исхода [13].
Потребность в магнии
Магний, так же как и калий, в основном экскретируется почками. Однако гипермагниемия встречается реже, чем гиперкалиемия, поскольку большинство продуктов питания содержит небольшое количество магния, а всасывание в кишечнике составляет не более 50% от количества потребленного магния. Нетяжелая гипермагниемия часто встречается у больных, получающих гемодиализ. В то же время применение препаратов с магнием (антациды, сульфат магния и т.п.) может стать причиной тяжелой гипермагниемии, которая может приводить к угнетению дыхания, развитию неврологических нарушений и даже к остановке сердечной деятельности. Потребление магния у больных на гемодиализе должно быть в пределах 200–300 мг/сут.
Потребность в кальции
Потребление кальция не должно превышать 900–1200 мг/сут, однако больные на гемодиализе получают не менее 1,5 г/сут кальция. Избыточное потребление кальция в основном обусловлено приемом кальцийсодержащих средств, связывающих фосфаты (кальция карбоната, ацетата кальция и кальция глюконата) [14]. Чрезмерное получение кальция обусловливает положительный кальциевый баланс, ведет к гиперкальциемии и кальцификации сосудов и тканей. В то же время использование средства, связывающего фосфаты, не содержащего кальций, – севеламера – сопровождалось значительно меньшей скоростью прогрессирования кальцификации сосудов [15].
Таким образом, если нет необходимости контролировать фосфор при помощи кальцийсодержащих средств, связывающих фосфаты, больным на гемодиализе рекомендуется потреблять до 1200 мг/сут кальция, при использовании кальцийсодержащих средств, связывающих фосфаты, потребление кальция следует снизить до 900–1000 мг/сут.
Надо также учитывать то, что при повышении уровня кальция в крови выше 10,5 мг/дл и снижении ниже 8,0 мг/дл смертность пациентов на гемодиализе возрастает [16].
Потребность в фосфоре
При обычном рационе питания человек потребляет 1500–1700 мг/сут фосфора (при этом всасывается около 60%). В среднем за процедуру гемодиализа удаляется около 250 мг фосфора. Таким образом, только гемодиализ не может обеспечить достаточное выведение фосфора из организма и предотвратить гиперфосфатемию.
В последнее время было убедительно показано, что фосфор является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний даже у больных без заболеваний почек. По результатам Фрамингемского исследования, уровень фосфора > 3,5 мг/дл увеличивал риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 55%. Повышение уровня фосфора на 1 мг/дл у больных хронической болезнью почек 3–4-й стадии повышает риск развития инфаркта миокарда на 35% и более. Кроме того, повышенный уровень фосфора играет важную роль в развитии кальциноза сосудов, сердца и повреждения почек. Гиперфосфатемия и гиперпаратиреоз часто наблюдаются у больных с хронической почечной недостаточностью и ассоциируются с ренальной остеодистрофией, кальцификацией сосудов, сердечно-сосудистыми болезнями и внезапной смертью. Таким образом, потребление фосфора должно быть ограничено при любой стадии хронической болезни почек.
Однако не только гиперфосфатемия [18], но и гипофосфатемия [19] может ассоциироваться с неблагоприятными исходами у больных на гемодиализе. Попытка контроля уровня фосфора путем уменьшения потребления белка может приводить к нежелательным последствиям. Так, в 6-месячном наблюдении за пациентами на гемодиализе отмечена более высокая выживаемость пациентов со снижением в течение 6 месяцев уровня фосфора при условии одновременного повышения показателя потребления белка по сравнению с пациентами, у которых произошло повышение обоих показателей. Однако пациенты, у которых отмечено снижение потребления белка, имели повышенный риск смерти вне зависимости от динамики уровня фосфора в крови – как при его увеличении, так и при снижении в течение 6 месяцев наблюдения [20].
Известны три источника поступления фосфора с пищей:
1) органический фосфор, поступающий с растительной пищей;
2) органический фосфор, поступающий в организм с белковыми продуктами животного происхождения;
3) неорганический фосфор, находящийся в пищевых добавках, используемых для приготовления пищи.
Только 20–40% фосфора растительного происхождения усваивается в организме человека из-за недостатка фермента фитазы, в то время как фосфор из животного белка легче гидролизуется и усваивается на 40–60%. На 100% усваивается неорганический фосфор. Чрезмерное потребление пищи с наиболее биодоступным фосфором может приводить к гиперфосфатемии. Надо также учитывать, что содержание фосфора в мясе животных или рыбе, выращенных на ферме, значительно выше, чем у диких особей. Кроме того, именно в доступных по цене продуктах, фастфуде содержится больше всего фосфатов. Так, наиболее высокий уровень фосфора в крови наблюдался у малообеспеченного населения в США.
На сегодняшний день нет полной информации о содержании фосфора в продуктах, но можно ориентироваться на расчетные данные по содержанию фосфора. Однако надо помнить: ранее применявшиеся методы оценки занижали количество фосфора в продуктах на 15–25%. Реальное содержание фосфора в продуктах часто неизвестно по причине того, что не учитывается содержание фосфора в пищевых добавках. В таблице 5 указаны пищевые добавки, содержащие неорганический фосфор. Фосфатные соли используются в приготовлении бекона, колбас, сосисок, для окраски, как ароматизатор, для уменьшения окисления и стабилизации белка. Разные типы сыров содержат фосфор в разных количествах, так, в мягких видах сыра количество фосфора может достигать 1000 мг на 100 г, а в твердых – всего 100 мг на 100 г.
Учитывая, что основным источником фосфора является белок, представляется целесообразным в питании использовать продукты с минимальным содержанием фосфора по отношению к белку (табл. 6) [17].
При невозможности добиться у пациента нормального уровня фосфора могут быть использованы препараты, связывающие фосфаты. Алюминийсодержащие препараты, связывающие фосфаты, применяются редко ввиду возможного развития серьезных побочных эффектов (деменция, рефрактерная к лечению анемия, адинамическая болезнь кости).
Наиболее часто применяемые средства, связывающие фосфаты, в нефрологической практике делят на 2 группы: кальцийсодержащие (карбонат кальция и ацетат кальция) и кальцийнесодержащие (севеламера гидрохлорид и севеламера карбонат). В карбонате кальция содержится 40% элементарного кальция, в ацетате – 25%. Простой подсчет содержания кальция в этих средствах, связывающих фосфаты, показывает, что для предотвращения гиперкальциемии больной может принимать не более 3–4 г карбоната кальция в сутки и до 10 таблеток ацетата кальция (желательно этот прием осуществлять вместе с продуктами с высоким содержанием фосфора, в обед или ужин). Ацетат кальция, возможно, более эффективный препарат, связывающий фосфаты, однако ему сопутствуют более выраженные побочные эффекты, а гиперкальциемия встречается одинаково часто при приеме обоих препаратов [21].
Применение кальцийсодержащих средств, связывающих фосфаты, не только приводит к повышению частоты кальцификации сосудов, но может также способствовать развитию адинамической болезни кости [22]. Использование севеламера гидрохлорида и других не содержащих кальций соединений дает меньше побочных эффектов (реже возникают гиперкальциемия и кальцификация сосудов) [23]. Метаанализ 11 рандомизированных исследований (n = 4622) показал, что не содержащие кальций средства, связывающие фосфаты, снижают общую смертность на 22% по сравнению с кальцийсодержащими препаратами [24]. В исследовании RISCAVID (Cardiovascular risk in dialysis: RISCAVID study), в котором приняло участие 757 человек, было показано, что применение севеламера гидрохлорида привело к снижению сердечно-сосудистой смертности [25].
К сожалению, только диализ не может обеспечить хороших результатов лечения больных на терминальной стадии почечной недостаточности. Необходим комплексный подход, включающий в себя изменение образа жизни (отказ от курения, алкоголя, физические упражнения), соблюдение диеты, адекватность проведения диализных процедур, коррекцию осложнений уремии при помощи медикаментов. Использование всех возможных лечебных мероприятий позволит повысить выживаемость пациентов.
