Лечение пиелонефрита
Пиелонефрит – это воспалительное заболевание почек неспецифического характера. Чаще всего от заболевания страдают женщины. Его причина – проникновение в почки бактериальной инфекции, наиболее часто вызывает болезнь кишечная флора (кишечные палочки и энтерококки), реже – протей, золотистый стафилококк, синегнойная палочка и другие микроорганизмы. Иногда в роли возбудителя выступают вирусы или микоплазмы.
Возбудители заболевания могут попасть в почки из воспалительных очагов различной локализации: миндалин при хроническом тонзиллите, кариозных зубов, пазух носа при гайморите и т.д. Кроме этого, большое значение имеет проникновение инфекции из мочевыводящих путей при уретрите или цистите.
Лечение заболевания должно быть комплексным и подбираться индивидуально в соответствии с типом микроорганизма, вызвавшего патологический процесс. Большое значение имеет выявление и санация очагов хронической инфекции, которые могут быть причиной воспаления почек. Лечение пиелонефрита у женщин во время беременности может назначаться даже при отсутствии клинических проявлений, но при наличии бактериальной флоры в анализе мочи. При появлении признаков пиелонефрита ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, это может стать причиной перехода инфекции в хроническую форму, которая очень тяжело поддается лечению.
Острый пиелонефрит
Острый пиелонефрит отличается ярко-выраженными симптомами. Температура тела повышается до 39-40°, лихорадка сопровождается ознобом, сильным потоотделением, головными болями, общей интоксикацией организма. Кроме этого, пациент жалуется на боль в поясничной области. Острая форма заболевания является показанием к экстренной госпитализации, особенно, если она сопровождается нарушениями мочеиспускания. На фоне гнойного воспаления почек могут развиться тяжелые осложнения: бактериальный шок, уросепсис, паранефрит. Лечение острого пиелонефрита чаще оперативное, так как необходимо ликвидировать очаги гнойного воспаления и восстановить отток мочи из лоханок. Антибиотики можно назначать только после того, как пассаж мочи возобновиться, иначе повышается риск развития бактериального шока. Если пациент обратился за врачебной помощью при первых признаках воспаления почек, до появления гнойных очагов, тогда в большинстве случаев можно обойтись консервативной терапией. Прогноз при заболевании благоприятный, если лечение начато до развития осложнений. В течение года после выздоровления необходимо регулярно посещать врача, ограничить физические нагрузки, избегать переохлаждения и контакта с нефротоксическими веществами (например, алкоголем).
Хронический пиелонефрит развивается на фоне неизлеченного острого, он может протекать практически бессимптомно или с периодическими обострениями. Пациент жалуется на утомляемость, отсутствие аппетита, сухость кожи, при двустороннем поражении почек могут быть выражены симптомы почечной недостаточности. В области поясницы наблюдаются умеренные тупые боли. Почки при хронической форме заболевания уменьшаются в размере, лоханки могут сильно деформироваться. Лечение хронического пиелонефрита консервативное, продолжается в течение нескольких лет. Анибактериальные препараты применяют курсами по 10 дней раз в месяц, в некоторых случаях показана длительная терапия антибиотиками со сменой препарата каждые 5-7 дней.
Терапия пиелонефрита направлена на:
Основные лекарственные препараты, которые применяются для лечения воспаления почек – это антибактериальные средства, их подбирают после определения типа возбудителя. Чаще всего применяют антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, нитрофураны. Лекарственные средства иногда комбинируют между собой или заменяют в процессе лечения. Подбирать препарат должен врач, так как многие антибактериальные препараты оказывают нефротоксическое действие, то есть, действуют на почки разрушающе. При неосложненных острых формах заболевания продолжительность приема антибиотиков – 7-14 дней, при наличии осложнений этот период увеличивается.
Лечение пиелонефрита у взрослых эффективнее при своевременном обращении к врачу. Развитие болезни можно предотвратить, если уделять внимание своему здоровью и лечить воспалительные заболевания других органов, особенно мочеполовой системы. Для их выявления нужно регулярно посещать уролога или гинеколога.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
НЕОСЛОЖНЕННОГО ОСТРОГО ЦИСТИТА
И ПИЕЛОНЕФРИТА У ВЗРОСЛЫХ
В пособии приведены основные сведения о классификации, факторах риска инфекций мочевыводящих путей; современные отечественные данные об этиологии и антибиотикорезистентности возбудителей неосложненного острого цистита и пиелонефрита. Подробно обсуждается тактика антибактериальной терапии пациентов с острым циститом и пиелонефритом: выбор антибиотика, путь введения, длительность терапии, основные ошибки при проведении терапии. Даны рекомендации по проведению профилактической антибактериальной химиотерапии рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей. Приведена сравнительная характеристика основных антибиотиков, применяемых для лечения этих инфекций.
Для врачей терапевтов, урологов, акушеров-гинекологов, клинических фармакологов.
Институт урологии Минздрава РФ (академик РАМН, д.м.н., профессор Н.А. Лопаткин, И.И. Деревянко),
НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии (д.м.н., профессор Л.С. Страчунский, к.м.н. В.В. Рафальский, к.м.н. Г.К. Решедько, С.В. Сехин),
кафедра урологии Московского медико-стоматологического университета (д.м.н., проф. О.Б. Лоран),
кафедра урологии Санкт-Петербургской военно-медицинской академии (д.м.н., проф. С.Б. Петров, д.м.н. П.А. Бабкин, к.м.н., доцент Е.И. Велиев).
В.В. Рафальский
Тел.: (0812) 611301, 611327
Факс: (0812) 611294
Эл. почта: raf@antibiotic.ru
Содержание
1. ВВЕДЕНИЕ
1.1. Классификация инфекций мочевыводящих путей.
Согласно анатомической классификации, ИМП подразделяют на инфекции нижних и верхних отделов мочевыводящих путей. К инфекции нижних мочевыводящих путей относится острый цистит (ОЦ), уретрит. К инфекциям верхних отделов острый и хронический пиелонефрит. По характеру течения инфекции мочевыводящих путей (ИМП) подразделяются на осложненные и неосложненные (рис. 1).
Рис. 1. Классификация инфекций мочевыводящих путей
Неосложненные ИМП (НИМП) возникают при отсутствии обструкции в почках и мочевыводящих путях мочекаменная болезнь, поликистоз почек, аномалии развития и расположения почек, стриктуры мочеточника, стриктуры уретры, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, доброкачественная гиперплазия предстательной железы с нарушением пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей и т.д.), а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний.
В полной мере к НИМП относиться только ОЦ и острый пиелонефрит (ОП) у небеременных женщин, без стриктурных уропатий и неврологических нарушений.
Осложненные ИМП возникают у пациентов с различными обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, с серьезными сопутствующим заболеванием (сахарный диабет, нейтропения). Осложненные ИМП могут приводить к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, бактериурии, сепсиса.
Важность выделения осложненных и неосложненных ИМП определяется разными подходами к лечению. Необходимо учитывать, что НИМП могут протекать не только в легкой и среднетяжелой, но и в тяжелой форме, с выраженными симптомами интоксикации.
1.2. Эпидемиология.
ИМП относятся к наиболее распространенным заболеваниям, как в поликлинике, так и в стационаре. Наиболее частым проявлением неосложненной ИМП является ОЦ. Встречаемость ОЦ у женщин составляет 0,5-0,7 эпизодов заболевания на 1 женщину в год. Распространенность ОЦ в России, по расчетным данным, составляет 26-36 миллионов случаев в год. Заболеваемость ОЦ у взрослых мужчин крайне низка и составляет 6-8 эпизодов в год на 10000 мужчин в возрасте 21-50 лет.
ОП является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах. В целом, среди больных ОП преобладают женщины. Частота возникновения ОП значительно ниже, чем ОЦ, и составляет в России по расчетным данным 0,9-1,3 миллиона случаев ежегодно.
1.3. Факторы риска развития ИМП.
Риск развития ИМП зависит от возраста, пола пациента, наличия сопутствующих заболеваний и патологии мочевыводящих путей. У женщин риск ИМП в 30 раз выше, чем у мужчин. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют ИМП в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами наблюдается в молодом и среднем возрасте, в то время как в пожилом возрасте ИМП чаще возникает у мужчин. Существенным фактором риска ОЦ у молодых женщин является частота половых актов и характер применяемых контрацептивов: частота возникновения ОЦ выше при использовании диафрагм и спермицидов. Во время беременности повышается риск возникновения ИМП, которые развиваются у 4-10% беременных женщин, у 25-30% рожениц выявляется бактериурия. У женщин в постменопаузальном периоде частота развития НИМП составляет 20%.
2. ЭТИОЛОГИЯ НИМП
2.1. Чувствительность возбудителей к антибиотикам.
Возбудители НИМП, прежде всего E.coli, обладают природной (первичной) чувствительностью к многим антибиотикам, например, сульфаниламидам, тетрациклинам, хлорамфениколу, ампициллину и многим другим. Однако в настоящее время большинство бактерий приобрело устойчивость к ряду антибиотиков.
Рис. 2. Резистентность к антибиотикам штаммов E.coli, выделенных у пациенток с острым циститом в России
Исследования по изучению чувствительности возбудителей ИМП в России (рис. 2) показывают, что распространённость уропатогенных штаммов E.coli, устойчивых к ампициллину и ко-тримоксазолу, является весьма высокой и составляет 33,3% и 18,4%, соответственно. Современные фторхинолоны (ципрофлоксацин и норфлоксацин) являются наиболее активными препаратами в отношении штаммов E.coli, выделенных при ИМП. Резистентность к ним составляет 2,6%. Кроме того, ципрофлоксацин и норфлоксацин активны в отношении штаммов кишечной палочки, устойчивых к налидиксовой кислоте и пипемидиновой кислотам. В целом, основной проблемой является резистентность уропатогенов к ампициллину и ко-тримоксазолу.
3. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ЦИСТИТА И ПИЕЛОНЕФРИТА
3.1. Цели антибиотикотерапии.
Основными целями терапии НИМП являются:
быстрое купирование симптомов,
восстановление трудоспособности и социальной активности,
предупреждение осложнений,
профилактика рецидивов.
3.2. Выбор антибиотиков.
Выбор препарата в подавляющем большинстве случаев проводится эмпирически, на основе данных о преобладающих возбудителях (преимущественно E.coli), их резистентности в регионе и тяжести состояния пациента.
С учетом особенностей антибиотикорезистентности основных уропатогенов, фармакокинетики и безопасности препаратами выбора при НИМП являются фторхинолоны норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацини др. Альтернативные препараты амоксициллин/клавуланат, фосфомицин трометамол, ко-тримоксазол (табл. 2, приложение 1, приложение 2).
При выборе антибиотиков для лечения НИМП важно соизмерять возможный риск развития нежелательных реакций и тяжесть состояния пациента. Так как НИМП склонны к самоизлечению, применение препаратов, которые могут вызывать тяжелые нежелательные реакции, не может быть оправданным. Например, нельзя использовать аминогликозиды у пациентов с нетяжелыми НИМП в силу нефротоксичности этих препаратов.
3.2.1. Выбор антибиотиков для лечения НИМП у беременных.
Выбор антибиотиков у беременных зависит не только от активности препаратов, но и от их безопасности. Этим требованиям соответствуют аминопенициллины и цефалоспорины, которые могут с высокой степенью безопасности назначаться в течение всего срока беременности. При отсутствии альтернативы у беременных возможно назначение ко-тримоксазола и нитрофурантоина.
3.3. Путь введения антибиотиков.
При НИМП предпочтительным является пероральный путь введения. Необходимо учитывать фармакокинетику антибиотика и использовать препараты, позволяющие обеспечить высокие (выше МПК возбудителя) концентрации в моче при приеме 1-2 раза в сутки. Антибиотики с длительным периодом полувыведения могут назначаться 1-2 раза в сутки, тем самым, повышая комплаентность пациентов. Парентеральное введение антибиотиков используется при тяжелом течении острого пиелонефрита, невозможности приема препаратов внутрь.
3.4. Длительность терапии
3.4.1. Острый цистит.
Основным критерием выбора продолжительности антибиотикотерапии является наличие или отсутствие факторов риска (табл. 1). При отсутствии факторов риска проводится 3-5 дневный курс, а при выявлении факторов риска рационально использовать 7-дневный курс терапии.
Проведение коротких курсов (3-5 дней) антибиотикотерапии у пациентов с ОЦ высокоэффективно. Удлинение курса назначения антибиотика не приводит к существенному повышению эффективности, но может повысить риск развития нежелательных реакций. В течение первых 2-3 дней терапии может не отмечаться купирования симптомов, в связи с этим необходимо объяснять пациентам особенности течения острого цистита.
Таблица 1. Противопоказания к проведению терапии острого цистита короткими (3-5 дней) курсами
Беременность,
Возраст > 65 лет,
ИМП у мужчин,
Длительность сохранения симптомов > 7 дней,
Рецидив инфекции,
Использование диафрагм и спермицидов,
Сахарный диабет.
Лечение одной дозой препарата в целом менее эффективно, чем коротким курсом, и может назначаться только пациентам без факторов риска. В этом случае необходимо использовать антибиотики с достаточно длительным периодом полувыведения, например фторхинолоны фосфомицина трометамол.
Таблица 2. Режимы антибактериальной терапии неосложненных инфекций мочевыводящих путей
3.4.2. Острый пиелонефрит.
Добиться эрадикации возбудителя при поражении паренхимы почек сложнее, чем при поверхностном поражении слизистой оболочки. Поэтому при ОП антибиотики назначаются более длительно, чем при ОЦ.
При легком и среднетяжелом течении, без выраженных симптомов интоксикации, антибиотики назначаются перорально в течение 10-14 дней. При неэффективности 14-дневного курса используют более длительное назначение антибиотиков в течение 4-6 недель (табл. 2).
При тяжелом течении ОП, наличии выраженных симптомов интоксикации необходимо парентеральное введение антибиотиков до исчезновения лихорадки. Затем возможен переход на пероральный прием антибиотика в течение 10-14 дней. При развитии рецидивов применяют профилактическое лечение в течение 6-12 месяцев.
3.5. Показания к госпитализации.
Пациенты с ОЦ и легким/среднетяжелым ОП обычно лечатся в амбулаторных условиях, и госпитализация не требуется. При тяжелом течении ОП наличии выраженных симптомов интоксикации необходима госпитализация пациента.
Рис. 3. Тактика ведения пациентов с рецидивами неосложненных инфекций мочевыводящих путей.
3.6. Профилактическое использование антибиотиков при рецидивирующих НИМП.
Пациентам с часто рецидивирующим НИМП (более 2 обострений в течение 6 месяцев, или более 3 обострений в течение года) необходимо проводить профилактическую терапию (рис. 3). Для этого используют продолжительный профилактический приём низких доз фторхинолонов, нитрофурантоина, ко-тримоксазола, или у подростков, беременных и кормящих орального цефалоспорина (например, цефалексина) (табл. 2, рис. 3). У пациентов с рецидивами НИМП, связанными с половым актом, рекомендуется однократный приём препарата после коитуса. При таком режиме профилактики снижается доза препарата, число нежелательных реакций и риск селекции резистентных штаммов.
Таблица 3. Типичные ошибки при выборе антибиотиков для лечения неосложненных инфекций мочевыводящих путей
| ||||||||||||||||||||||
При редких рецидивах НИМП и отсутствии возможности обратиться за врачебной помощью можно рекомендовать самостоятельный приём антибиотика при появлении симптомов НИМП. При этом для подтверждения элиминации возбудителя желательно бактериологическое исследование мочи через 1-2 недели после приёма препарата.
У женщин в постменопаузальном периоде антибиотики играют меньшую роль, чем у молодых. Периуретральное и интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены (0,5 мг/г), на ночь, в течение 2 недель, с последующим применением 2 раза в неделю, в течение нескольких месяцев, значительно снижает частоту обострений ИМП и должно быть рекомендовано до начала профилактического применения антибактерильных препаратов.
Ошибки при проведении антибиотикотерапии у пациентов с НИМП
При проведении антибактериальной терапии ИМП врачами нередко допускаются ошибки, касающиеся в первую очередь выбора препарата, пути и кратности введения, длительности терапии (табл. 3). В определенной мере избежать таких ошибок позволяет стандартизация лечения, использование алгоритмов диагностики и терапии (приложение 1).
ЛИТЕРАТУРА
Приложения
Приложение 1. Алгоритм ведения пациентов с инфекцией мочевыводящих путей.
Приложение 2. Дозы антибактериальных препаратов, для лечения НИМП.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Приложение 3. Основные антибактериальные препараты, рекомендуемые для лечения неосложненных инфекций мочевыводящих путей.
Антибиотики широкого спектра действия
Когда назначают
Категории препаратов
| Группа | Как действуют | Препараты |
| Тетрациклины | Останавливают рост и развитие бактерий, но не убивают их | Тетрациклин, Доксициклин |
| Фторхинолоны | Убивают бактерии. Более активны в отношении грамотрицательных микроорганизмов, микоплазм и хламидий | Моксифлоксацин, Левофлоксицин |
| Полусинтетические пенициллины | В сочетании с клавулановой кислотой эффективно убивает бактерии. | Ампициллин, Амоксициллин |
| Цефалоспорины | По строению похожи с пенициллинами и оказывают схожий эффект. Но более устойчивы к микробным ферментам. | Цефтриаксон, Цефепин |
| Аминогликозиды | Уничтожают микобактерии туберкулеза, возбудителей туляремии и чумы. | Стрептомицин, Амикацин |
| Карбапенемы | Уничтожают возбудителей хронического бактериального бронхита, кожи и инфекций мочеполовой системы | Меропенем, Имипенем |
Указана минимально возможная цена на товар в городе.
Цены на товар в разных аптеках отличаются.
Указана минимально возможная цена на товар в городе.
Цены на товар в разных аптеках отличаются.
Указана минимально возможная цена на товар в городе.
Цены на товар в разных аптеках отличаются.
Указана минимально возможная цена на товар в городе.
Цены на товар в разных аптеках отличаются.
При каких патологиях применяют
Благодаря своей способности воздействовать на разные виды бактерий, одно и то же антибактериальное средство широкого спектра действия может использоваться для лечения самых разных болезней.
В своей практике антибиотики используют:
Антибиотики в лечении и профилактике инфекций мочевыводящих путей у детей
Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — рост микроорганизмов в различных отделах почек и мочевыводящих путей (МП), способный вызвать воспалительный процесс, по локализации соответствующий заболеванию (пиелонефриту, циститу, уретриту и т. д.). ИМП детей
Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — рост микроорганизмов в различных отделах почек и мочевыводящих путей (МП), способный вызвать воспалительный процесс, по локализации соответствующий заболеванию (пиелонефриту, циститу, уретриту и т. д.).
ИМП детей встречается в России с частотой около 1000 случаев на 100 000 населения. Довольно часто ИМП имеют тенденцию к хроническому, рецидивирующему течению. Это объясняется особенностью строения, кровообращения, иннервации МП и возрастной дисфункцией иммунной системы растущего организма ребенка. В связи с этим принято выделять ряд факторов, способствующих развитию ИМП:
В детском возрасте ИМП в 80% случаев развиваются на фоне врожденных аномалий верхних и нижних МП, при которых имеются нарушения уродинамики. В таких случаях говорят об осложненной ИМП. При неосложненной форме анатомических нарушений и расстройств уродинамики не определяется.
Среди наиболее часто встречающихся пороков развития мочевого тракта пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается в 30–40% случаев. Второе место занимает мегауретер, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. При гидронефрозе инфицирование почки происходит реже.
Диагностика ИМП строится на многих принципах. Необходимо помнить, что симптоматика ИМП зависит от возраста ребенка. Например, у новорожденных детей отсутствуют специфические симптомы ИМП и инфекция редко генерализуется.
Для детей младшего возраста характерны такие симптомы, как вялость, беспокойство, периодические подъемы температуры, анорексия, рвота и желтуха.
Для детей старшего возраста характерны лихорадка, боли в спине, животе и дизурические явления.
Перечень вопросов при сборе анамнеза включает следующие пункты:
Врач всегда должен стремиться более точно установить локализацию возможного очага инфекции: от этого зависит вид лечения и прогноз заболевания. Для уточнения топики поражения мочевого тракта необходимо хорошо знать клиническую симптоматику инфекций нижних и верхних мочевых путей. При инфекции верхних мочевыводящих путей значимым является пиелонефрит, который составляет до 60% всех случаев госпитализации детей в стационар (таблица).
Однако основу диагностики ИМП составляют данные анализов мочи, в которых главное значение имеют микробиологические методы. Выделение микроорганизма в посеве мочи служит основанием для постановки диагноза. Существует несколько способов забора мочи:
Распространенным непрямым методом оценки бактериурии является анализ на нитриты (нитраты, в норме имеющиеся в моче, при наличии бактерий преобразуются в нитриты). Диагностическая ценность данного метода достигает 99%, но у маленьких детей в связи с коротким пребыванием мочи в мочевом пузыре значительно снижена и достигает 30–50%. Необходимо помнить, что у маленьких мальчиков может быть ложноположительный результат из-за аккумуляции нитритов в препуциальном мешке.
В большинстве случаев ИМП вызывается одним видом микроорганизма. Определение в образцах нескольких видов бактерий чаще всего объясняется нарушениями техники сбора и транспортировки материала.
При хроническом течении ИМП в некоторых случаях возможно выявление микробных ассоциаций.
К другим методам исследования мочи относятся сбор общего анализа мочи, проба Нечипоренко и Аддиса–Каковского. Лейкоцитурия наблюдается во всех случаях ИМП, однако необходимо помнить, что она может быть, например, и при вульвите. Макрогематурия встречается у 20–25% детей с циститом. При наличии симптомов инфекции протеинурия подтверждает диагноз пиелонефрита.
Инструментальные обследования проводятся детям в период ремиссии процесса. Целью их является уточнение локализации инфекции, причины и степени повреждения почек. Обследование детей с ИМП на сегодняшний день включает:
Проведение инструментального и рентгенологического обследования должно выполняться по следующим показаниям:
Бактериальная этиология ИМС при урологических заболеваниях имеет отличительные особенности в зависимости от остроты процесса, частоты осложненных форм, возраста пациента и состояния его иммунного статуса, условий возникновения инфекции (амбулаторно или в стационаре).
Результаты исследований (данные НЦЗД РАМН, 2005) показывают, что у амбулаторных больных с ИМП в 50% случаев выделяются E. coli, в 10% — Proteus spp., в 13% — Klebsiella spp., в 3% — Enterobacter spp., в 2% — Morganella morg. и с частотой 11% — Enterococcus fac. (рисунок). Другие микроорганизмы, составившие 7% выделения и встречавшиеся с частотой менее 1%, были следующими: S. epidermidis — 0,8%, S. pneumoniae — 0,6%, Acinetobacter spp. — 0,6%, Citrobacter spp. — 0,3%, S. pyogenes — 0,3%, Serratia spp. — 0,3%.
В структуре внутрибольничных инфекций ИМП занимают второе место, после инфекций дыхательных путей. Следует отметить, что у 5% детей, находящихся в урологическом стационаре, развиваются инфекционные осложнения, обусловленные хирургическим или диагностическим вмешательством.
У стационарных больных этиологическая значимость кишечной палочки значительно снижается (до 29%) за счет увеличения и/или присоединения таких «проблемных» возбудителей, как Pseudomonas aeruginosa (29%), Enterococcus faec. (4%), коагулазонегативные стафилококки (2,6%), неферментирующие грамотрицательные бактерии (Acinetobacter spp. — 1,6%, Stenotrophomonas maltophilia — 1,2%) и др. Чувствительность этих возбудителей к антибактериальным препаратам часто непредсказуема, так как зависит от ряда факторов, в том числе и от особенностей циркулирующих в данном стационаре внутрибольничных штаммов.
Не вызывает сомнений, что основными задачами в лечении больных с ИМП являются ликвидация или уменьшение воспалительного процесса в почечной ткани и МП, при этом успех лечения во многом определяется рациональной антимикробной терапией.
Естественно, при выборе препарата уролог руководствуется прежде всего сведениями о возбудителе инфекции и о спектре антимикробного действия препарата. Антибиотик может быть безопасным, способным создавать высокие концентрации в паренхиме почек и моче, но если в его спектре нет активности против конкретного возбудителя, назначение такого препарата бессмысленно.
Глобальной проблемой в назначении антибактериальных препаратов является рост резистентности микроорганизмов к ним. Причем наиболее часто резистентность развивается у внебольничных и нозокомиальных больных. Те микроорганизмы, которые не входят в антибактериальный спектр какого-либо антибиотика, естественно, считаются резистентными. Приобретенная же резистентность означает, что изначально чувствительный к определенному антибиотику микроорганизм становится устойчивым к его действию.
На практике часто заблуждаются в отношении приобретенной резистентности, считая, что ее возникновение неизбежно. Но наука располагает фактами, опровергающими такое мнение. Клиническое значение этих фактов состоит в том, что антибиотики, которые не вызывают резистентности, можно использовать, не опасаясь ее последующего развития. Но если же развитие резистентности потенциально возможно, то и появляется она достаточно быстро. Другое заблуждение заключается в том, что развитие резистентности связывают с использованием антибиотиков в больших объемах. Примеры с наиболее часто назначаемым в мире антибиотиком цефтриаксоном, а также с цефокситином и цефуроксимом поддерживают концепцию о том, что использование антибиотиков с низким потенциалом развития резистентности в любых объемах не приведет к ее росту в последующем.
Многие считают, что для одних классов антибиотиков возникновение антибиотикорезистентности характерно (это мнение относится к цефалоспоринам III поколения), а для других — нет. Однако развитие резистентности связано не с классом антибиотика, а с конкретным препаратом.
Если антибиотик обладает потенциалом развития резистентности, признаки резистентности к нему появляются уже в течение первых 2 лет применения или даже на этапе клинических испытаний. Исходя из этого, мы можем с уверенностью прогнозировать проблемы резистентности: среди аминогликозидов — это гентамицин, среди цефалоспоринов II поколения — цефамандол, III поколения — цефтазидим, среди фторхинолонов — тровофлоксацин, среди карбапенемов — имипенем. Внедрение в практику имипенема сопровождалось быстрым развитием резистентности к нему штаммов P. aeruginosa, этот процесс продолжается и сейчас (появление меропенема не было сопряжено с такой проблемой, и можно утверждать, что она не возникнет и в ближайшем будущем). Среди гликопептидов — это ванкомицин.
Как уже указывалось, у 5% больных, находящихся в стационаре, развиваются инфекционные осложнения. Отсюда и тяжесть состояния, и увеличение сроков выздоровления, пребывания на койке, повышение стоимости лечения. В структуре внутрибольничных инфекций ИМП занимают первое место, на втором месте — хирургические (раневые инфекции кожи и мягких тканей, абдоминальные).
Сложности лечения госпитальных инфекций обусловлены тяжестью состояния больного. Часто имеет место ассоциация возбудителей (два и более, при раневой или катетер-ассоциированной инфекции). Также большое значение имеет возросшая в последние годы резистентность микроорганизмов к традиционным антибактериальным препаратам (к пенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам), применяемым при инфекции мочеполовой системы.
На сегодняшний день чувствительность госпитальных штаммов Enterobacter spp. к Амоксиклаву (амоксициллин + клавулановая кислота) составляет 40%, к цефуроксиму — 30%, к гентамицину — 50%, чувствительность S. aureus к оксациллину составляет 67%, к линкомицину — 56%, к ципрофлоксацину — 50%, к гентамицину — 50%. Чувствительность штаммов P. aeruginosa к цефтазидиму в разных отделениях не превышает 80%, к гентамицину — 50%.
Существуют два потенциальных подхода к преодолению резистентности к антибиотикам. Первый заключается в профилактике резистентности, например путем ограничения применения антибиотиков, обладающих высоким потенциалом ее развития; столь же важными являются эффективные программы эпидемиологического контроля для предотвращения распространения в лечебном учреждении госпитальных инфекций, вызываемых высокорезистентными микроорганизмами (стационарный мониторинг). Второй подход — устранение или коррекция уже имеющихся проблем. Например, если в отделении интенсивной терапии (или в стационаре вообще) распространены резистентные штаммы P. aeruginosa или Enterobacter spp., то полная замена в формулярах антибиотиков с высоким потенциалом развития резистентности на антибиотики-«чистильщики» (амикацин вместо гентамицина, меропенем вместо имипенема и т.п.) позволит устранить или минимизировать антибиотикорезистентность грамотрицательных аэробных микроорганизмов.
В лечении ИМП на сегодняшний день используются: ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы, фторхинолоны (ограничены в педиатрии), уроантисептики (производные нитрофурана — Фурагин).
Остановимся на антибактериальных препаратах в лечении ИМП подробнее.
Рекомендуемые препараты при инфекции нижних мочевых путей.
При инфекции верхних мочевых путей.
При госпитальной инфекции.
Для периоперационной антибактериальной профилактики.
Для антибактериальной профилактики при инвазивных манипуляциях: ингибиторозащищенные аминопенициллины — амоксициллин + клавулановая кислота.
Принято считать, что антибактериальная терапия амбулаторных больных с ИМП может проводиться эмпирически, основываясь на данных антибиотикочувствительности основных уропатогенов, циркулирующих в конкретном регионе в данный период наблюдения, и клиническом статусе пациента.
Стратегическим принципом антибиотикотерапии в амбулаторных условиях является принцип минимальной достаточности. Препаратами первого ряда служат:
Ошибочным является использование в амбулаторных условиях ампициллина и ко-тримоксазола, в связи с возросшей резистентностью к ним E. coli. Неоправданно назначение цефалоспоринов I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин). Производные нитрофуранового ряда (Фурагин) не создают терапевтических концентраций в почечной паренхиме, поэтому их назначают только при цистите. В целях снижения роста резистентности микроорганизмов следует резко ограничить применение цефалоспоринов III поколения и полностью исключить назначение аминогликозидов в амбулаторной практике.
Анализ резистентности штаммов возбудителей осложненных уроинфекций показывает, что активность препаратов группы полусинтетических пенициллинов и защищенных пенициллинов может быть достаточно высокой в отношении кишечной палочки и протеев, однако в отношении энтеробактерий и синегнойной палочки их активность составляет до 42 и 39% соответственно. Поэтому препараты этой группы не могут быть препаратами эмпирической терапии тяжелых гнойно-воспалительных процессов органов мочевыделения.
Активность цефалоспоринов I и II поколений в отношении энтеробактера и протеев также оказывается очень низкой и колеблется в пределах 15–24%, в отношении кишечной палочки — несколько выше, однако не превышает активности полусинтетических пенициллинов.
Активность цефалоспоринов III и IV поколений существенно выше, чем у пенициллинов и цефалоспоринов I и II поколений. Наиболее высокая активность отмечена в отношении кишечной палочки — от 67 (цефоперазон) до 91% (цефепим). В отношении энтеробактера активность составляет от 51 (цефтриаксон) до 70% (цефепим), также высокая активность препаратов этой группы отмечается в отношении протеев (65–69%). В отношении синегнойной палочки активность этой группы препаратов низкая (15% у цефтриаксона, 62% у цефепима). Спектр антибактериальной активности цефтазидима наиболее высокий в отношении всех актуальных грамотрицательных возбудителей осложненных инфекций (от 80 до 99%). Высокой сохраняется активность карбапенемов — от 84 до 100% (у имипенема).
Активность аминогликозидов несколько ниже, особенно в отношении энтерококков, но в отношении энтеробактерий и протея высокая активность сохраняется у амикацина.
По этой причине антибактериальная терапия ИМП у урологических больных в стационаре должна основываться на данных микробиологической диагностики возбудителя инфекции у каждого больного и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Начальная эмпирическая антимикробная терапия урологических больных может назначаться только до получения результатов бактериологического исследования, после которого она должна быть изменена согласно антибиотикочувствительности выделенного микроорганизма.
В применении антибиотикотерапии в стационаре следует придерживаться другого принципа — от простого к мощному (минимум использования, максимум интенсивности). Спектр используемых групп антибактериальных препаратов здесь значительно расширен:
Важной в работе детского уролога является периоперационная антибиотикопрофилактика (пре-, интра- и постоперационная). Конечно, не следует пренебрегать влиянием других факторов, снижающих вероятность развития инфекции (сокращение сроков пребывания в стационаре, качество обработки инструментария, катетеров, использование закрытых систем для отведения мочи, обучение персонала).
Основные исследования показывают, что послеоперационные осложнения предотвращаются в том случае, если высокая концентрация антибактериального препарата в сыворотке крови (и в тканях) создана к началу оперативного вмешательства. В клинической практике оптимальное время для антибиотикопрофилактики — 30–60 мин до начала операции (при условии внутривенного введения антибиотика), т. е. в начале анестезиологических мероприятий. Отмечен значительный рост частоты возникновения послеоперационных инфекций, если профилактическая доза антибиотика была назначена не в пределах 1 ч до проведения операции. Любой антибактериальный препарат, введенный после закрытия операционной раны, не повлияет на вероятность развития осложнений.
Таким образом, однократное введение адекватного антибактериального препарата в целях профилактики не менее эффективно, чем многократное. Только при длительном оперативном вмешательстве (более 3 ч) требуется дополнительная доза. Антибиотикопрофилактика не может продолжаться более 24 ч, так как в этом случае применение антибиотика рассматривается уже как терапия, а не как профилактика.
Идеальный антибиотик, в том числе и для периоперационной профилактики, должен быть высокоэффективен, хорошо переноситься больными, обладать невысокой токсичностью. Его антибактериальный спектр должен включать вероятную микрофлору. Для пациентов, длительно находящихся в стационаре до проведения оперативного вмешательства, необходимо принимать во внимание спектр нозокомиальных микроорганизмов с учетом их антибиотикочувствительности.
Для антибиотикопрофилактики при урологических операциях желательно использовать препараты, создающие высокую концентрацию в моче. Многие антибиотики отвечают этим требованиям и могут использоваться, например цефалоспорины II поколения и ингибиторозащищенные пенициллины. Аминогликозиды должны быть зарезервированы для пациентов, входящих в группы риска или с аллергией на b-лактамы. Цефалоспорины III и IV поколений, ингибиторозащищенные аминопенициллины и карбапенемы должны использоваться в единичных случаях, когда место операции обсеменено мультирезистентными нозокомиальными микроорганизмами. Все-таки желательно, чтобы назначение этих препаратов было ограничено лечением инфекций с тяжелым клиническим течением.
Существуют общие принципы антибактериальной терапии ИМП у детей, которые включают в себя следующие правила.
При фебрильном течении ИМП начинать терапию следует с парентерального антибиотика широкого спектра (ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины II, III поколений, аминогликозиды).
Необходимо учитывать чувствительность микрофлоры мочи.
Длительность лечения пиелонефрита составляет 14 дней, цистита — 7 дней.
У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом антимикробная профилактика должна быть длительной.
При бессимптомной бактериурии антибактериальная терапия не показана.
В понятие «рациональная антибиотикотерапия» должен входить не только правильный выбор препарата, но и выбор его введения. Необходимо стремиться к щадящим и в то же время наиболее эффективным методам назначения антибактериальных препаратов. При использовании ступенчатой терапии, которая заключается в смене парентерального использования антибиотика на пероральный, после нормализации температуры, врач должен помнить о следующем.
Ниже представлены антибактериальные препараты в зависимости от пути их введения.
Препараты для перорального лечения ИМП.
• II поколения: цефуроксим;
• III поколения: цефиксим, цефтибутен, цефподоксим.
Препараты для парентерального лечения ИМП.
• II поколения: цефуроксим (Цефурабол).
• III поколения: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим.
• IV поколения: цефепим (Максипим).
Несмотря на наличие современных антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, позволяющих быстро и эффективно справляться с инфекцией и уменьшать частоту рецидивов путем назначения на длительный период препаратов в низких профилактических дозах, лечение рецидивов ИМП все еще представляет собой довольно сложную задачу. Это обусловлено:
Как известно, до 30% девочек имеют рецидив ИМП в течение 1 года, 50% — в течение 5 лет. У мальчиков до 1 года рецидивы встречаются в 15–20%, старше 1 года — рецидивов меньше.
Перечислим показания к антибиотикопрофилактике.
а) пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
Длительность антибиотикопрофилактики чаще всего определяется индивидуально. Отмена препарата осуществляется при отсутствии обострений за время профилактики, но при возникновении обострения после отмены требуется назначение нового курса.
В последнее время на отечественном рынке появился новый препарат для профилактики рецидивов ИМП. Этот препарат представляет собой лиофилизированный белковый экстракт, полученный путем фракционирования щелочного гидролизата некоторых штаммов E. coli и носит название Уро-Ваксом. Проведенные испытания подтвердили его высокую эффективность с отсутствием выраженных побочных явлений, что возлагает надежду на его широкое использование.
Важное место в лечении больных с ИМП занимает диспансерное наблюдение, которое заключается в следующем.
Литература
С. Н. Зоркин, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, Москва
