Тонзиллэктомия: показания, противопоказания, возможные осложнения и способы борьбы с ними в Клинике МЕДСИ
Оглавление
Тонзиллэктомия – оперативное вмешательство, суть которого заключается в удалении небных миндалин. Сегодня операция проводится с использованием различных методов и инструментов. Активно внедряются технологии, позволяющие сократить травматизацию тканей, длительность восстановительного периода и неприятные ощущения у пациентов. Осуществляется вмешательство при хроническом тонзиллите. Решение о тонзиллэктомии принимает только врач и при наличии индивидуальных показаний. Как правило, операция назначается только в случае, если консервативная терапия не приводит к выздоровлению пациента и существенному улучшению его состояния.
Важно! Вмешательство осуществляется только в условиях стационара. Перед госпитализацией пациент проходит комплексное обследование, на которое его направляет ЛОР-врач.
Показания к вмешательству
Основные показания к тонзиллэктомии:
При гнойных осложнениях патологического состояния вмешательство проводится после курса антибиотиков. Лекарственные препараты принимаются в дозировках, рекомендованных врачом. Это позволяет сократить риски осложнений после тонзиллэктомии. В остальных случаях операцию выполняют только во время ремиссии.
Важно! Если еще несколько лет назад одним из противопоказаний был возраст пациента, то сегодня вмешательство проводится детям от 2 лет, а также пожилым людям.
Противопоказания
Все противопоказания к вмешательству делятся на:
К абсолютным противопоказаниям относят:
К относительным противопоказаниям относят:
Обо всех противопоказаниях расскажет ваш врач. Он же примет решение о проведении вмешательства.
Важно! Решение о целесообразности тонзиллэктомии принимают терапевт (педиатр) вместе с ЛОРом. Предварительно обязательно оцениваются анамнез, эффективность медикаментозной терапии, пациент проходит полное обследование, включающее рентгенографию, сдачу анализов крови и мочи, другие исследования, определяющие противопоказания к вмешательству. Тщательно изучаются и показания к тонзиллэктомии.
Варианты вмешательств
Тонзиллэктомия может проводиться с применением следующих методик:
Восстановление после вмешательства
Уже на 2-3 сутки после проведения вмешательства ниши миндалин покрываются налетом. Больной при этом может жаловаться на увеличение дискомфорта при глотании. Может подниматься температура (несущественно). Налеты исчезают на 4-5 сутки. Полное очищение области вмешательства отмечается к концу второй недели реабилитационного периода. Окончательно раны заживают примерно через 2,5 недели.
После вмешательства, которое проводится с использованием хирургического инструмента (скальпеля), в течение суток ничего нельзя глотать. На следующий день разрешается пить и есть мягкую пищу. Щадящей диеты пациент должен придерживаться 10-20 дней.
На всем протяжении периода реабилитации запрещено:
После тонзиллэктомии пациенту назначают специальную диету.
Она включает употребление:
Через 3-5 дней после вмешательства можно начинать есть мягкие тефтели и котлеты, каши, макароны.
Во время реабилитации запрещено пить соки с цитрусовыми. Это обусловлено тем, что фруктовые кислоты обладают выраженным раздражающим действием.
После тонзиллэктомии с применением современных методик (лазерных и других) реабилитация проходит быстрее и легче для пациента. Раны заживают всего за несколько дней. Пациент не должен придерживаться строгой диеты и испытывать иные ограничения. Тем не менее, важно соблюдать все рекомендации врача. Только он может дать объективную оценку состояния пациента и исключить риски осложнений. Специалист назначит и время приемов, выдаст назначения по применению лекарственных препаратов.
Осложнения
Профессионально проведенное вмешательство практически не вызывает осложнений в восстановительном периоде.
Тем не менее, могут возникать:
Обычно все неприятные ощущения исчезают по мере заживания ран.
Если пациент продолжает жаловаться на дискомфорт, обязательно проводятся осмотр и диагностика. Каждое осложнение рассматривается специалистами индивидуально. Очень важен комплексный подход, который позволяет определить, почему возникли проблемы, как устранить их, требуется ли в этом случае госпитализация пациента.
Особое внимание уделяется осложнениям у детей. Это обусловлено тем, что часто они не могут самостоятельно определить свое состояние и тяжесть симптомов. Родителям без медицинского образования также не под силу принять решение о необходимости в терапии при тех или иных осложнениях.
Неотложная помощь обычно требуется пациентам только при сильных кровотечениях. В некоторых случаях проводится переливание крови, вводятся препараты, которые останавливают кровотечение, сокращают риски инфицирования раны и др.
Течение реабилитационного периода могут осложнить инфекции и воспалительные процессы. Сократить риск их возникновения помогает профилактическое (до начала вмешательства) использование антибиотиков. Осложнения, спровоцированные инфекциями и воспалениями, обычно возникают при неправильной подготовке к тонзиллэктомии у пациентов, организм которых ослаблен сопутствующими патологиями, при нарушении режима, несоблюдении данных врачом в рамках реабилитации рекомендаций, при заражении пациента на этапе восстановления гриппом или ОРВИ.
Преимущества проведения вмешательства в МЕДСИ
Возможности топических нестероидных противовоспалительных средств при болевом синдроме у пациентов после тонзиллэктомии
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Тонзиллэктомия – одна из наиболее часто выполняемых операций в оториноларингологической практике. Однако на сегодняшний день нет однозначных рекомендаций по купированию болевого синдрома в послеоперационном периоде у детей и подростков.
Цель нашего исследования: оценить эффективность топической формы (таблетки для рассасывания) флурбипрофена при купировании болевого синдрома у пациентов, перенесших тонзиллэктомию.
Материал и методы: в исследование вошли 60 больных в возрасте от 12 до 18 лет с диагнозом «хронический тонзиллит, декомпенсированная форма». Основную группу составили пациенты, которые после оперативного лечения получали флурбипрофен по 1 таблетке 3 р./сут в течение 5 дней. Пациенты контрольной группы получали системную анальгезирующую терапию кетопрофеном (2 мл внутримышечно). Субъективная оценка выраженности болевого синдрома проводилась путем заполнения специальных опросников в первые и последующие сутки после операции.
Результаты: средняя оценка интенсивности боли в покое в послеоперационном периоде была выше у пациентов контрольной группы, а динамика снижения среднего показателя болевого синдрома была более выражена у пациентов основной группы, получавших флурбипрофен. Схожие данные получены при оценке выраженности болевого синдрома во время приема пищи. В исследовании 3 (10%) пациента основной группы начали прием твердой пищи уже на 2-е сутки после операции, к 4-м суткам их количество составило 18 (60%) человек, что значительно превысило аналогичные показатели в контрольной группе – 12 (40%).
Заключение: полученные результаты показали высокий уровень эффективности и безопасности флурбипрофена в форме таблеток для рассасывания при купировании болевого синдрома у пациентов, перенесших тонзиллэктомию.
Ключевые слова: флурбипрофен, тонзиллэктомия, болевой синдром, дети.
Для цитирования: Асманов А.И., Пивнева Н.Д., Дегтярева Д.В. Возможности топических нестероидных противовоспалительных средств при болевом синдроме у пациентов после тонзиллэктомии. РМЖ. 2017;23:1707-1710.
1 Moscow Scientific Research Clinical Institute of Pediatrics named after Acad. Yu.E. Veltishchev, Moscow
2 Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow
3 Scientific and Clinical Center of Otorhinolaryngology of FMBA of Russia, Moscow
Key words: flurbiprofen, tonsillectomy, pain syndrome, children.
For citation: Asmanov А.I., Pivneva N.D., Degtyareva D.V. Possibilities of topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs in patients with pain syndrome after tonsillectomy // RMJ. 2017. № 23. P. – 1710.
Статья посвящена возможностям использования топических нестероидных противовоспалительных средств при болевом синдроме у пациентов после тонзиллэктомии. Оценена эффективность топической формы (таблетки для рассасывания) флурбипрофена при купировании болевого синдрома.
Только для зарегистрированных пользователей
Тонзиллэктомия
Тонзиллэктомия
Есть такая присказка: «даже ребенку известно». Многим детям существование ЛОР-врачей и хирургов становится известным в контексте таких родительских фраз, как, например, «опять гланды красные» или «миндалины, наверное, придется удалять». После некоторого периода взрослых споров и рассуждений, – надо или не надо, – наступает очень неприятный день, который хочется как можно быстрее забыть, а потом ребенок снова появляется в дошкольном учреждении или в школе, с гордостью объявляя мало что понимающим сверстникам: «А мне гланды вырезали!».
Слово «гланды» в переводе с латыни означает «железы» и в медицине является нарицательным: оно употребляется для обозначения не одной лишь небной пары миндалин. «Миндалины» – созвучное производное от «миндаль», которое, в свою очередь, является искаженной калькой с греческого «амигдалон» или «амигдалис». «Тонзилла» или «tonsilla palatina» – это уже новолатинское название все той же небной миндалевидной железы, особого образования из лимфоидной ткани, которое является структурным элементом глоточного лимфоидного кольца.
Тонзиллэктомия — хирургическое удаление первой и второй небных миндалин, пары небольших железок по разные стороны от глотки, между языком и мягким небом.
Такая операция всегда является крайней мерой, как и любая другая «-эктомия». Лишних деталей при нормальном анатомическом развитии в человеческом организме нет; даже рудименты выполняют те или иные полезные функции, а миндалины – это отнюдь не рудимент, это один из ключевых форпостов иммунной системы, а также часть системы кроветворной и, возможно, носитель иных дополнительных функций, о чем современная медицина пока не может судить уверенно. Тем не менее, дискуссии о тонзиллэктомии продолжаются, то затухая, то вновь разгораясь; диапазон родительских мнений на форумах и в коридорах лор-отделений простирается от: «На Западе уже давно никому не удаляют» и до: «Лучше сразу удалить, чтобы потом не болел(а)».
Конечно, некорректна сама постановка вопроса. В профессиональной среде он ставится иначе и подразумевает, прежде всего, необходимость самого тщательного анализа и учета всех имеющихся показаний и противопоказаний (поскольку и те, и другие могут быть достаточно серьезными). Решение врача должно быть взвешенным и четко аргументированным, а решение пациента (или родителей пациента) – информированным и осмысленным.
На сегодняшний день тонзиллэктомия является наиболее частой операцией из всех производимых детям. Превентивно она не производится ни на Западе (а было, было, чего уж там), ни у нас.
Показания
Абсолютным лидером среди показаний остается хронический тонзиллит – с присущими ему осложнениями в виде частых ангин, паратонзиллярных абсцессов, тонзиллогенных ринитов, конъюнктивитов, фарингитов/ларингитов, трахеобронхитов и т.д. Ежегодная частота таких осложнений служит одним из критериев принятия решения. Колонию стрептококка (или другого патогена), мертвой хваткой вцепившегося в миндальный островок, так просто не разгромишь и из организма не депортируешь. Колония же эта активизируется и норовит расползтись вокруг при первом удобном случае: переохлаждение, истощение, гиповитаминоз и любые другие факторы ослабления местного и общего иммунитета. Однако есть еще более веские основания ставить вопрос об операции. Существование хронического инфекционно-воспалительного очага у входа в ЖКТ и верхние дыхательные пути, способность болезнетворных микроорганизмов к лимфогенной и гематогенной экспансии в ряде случаев обусловливают запуск таких заболеваний, как ревматизм, колит, гастроэнтерит или пресловутый аппендицит, инфекционный полиартрит, воспаления почечных структур, поражения сердечно-сосудистой и нервной систем. Достоверно известно, что после удаления миндалин нередко начинается спонтанная (без дополнительной терапии) редукция нефропатологической симптоматики, суставных болей, эндокринного дисбаланса и пр. В литературе приводятся данные о том, что у 60-65% пациентов, страдающих стрептодермией, псориазом и другими кожными болезнями, тонзиллэктомия обусловливает излечение или, по крайней мере, существенно интенсифицирует терапию дерматологических заболеваний.
В некоторых случаях, чаще у взрослых пациентов, показанием к операции служит не воспаление, а гиперплазия, – разрастание, аномальное увеличение тонзилл, которое при достижении определенных размеров может стать причиной храпа и ночного диспноэ (дыхательных нарушений во время сна, особенно на спине), а также изменений тембра голоса и дикции, глотательных затруднений и, реже, ослабления слуха. Кроме того, такая аномалия всегда сопряжена с риском малигнизации, т.е. появления атипичных клеток и начала роста злокачественной опухоли (есть статистически значимые сведения о том, что своевременная тонзиллэктомия на самом деле снижает частоту онкопроцессов с первичным очагом в этой зоне).
Следует, однако, повторить: ни одно из перечисленных показаний, оставаясь на уровне вероятностного, потенциального риска, не может рассматриваться как основание для упреждающей тонзиллэктомии. Лимфоидное кольцо выполняет важную иммунно-барьерную функцию, и просто «на всякий случай» создавать в этом барьере пробоину нельзя. Многие специалисты категорически настаивают на том, что речь об операции может вестись не раньше, чем будут исчерпаны все возможности антибактериального, иммуномодулирующего, санаторно-курортного, физио- и фитотерапевтического лечения, – учитывая, что сегодня эти возможности весьма велики и во многих случаях действительно позволяют избежать хирургического вмешательства.
Противопоказания, осложнения
К абсолютным противопоказаниям относятся все гематологические заболевания, при которых снижена свертываемость крови; эндокринная или сердечно-сосудистая патология, вкл. атеросклероз и артериальную гипертензию; печеночная или почечная недостаточность; сифилис или туберкулез в активной фазе; тяжелая форма сахарного диабета, и др.
Тонзиллэктомия не производится в остром периоде ОРЗ или ОРВИ, герпетических и ревматоидных заболеваний. При наличии абсцессов, во избежание жизнеугрожающих осложнений (сепсис, флегмона, инфекционно-токсический шок и т.д.), иногда под мощным антибиотическим прикрытием удаляют абсцедированные миндалины полностью – это безопасней, чем лечение в два этапа.
При любых обстоятельствах, за исключением экстраординарных и потому спорадически редких ситуаций, считается нецелесообразным и нежелательным производить тонзиллэктомию до достижения пациентом 3-4-летнего возраста.
Наиболее типичным осложнением тонзиллэктомии являются интра- и постоперационные кровотечения. В результате технической или методологической ошибки в единичных случаях ятрогенно травмируются интактные окружающие ткани. Некоторые больные описывают естественный послеоперационный дискомфорт как сильную боль и/или речевые проблемы, однако такие нарушения являются быстро преходящими.
В целом, усредненная частота достижения полного успеха при выполнении тонзиллэктомии в настоящее время оценивается на уровне ок. 85%. Для передовых клиник, располагающих современным инструментарием и высококвалифицированным опытным персоналом, этот показатель выше, но ста процентам он не равен нигде: это все-таки хирургия, и предусмотреть заранее все варианты развития ситуации на сегодняшний день невозможно.
Статистическая вероятность осложнений не превышает 0,5-2% (показатель, опять же, варьирует).
Подготовка
Совершенно необходимой подготовительной процедурой является тщательное обследование – с применением всех доступных инструментальных, лабораторных (бактериологических, по показаниям — гистологических), аллергологических и других методов диагностики, выбор которых зависит от конкретной ситуации.
Как показано выше, в некоторых случаях операция откладывается (напр., до купирования острой инфекционно-воспалительной симптоматики) или, учитывая результаты диагностики, отменяется – с поиском альтернативных решений.
За 6-8 часов перед операцией полностью исключается прием пищи.
Операция
Сегодня практикуется несколько режимов осуществления тонзиллэктомии, выбираемых в каждом случае индивидуально: стационарный (как правило, пациент госпитализируется на 2-3 дня), режим «одного дня» (пациент остается в клинике до вечера, что позволяет проконтролировать непосредственный послеоперационный период и убедиться в отсутствии осложнений) или амбулаторный режим, когда пациент отправляется домой уже через 1,5-3 часа после операции.
Дискутабельным является оптимальный выбор способа обезболивания. Предметом обсуждения становится, как правило, вопрос о том, «что хуже» – вред и риски общего наркоза (а он далеко не безобиден) или сокрушительное, шокирующее потрясение от боли, страха и вероломной жестокости взрослых, что может составить серьезную психотравму для маленького ребенка (кому гланды и/или аденоиды «вырезали» еще в советские времена, тот поймет).
Объективно говоря, в подавляющем большинстве случаев общий наркоз сегодня не нужен: местные анестетики достаточно эффективны и надежны. Иногда компромиссным решением становится седативная премедикация и медикаментозный сон, но многие клиники практикуют все-таки общий наркоз, по крайней мере, в детских операциях. Вообще, этот вопрос также должен решаться в строго индивидуальном порядке.
Что касается самого вмешательства, в России чаще всего применяется наиболее простая, отработанная и верная техника, подразумевающая использование скальпеля, специальных хирургических ножниц и тонкой проволочной петли. Дело вовсе не в ортодоксальности или, хуже того, «отсталости» мышления российских лор-хирургов. Напротив, отечественные специалисты всегда отличались как раз умением мыслить рационально, хладнокровно и незашоренно, достигая планируемой цели кратчайшим безопасным путем. В ряде случаев нет никакого смысла усложнять ситуацию применением «модных» (зачастую дорогостоящих, заметим) высоких технологий.
С другой стороны, в наши дни у хирургов появилась не только возможность выбора, – что исключительно важно, – но зачастую и веские основания делать этот выбор в пользу альтернативных современных методов. Так, особое внимание многие специалисты уделяют холодноплазменной коблации, которая имеет целый ряд неоспоримых преимуществ в плане надежности и безопасности. Изучаются также возможные перспективы развития и применения криодеструктивных, лазерных, радиочастотных, электрокоагуляторных, микродебридерных техник вмешательства. И снова следует подчеркнуть, что выбор в решающей степени должен зависеть от индивидуальных особенностей, целей вмешательства и клинических нюансов ситуации, в которой оно осуществляется.
Как правило, продолжительность операции, каким бы способом она ни выполнялась, не превышает 30-40 минут.
Период полной реабилитации обычно составляет 7-10 дней.
Какие обезболивающие можно после удаления гланд
Кафедра оториноларингологии с клиникой
Отдел оториноларингологии НИИ хирургии и неотложной медицины Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 197022
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия, 197022
Современные аспекты ведения пациентов после тонзиллэктомии
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2019;84(6): 94-99
Карпищенко С. А., Колесникова О. М., Легкова Ю. В. Современные аспекты ведения пациентов после тонзиллэктомии. Вестник оториноларингологии. 2019;84(6):94-99.
Karpishchenko S A, Kolesnikova O M, Legkova Yu V. Actual considerations of post-tonsillectomy case management. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2019;84(6):94-99.
https://doi.org/10.17116/otorino20198406194
Кафедра оториноларингологии с клиникой
Введение. Несмотря на большое количество исследований и клинических наблюдений по своевременному обезболиванию в послеоперационном периоде, нет четко сформулированных взглядов на природу болевого синдрома, отсутствуют современные протоколы по лечению боли после тонзиллэктомии. Цель исследования — выявить влияние гомеопатического монокомпонентного препарата растительного происхождения Арника Монтана С9 (БУАРОН) на состояние пациентов, перенесших тонзиллэктомию. Материал и методы. В статье представлено исследование, которое проводилось у пациентов с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, поступивших на кафедру оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова для планового оперативного лечения. Результаты. Результаты в ходе проведенного исследования вносились в разработанную компьютерную базу данных на персональном компьютере при помощи таблиц Microsoft Excel. С помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows v.10.0 проведены анализ и статистическая обработка полученных данных, определялись параметры описательной статистики. Обсуждение. По результатам статистического анализа было выявлено, что применение гомеопатического монокомпонентного препарата растительного происхождения Арника Монтана С9 (БУАРОН) у пациентов после тонзиллэктомии приводит к сокращению сроков лечения по сравнению с традиционной терапией. Вывод. Применение Арники Монтана С9 (БУАРОН) позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома у пациентов после тонзиллэктомии.
Кафедра оториноларингологии с клиникой
Отдел оториноларингологии НИИ хирургии и неотложной медицины Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 197022
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия, 197022
Тонзиллэктомия для большинства пациентов с хроническим декомпенсированным тонзиллитом является методом выбора и зачастую единственным способом лечения. В связи с этим тонзиллэктомия — одна из наиболее распространенных плановых операций в ЛОР-хирургической практике. Этот метод хирургического лечения, по данным разных авторов, достигает до 40% от всех хирургических вмешательств на ЛОР-органах [1—3]. Показаниями для хирургического вмешательства являются частые ангины, а также местные осложнения ангин, такие как паратонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, флегмона шеи, нагноившийся шейный лимфаденит, фебрильные судороги, выраженная тонзиллогенная интоксикация, заболевания отдаленных органов и систем, связанные с патологией глотки [4]. В послеоперационном периоде после тонзиллэктомии боль остается чрезвычайно актуальным и в большинстве случаев единственным симптомом. Причинами боли непосредственно после тонзиллэктомии и в ближайшие несколько дней являются обширная открытая послеоперационная поверхность в тонзиллярных нишах, отек и инфильтрация небных дужек [5]. Механизм посттравматической боли связан с повышением возбудимости ноцицепторов, возникающим в результате действия альгогенов — веществ, выделяющихся из поврежденных в результате хирургического воздействия клеток (гистамин, серотонин, АТФ, лейкотриены, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли, эндотелины, простагландины, оксид азота, нейрокинин, А и др.) и образующихся в плазме крови (брадикинин). Наиболее часто после операции пациентов беспокоит выраженная боль в горле, которая зачастую иррадиирует в уши, а также усиливается при глотании [6]. В этих случаях необходимо прибегать к помощи обезболивающих препаратов, а также соблюдать специальную диету, исключающую грубую, соленую, пряную пищу. Послеоперационная боль негативно влияет на приемы пищи и возвращение к активной повседневной жизни пациента.
Кроме того, возникает опасность микробной контаминации раневой поверхности на фоне снижения местного иммунитета и противоинфекционной резистентности воспаленных тканей. В связи с этим важной проблемой после тонзиллэктомии являются уменьшение явлений реактивного воспаления тканей, уменьшение болевого синдрома, возникающего в ответ на операционную травму.
Для достижения оптимального обезболивающего эффекта после тонзиллэктомии требуется применение большого количества различных анальгетических препаратов.
По данным литературы, за годы проведения тонзиллэктомии проводились множественные попытки совершенствования обезболивания в послеоперационном периоде, как системными препаратами, так и местными. Однако многие из них обладают побочными эффектами и плохо применимы в современной практике.
Применение опиоидов имеет такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, запор, угнетение дыхания и сильная седация.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) повышают риски кровотечений и желудочно-кишечных расстройств. По мнению экспертов, ибупрофен обладает некоторыми преимуществами в отношении переносимости перед другими нестероидными противовоспалительными препаратами [7]. Ингибиторы циклооксигеназы-2 (целекоксиб) обладают такими же анальгезирующими свойствами, как и неселективные НПВП, и имеют минимальные побочные эффекты, такие как дисфункция тромбоцитов и желудочно-кишечные кровотечения. Однако одно из исследований показало, что целекоксиб не обеспечивает достаточный анальгетический эффект после тонзиллэктомии, а также зачастую вызывает рвоту [8].
H. Tolska и соавт. [9] провели метаанализ 29 исследований, представляющих двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование системных анальгетиков, применяющихся в послеоперационном периоде после тонзиллэктомии. Это исследование подтвердило полезные анальгетические эффекты парацетамола, НПВП, дексаметазона, габапентиноидов и декстрометорфана после тонзиллэктомии в день операции. Дексаметазон в многократных дозах имел обезболивающий эффект, превышающий 24 ч. Тем не менее использование стероидов с высокими суммарными дозами и/или длительный прием после операции должны осуществляться с осторожностью, принимая во внимание возможные риски. Хорошо известные побочные эффекты системной глюкокортикостероидной терапии (например, лунообразное лицо, синдром Кушинга, сахарный диабет) развиваются при долгосрочном лечении. Риск развития побочных эффектов от краткосрочной, в течение 1—2 нед, системной глюкокортикостероидной терапии минимален, если лечение не проводится пациентам с диабетом, глаукомой, катарактой и остеопорозом. Однако повышение уровня глюкозы крови и подъем артериального давления могут наблюдаться на фоне лечения системными глюкокортикостероидами и у пациентов без сахарного диабета, гипертонической болезни. Однократный прием анальгетиков или применение только дексаметазона не обеспечивают клинически значимого длительного анальгетического эффекта после тонзиллэктомии.
A. Khan и соавт. обнаружили, что габапентин, прегабалин и декстрометорфан могут быть полезны в умеренных дозах в качестве адъювантов для других анальгетиков. Однако габапентин и прегабалин относятся к противоэпилептическим средствам, декстрометорфан — к противокашлевым, в связи с чем само обезболивающее их действие не оправдано. Для обезболивания после операции может быть использован кетамин — NMDA-антагонист, применяемый в качестве средства для наркоза. Его использование в субанестетических дозах эффективно при различных типах операций для снижения потребности в опиоидах и болевой чувствительности. Однако пациент, получающий кетамин, должен находиться под постоянным контролем врача [10].
Таким образом, системные анальгетические препараты не всегда имеют хороший обезболивающий эффект и в большинстве случаев имеют побочные эффекты. В связи с этим, чтобы избежать системного действия НПВП и при этом обеспечить непосредственный контакт лекарственного средства со слизистой оболочкой полости рта и глотки, необходимо было разработать препараты местного обезболивающего действия.
Топические препараты, используемые в комплексной терапии патологических состояний полости рта и глотки, условно можно разделить на анальгетики, противовоспалительные средства, антисептики, препараты с противоотечным действием на слизистую оболочку и т. д. [11]. Препараты местного действия в виде таблеток для рассасывания, спреев, растворов для полосканий стали также применяться у пациентов после тонзиллэктомии.
Многие исследования, проведенные у взрослых пациентов после тонзиллэктомии, показали терапевтическую эффективность бензидамина, особенно при применении 0,15% раствора для полоскания рта или спрея — отмечалось быстрое купирование болевого синдрома в горле, рефлекторной оталгии, отсутствие вторичных бактериальных осложнений. Однако в этих исследованиях есть упоминания о таком неприятном ощущении у некоторых пациентов, как жжение в глотке, связанное с входящим в состав этих препаратов этиловым спиртом. Это может указывать на раздражающий эффект данных препаратов, а также на риск возникновения кровотечений из миндаликовых ниш [12, 13]. Местная терапия для ротоглотки может включать в себя полоскание, применение спрея и рассасывания лекарственных средств. Полоскание лекарственными препаратами эффективно в отношении лечения ротовой полости и основания корня языка. Применение спрея позволяет орошать заднюю стенку глотки, однако использование распылителей не рекомендовано детям в возрасте до 6 лет и у больных бронхиальной астмой. При оценке эффективности лекарственных препаратов в форме рассасывания отмечено, что концентрация активных ингредиентов в слизистой оболочке глотки более высокая, чем при применении спрея и полоскания. А также наблюдается более медленное очищение слизистой оболочки глотки от лекарственных препаратов при применении лекарств в форме для рассасывания, что обеспечивает поддержание высокой концентрации препарата в очаге воспаления [14].
В поисках немедикаментозной аналгезии применяются различные виды нетрадиционных подходов к обезболиванию. Одним из таких подходов является транскраниальная электростимуляция. Установлено, что под влиянием этого метода снижается чувствительность периферических болевых рецепторов. Этот эффект вызывается увеличенной концентрацией циркулирующего в крови β-эндорфина. Однако этот метод имеет ряд противопоказаний и снижает выраженность боли на ограниченный период времени, а также он экономически невыгодный [15].
Применение визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) для оценки боли позволяет оценить уровень острого послеоперационного болевого синдрома у пациентов, перенесших тонзиллэктомию [16].
В связи с проблемой обезболивания пациентов в послеоперационном периоде после перенесенной тонзиллэктомии в последние годы осуществляются попытки производства новых безопасных современных препаратов. Одним из таких препаратов является Арника Монтана С9 (БУАРОН) — гомеопатический монокомпонентный препарат растительного происхождения.
Цель исследования — выявить влияние гомеопатического монокомпонентного препарата растительного происхождения Арника Монтана С9 (БУАРОН) на состояние пациентов, перенесших тонзиллэктомию.
Материал и методы
Исследование проводилось у пациентов с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, поступивших на кафедру оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова для планового оперативного лечения. В 1-ю группу вошли 23 пациента в возрасте от 20 до 43 лет, которые в послеоперационном периоде получали НПВП (Кеторолак) по требованию при болях, а также гомеопатический монокомпонентный препарат растительного происхождения Арника Монтана С9 (БУАРОН) по 5 гранул 3 раза в день для рассасывания со 2-го дня. Во вторую (контрольную) группу пациентов были включены 20 пациентов в возрасте от 19 до 42 лет, получавшие только терапию НПВП по требованию (рис. 1). 
Рис. 1. Распределение пациентов в группах по возрасту. Две исследуемые группы пациентов были сбалансированы по полу и возрасту, таким образом, исследуемые различия между ними отражают эффект препарата Арника Монтана С9 (БУАРОН). Всем пациентам выполнялась классическая двусторонняя тонзиллэктомия в условиях общей анестезии одной операционной бригадой. В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов оценивали ряд критериев: температура тела утром после пробуждения и вечером, необходимость применения НПВП, количество их применения в сутки, оценка боли по ВАШ, а также изменения в фарингоскопической картине и лимфаденопатия шеи в течение 10 дней после операции.
Результаты в ходе проведенного исследования вносились в разработанную компьютерную базу данных на персональном компьютере при помощи таблиц Microsoft Excel. С помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows v.10.0 проведены анализ и статистическая обработка полученных данных, определялись параметры описательной статистики.
Количественные показатели были проверены на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Для количественных данных, имеющих нормальное распределение, были рассчитаны среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD), которые представлены в формате М (SD); при описании показателей, отличающихся от нормального распределения, в формате Me (Q1; Q3) использовались медианы (Me) и в качестве интервальной оценки — нижний Q1 (25%) и верхний Q3 (75%) квартили. Качественные показатели исследования представлены в абсолютных и относительных величинах (%).
Для нахождения различий между нормально распределенными показателями использовался t-критерий Стьюдента.
Формула t-критерий Стьюдента:
где M1 — средняя арифметическая 1-й сравниваемой группы, M2 — средняя арифметическая 2-й сравниваемой группы, m1 — средняя ошибка первой средней арифметической, m2 — средняя ошибка второй средней арифметической.
Статистическая обработка результатов исследования в группах проводилась с определением значимости с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни.
Формула U-критерия Манна—Уитни:
где n1 — количество элементов в 1-й выборке, n2 — количество элементов во 2-й выборке, Тх — большая из 2 ранговых сумм, nх — соответствующая выборка.
Показатели, изменяющиеся в динамике, анализировались с помощью парного критерия Стьюдента (в случае нормального распределения) или с использованием t-критерия Вилкоксона.
Для анализа качественных показателей использовался критерий χ 2 c поправкой Йетса (в случаях абсолютных чисел менее 10), при невозможности его использования применялся Z-критерий для долей с поправкой для концевых точек.
Статистически значимым различие между группами считалось при p 
Рис. 2. Температура тела пациентов в утреннее время. рис. 3). 
Рис. 3. Температура тела пациентов в вечернее время. Рис. 3. Температура тела пациентов в вечернее время. С помощью теста Манна—Уитни было показано, что день нормализации утренней температуры тела в 1-й группе наступал статистически значимо раньше, чем в контрольной группе (p-value=0,0002 
Рис. 4. Визуальная аналоговая шкала для оценки интенсивности боли. Рис. 4. Визуальная аналоговая шкала для оценки интенсивности боли. утром в покое после пробуждения, а также при глотке воды. У пациентов 1-й группы болевой синдром стихал быстрее, чем у пациентов 2-й группы (рис. 5). 
Рис. 5. Выраженность послеоперационной боли в группах. Рис. 5. Выраженность послеоперационной боли в группах.
Пациенты обеих групп отмечали в анкете необходимость применения обезболивающих препаратов (инъекции препарата Кеторолак внутримышечно), а также частоту применения в течение всех 10 дней наблюдения. Пациенты 1-й группы требовали обезболивающие препараты в среднем меньше: в 1-е сутки после операции 60,9% пациентов 1-й группы и 85% пациентов 2-й группы. Пациенты, принимающие препарат Арника Монтана С9 (БУАРОН) максимально, использовали обезболивающие 3 раза в сутки с 1—6-х суток, а пациенты, не принимавшие препарат Арника Монтана С9 (БУАРОН), — 4—5 раз в сутки, что указывает на эффективность применения данного препарата в лечении болевого синдрома (рис. 6 на 
Рис. 6. Необходимость применения обезболивающего средства в группах. Рис. 6. Необходимость применения обезболивающего средства в группах. цв. вклейке). Стоит отметить, что в 1-й группе день окончания приема обезболивающего и день окончания послеоперационной боли наступали статистически значимо раньше, чем в контрольной группе; в тесте Манна—Уитни значения p-value были равны 0,0005 и 0,0104 соответственно, что ниже установленного порога значимости 0,05 (см. таблицу). 
Динамика показателей температуры тела, окончания приема обезболивающего, исчезновения боли в горле после двусторонней тонзиллэктомии
При оценке фарингоскопической картины наблюдалась разница в выраженности отечности слизистой оболочки глотки в области послеоперационной раны. Отек слизистой оболочки небных дужек и мягкого неба характеризовали в баллах от 1 до 3. Где 0 баллов — отсутствие отека, 1 балл — отек слизистой оболочки небных дужек, 2 балла — отек мягкого неба, 3 балла — выраженный отек язычка мягкого неба (uvula). В первые сутки после операции у большинства пациентов в обеих группах наблюдался отек слизистой оболочки глотки в разной степени выраженности. На 4-е сутки в группе пациентов, получающих Арника Монтана С9 (БУАРОН), отек язычка мягкого неба не наблюдался ни у одного пациента. Однако в контрольной группе отек язычка мягкого неба на 4-е сутки был выявлен у 5% пациентов, перенесших тонзиллэктомию. На 10-е сутки после тонзиллэктомии незначительный отек небных дужек в 1-й группе отмечен только у 13% пациентов, против 55% пациентов в контрольной группе (рис. 7). 
Рис. 7. Выраженность отека слизистой оболочки глотки в группах после тонзиллэктомии. Рис. 7. Выраженность отека слизистой оболочки глотки в группах после тонзиллэктомии.
В связи с возникающим послеоперационным воспалением в глотке у ряда пациентов наблюдалась лимфаденопатия шеи. В 1-й группе шейные лимфатические узлы увеличивались и становились болезненными всего у 34,8% пациентов, по сравнению с группой контроля, в которой лимфаденопатия шеи наблюдалась в 65% случаев (р=0,0480 критерий χ 2 ). При этом лимфаденопатия шеи в 1-й группе преимущественно была только в 1-е сутки, к 4-м суткам отмечена только у 1 (4,3%) пациента, в то время как в группе контроля к 4-м суткам лимфаденопатия шеи диагностировалась у 5 (25%) пациентов (возможно, из-за малочисленности выборки статистически значимых различий между группами не выявлено, однако можно отметить тенденцию к существенному сокращению лимфаденопатии шеи при использовании препарата Арника Монтана; р=0,0577).
Вывод
На основании проведенного статистического анализа сравнения двух групп пациентов, которым была произведена двусторонняя тонзиллэктомия, у пациентов, получавших помимо обезболивающего препарата кеторолак, Арника Монтана С9 (БУАРОН) для рассасывания по 5 гранул 3 раза в день со 2-го дня, существенно сокращалось время выздоровления. На это указывают, в частности, более быстрое время нормализации температуры тела, исчезновение болей и уменьшение воспалительной реакции в глотке после тонзиллэктомии. Это может положительно влиять на качество жизни в раннем послеоперационном периоде пациентов, принимающих препарат Арника Монтана С9 (БУАРОН).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
