Питание при фосфатурии
Выделяют первичную и вторичную фосфатурию.
Первичная фосфатурия возникает в результате нарушения обмена фосфора и кальция (гиперпаратиреоз, гипервитаминоз витамина Д), возможна при туберкулезе, вегетативной дисфункции, хронических стрессах, неврозах, эпилепсии.
Вторичная фосфатурия возникает при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей (например, пиелонефрит, цистит, простатит), часто с участием бактерий, вырабатывающих фермент уреазу, повышая при этом рН мочи. Возможно повышение выделения фосфатов в моче при хронических заболеваниях легких из-за повышения углекислого газа в крови (например, при бронхоэктатической болезни), а также при нарушениях работы желудочно-кишечного тракта, например при повышенной продукции соляной кислоты, диспепсии с рвотой; при сахарном диабете. У детей фосфатурия может возникать на фоне заболевания ОРВИ.
Цели диетотерапии при фосфатурии:
Жидкость увеличивается за счет чистой воды или минеральной воды, повышающей кислотность мочи (например, «Трускавецкая», «Доломитная», «Нарзан», «Арзни», «Саирме», «Дарасун», «Дзау-саур»). Можно добавлять напитки, подкисляющие мочу (клюквенный морс, брусничный морс, яблочный и виноградный сок из кислых сортов), но в небольших количествах, иначе будет повышаться выделение кальция.
Количество жидкости должно составлять около 2-3 л в сутки. Но не менее 30 мл на 1 кг веса при массе тела выше 80 кг. Очень много жидкости длительно пить также не следует, так как при усилении мочевыделения рН мочи сдвигается в щелочную сторону.
Для повышения кислотности мочи необходимо, чтобы количество «кислых» продуктов преобладало над «щелочными».
К «щелочным» продуктам относят: молоко, творог, арбузы, яблоки, лук, рис нешлифованный, масло сливочное, груши, персики, абрикосы, капусту.
Ограничиваются продукты с большим содержанием фосфора: бобовые, кукуруза, рыба, молочные продукты, сухофрукты, чеснок, говяжья печень.
Учитывая тот факт, что дисфункция нервной системы рассматривается как одна из возможных причин возникновения нарушения обмена фосфора и развитии фосфатурии, поэтому в комплексном лечебном питании данного заболевания понижаем количество продуктов, стимулирующих нервную систему: кофе, зеленый чай, острый перец, шоколад, какао.
Одной из причин повышения продукции соляной кислоты может быть излишняя парасимпатическая активность в составе вегетативной дисфункции нервной системы, а это в свою очередь приводит к недостаточности кислых валентностей и, возможно, ощелачиванию мочи, а также к повышенному всасыванию кальция в кишечнике и усиленному выведению его почками. В связи с этим уменьшаем употребление продуктов, стимулирующих секрецию соляной кислоты: острые пряности, бульоны, кофе, спиртные напитки, сладости, сдобу, газированные напитки (квас и прочие).
Ограничиваем количество соли, поскольку ее избыток способствует выведению кальция и повышению уровня фосфора.
При такой ограничительной диете организм не полностью будет обеспечиваться кальцием и витамином С, поэтому желательно периодически (несколько раз в неделю) добавлять молочные продукты и фрукты в умеренных количествах. С этой же целью можно принимать поливитаминные комплексы, но без витамина Д.
Примерное однодневное меню при фосфатурии:
Завтрак: Омлет из 1-2 яиц и небольшого количества молока, томаты. Брусничный морс.
2-й завтрак: Тыквенный фреш. Булочка.
Обед: Морковный суп-пюре. Макароны из твердых сортов. Свиные медальоны. Салат из помидоров и шпината, зелени с растительным маслом. Травяной чай.
Полудник: запеченное яблоко (кислых сортов).
Ужин: Плов. Салат из огурцов с зеленью и растительным маслом. травяной чай.
Питайтесь правильно и будьте здоровы!
Жизнь при хронической почечной недостаточности
Как живут люди с хронической почечной недостаточностью? Если болезнь не на терминальной стадии, то пациенты проходят консервативное лечение. Стадию определяют по скорости клубочковой фильтрации (СКФ). При терминальной 5-й стадии она ниже 15 мл/мин/1,73м² — здесь уже требуется диализ или трансплантация почки. Хронической считают почечную недостаточность с 3-ей по 5-ю стадии — СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м². На любой из них пациент должен вести особый образ жизни: соблюдать диету и ряд рекомендаций, назначаемых врачом.
В чем особенности жизни при ХПН и что делать
При хронической недостаточности почки перестают нормально выполнять свою функцию — выведение продуктов обмена с мочой. В результате они копятся в организме человека. В первую очередь это мочевина и креатинин. Именно по уровню последнего оценивают функцию почек. Высокий креатинин — это нарушение функции почек. Поэтому при ХПН важно регулярно сдавать анализы для проверки уровня этого продукта распада. Чтобы он не повышался, необходимо следовать ряду правил.
Избегать тяжелой физической нагрузки
Она повышает уровень креатинина. Это обусловлено тем, что данное вещество — конечный продукт креатин-фосфатной реакции в мышцах при их энергетическом обмене, работе и возникновении травм. Отсюда высокая физическая нагрузка — это высокий уровень креатинина, с которым и без того не работающие почки не могут справиться.
Ограничить белковые продукты
При хронической почечной недостаточности в диете ограничивают белок: при СФК ниже 50 мл/мин — до 30-40 г/сут., ниже 20 мл/мин — до 20-24 г/сут. Это необходимо, чтобы уменьшить нагрузку на почки. В то же время с началом диализа количество белка увеличивают до 1,1-1,5 г/кг/сут. Все потому, что в процессе диализа вымывается много важных компонентов, и белок на состояние почек влияет уже не так сильно.
Употреблять достаточно углеводов и жиров
Вместо белка в рационе должно быть достаточное количество углеводов и жиров. Основу рациона составляют сложные углеводы, которые не повышают глюкозу и медленно всасываются, и ненасыщенные жиры, полезные для сердца и сосудов.
Соблюдать калорийность рациона
В диете при хронической почечной недостаточности важна калорийность. Она должна быть высокой — около 3000 ккал для восполнения всех витаминов и минералов. Диета назначается индивидуально, поэтому 3000 ккал — ориентировочное число. Пример меню с учетом требований приведен ниже.
Контролировать поступление микроэлементов и воды
Поскольку почки плохо работают, они не выводят калий, а от его избытка нарушается работа сердца. Поэтому количество калия, поступающего с пищей, нужно контролировать. Он содержится в картофеле и других овощах. Чтобы снизить количество калия, эти овощи перед приготовлением нужно порезать и замочить на 6-10 часов, причем как можно чаще воду менять.
Еще необходимо ограничить поступление фосфора. При ХПН он может привести к поражению костей и сердца. Фосфор содержится в белковой пище. В растительной тоже есть, но из нее фосфор усваивается хуже. Также его количество снижается при термической обработке пищи. Выбирая продукты, стоит обращать внимание на те, что имеют низкий фосфорно-белковый индекс — ниже 20 мг/г. Примеры продуктов питания при почечной недостаточности с таким индексом приведены в таблице.
Другое важное правило питания при ХПН — следить за питьевым режимом. При выраженных отеках приходится уменьшить количество выпиваемой воды. В таком случае нужно ежедневно в одно время, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника взвешиваться. Если вес резко увеличился — значит произошла задержка жидкости. При ограничениях количества воды можно рассасывать кусочек льда, а с сухостью во рту поможет справиться полоскание, жевательная резинка, леденцы или долька лимона.
Контролировать артериальное давление
Кровяное давление нужно контролировать, оно должны быть на уровне не выше 130/80, максимальные показатели — 140/90. Для этого на диете при ХПН количество соли в день ограничивается 2-3 г в сутки. При развитии выраженной гипертензии необходимо перейти на бессолевую диету.
Чтобы уменьшить количество соли в сутки, можно следовать таким советам:
Полезные советы для пациентов с ХПН
Образ жизни пациента с хронической почечной недостаточностью действительно полон ограничений, но это помогает долгое время поддерживать организм в нормальном состоянии. Специалисты рекомендуют вести дневник питания, внося в него все употребляемые продукты. Этот дневник в дальнейшем может быть полезен и для врача, который сможет скорректировать рацион, если состояние вдруг ухудшилось.
На кухне под рукой всегда стоит держать таблицы с содержанием в продуктах всех микро- и макроэлементов и их энергетической ценности. Для более точных расчетов рациона нужно иметь кухонные весы. Все это поможет предотвратить повышение креатинина и ухудшение работы почек.
Всегда нужно учитывать, что приведенные советы носят общий характер. Для получения точных рекомендаций необходимо обратиться к врачу. В Государственном центре урологии вы можете получить помощь по полису ОМС. Диагностика и лечение будут для вас бесплатными. Просто запишитесь на прием в онлайн-форме или по контактному номеру клиники.
Диета №14 (при фосфатурии)
Фосфатурия – это нарушение обмена фосфора и кальция в организме, которое ведет к выпадению в осадок нерастворимых фосфатный солей (фосфаты магния и кальция). Образующиеся нерастворимые соли со временем увеличиваются и ведут к появлению в мочевыводящих путях песка или крупных камней.
Чаще всего фосфатурия возникает при повышенном уровне кальция в моче с щелочной средой (pH которой выше 7), а также при нарушении соотношения между кальцием и фосфором.
Образование фосфатных камней человек может никак не ощущать, до той поры, пока камень не достигнет внушительных размеров и не начнет свое движение в органах мочевыделения.
Фосфатные камни могут поражать все отделы мочевыделительной системы. Они встречаются в мочевом пузыре, в тканях почек и мочеточниках.
Камни доставляют множество неудобств пациенту, таких как почечные колики, обострение хронических заболеваний, появление нестерпимых болей во время движения (например, при ходьбе, беге, физических упражнениях), частые позывы к мочеиспусканию.
Если камень имеет острые края, то будучи в движении постоянно травмирует прилежащие ткани, в результате чего появляются воспалительные процессы.
Лечение мочекаменной болезни начинается с полного обследования пациента, сдачи им анализов и проведения ультразвуковой диагностики органов мочевыделения. В зависимости от характера и размера камня, будет назначена определенная схема лечения. В более простых случаях врач обычно рекомендует соблюдение лечебной диеты, которая дополняется приемом лекарственных препаратов, физиотерапией, дополнительным употреблением витаминов, завариванием растительных сборов и лечебной физкультурой.
Диета при фосфатных камнях необходима для восстановления нормального pH мочи, предотвращения дальнейшего выпадения в осадок нерастворимых солей.
Диета №14 (при фосфатных камнях) исключает или на время ограничивает употребление большинства молочных продуктов (как основного источника легкоусваемого кальция), некоторых овощей и фруктов. Приветствуются продукты, способствующие «подкислению» мочи, так как в кислой среде малорастворимые соли фосфатов не образуются.
Перечень разрешенных продуктов при фосфатурии
— все зерновые и бобовые культуры, различные каши;
— белковые продукты: мясо (нежирное) и рыба;
— ограниченное количество овощей: зеленый горошек, огурцы, картофель, кабачок, тыква и т.д;
— кислые ягоды и фрукты: яблоки, клюква, брусника, смородина, слива, виноград, клубника, инжир и т.д.
— рекомендуется обильное питье (при отсутствии противопоказаний): не крепкий чай и не крепкое кофе, лечебно-столовая минеральная вода (подкисляющая мочу), соки.
Из-за весьма ограниченного, разрешенного к употреблению набора продуктов, такая диета должна проходить непродолжительное время под наблюдением лечащего врача-уролога, с периодическим контролем анализов мочи.
Диету желательно дополнять поливитаминами. В небольших количествах можно вводить в рацион яйца, некоторые овощи и фрукты, молоко содержащие продукты.
Перечень запрещенных продуктов при фосфатурии
— алкогольные напитки высокой и низкой крепости;
— сладости: шоколад, конфеты, карамель, мармелад и т.д.;
— кондитерские и хлебобулочные изделия: булочки, свежеиспеченный хлеб, пирожные, торты, печенья и т.д.;
— различные маринады, соления, копчености, консервы;
— ограничивается потребление поваренной соли;
— исключаются продукты с высокой жирностью: сало, жирные сорта рыбы и мяса, кулинарный жир и т.д.;
— молочные продукты: молоко, ряженка, сыр, творог, кефир, йогурт и т.д.;
— какао.
Питание во время диеты должно быть дробным (небольшие порции еды пять или шесть раз в день). Калорийность рациона на один день составляет примерно 2500 ккал. 70 граммов в суточном рационе должны составлять белки, углеводам отводится около 400 граммов, а на долю жиров – 80 граммов. Общее количество выпитой жидкости составляет примерно 2,5 литра.
Ориентировочное меню при наличии фосфатных камней (фосфатурия) на один день
Завтрак: отварные макароны, запеченные со сметаной (150 граммов), подсушенный хлеб (два средних куска), морс из свежей или замороженной клюквы (205 мл).
Второй завтрак: два кислых яблока среднего размера.
Обед: борщ с постной говядиной (300 мл), котлеты гороховые обжаренные в растительном масле (150 граммов), кисель брусничный (250 мл).
Полдник: булочка из постного теста, свежезаваренный шиповниковый чай (250 мл).
Второй ужин: компот из сушеных кислых яблок (250 мл), хлебец зерновой.
Правила питания
При проведении сеанса диализа часть белка крови остается в диализирующем растворе. Кроме того, усиливаются катаболические процессы. Наконец, сама процедура диализа требует от пациента довольно больших затрат энергии. В этой связи в рационе питания у больных в диализном периоде ХПН должно быть:
меньше натрия (соли);
У больных в диализном периоде ХПН собственные почки обычно почти (а то и вовсе) не выводят натрий (соль) и воду. В промежутках между сеансами лечения натрий накапливается в организме. При накоплении натрия возрастает потребность в приеме жидкости (натрий усиливает жажду), нарастают отеки, повышается артериальное давление. Удалить избыток натрия на диализе можно только за счет ультрафильтрации. Однако ультрафильтрация свыше 2 л жидкости за диализ очень тяжело переносится и может вызвать тяжелые осложнения, например резкую гипотонию (снижение артериального давления), которая может быть еще опаснее, чем артериальная гипертензия. Для того чтобы избежать развития таких тяжелых нарушений, больной с ХПН на диализе должен соблюдать режим потребления воды и соли еще более строго, чем пациент в додиализном периоде. Следует помнить, что для пациента с ХПН, получающего лечение гемодиализом, 2 стакана выпитой жидкости могут быть равны прибавке почти 0,5 кг веса!
С началом лечения диализом количество мочи, как правило, непрерывно падает. Обычно не следует потреблять жидкости больше, чем суточный диурез плюс 500-800 мл жидкости в сутки. Нарастание массы тела между диализами не должно превышать 2-2,5 кг. Желательно равномерно распределять прием жидкости в междиализном : периоде, стремясь к тому, чтобы суточная прибавка веса составляла около 1 кг. При лихорадке, повышении температуры окружающего воздуха пить можно больше, но в этом случае обязательно надо проконсультироваться с врачом.
Напомним, что такие блюда, как супы, подливы, мороженое, сиропы, практически полностью представляют собой жидкости и должны приравниваться к воде. Например, 100 г мороженого = 100 мл воды.
Больным на диализе обычно разрешается прием 6-8 г соли в сутки. Однако зачастую лучше не применять соль вовсе. Вместо нее для улучшения вкусовых качеств можно использовать в небольших количествах специи, пряности, травы, разбавленную горчицу, чеснок, лук, слабый раствор уксуса.
Собственные почки у больных с ХПН на ГД обычно выделяют очень мало или почти не выделяют калий. Весь излишек калия может быть выведен только за счет диализа. Однако значительное накопление калия между диализами крайне опасно, возможна даже остановка сердца. Единственным способом предотвращения развития фатальной гиперкалиемии является строгое соблюдение диетических требований к содержанию калия в рационе. Больной должен практически исключить продукты, богатые калием: сухофрукты (особенно изюм и курагу), цитрусовые, некоторые овощи (особенно картофель в мундире), зелень, соки, орехи, какао, овсяные хлопья, отруби.
Для уменьшения содержания калия (и натрия) в картофеле и других овощах можно очищенные, мелко нарезанные продукты вымачивать в воде в течение 6-10 часов, несколько раз меняя воду. Такая процедура может снизить количество калия в овощах на две трети. В незнакомых продуктах следует оценивать содержание калия по таблицам. В целом обычно нельзя потреблять более 2000 мг калия в сутки.
Картофель, морковь, свеклу, брюкву очищают, нарезают ломтиками толщиной около 3 мм и замачивают в теплой воде по крайней мере на 2 часа. Объем воды для замачивания должен превышать объем овощей в 10 раз. После замачивания овощи промывают и варят в течение 5 минут, при этом объем воды должен в 5 раз превышать объем овощей. Отваренные овощи (можно заранее расфасовать по порциям) замораживают в морозильной камере и затем используют по мере необходимости, предварительно разморозив при комнатной температуре.
Накопление фосфора у пациентов с ХПН, получающих терапию гемодиализом, и развитие гиперфосфатемии (повышение концентрации неорганических соединений фосфора в крови), к сожалению, наблюдается очень часто. Гиперфосфатемия способствует прежде всего нарушениям обмена кальция, повреждениям костей и желез внутренней секреции. Одним из путей предотвращения таких осложнений является потребление продуктов с фосфорно-белковым коэффициентом меньше 20, желательно также избегать продуктов с высоким фосфорно-белковым коэффициентом (например, сыры от 27 до 40).
Усиление катаболических процессов в диализном периоде ХПН кардинально меняет требования к потреблению белка. Диета больных с ХПН на ГД должна быть высокобелковой. Несоблюдение этого правила может вызвать снижение мышечной массы, истощение, ухудшить качество жизни. Расчетным показателем является 1-1,2 г белка на кг массы тела в сутки, а иногда и больше. Очень важно, чтобы в пищу употреблялись полноценные белки, содержащие незаменимые аминокислоты. Из животных белков следует предпочитать белки куриных яиц и мяса птицы.
Напомним: все рекомендации по режиму питания, изложенные выше, носят ориентировочный характер!
Определить его окончательно, обосновать необходимость введения пищевых добавок и их тип может только врач!
Необходимо научиться рассчитывать собственную энергетическую потребность!
Несмотря на то, что пациенты с ХПН на программном гемодиализе обычно получают много белка, значительная часть их энергетической потребности покрывается за счет жиров и углеводов.
Как и в додиализном периоде, предпочтение следует отдавать растительным жирам. Целесообразно употребление рыбьего жира, однако необходимость его применения и дозу следует согласовать с врачом!
Потребление углеводов у больных с ХПН на диализе подчиняется, в общем, тем же правилам, что и у пациентов в додиализном периоде. Следует вновь предупредить, что высокоуглеводные продукты с большим содержанием калия противопоказаны.
Потребность в витаминах у больных при лечении ГД возрастает. Обычно таким пациентам приходится принимать дополнительное количество витаминов в виде таблеток, порошков и т.д. Однако бесконтрольный прием современных витаминных препаратов опасен и может вызвать тяжелые осложнения. Все витаминные добавки больной с ХПН в диализном периоде должен применять только по назначению врача!
Принципы питания при гемодиализе (диета № 7Г):
1) с учетом потерь белка и аминокислот при диализе, его частоты и продолжительности содержание белка в рационе составляет от 0,8 до 1,2 г на 1 кг нормальной массы тела больного, в среднем 60—70 г (70— 75% животные);
2) физиологически нормальная энергоценность рациона из расчета 35 ккал на 1 кг массы тела (в среднем 2100— 2400 ккал) при нормальном содержании углеводов (300—350 г) и ограничении сахара, умеренном ограничении жиров за счет животных жиров (70—80 г, из них 30% растительных масел). Особенности состава углеводов и жиров важны для предупреждения нарушений жирового обмена, но имеют меньшую значимость, чем энергоценность рациона. Поэтому при плохом аппетите допустимо увеличение легкоусвояемых углеводов (мед, варенье и др.) в диете;
3) количество поваренной соли и жидкости в рационе зависит от уровня артериального давления и степени задержки воды в организме. При артериальной гипертензии и задержке воды потребление соли и жидкости резко ограничивают. При сохранении мочевыделения (диуреза) количество жидкости составляет 0,4—0,5 л плюс величины суточного диуреза. Пищу готовят без соли, хлеб бессолевой. При отсутствии артериальной гипертензии и отеков выдают на руки больному 3—4 г поваренной соли;
4) в рационе увеличивают содержание кальция (не менее 1 г), железа, витаминов С и группы В за счет их пищевых источников и препаратов; количество фосфора ограничивают до 1 г в день; потребление калия — не более 2—3 г в день, а при уменьшении диуреза (олигурия) исключают богатые калием продукты;
5) для улучшения вкусовых качеств пищи необходима разнообразная кулинарная обработка, включая тушение и легкое обжаривание, добавление пряных овощей и пряностей, лимонной кислоты, уксуса и т. д.;
6) рацион планируется индивидуально с учетом частоты и продолжительности гемодиализа и состояния больного.
Диета может отличаться в дни диализа и дни без него. При потере аппетита в дни диализа надо обеспечить увеличение потребления пищи между днями процедур. Целесообразен частый прием пищи малыми порциями.
В диете № 7Г рекомендуются следующие продукты и блюда с ориентировочным указанием их количества:
1) хлеб бессолевой из муки высшего сорта — 150 г или меньше при увеличении в рационе круп;
2) супы (до 250 г) овощные (борщ, щи и др.), с саго, молочные;
3) мясо и рыба нежирных сортов — до 100 г, различные блюда после отваривания с последующим запеканием или обжариванием;
4) молоко и кисломолочные напитки — 150—200 г, сметана — 50 г, творог — 30—40 г; яйца — 1 —1,5 штуки всмятку, в блюда, белковые омлеты;
крупы ограниченно, предпочтительны саго, рис; в среднем 200 г картофеля и 300 г овощей, различные блюда;
5) закуски в виде овощных и фруктовых салатов, винегретов;
6) фрукты и ягоды — 250—300 г, в сыром и вареном виде, муссы, желе; мед, варенье, до 20 г сахара; соусы томатный, сметанный, кисло-сладкие и кислые овощные и фруктовые подливки, лимонная кислота, уксус, пряные овощи и пряности, ограниченно — хрен, перец, горчица;
7) некрепкий чай, кофейные напитки, овощные и фруктовые соки; 20 г сливочного и 25 г растительного масла.
Оценка приверженности диетическим ограничениям фосфатов в коррекции гиперфосфатемии у диализных больных
Оценена приверженность к низкофосфатной диете в повседневной жизни диализных больных. В исследование включено 102 пациента, находящихся на заместительной почечной терапии программным гемодиализом. По данным анкетирования проведен анализ соблюдения низкофо
Abstract. Hyperphosphatemia is an important and almost inevitable consequence of pronounced reduction of renal function. Epidemiological data clearly indicate that exceeding of recommended phosphate level in the blood is associated with increased morbidity and lethality. By this reason, hyperphosphatemia correction is the most important objective of therapy for dialysis patients. The adherence to a low-phosphate diet in the daily life of dialysis patients was evaluated. The study included 102 patients on renal replacement therapy with programmed hemodialysis. All the patients included in the study have listened to the course of lectures “Mineral bone disorders in patients on replacement renal therapy, and possibilities of low-phosphate diet as the first method of hyperphosphatemia correction. Attending physicians also regularly instructed patients on necessity of keeping diet which limits the products with high content of phosphorus in hyperphosphatemia. By the results of the survey, analysis of adherence to a low-phosphate diet by patients was performed. According to the data, hyperphosphatemia is observed in 45 (44.1%) patients, in 51 (50%) the phosphorus level was in the target range and in 6 (5.9%) phosphorus levels were found to be reduced. The assessment of phosphorus indicators was carried out depending on the methods of correction of hyperphosphatemia. The main causes of non-compliance of patients with low phosphate diets were identified. It was revealed that patients on renal replacement therapy with programmed hemodialysis do not stick to the low-phosphate diet to full extent.
Резюме. Гиперфосфатемия – важное и почти неизбежное следствие выраженного снижения функции почек. Эпидемиологические данные с очевидностью указывают на то, что превышение рекомендуемого уровня фосфатов в крови ассоциировано с повышенной заболеваемостью и летальностью. По этой причине коррекция гиперфосфатемии является важнейшей задачей терапии у пациентов на диализе.
Оценена приверженность к низкофосфатной диете в повседневной жизни диализных больных. В исследование включено 102 пациента, находящихся на заместительной почечной терапии программным гемодиализом. Все больные, участвующие в исследовании, прослушали курс лекций «Минерально-костные нарушения у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии, и возможности низкофосфатной диеты в качестве первого метода коррекции гиперфосфатемии». Также с пациентами регулярно проводились беседы лечащими врачами о необходимости соблюдения диеты с ограничением продуктов с высоким содержанием фосфора при гиперфосфатемии. По данным анкетирования проведен анализ соблюдения низкофосфатной диеты пациентами. Согласно полученным данным, у 45 (44,1%) обследуемых пациентов наблюдается гиперфосфатемия, у 51 (50%) – уровень фосфора находится в целевом диапазоне и у 6 (5,9%) выявлено снижение уровня фосфора. Проведена оценка показателей фосфора в зависимости от методов коррекции гиперфосфатемии.
По данным анкетирования проведен анализ соблюдения низкофосфатной диеты пациентами. Выявлены основные причины несоблюдения низкофосфатной диеты пациентами. Установлено, что пациенты, находящиеся на заместительной почечной терапии программным гемодиализом, не соблюдают низкофосфатную диету в полном объеме.
Нарушения минерального и костного метаболизма широко распространены у больных с хроническими заболеваниями почек (ХЗП). Большой объем данных указывает на то, что эти нарушения ассоциируются с увеличением заболеваемости и смертности [1].
Эта патология значимо ухудшает прогноз и встречается практически у всех больных в терминальной стадии. При хронической почечной недостаточности нарушаются все звенья регуляции фосфорно-кальциевого обмена, что в итоге вызывает не только минеральные, но и костные изменения и отложение депозитов фосфата кальция в различных органах и тканях. Максимальной выраженности минерально-костные нарушения достигают у больных на заместительной почечной терапии [2].
Важнейшей задачей терапии у пациентов на диализе является коррекция гиперфосфатемии. Фосфор в крови представлен двумя фракциями: органический (70%), содержащийся в эритроцитах, и неорганический фосфат (Pi), 80% которого при нормальных значениях pH представляет собой двухвалентный фосфат, а 20% — одновалентный. Не связанная с белком фильтруемая фракция Pi (85%) выводится из организма почками. Снижение скорости клубочковой фильтрации вызывает задержку Pi в организме и развитие гиперфосфатемии [2]. Также повышенная секреция паратиреоидного гормона (ПТГ) на фоне гипокальциемии приводит к стимуляции остеокластов, в результате чего высвобождается кальций и фосфор из кости во внеклеточную жидкость и дополнительно возрастает сывороточная концентрация фосфора.
Гиперфосфатемия — важное и почти неизбежное следствие выраженного снижения функции почек. Хотя проспективных исследований, демонстрирующих достоверное влияние снижения фосфатов на исходы лечения, не проводилось, эпидемиологические данные с очевидностью указывают на то, что превышение рекомендуемого уровня фосфатов в крови ассоциировано с повышенной заболеваемостью и летальностью. В большинстве крупных обсервационных исследований возрастание рисков начиналось при уровне фосфора, превышающем 1,6–1,8 ммоль/л [3]. Например, в исследовании G. Block у 40 538 американцев, находящихся на лечении гемодиализом, выявлена U-образная связь между исходным уровнем фосфора в сыворотке крови и риском смерти от любых причин. Увеличение уровня фосфора в сыворотке крови на 1 мг/дл сопровождалось повышением риска смерти от сердечно-сосудистых и любых других причин на 9% и 4% соответственно [4].
Самое серьезное осложнение гиперфосфатемии — кальцификация сосудов и сердца. Кальцификация сосудов может происходить в области как внутренней, так и средней (мышечной) оболочки артерий. В первом случае она способствует ускоренному развитию атеросклеротического процесса, который лежит в основе развития ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и инсульта. Во втором случае кальцификация повышает ригидность стенок артерий, вызывает увеличение скорости пульсовой волны и пульсового давления и в конечном итоге приводит к гипертрофии левого желудочка и сердечной недостаточности, а также способствует развитию коронарной недостаточности [3].
Доступные доказательства подтверждают зависимость между отклонениями уровня сывороточного фосфора в большую или меньшую сторону от границ нормального диапазона и неблагоприятными исходами, включая смертность. Следовательно, необходимо предупреждать гиперфосфатемию и поддерживать уровень фосфора сыворотки крови в пределах нормы [1].
Коррекция гиперфосфатемии требует, как правило, использования трех методов: ограничения фосфатов, интенсификации диализа, применения фосфат-связывающих препаратов [2].
.gif)
Выбору продуктов питания с меньшим содержанием фосфатов следует уделить первостепенное внимание (табл.). Основные источники фосфатов — мясо, колбасные изделия, полуфабрикаты, молочные продукты (особенно молоко, сыр), бобовые, цельнозерновой хлеб. Кроме того, замороженные рыба, мясо, птица перед заморозкой обрабатываются фосфорными добавками для предотвращения потери белка при размораживании. Также фосфатов много в выпечке. Из напитков — больше всего фосфатов в коле. Еще одним существенным источником поступления фосфора в организм являются пищевые добавки, содержащие фосфаты, которые придают пище дополнительные вкусовые качества, сохраняют ее свежесть в течение длительного времени и включаются в состав самых разнообразных ежедневно потребляемых продуктов [10]. Однако у больных с ХЗП, получающих диализное лечение, необходимо ограничивать потребление фосфора, в то же время сохраняя адекватное потребление белка, что на практике очень непросто. Ввиду этого ограничения уровень потребляемого фосфора должен быть настолько низким, насколько это возможно при адекватном потреблении белка. Приемлемого уровня фосфора можно достичь, если на каждый 1 грамм потребляемого белка будет приходиться 10–12 мг фосфата. Среднее же количество фосфора на грамм белка варьирует от 12 до 16 мг. Поэтому, чтобы значимо ограничивать фосфор, следует рекомендовать источники белка с наименьшим количеством фосфора [1]. Так, например, фрукты и овощи содержат следы фосфатов. В таблице приведены примеры продуктов для включения в низкофосфатную диету.
Эффективность диетического ограничения фосфатов для контроля гиперфосфатемии при ХЗП была проанализирована в 19 исследованиях, включавших в общей сложности 2476 больных. Несмотря на относительно большое количество проспективных рандомизированных исследований, оценивающих ограничение фосфора в диете, в большинстве из них использовались диеты с ограничением белка и лишь косвенно ограничивалось потребление фосфора. Большая часть данных трудна для интерпретации также и потому, что в большинстве сообщений представлен анализ на основании «предписанной диеты», а не реально «потребляемой диеты» [1].
Это определило цель нашего исследования: оценить приверженность к низкофосфатной диете в повседневной жизни диализных больных.
Материалы и методы исследования
Представлены результаты обследования 102 пациентов в возрасте от 31 года до 80 лет. Из них 61 (59,8%) женщина и 41 (40,2%) мужчина. Средний возраст составил 60,5 [49,0; 67,0] лет. Средняя продолжительность диализной терапии — 12,0 [7,0; 17,0] месяцев. Гемодиализ проводился по стандартной схеме.
Критерии включения: пациенты, находящиеся на заместительной почечной терапии программным гемодиализом. Критерии исключения: пациенты, получающие терапию программным гемодиализом более 12 часов в неделю; нерегулярность посещения процедур гемодиализа пациентами, беременность, отказ пациента заполнять анкету.
Все больные, участвующие в исследовании, прослушали курс лекций «Минерально-костные нарушения у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии, и возможности низкофосфатной диеты в качестве первого метода коррекции гиперфосфатемии». Также с пациентами регулярно проводились беседы лечащими врачами о необходимости соблюдения диеты с ограничением продуктов с высоким содержанием фосфора при гиперфосфатемии.
Для данного исследования была составлена анкета. Все пациенты, участвующие в исследовании, самостоятельно заполнили эту анкету. Один из вопросов анкетирования — соблюдение низкофосфатной диеты в течение последних трех месяцев. Больным предлагалось выбрать ответ: соблюдал — не соблюдал. При несоблюдении низкофосфатной диеты пациенты указывали соответствующие причины. Также у каждого из них оценивалась терапия фосфат-связывающими препаратами.
В. С. Соснина 1
С. В. Мальчикова, доктор медицинских наук, профессор
ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России, Киров
Оценка приверженности диетическим ограничениям фосфатов в коррекции гиперфосфатемии у диализных больных/ В. С. Соснина, С. В. Мальчикова
Для цитирования: Лечащий врач № 6/2020; Номера страниц в выпуске: 48-51
Теги: гиперфосфатемия, гемодиализ, показатели фосфора, питание
