Противозачаточные таблетки и курение после 35 лет
Представьте ситуацию: вы пришли к гинекологу за советом, как предохраняться от беременности. А он первым делом спрашивает, курите ли вы. И это не случайно.
Курить — вредно. Особенно – для сердца и сосудов. Ученые установили, что у курящих женщин в 5 раз возрастает риск инфаркта и в 2 раза – риск инсульта. И эта угроза становится еще реальнее на фоне приема некоторых противозачаточных средств.
1. Противозачаточные таблетки и курение
Мне 37 лет. Последние три года принимаю эстрогенсодержащие контрацептивы. Меня все устраивает. Но гинеколог, узнав, что я начала курить, уговаривает меня либо «завязать» с сигаретами, либо отказаться от таблеток. Спрашивается, почему?
Ваш гинеколог прав. Лучше, конечно, бросить курить, потому что курение – доказанный фактор риска возникновения сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Не говоря уже об эстетических проблемах – серой коже, желтых зубах, запахе табака изо рта… Плюс к этому курение повышает риск обильных менструальных кровотечений. Если же вы не в состоянии расстаться с сигаретой, подумайте о подходящем способе контрацепции.
Сами по себе эстрогенсодержащие препараты в целом безопасны для здоровья. Но ситуация меняется, если женщине больше 35 лет и она курит. В таком случае у нее увеличивается вероятность возникновения тромбов, что может привести к атеросклерозу, инфаркту и инсульту.
2. Контрацепция после 35 лет
Мои подруги «дымят» с юности. И при этом пьют противозачаточные таблетки. Ничего страшного с ними не происходит! Более того, они не сами себе таблетки назначили, а купили по совету врача. Не могут же столько докторов ошибаться?
Что тут скажешь – нужно искать более грамотных гинекологов. Многие врачи почему-то не считают курение противопоказанием для приема эстроген-содержащих гормональных средств. И либо сквозь пальцы смотрят на вредные привычки пациенток, либо вообще не интересуются, курят ли они. Между тем, согласно документу ВОЗ, если женщина старше 35-ти лет и выкуривает больше 15 сигарет в день, комбинированные методы контрацепции, содержащие эстроген, ей абсолютно противопоказаны! Среди них — оральные контрацептивы, пластыри, инъекции и вагинальные кольца.
3. Выходит, единственное средство контрацепции для курящих женщин – презерватив?
Не обязательно. Курящим женщинам 35+ подойдут прогестиновые оральные контрацептивы (мини-пили). Принимать их нужно ежедневно в одно и то же время. В случае опоздания хотя бы на 3 часа может потребоваться использование дополнительных средств защиты, например, презерватива.
Еще один способ контрацепции – внутриматочная спираль, в том числе гормональная. Правда некоторые женщины с опаской относятся к спиралям. Они боятся обильных менструальных кровотечений, воспалительного процесса, выпадения или врастания спирали. Их опасения оправданы лишь отчасти. Например, металлические спирали действительно создают дополнительные риски для развития железодефицитной анемии по причине обильных менструальных кровотечений.
Внутриматочные системы нового поколения, гормональные, назначаются в том числе и для купирования обильных выделений во время критических дней. Они не вызывают головную боль, повышение давления, практически не влияют на либидо и могут использоваться во время кормления грудью. Единственное, в первые месяцы после установки иногда бывают мажущие кровянистые выделения. Но бояться этого не стоит – организм просто «адаптируется» к спирали.
4. Я слышала, что есть какие-то импланты с гормоном. Что это такое и подходят ли они курящим?
Импланты с гормоном – еще одно средство из серии «контрацепция без забот». Они обеспечивают защиту от нежелательной беременности до 3 лет и подходят курящим женщинам.
Импланты вводятся под кожу внутренней поверхности плеча (если вы правша – то в левую руку, если левша – то в правую). Вначале могут быть побочные эффекты: прибавка веса, головные боли и болезненность молочных желез. Однако потом они, как правило, исчезают.
5. Как понять, что гинеколог – квалифицированный и назначил средство контрацепции не для галочки, а по всем правилам?
Вы верно рассуждаете – подбирать гормональные импланты, внутриматочные системы, оральные контрацептивы должен врач и только врач! Нельзя покупать их по совету подруги или фармацевта в аптеке. Квалифицированный специалист обязательно уточнит ваш возраст и количество беременностей (родов, выкидышей, абортов), задаст вопросы о регулярности, болезненности и длительности месячных, обильности выделений, спросит о наличии хронических заболеваний, образе жизни и вредных привычках. Это позволит выбрать тот способ защиты, который подходит именно вам.
Онлайн консультации врачей
в мобильном приложении Доктис
Дежурный терапевт и педиатр консультируют бесплатно
© 2016-2021, ООО «Диджитал Медикэл Оперейшнс»
Лицензия на осуществление мед деятельности ЛО-76-01-002757.
Адрес: 121205, г. Москва, Территория Сколково Инновационного Центра, бульвар Большой, д. 42, стр. 1, эт. 4, пом. 1594, раб. 2
Филиал в г. Ярославль: 150062, Ярославская область, г. Ярославль, ул. 5-я Яковлевская, д.17
Контрацепция для курящих
Поделиться:
Знаете, сколько в России курящих женщин? Я не смогла узнать. Я просидела несколько дней не разгибая спины. Искала данные у Росстата, ВОЗ, ВЦИОМ и еще в сотне источников. Достоверных и актуальных данных найти не удалось.
С 2013 года (после введения антитабачных мер в отечественное доказательство) наметилась явная положительная динамика, но “сколько вешать в граммах”, то есть “сколько это в цифрах” неизвестно.
До введения “драконовских” мер борьбы с курением, в России курило 22% женщин. Большинство курильщиц проживало в крупных городах и находилось в возрасте 20-29 лет.
Эту проблему невозможно игнорировать. О вреде курения десятки лет кричат “из каждого утюга”, ВОЗ разрабатывает специальные программы, правительства вводят ограничения.
Акушерам-гинекологам прекрасно известно, что курение несет угрозу для здоровья матери и плода во время беременности, снижает овариальный резерв и приближает на несколько лет менопаузу.
Что делать ответственным курильщикам? Большинство женщин прекрасно понимают риски и бросают курить до зачатия или с наступлением беременности.
Мама-природа, в лице раннего токсикоза, усиливает неприятие табачного дыма и помогает легче избавиться от дурной привычки. Правда, к этому времени уже завершается первая волна инвазии трофобласта (формирование плаценты) и определенный вред уже нанесен.
Это звучит парадоксально, но все объясняет цитата бессмертного Марка Твена: “Бросить курить очень просто. Я делал это тысячи раз!”
С точки зрения экспертов ВОЗ, к “некурящим” пациента можно отнести только в том случае, если он не курит более года.
Акушеры-гинекологи знают о риске тромботических осложнений эстроген-гестагенной контрацепции, дают советы по его профилактике.
Чем старше женщина, тем выше риск. Если юным девушкам курение на фоне КОК мы “прощаем”, хоть и рекомендуем отказаться от вредной привычки, то к женщинам 35+ применяют более строгие меры.
Конечно, запрет на комбинированную контрацепцию не значит, что женщине остается грустный выбор между презервативом и прерванным половым актом. Для каждой пациентки можно и нужно подобрать приемлемый метод.
Приходится принимать во внимание не только состояние здоровья, но и социальные факторы, поведенческие и немедицинские аспекты, в том числе такие “безобидные привычки”, как табакокурение.
Для женщин, которым нужен более спокойный режим и высокоэффективная контрацепция, можно предложить контрацептивный имплант.
Во многих странах мира популярно внутримышечное введение прогестинового препарата каждые 3 месяца. Это удобно, но не прижилось в РФ из-за риска возможных анаболических эффектов. Возможная прибавка веса пугает женщин сильнее, чем риск инсульта или инфаркта.
Внутриматочные контрацептивы во всем многообразии (гормонвыделяющие и металлсодержащие) могут использоваться курящими женщинами, не имеющими противопоказаний к этому виду контрацепции.
Альтернативой долгосрочным стратегиям служат барьерные методы (презервативы, колпачки, влагалищные диафрагмы и спермициды)
Женщины, не готовые отказаться от курения, вынуждены тщательнее следить за состоянием здоровья и с разумной осторожностью выбирать методы контрацепции. Полезно обзавестись несколькими здоровыми привычками:
использовать косметику с коллагеном, УФ-фильтрами и антиоксидантами (кожа у курильщиц становится сухой, бледной, чувствительной, рано теряет упругость);
принимать витамины группы А, В и С в качестве антиоксидантов;
ежедневно совершать прогулки на свежем воздухе
Лучше, все-таки бросить курить. Это безопасно, красиво и хорошо пахнет.
Безопасная контрацепция: новейшие способы защиты для курящих и некурящих женщин
Нынешнего кандидата в президенты Ксению Собчак после замужества только ленивый не спросил, когда она станет мамой. На что она отвечала примерно так: «Когда придет время». Распоряжаться своим временем, строить жизнь по собственному плану и рожать, когда захочешь – такие возможности подарили женщине современные контрацептивы. Но безопасность их достигается только при определенных условиях.
Сами по себе эстрогенсодержащие контрацептивы, правильно подобранные гинекологом конкретной женщине, – один из наиболее эффективных способов защиты от нежелательной беременности. С оговорочкой: у некурящей женщины! Когда женщина курит, особенно если она старше 35 лет, ситуация меняется.
Курение и гормональные контрацептивы: полная несовместимость или…?
Гремучая смесь курения и одновременного приема оральных контрацептивов повышает риск развития тромбозов, инфаркта, атеросклероза и инсульта. Получается, что эстроген-гестагенные оральные контрацептивы абсолютно противопоказаны пяти миллионам российских женщин (примерно столько у нас курящих в возрасте 30-45 лет). При этом многие из них пользуются именно таким методом контрацепции, причем зачастую – по назначению врача.
Согласно результатам независимого исследования, в котором приняли участие 306 российских женщин и 105 врачей-гинекологов, 70% курящих женщин старше 30 лет принимают оральные контрацептивы, поскольку нередко врачи считают курение лишь относительным противопоказанием к этому методу контрацепции. Многих пациенток врач даже не спрашивал, курят ли они. Хотя о том, что эти две вещи несовместимые говорят, только что не из кофеварки. Согласно документу Всемирной организации здравоохранения, курение в возрасте старше 35 лет – абсолютное противопоказание к комбинированным методам контрацепции, содержащим эстроген: как к оральным контрацептивам, так и к пластырям, инъекциям и вагинальным кольцам.
Надежная альтернатива контрацептивам, содержащим эстроген
Выходом для курящих женщин 35+ могут стать чисто прогестиновые оральные контрацептивы (мини-пили). Принимать такие таблетки необходимо каждый день в одно и то же время – в случае опоздания хотя бы на 3 часа может потребоваться использование дополнительных способов защиты, например, презерватива. Для высокоорганизованных женщин, которые привыкли жить «по часам», – практически беспроигрышный вариант. Но даже самые ответственные могут просто забыть принять таблетку. Завал на работе, долгожданная встреча с подругой, ужин с любимым мужчиной – и вот мы уже подумываем над более совершенным способом защиты, который избавит от необходимости постоянно следить за временем. Приемлемой альтернативой может стать внутриматочная контрацепция, в том числе гормональная. Другое дело, что к перспективе помещения инородного предмета внутрь собственного тела некоторые относятся с беспокойством. При использовании внутриматочных контрацептивов предыдущих поколений, так называемых «спиралей», содержащих медь, серебро и даже золото – осложнения действительно встречаются, пусть и нечасто. Часть из них – психосоматического характера, но случаются и объективные последствия: те же обильные менструальные кровотечения, воспалительные процессы, редко – выпадение и врастание спирали. Спирали традиционно назначались тогда, когда другие методы контрацепции были невозможны или неудобны по объективным причинам. Металлические спирали безопасны в отношении тромбозов и обладают достаточно высокой контрацептивной эффективностью, которая не зависит от пользователя, однако, они, увы, создают дополнительные риски для развития железодефицитной анемии по причине обильных менструальных кровотечений.
Внутриматочные системы (ВМС) нового поколения, гормональные, обладают некоторыми дополнительными преимуществами и не имеют таких недостатков, которые присущи спиралям. Они назначаются в том числе в лечебных целях: для купирования обильных менструальных кровотечений, не вызывают головной боли и повышения давления, практически не влияют на либидо и могут использоваться во время кормления грудью. Однако в первые месяцы после установки иногда возможны мажущие кровянистые выделения. Этого не надо бояться, так организм «адаптируется» к системе. Нежелательная беременность при использовании этого метода практически исключена, и, в тоже время, фертильность в большинстве случаев восстанавливается достаточно быстро – беременность может наступить уже в течение первого менструального цикла после удаления системы.
Какие противозачаточные таблетки можно принимать если куришь
Кафедра акушерства и гинекологии Дальневосточного государственного медицинского университета, Хабаровск
Кафедра акушерства и гинекологии Дальневосточного государственного медицинского университета, Хабаровск
Кафедра акушерства и гинекологии Дальневосточного государственного медицинского университета, Хабаровск
Оптимальный метод контрацепции для курящих женщин (обзор литературы)
Журнал: Проблемы репродукции. 2016;22(5): 123-128
Пестрикова Т. Ю., Юрасова Е. А., Юрасов И. В. Оптимальный метод контрацепции для курящих женщин (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2016;22(5):123-128.
Pestrikova T Iu, Iurasova E A, Iurasov I V. The best method of contraception for smokers (a review). Russian Journal of Human Reproduction. 2016;22(5):123-128.
https://doi.org/10.17116/repro2016225123-128
Кафедра акушерства и гинекологии Дальневосточного государственного медицинского университета, Хабаровск
В представленном обзоре литературы дана оценка безопасности различных методов контрацепции у курящих женщин с учетом риска развития венозных тромбозов и другой сердечно-сосудистой патологии. Сравнительный анализ данных литературы свидетельствует о том, что левоноргестрел-внутриматочная система может рассматриваться как оптимальный метод контрацепции у курящих женщин. Как и любое контрацептивное средство, она должна применяться в соответствии с показаниями и противопоказаниями, и как метод контрацепции — индивидуально и конкретно для каждой пациентки с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, состояния репродуктивной системы и других особенностей женского организма.
Кафедра акушерства и гинекологии Дальневосточного государственного медицинского университета, Хабаровск
Кафедра акушерства и гинекологии Дальневосточного государственного медицинского университета, Хабаровск
Кафедра акушерства и гинекологии Дальневосточного государственного медицинского университета, Хабаровск
Проблема контрацепции остается одной из самых актуальных проблем в гинекологии. С позиции обывателя контрацепция рассматривается главным образом как средство предотвращения беременности. Тем не менее очевидным является тот факт, что предотвращение нежелательной беременности и аборта является фактором сохранения репродуктивного здоровья женщины. Кроме того, современная гормональная контрацепция вышла за рамки своего первоначального предназначения. Ее терапевтический и профилактический эффекты, по сути, могут резко изменить структуру гинекологической заболеваемости в целом, поскольку доказано, что прием гормональных контрацептивов снижает риск большинства гинекологических и экстрагенитальных заболеваний [1—3].
Контрацепция в интергенеративном интервале фактически консервирует репродуктивную систему женщины, обеспечивая ей комфортную личную жизнь, профилактику заболеваний и последствий аборта. Таким образом, эффективное снижение числа нежелательных беременностей есть ведущая движущая сила повышения репродуктивного потенциала женщин [1, 2].
Возможно, именно в России женщины установили своеобразный «рекорд» по количеству перенесенных абортов. К большому сожалению, наиболее удручающим является тот факт, что самым распространенным «методом контрацепции» в нашей стране, как и ранее, остается аборт. Тем не менее все доступные сегодня средства контрацепции безопаснее тех последствий, к которым может привести прерывание нежелательной беременности [4].
Безусловно, в последнее время наметилась положительная динамика, свидетельствующая о том, что все больше молодых женщин начинают использовать современные методы контрацепции. Однако до настоящего момента не существует идеального метода контрацепции. Поскольку невозможно создать контрацептив, обладающий 100% эффективностью, который был бы прост в использовании, обеспечивал бы полноценный возврат репродуктивной функции и не имел побочных эффектов. Для каждой женщины любой метод имеет свои преимущества и недостатки, а также как абсолютные, так и относительные противопоказания. Приемлемый метод контрацепции подразумевает, что его польза в значительной степени превосходит риск от использования [1, 2].
Для оценки безопасности методов контрацепции и расширения доступа населения к качественным услугам в области планирования семьи, а значит, и подборе метода контрацепции, ВОЗ были разработаны и представлены «Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции». ВОЗ рекомендует использовать критерии как справочный материал или основу для принятия решений. Критерии ВОЗ представляют большой практический интерес, так как основаны на доказательных фактах. Несмотря на то что непосредственным объектом рассмотрения в данном документе являются медицинские критерии, при работе с пациентом необходимо также принимать во внимание социальные, поведенческие и другие немедицинские факторы, в том числе, и его собственные предпочтения, включая, в том числе и курение [5, 6].
Влияние курения на организм сопровождается:
— повышением артериального давления;
— увеличением частоты сокращений сердечной мышцы;
— возникновением кратковременного спазма сосудов;
— повышением свертываемости крови;
— затруднением движения крови по сосудам и венам [7].
По оценкам ВОЗ, курильщиками являются порядка 1/3 взрослого населения мира. Согласно прогнозам, к 2020 г. табак станет одной из главных причин смерти и заболеваний, ежегодно убивая более 10 млн людей. По данным официальной статистики, в России курение является самой распространенной вредной привычкой, в стране в настоящее время курят 65% мужчин и до 30% женщин. В России курят 40% всех жителей, или 44 млн взрослого населения, что является самым большим количеством по сравнению с другими странами во всем мире. Это более 60% мужчин и 20% женщин. Курящее население находится в работоспособном — активном возрасте от 19 до 44 лет. При этом женщины в этом возрасте, а именно 20—29 лет – наибольшее количество курящего слабого пола (превышает другие возрастные категории в 10 раз), как раз рожают детей и продолжают курить, не прерываясь на долгожданные 9 мес, связанные с гестационным периодом. Количество курящих беременных составляет 40% из общего числа. Россию не смогли «перещеголять» даже наиболее «курящие» страны, такие как Япония, Турция и Египет. Количество курильщиков за последние два десятилетия выросло почти на 450 тыс. Подростки, достигшие 15—17 лет, курят в соотношении 40% и 7% для юношей и девушек соответственно. При этом количество выкуриваемых ежедневно «ядовитых палочек» достигает количества «12». В цифровом соотношении число курящих подростков 2,5 млн и 0,5 млн юных здоровья вредителей [8—10].
Принимая во внимание тот факт, что неверный выбор метода и средства контрацепции у данной категории пациенток может привести к негативным последствиям, приведем ряд данных о частоте и природе возможных осложнений.
Тромбоэмболические осложнения (в коронарных и мозговых артериях) возникают чаще у женщин старше 35 лет (и особенно старше 40 лет) и наиболее часто — у курящих женщин [2].
Самая большая беда любительниц «подымить сигаретой» в том, что эта пагубная привычка приводит к образованию тромбов. А тромбоз является причиной атеросклероза, инфаркта миокарда и инсульта. Именно поэтому ВОЗ не рекомендует курящим женщинам (особенно, если их возраст старше 35 лет) использовать эстрогенсодержащие гормональные препараты [11]. К факторам, провоцирующим образование тромбов, относятся:
— избыточная масса тела (ожирение);
— артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление);
— пороки клапанов сердца — врожденные и приобретенные;
— серьезные хирургические вмешательства или обширная травма;
— вынужденная стоячая или сидячая работа (парикмахеры, продавцы, водители, офисные служащие);
— наследственная предрасположенность к тромбозу (тромбозы, инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения в молодом возрасте у кого-либо из ближайших родственников);
Следовательно, если возраст пациентки старше 35 лет или она попадает хотя бы под один пункт данного списка, то ей необходимо подобрать контрацептив, не содержащий эстрогенный компонент [15, 16].
Именно в возрасте 35—40 лет у женщин повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний. На этом фоне действие комбинированных оральных контрацептивов (КОК) может привести к изменениям в системе гемостаза, так как повышается способность тромбоцитов к агрегации и адгезии, снижается фибринолитическая активность крови и активируется свертывающая система, что угрожает развитию тромбоэмболий как в венозной, так и в артериальной системе.
Увеличение концентрации глобулинов, участвующих в свертывании крови, может привести к гиперкоагуляции и возникновению тромбов у предрасположенных к ним пациентам (наличие тромбофилии) [17].
Известно, что КОК повышает риск тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) дозозависимым образом [18]. Влияет ли на этот риск тип гестагена, пока не ясно [19]. Курение же повышает этот риск еще в 3 раза. Риск тромбоза глубоких вен и ТЭЛА касательно населения в целом низкий (1 на 10 000), а при приеме КОК повышается до 3 на 10 000 [18]. Но и эти показатели несоизмеримы с риском тромбоэмболий во время беременности и особенно в течение 6 нед после родов, когда риск тромбоэмболий повышается в 16—84 раза [20].
Риск тромбоэмболических осложнений во время беременности и после родов связан с перестройкой системы гемостаза, который сопровождается повышением концентрации фибриногена и факторов свертывания, снижением уровня протеина S и увеличением резистентности к активированному протеину С [21].
Аналогичные изменения, но выраженные в значительно меньшей степени, наблюдаются при приеме КОК. Риск указанных осложнений значительно выше при наследственной предрасположенности к тромбозам, в частности, у носительниц лейденской мутации. Повышенный риск ТГВ и ТЭЛА сохраняется даже при использовании низкодозированных КОК, поэтому выявленные тромбофилические мутации служат основанием для отказа от применения эстрогенсодержащих контрацептивов [22].
Развитие тромбофилии в связи с приемом КОК и стероидных препаратов объясняется действием на свертывающую систему крови эстрогенов и, в частности, высоких доз этинилэстрадиола. Под их влиянием подавляется выработка антитромбина III, протеинов С и S, активируется свертывающий потенциал (возрастает содержание VI, VII, VIII, IX и X факторов, фибриногена), повышается способность тромбоцитов к агрегации и адгезии, снижается фибринолитическая активность [23, 24].
Использование КОК второго поколения с содержанием эстрогенов 35—20 мкг несколько снизило опасность развития тромбоэмболических осложнений. Внедрение КОК третьего поколения снизило частоту тромбоэмболических осложнений еще в большей степени (в 4 раза по сравнению с применением КОК первого поколения). Риск тромбоэмболических осложнений особенно повышается в первые 4 мес приема гормональных препаратов и полностью исчезает через 3 мес после их отмены [25—27].
Риск возникновения тромбозов при приеме КОК значительно повышается на фоне повышенного артериального давления. Появление головной боли типа мигрени (в особенности с аурой), парестезии, слабости в конечностях, нарушения зрения может быть предвестником возникновения инсульта головного мозга при приеме КОК, которые следует при этом отменять незамедлительно, а женщины, у которых эти симптомы выявляются, подлежат тщательному обследованию, включая систему гемостаза [28—31].
Женщинам с ТГВ или ТЭЛА в анамнезе использование КОК противопоказано. Если в семейном анамнезе есть указания на ТГВ, ТЭЛА или инсульт (инфаркт миокарда) в молодом возрасте, то тогда имеет смысл провести обследование для исключения лейденовской мутации и других форм тромбофилии. В случае обнаружения этих дефектов следует отдать предпочтение чисто прогестиновой контрацепции, применение которой не связано с повышением риска тромбоэмболических осложнений [32—35].
Большой популярностью в мире пользуется внутриматочная система (ВМС), высвобождающая гестагенный компонент — левоноргестрел (ЛНГ) в дозе 20 мкг/сут (ЛНГ-ВМС). ЛНГ-ВМС оказывает многогранное действие, основным из которых является подавление роста эндометрия до возникновения атрофии (строма становится отечной и подвергается децидуальной трансформации, слизистая оболочка истончается, а эпителий становится однослойным) [1, 2].
На фоне высокой концентрации ЛНГ в эндометрии происходит торможение пролиферативных процессов, снижение его чувствительности к эстрадиолу, в чем и заключаются антиэстрогенный и антимитотический эффекты ЛНГ-ВМС. Полагают, что последние реализуются через прямое влияние высоких концентраций ЛНГ на эстрогеновые рецепторы, расположенные в эндометрии. Одним из факторов, опосредующим митотический эффект действия эстрогенов на эндометрий, является инсулиноподобный фактор роста. Доказано, что при использовании прогестерона атрофические процессы эндометрия выявлены в 69% случаев, а секреторные изменения наблюдались у 31% женщин. ЛНГ не подвергается такому быстрому превращению в эндометрии, как прогестерон, поэтому оказывает более выраженное местное действие. Ряд исследователей показали, что внутриматочное высвобождение ЛНГ приводит к атрофическим процессам эндометрия независимо от наличия или отсутствия овуляции. Большинство исследователей считают описанные изменения эндометрия наиболее важным механизмом контрацептивного и лечебного действия данного средства. При использовании ЛНГ-ВМС изменения в гипоталамо-гипофизарной системе незначительны: слабовыраженное торможение секреции ЛГ в середине менструального цикла и нарушение процессов овуляции и регрессии желтого тела. Влияние ЛНГ на функцию яичников зависит от уровня гормона в плазме крови, которые различны у каждой пациентки. Описывая функцию яичников на фоне применения ЛНГ-ВМС, одни авторы указывают на то, что после первого года использования ЛНГ-ВМС 85% менструальных циклов остаются овуляторными. Но по другим данным, у 55% женщин в течение первого года контрацепции менструальные циклы были ановуляторными [1, 2].
Из всего вышеизложенного следует, что выделение ЛНГ в полость матки приводит к невыраженным изменениям функции яичников, а аменорея, возникающая на фоне применения ЛНГ-ВМС, в первую очередь обусловлена локальным влиянием ЛНГ на эндометрий, а не торможением функции гипоталамо-гипофизарной системы и яичников [36].
Таким образом, диапазон механизма контрацептивного действия достаточно широк и осуществляется различными путями: за счет морфологических и биохимических изменений эндометрия, изменений физико-химических свойств цервикальной слизи, невыраженных изменений в гипоталамо-гипофизарной системе и функции яичников [2, 36].
К преимуществам использования ЛНГ-ВМС относятся:
— надежный контрацептивный эффект, который сравним с хирургической стерилизацией;
— низкие дозы гестагенов в кровотоке;
— отсутствие эффекта первичного прохождения через желудочно-кишечный тракт и печень;
— обратимость контрацептивного действия (беременность может наступить уже в первом цикле после удаления ЛНГ-ВМС); у 79—96% женщин беременность наступает в течение 1 года после удаления системы, что соответствует уровню фертильности в популяции);
— отсутствие связи с половым актом и необходимости ежедневного самоконтроля за использованием;
— способствует уменьшению объема и длительности менструальной кровопотери (у 82—96% пациенток);
— лечебный эффект применения при идиопатической меноррагии, при дисфункциональных маточных кровотечениях, миоме матки небольших размеров (без деформации полости), аденомиозе, гиперплазии эндометрия, дисменорее, предменструальном синдроме у женщин, нуждающихся в контрацепции; возможность применения в качестве гестагенного компонента заместительной гормонотерапии эстрогенами;
— низкая частота воспалительных процессов и внематочной беременности [1, 2, 37].
К недостаткам ЛНГ-ВМС относят:
— нарушения менструального цикла в виде ациклических скудных кровяных выделений и нерегулярный менструальный цикл в первые 1—3 мес после введения ЛНГ-ВМС;
— возможность развития аменореи, причиной которой служит локальное влияние ЛНГ на эндометрий, а не торможение функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы [38, 39].
Вместе с тем для женщин с обильными менструациями и железодефицитной анемией развитие этого состояния может быть преимуществом [40].
Иногда у пациенток возникают симптомы депрессии в течение первых месяцев после введения ЛНГ-ВМС, что специалисты объясняют низкой концентрацией эстрадиола в плазме крови.
Головная боль на фоне применения ЛНГ-ВМС наблюдается у 5—10% женщин. Как правило, она исчезает через 2—3 мес и не требует специального лечения. Иногда наблюдается нагрубание молочных желез преимущественно у пациенток с высокой концентрацией эстрадиола в плазме крови или при наличии неовулированного фолликула. На фоне применения ЛНГ-ВМС могут возникать функциональные кисты яичников, однако обычно они подвергались обратному развитию без лечения и не являются показанием для удаления ВМС [41, 42].
По данным крупномасштабных исследований с контрольными периодами 5 лет, ЛНГ-ВМС не оказывает отрицательного влияния на параметры свертывающей системы крови. По сравнению с женщинами репродуктивного возраста, не принимающими гормональную контрацепцию, относительный риск венозного тромбоза (после поправки на возраст) у пациенток, использующих ЛНГ-ВМС, не изменен [43, 44]. Использование ЛНГ-ВМС не приводит к гипер- или дислипидемии. Кроме того, результаты клинических исследований, продолжавшихся в течение 5 лет, свидетельствовали о том, что ЛНГ-ВМС не оказывает отрицательного влияния на величину артериального давления, массу тела [45—47].
Таким образом, ЛНГ-ВМС является одним из высокоэффективных методов контрацепции. Как и любое контрацептивное средство, она должна применяться в соответствии с показаниями и противопоказаниями и как метод контрацепции — индивидуально и конкретно для каждой пациентки с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, состояния репродуктивной системы и других особенностей женского организма [48—51].
Представленный выше обзор источников литературы по современным методам контрацепции свидетельствует о том, что ЛНГ-ВМС может рассматриваться как оптимальный метод контрацепции у курящих женщин.
