Розацеа. Полный обзор и варианты лечения
Розацеа
Это ангионевроз (изменения кожи) находится в зоне иннервации тройничного нерва и обусловлен несколькими причинами: сосудистые нарушения, изменения в соединительной ткани средних слоев кожи, иммунные нарушения, изменения сально-волосяного фолликула, неблагоприятные климатические факторы, стрессы, психовегетативные расстройства.
Розацеа, красное лицо, сосудистые звездочки
Красное лицо. Вы его видите у себя?
Очень часто, пациенты приходят на консультацию и говорят о том, что их беспокоит красное лицо. Кто-то замечает эту красноту сам, когда сходит в баню, после того как выпьет красного вина или после пробежки. И красное лицо остается очень долго. Краснота сходит медленно. У некоторых людей покрасневшее лицо вообще не проходит.
Комментарий врача-косметолога, дерматолога Юлианы Шиян:
Приходит пациентка за антивозрастной коррекцией губ. Она говорит, что видит оплывший овал лица и упавшие скулы, но совершенно не замечает своего красного лица. Это не обязательно сосудистые звездочки, а именно нисходящая краснота на лице.
И когда я спрашиваю: А что-то ещё вас беспокоит кроме возрастных изменений? Она не говорит что её беспокоит красное лицо, потому что она просто этого не замечает.
Не зря говорят некоторые пациенты: Я выгляжу как алкоголичка!
Такая краснота на лице придает женщине налет некой асоциальности.
Какие причины могут вызывать красноту лица?
В принципе любой вот провокатор имена для розацеа, он провоцирует и прерозацеа. И если у вас краснеет определенная зона на лице, то значит надо менять условия создающие это покраснение.
Как не допустить развитие розацеа и покраснение лица? Провокаторы розацеа
Видео: Чем лечить розацеа, купероз и красное лицо
Надо избегать таких провокаторов, либо снижать их воздействие на свой организм. Если исключить полностью невозможно, то необходимо ограничивать. Было проведено много исследований по этому поводу и ученые вывели самые распространённые факторы-провокаторы розацеа:
Видео: Провокаторы Розацеа. Жизнь без видимых сосудов
Врач-косметолог рассказывает о возможности предотвращения розацеа
Аналогично с розацеа. Если вы знаете выпив красного вина, запустите провоцирующий фактор, выпейте белого в конце концов! Если вы любите ходить в баню раз в неделю, но прошли лечение, успокоили своё лицо, и при этом продолжаете ходить в баню, тогда просто смиритесь с тем, что всё ваше лечение пройдёт мимо вас и эффект от него очень краткосрочным!
Выбор всегда за вами. Не надо исключать все продукты, но вы можете исключить только горячее, только острое и некоторые продукты которые я перечислила выше.
Вы можете заниматься спортом, но при этом не делать очень интенсивные нагрузки, которые провоцируют прилив крови к лицу.
Вы можете ходить в баню с друзьями, но при этом сидеть где-то в предбаннике.
Шутки шутками, но я думаю, что вы уловили мою мысль. Если для вас важно, чтобы лицо было светлое, чистое, не покрасневшее, без высыпаний и розацеа, то придется себя ограничивать.
Возможности косметологической помощи пациентам с розацеа
Несмотря на не до конца выясненные этиологию и патогенез заболевания, в дерматологии разработаны несколько достаточно эффективных методов лечения розацеа (применение азелаиновой кислоты, изотретиноина,антибиотикотерапия и др.), но ни один из них не приводит к полному излечению, а лишь дает возможность держать заболевание под контролем. Кроме того, в некоторых случаях, эффективность применения одного и того же метода для лечения одного и того же пациента со временем понижается, и врачу приходится прибегать к новым методам. При этом рецидивы могут возникать достаточно часто. Так,после успешного применения антибиотикотерапии, рецидив возникает в течение нескольких дней после отмены препарата в 25% случаев, а в 60% случаев в течение 6 месяцев после отмены [1]. Постоянный же прием антибактериальных препаратов имеет ограничения в связи с возможностью развития побочных эффектов. Современные косметологические методы в таких случаях порой позволяют получать выраженный положительный результат. В связи с вышесказанным совершенствование методов лечения розацеа, в том числе и косметологической помощи, в настоящее время представляется достаточно актуальным.
2 КТО ДОЛЖЕН ЛЕЧИТЬ ПАЦИЕНТА С РОЗАЦЕА?
Учитывая, что розацеа – это заболевание кожи, а не вариант нормы, лечением его должен заниматься врач-дерматовенеролог, желательно – владеющий также и современными косметологическими методами. С нашей точки зрения, именно такие специалисты обладают достаточной суммой знаний и умений, позволяющих оптимизировать терапию дерматозов, сопровождающихся развитием существенных косметических дефектов.
К сожалению, у врачей, постоянно работающих в косметологических клиниках, в силу специфики их деятельности, часто отсутствует необходимый опыт работы с воспалительными дерматозами. Учитывая вышесказанное, можно перечислить случаи, когда косметолог обязан направить пациента с розацеа к дерматологу:
3 КОГДА КОСМЕТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ В ВИДЕ МОНОТЕРАПИИ ИЛИ В КАЧЕСТВЕ КОМПОНЕНТА КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОКАЗАНЫ ОСОБО?
Косметологические методы воздействия показаны в следующих случаях:
Критерий целесообразности применения косметических процедур и препаратов – их эффективность в данном конкретном случае. Огромное значение имеет так-же личный опыт и профессиональное чутье косметолога, его способность терпеливо работать с пациентом, объясняя ему особенности течения заболевания, оказывая на пациента позитивное психологическое влияние.
4 АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РОЗАЦЕА КОСМЕТОЛОГОМ
А. Выявление причинно-следственных связей между заболеванием и образом жизни и привычками пациента. Отбор существенных для состояния пациента ограничений
Пациентам с розацеа с целью профилактики обострений рекомендуется соблюдать ряд правил, которые могут влиять на их настроение и качество жизни (не пользоваться баней и сауной, не загорать, не принимать алкоголь, не курить, не пить кофе, не есть сыр, пряности и т.д.). Слишком строгие ограничения могут привестик тому, что некоторые пациенты будут просто игнорировать рекомендации специалиста, а другие – станут слишком мнительными, погруженными в свое состояние, считающими себя тяжело больными. Ни то, ни другое не пойдет им на пользу и не будет способствовать формированию здоровой жизненной позиции. Важно не просто дать пациенту список ограничений, а обсудить с ним особенности его образа жизни и пристрастия. Необходимо выяснить, какой из провоцирующих факторов имеет наибольшее значение именно в его случае, а также – насколько тяжело ему будет отказаться от той или иной привычки, и с учетом полученных сведений выработать план изменения образа жизни.
Б. Рекомендации по правильному регулярному уходу за кожей
Правильный уход за кожей позволяет не только предотвращать и уменьшать выраженность обострений, но в некоторых случаях купировать обострение без применения дополнительно каких-либо методов лечения.
1.Препараты для очищения. Очищение очень важно для нормальной и проблемной кожи, так как влияет на барьерную функцию кожи, которая во многом определяет характер течения различных дерматозов. Розацеа может развиваться на фоне нормальной, сухой, жирной или комбинированной кожи. Поэтому препараты для очищения и лосьоны нужно подбирать индивидуально, в соответствии с состоянием и типом кожи. При сухой коже рекомендуется использовать мягкие средства для очищения с противовоспалительными и восстанавливающими растительными экстрактами. Важно, чтобы мылящиеся вещества имели высокую степень очистки и не вызывали раздражение кожи. Для жирной кожи и при наличии папуло-пустулезных элементов используются средства с подсушивающим, антисептическим и противовоспалительным действием. При обезвоживании, шелушении, а также при большом количестве комедонов эффективны очистители с фруктовыми кислотами и сорбитолом, которые мягко растворяют загрязнения и отшелушивают только поверхностный слой роговых чешуек, не пересушивая кожу и не стимулируя повышенное ороговение.
Для комбинированной кожи оптимальным является чередование более мягких и подсушивающих препаратов.
2.Лосьоны. После умывания любую кожу необходимо протереть лосьоном для того, чтобы снять остатки очищающего средства, тонизировать кожу,предотвратить стягивание, возникающее от использования водопроводной воды. В период раздражения и повышенной чувствительности кожи, а также после пилингов и солнечных ожогов используются лосьоны на неспиртовой основе с экстрактами лекарственных растений или отвары трав с противовоспалительным эффектом. Если розацеа развивается на фоне кожи с открытыми и закрытыми комедонами, используются лосьоны с рассасывающим и липолитическим эффектами, содержащие фруктовые кислоты, экстракты арники, ромашки, гамамелиса. Такие лосьоны растворяютзакрытые комедоны, регулируют салоотделение, успокаивают кожу и уменьшают воспаление. При жирной коже и зуде целесообразно периодическое использование спиртовых лосьонов с экстрактами мяты, гамамелиса, ромашки и др.
3. Кремы. Крем для регулярного ухода за кожей пациента с розацеа должен одновременно обладать несколькими свойствами:
В качестве активных ингредиентов такие кремы содержат витамины К, А и С, экстракты гингко билоба, примулы, зеленого чая, имбиря, василька, донника, полиненасыщенную жирную кислоту омега-6.
Комплексный состав наиболее удачных препаратов позволяет уменьшать покраснение и раздражение кожи, сокращать расширенные капилляры, увлажнять кожу и восстанавливать водно-липидную мантию. При выраженном гиперкератозе и наличии папуло-пустулезных элементов дополнительно используется крем с витаминами А и С в сочетании с фруктовыми кислотами и салициловой кислотой. При сопутствующем себорейном дерматите и повышенной чувствительности кожи рекомендуются кремы с лактоферрином и лактопероксидазой или пробиотическим комплексом. Такие кремы обладают легким антибактериальным и антимикотическим действиями. Чаще всего при розацеа применяется не один, а несколько кремов с разными эффектами. Подбор кремов осуществляется постепенно с учетом реакции кожи. Сложнее всего подобрать крем для пациентов с длительным применением кортикостероидных препаратов в анамнезе.
В. Назначение адекватной фотозащиты
Правильная защита от избытка ультрафиолета – важная часть ухода за кожей пациента с розацеа. Для таких пациентов формирование здравого отношения к загару имеет огромное значение. В солнечные дни по возможности необходимо рекомендовать пациентам соблюдение следующих правил:
Если пациент получил солнечный ожог, то для полноценного восстановления кожи будут полезны процедуры по протоколам, разработанным для постпилингового восстановления кожи.
Г. Назначение процедур для коррекции косметического дефекта и восстановления качества кожи
Общепринятые стандарты косметологической помощи на сегодняшний день отсутствуют. Для разработки полноценных стандартов, которые будут действительно полезны, а не станут средством цензуры и ограничения возможностей специалистов, необходимы большая многолетняя работа по сбору статистики и проведение крупных исследований по оценке эффективности, безопасности и экономической целесообразности имеющихся методов воздействия. Сейчас мы находимся на стадии накопления опыта и ищем пути оптимизации сочетания различных методов лечения и профилактики. Поэтому у многих специалистов есть свой подход к назначению косметических процедур при розацеа.
5 АВТОРСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ КОСМЕТИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР ПРИ РОЗАЦЕА
1.Процедуры с комбинированными пилингами-сыворотками. На первый взгляд идея применять пилинги при розацеа кажется странной и нелогичной,так как они вызывают приток крови, повреждают эпидермис, повышают чувствительность к УФО, то есть могут ухудшать течение заболевания. Классическими противопоказаниями к проведению пилинга являются воспалительные заболевания кожи (розацеа, в частности). Однако это ограничениеотносится к пилингам, содержащим только кислоты и обладающим в основном отшелушивающим действием. В состав пилингов-сывороток, наряду с отшелушивающими компонентами, входят ингредиенты с восстанавливающим, стимулирующим, противовоспалительным эффектами. Отшелушивающие компоненты, действующие преимущественно на роговой слой, вызывают процесс обновления эпидермиса и облегчают пенетрацию активных ингредиентов в более глубокие слои кожи. В качестве отшелушивающих компонентов в пилингах-сыворотках используются натуральные экстракты фруктовых кислот, оказывающие минимальное раздражающее воздействие. Фруктовые кислоты способствуют также нормализации кератинизации в постпилинговый период. Активные ингредиенты стимулируют приток крови, микроциркуляцию и лимфодренаж, что ведет к уменьшению отека, а также запускает регенеративные процессы в эпидермисе и дерме. Ингредиенты с антиоксидантным и противовоспалительным действиями (витамины А и С, экстракты лекарственных растений) способствуют рассасыванию папулопустулезных элементов и уменьшению болезненности и выраженности поствоспалительной эритемы.
Наименее выраженный положительный эффект непосредственно после процедуры наблюдается у пациентов, использовавших ранее кортикостероидныекремы и мази. Однако таким пациентам процедуры с пилингами-сыворотками показаны особо, так как при регулярном применении они ведут к уменьшению выраженности стероидной атрофии кожи.Процедуры с пилингами-сыворотками могут применяться в качестве монотерапии, сочетаться с любыми видами традиционного лечения, в том числе с антибиотикотерапией и терапией изотретиноином, а также с любыми видами фототерапии. Важнымусловием является то, что процедуры нельзя проводить отдельно от полноценного регулярного ухода за кожей. В случае, когда мы стоим перед выбором,что для этого назначить – домашний уход или косметические процедуры, решение в большинстве случаев принимается в пользу домашнего ухода.
Многолетний опыт использования таких пилингов при акне, розацеа, себорейном и периоральном дерматитах позволяет нам рекомендовать процедуры с их использованием в качестве одного из методов выбора косметологической помощи пациентам с розацеа [2].
2.Процедуры для восстановления кожного барьера.
Нарушения барьерной функции кожи могут быть фактором, инициирующим обострение или ухудшающим течение розацеа. К нарушению кожного барьера могут привести факторы внешней среды (обветривание, пребывание на открытом солнце, мороз). Кроме этого, на определенном этапе лечения возможно нарушение кожного барьера, связанное с побочным действием применяемых для лечения лекарственных препаратов, например, азелаиновая кислота может вызывать раздражение кожи, а прием внутрь ретиноидов – сухость кожи и так называемый ретиноевый дерматит. В таких случаях в качестве «скорой помощи» применяются специальные реабилитирующие процедуры. Протоколы этих процедур включают использование мягкого очищающего средства, поверхностного пилинга на основе молочной сыворотки и сыра, успокаивающий лосьон с растительными экстрактами, регенерирующий гель и защитный крем.
3.Фототерапия. В случаях, когда эффект сокращения капилляров, полученный в процессе применения пилингов-сывороток недостаточен, проводится фототерапия с использованием широкополосных источников света (IPL) или лазерного излучения. Эти методы применяются преимущественно в осеннезимний период на фоне адекватной фотопротекции и в сочетании с процедурами для восстановления кожного барьера.
1. Косметологи способны оказать значимую помощь пациентам с розацеа.
2. Косметологические методы могут быть использованы в качестве монотерапии или как часть комплексного лечения розацеа и особенно показаны пациентам с выраженным косметическим дефектом, с сопутствующими возрастными изменениями и стероидной атрофией кожи.
3. Алгоритм ведения пациента с розацеа косметологом включает разумную коррекцию образа жизни, подбор необходимых средств для регулярного ухода за кожей, обеспечение адекватной фотопротекции и проведение профессиональных процедур.
4. Перспективным представляется изучение механизма действия косметологических методов, а также эффективности, безопасности и экономической целесообразности их применения.
1. Arndt K.A. Manual of dermatologic therapeutics with essentials of diagnosis. LWW, PA, – 6th ed, 2002.
2. Полонская Н.А. Пилинг (ключ к пониманию). М., Academia, 2009
Розацеа на лице: симптомы и лечение
Розовые щечки, к сожалению, не всегда являются признаком здоровья. Покраснение лица, папулы, пустулы и даже ухудшение зрения – все это признаки розацеа. Это заболевание до конца не изучено, поэтому многие вопросы остаются без ответа.
Если вовремя не обратить внимание на причины и симптомы, то этот недуг может существенно омрачить вашу жизнь.
Услуги Expert Clinics
Причины возникновения
Причины розацеа науке до сих пор непонятны до конца. Известно, что она возникает из-за нарушения моторики в сосудах кожи. Учёные предполагают, что возникновению этому заболевания способствуют такие факторы:
— патологии желудочно-кишечного тракта (гастрит, язва), так как очень часто в анализах заболевших находят бактерию Helicobacter pylori;
— нарушения в работе иммунной системы;
— увеличение количества клещей рода Demodex на коже;
— природные условия (избыточная инсоляция, сильный ветер);
— тяжёлые психологические состояния;
— функциональная недостаточность кровоснабжения.
Чаще всего розацеа появляется у женщин в возрасте 40-55 лет, что связано с периодом менопаузы. Мужчины болеют намного реже, но в более тяжёлых формах.
Симптомы розацеа
К признакам розацеа относятся:
· Стойкое покраснение лица. Сопровождается жжением, покалыванием, чувством стянутости.
· В зоне покраснения утолщается кожа.
· Возникают хаотично расположенные ярко-розовые папулы размером 3-5 мм.
· Появляются «сосудистые звёздочки» (красного и синюшного оттенка).
· Сухость, покраснение, слезоточивость глаз.
· Повышенная чувствительность к наружным лекарственным препаратам.
· Ощущение инородного тела и пелены перед глазами.
Места наиболее частой локализации:
— область вокруг рта;
— конъюктива глаз и век;
Разновидности проблемы
Различают четыре стадии данного заболевания:
Под влиянием смены температурных режимов, солнечных лучей, эмоциональных вслесков, употребления горячих и алкогольных напитков возникают кратковременные эпизоды покраснения центральной части лица, которые вскоре исчезают без видимых следов. Часто покраснения сопровождаются ощущением жара. Цвет эритемы варьируется от ярко-розового до синюшно-красного.
На коже появляются наросты небольших размеров – папулы. Очень часто их локализация начинается с носогубки, крыльев носа, а затем распространяется и по других участкам. Папулы отличаются гладкой, иногда – блестящей поверхностью. Могут появляться как единично, так и группой.
При дальнейшем прогрессе заболевания папулы начинают гноиться и превращаются в пустулы – узелки размером 1-5 мм с жидкостью внутри.
За счёт прогрессирующей гиперплазии сальных желёз и соединительной ткани появляются опухолевидные разрастания. Чаще всего они затрагивают нос и щёки. Если возникает самостоятельно, и в анамнезе отсутствуют реакции приливов, то специалисты рассматривают её в качестве отдельной стадии – ринофимы (от греч. rhis, rhinos – нос и phyma – шишка).
Помимо основных, существуют и дополнительные стадии, которые могут возникнуть на любом этапе заболевания:
Розацеа вызывает красноту и дискомфорт в глазах, и может способствовать развитию фотофобии, конъюнктивита и снижению остроты зрения.
В этом случае могут появиться крупные узлы с признаками распространения гнойного процесса и свищи.
Возможные осложнения
Если вовремя не обратиться к специалистам и не получить грамотное, эффективное лечение, то могут возникнуть неприятности в виде:
— гнойно-септических осложнений (в том числе дренирующий синус, когда продолговато-овальное образование возвышается над кожей и гноится);
— серьёзных проблем со зрением;
— больших утолщений кожи, от которых будет очень сложно избавиться;
— искажения черт лица, которые могут повлечь за собой психологические проблемы;
Диагностика розацеа
Таким заболеванием, как розацеа, занимается врач-дерматолог. Диагностика состоит из:
1. Физикального осмотра;
2. Сдачи анализов мочи и крови, в том числе, на маркеры системных заболеваний соединительной ткани;
3. Бакпосева содержимого угрей;
4. Соскоба поражённых участков кожи;
5. Допплерографии (измеряет скорость изменения кровотока. При розацеа он замедляется);
5. УЗИ кожи и внутренних органов, если в этом есть необходимость.
Лечение розовых угрей
Розацеа является хроническим заболеванием, а потому полностью избавиться от неё невозможно. Поэтому главными целями лечебной терапии являются:
— уменьшение выраженности симптоматики;
— минимизация косметических дефектов;
— продление сроков ремиссии;
— достижение приемлемого уровня жизни.
Так как причины розацеа до сих пор не изучены до конца, лечение носит экспериментальный характер. По мере неэффективности некоторые методы отбрасываются, и специалист корректирует программу лечения.
В настоящее время для скорейшей ремиссии применяются следующие медикаментозные комплексы:
· Антибактериальные (если у элементов сыпи инфекционная природа).
· Антигистаминные (для устранения аллергических реакций).
· Антибиотики (при тяжёлых формах розацеа).
· Глюкокортикостероиды (при отсутствии результативности нестероидных препаратов).
· Наружные кремы, обладающие заживляющими, антибактериальными, противоотечными свойствами (метронидазол, азелаиновая кислота, топические ретиноиды).
Физиотерапевтическое лечение включает следующие варианты:
Лазеротерапия. Лазерный луч проникает в дерму на глубину до 2 мм, совершая коагуляцию папул, пустул и расширенных сосудов. Лазеротерапия уничтожает бактерии и микробы, отшелушивает участки ороговения на поверхности кожи. Это способствует более стойкой и длительной ремиссии.
IPL. Высокоинтенсивные вспышки света локально разрушают оксигемоглобин в стенках мелких сосудов. Такая комплексная терапия устраняет покраснения кожи, снижает выраженность воспалительного процесса, способствует гибели патогенных микроорганизмов.
Криотерапия. Это технология охлаждения кожи и тканей. Обладает такими лечебно-оздоровительными свойствами, как удаление инфильтратов, восстановление микроциркуляции и обменных процессов, устранение очагов воспаление и дискомфорта.
Профилактика
Не во всех случаях можно предугадать и предотвратить появления розацеа, однако в силах каждого человека соблюдать простые правила, способные минимизировать риск возникновения заболевания.
— не находиться на открытом солнце без защитных средств;
— защищать открытые участки лица и тела от сильного ветра и мороза;
— ограничить посещение мест с высокими температурами;
— бережно ухаживать за кожей и выбирать средства без спирта, тяжелых масел и других раздражающих компонентов;
— незамедлительно обращаться к врачу, если возникли осложнения после приёма лекарственных средств или косметологических процедур;
— ограничить потребление острой, пряной, солёной пищи.
Розацеа является хроническим заболеванием, поэтому избавиться от него полностью, к сожалению, невозможно. Чтобы добиться длительной ремиссии, важно строго соблюдать рекомендации врача и не заниматься самолечением.
Розацеа на лице: симптомы и лечение
Современные методы лечения розацеа
Описаны подходы к лечению розацеа с использованием различных лекарственных средств и методов терапии, эффективность которых находится в прямой зависимости от длительности терапии и степени выраженности побочных эффектов. В этой связи лазеры и устройства с
Approaches to rosacea treatment were described, using different medications and therapeutic methods, whose efficiency directly depends on the therapy duration and degree of side effects intensity. In this connection lasers and devices with sources of light is the best choice.
.jpg)
Многочисленные способы лечения розацеа определяются разнообразием этиологических и патогенетических факторов, стадией, многообразием клинических форм заболевания. Терапия больных розацеа представляет трудную задачу, так как использование любого из предлагаемых в настоящее время методов лечения в виде монотерапии не приводит к полному выздоровлению, а оказывает лишь временный эффект. Наличие неясных до настоящего времени многих сторон этиологии и патогенеза розацеа, отсутствие надежных методов лечения делают проблему разработки новых подходов к терапии данной патологии крайне актуальной для современной дерматологии.
Терапевтическое действие одних средств направлено на редукцию воспалительных явлений, других — на коррекцию различных соматических нарушений со стороны пищеварительного тракта, центральной нервной системы, сосудистых реакций и т. д. [1]. Основное лечение предполагает устранение предрасполагающих и провоцирующих факторов, соблюдение диеты, фотопротекцию [2].
Классическая общая терапия розацеа включает антибиотики, метронидазол и наружную терапию. В период выраженного обострения присоединяют антигистаминные препараты. Однако до сих пор базисной терапией розацеа являются антибиотики, при этом тетрациклины остаются самыми эффективными антибактериальными препаратами в терапии данного дерматоза [3–6]. Лечение тетрациклинами, как правило, длительное — до 12 недель [3], что, несомненно, влечет за собой формирование побочных эффектов, таких как развитие кандидоза, нарушения пигментации кожи и зубов. В настоящее время используют антибиотики из группы макролидов — эритромицин, кларитромицин, джозамицин и т. д. [3, 7, 8].
Несмотря на спорный вопрос об этиологической роли Demodex folliculorum в патогенезе розацеа, прием метронидазола внутрь является неотъемлемой частью терапии розацеа [9]. Пероральное лечение метронидазолом составляет 4–6 недель, у некоторых больных до 8 недель, что также провоцирует побочные явления: тошноту, головные боли, сухость во рту, рвоту, крапивницу и т. д. Эффективной альтернативой является метронидазол в виде 1% геля, применяемого наружно [3, 4, 7, 10]. Хотя в отечественной дерматологии эти препараты широко назначаются в терапии розацеа, Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA, the Food and Drug Administration) в США их применение не санкционировало. Считается, что Demodex spp. выживают в условиях даже высоких концентраций метронидазола [11].
Развитие устойчивости бактериально-паразитарной флоры к препаратам имидазольной группы и антибиотикам тетрациклинового ряда приводит к необходимости совершенствования методов лечения и поиска новых лекарственных средств. В последнее время для лечения тяжелых форм розацеа применяют синтетические ретиноиды. Высокая терапевтическая эффективность препарата связана с влиянием на процессы дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса и сальных желез. Длительность лечения изотретиноином в среднем составляет 4–6 месяцев [12]. Данный препарат обладает побочными эффектами, главный из которых — тератогенное действие. Местное использование синтетических ретиноидов исключает развитие их системных побочных явлений, однако также вызывает сухость кожного покрова, шелушение, зуд [3–7, 11, 13]. Последние исследования указали на увеличение длительности ремиссии на 20% у пациентов с розацеа, принимавших изотретиноин, по сравнению с пациентами, получавших комплексное лечение (метронидазол и доксициклин) [14].
Традиционно местная терапия розацеа состоит из холодных примочек с антисептическими растворами (1–2% раствор борной кислоты, 1–2% раствор резорцина, отвар ромашки и т. д.), мазей, паст или кремов с противодемодекозным эффектом [1, 3].
Современные топические препараты используются в основном в виде кремов, содержащих азелаиновую кислоту, метронидазол 0,75% и 1%, адапален 0,1% и гель с метронидазолом 1% [1, 3, 4]. Некоторые авторы настаивают на особой эффективности азалаиновой кислоты в лечении розацеа [10]. Однако данное заявление также оспаривается. По мнению A. Parodi et al. (2011) и B. A. Yentzer et al. (2010), монотерапия азелаиновой кислотой без применения пероральных антибиотиков ведет к хронизации процесса и отсутствию видимого эффекта [8, 15]. Наиболее оптимальным является комплексное применение азелаиновой кислоты, доксициклина (или клиндамицина) и метронидазола [8, 11, 16].
Недавние сообщения констатируют эффективность 1% крема пимекролимуса в лечении папулопустулезной формы розацеа. Пимекролимус, являясь производным макролактама аскомицина, селективно ингибирует продукцию и высвобождение цитокинов и медиаторов из Т-лимфоцитов и тучных клеток. Доказано, что применение данного крема позволяет получить клиническую ремиссию у 82% больных [17, 18].
Как показывают различные исследования отечественных и зарубежных ученых, значительного повышения эффективности терапии можно ожидать при использовании комбинированных методов терапии, сочетающих медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения.
Физиотерапевтическими методами, используемыми в терапии розацеа, являются криотерапия, электрофорез, деструктивные методики.
Криотерапию проводят через день или ежедневно до глубокого отшелушивания. Метод показан больным независимо от стадии заболевания. Криотерапия оказывает противовоспалительное, сосудосуживающее, антипаразитарное действие [4, 7]. Клинические рекомендации также включают электрофорез (10–30% раствором ихтиола 2–3 раза в неделю, с лидазой 2–3 раза в неделю, 10–15 сеансов) [4].
В лечении папулопустулезной, кистозной и узловатой форм розацеа показаны деструктивные методики, такие как электрокоагуляция, дермабразия. Данные методы, к сожалению, имеют ряд недостатков: послеоперационное инфицирование, лейкодерма, формирование эпидермальных кист и рубцов [3, 4, 7].
В последние годы наиболее успешными считаются комбинированные методы лечения. Например, некоторые исследователи с успехом применили сочетание изотретиноина и дермабразии с хорошим результатом [5]. Эффективным является совмещение различных наружных препаратов, таких как азалаиновой кислоты, метронидазола и клиндамицина [11].
Однако все эти методы постепенно теряют свою актуальность не только в связи с имеющимися побочными эффектами, но с низкой эффективностью по сравнению с лазерным излучением [19].
Одним из наиболее значимых научных достижений практической медицины ХХ века стало образование самостоятельного направления — лазерной медицины. Первые исследования по практическому применению лазерного излучения посвящены различным областям хирургии, где лазерные устройства использовались как универсальные деструкторы и коагулянты. Открытие биохемилюминесценции дало предпосылку для развития нового направления лазерной медицины — терапевтического влияния низко- и высокоэнергетического лазерного излучения на клеточные и внутриклеточные процессы. Достижения науки позволили обосновать не только симптоматическое, но и патогенетическое применение лазера в терапии кожных заболеваний [2]. До появления лазерной терапии возможность улучшить состояние кожи лица у больных с розацеа была весьма ограничена. Так, для лечения телеангиэктазий лица применялись в основном электрокоагуляция и криотерапия. Однако эти методы характеризуются риском развития различных осложнений (гиперпигментаций, атрофий) и высокой частотой рецидивов [10, 19, 20]. Поэтому на сегодняшний день, по мнению большинства авторов, лазеротерапия — метод, обеспечивающий наиболее эффективный и продолжительный результат лечения розацеа [2–5, 7, 11, 19, 20].
Фототермические эффекты высокоинтенсивного лазерного излучения (ВЛИ) вызывают локальную деструкцию ткани в виде фотодинамического действия, фотокоагуляции или фотоабляции [2].
Избирательное фототермическое или фотоакустическое действие ВЛИ объясняется теорией селективного фототермолиза (СФТ), согласно которой для повреждения или разрушения целевого хромофора необходимо, чтобы коэффициент поглощения мишени и окружающей ткани максимально различался, а продолжительность импульса была меньше или равна времени термической релаксации [2].
Открытие СФТ обосновало воздействие на специфические хромофоры кожи без повреждения окружающих структур путем подбора соответствующей длины волны, длительности импульса и плотности энергии. Таким образом, параметры лазерного излучения могут быть оптимизированы таким образом, чтобы точно воздействовать на ткань-мишень с минимальным сопутствующим повреждением других тканей. Хромофором, на который направлено воздействие при лечении сосудистых образований, является оксигемоглобин [19]. Наибольшее поглощение излучения оксигемоглобином происходит при длине волны 18, 542, 577 нм. В результате поглощения оксигемоглобином лазерного излучения сосуд подвергается воздействию энергии и коагулируется [19].
Для лечения сосудистой патологии кожи применялись с той или иной степенью эффективности и безопасности различные виды лазеров. Первым большим достижением лазеротерапии сосудистых образований было создание в 1970 году аргонового лазера с длиной волны 488 и 514 нм. К сожалению, использование лазерной установки, генерирующей непрерывное излучение, вызывало коагуляционный некроз поверхностных слоев кожи, что часто вело к последующему образованию рубцов и депигментации [19].
Однако, как считают Потекаев Н. Н. и Круглова Л. С. (2012), при преобладании в клинической картине телеангиэктазий показан метод лазерной бесконтактной коагуляции с помощью диодного или неодимового лазера [2, 23]. По мнению авторов, в лечении розацеа также эффективны генераторы интенсивного импульсного света (Intense Pulsed Light, IPL) c длиной волны 500–1200 нм и максимумом эмиссии в диапазоне 530–700 нм. При поверхностных телеангиэктазиях диаметром до 0,3 см действенный эффект отмечен при длине волны 530–600 нм (желто-зеленый спектр) [2, 21]. Имея широкий диапазон длины волны, излучение способно достигать сосуды-мишени, расположенные на различной глубине от поверхности кожи. Несмотря на то, что излучение с большой длиной волны проникает глубже, уровень поглощения энергии оксигемоглобином уменьшается. Поэтому для компенсации снижения абсорбции энергии требуется увеличение плотности потока излучения, что и применяется в данном типе устройств. Таким образом, эффективно нагреваются как поверхностные, так и глубоко расположенные сосуды, размер пятна, образуемого излучением, также достаточно велик. Другим вероятным преимуществом IPL является то, что энергия лазерного излучения доставляется к ткани-мишени с помощью импульса большей длительности. Это ведет к более равномерному нагреванию, коагуляции всего патологически измененного сосуда [19, 21, 23].
Лазеры на парах тяжелых металлов также успешно использовались для лечения телеангиэктазий, однако в данном случае энергия лазерного излучения поглощается не только оксигемоглобином, но и меланином, содержащимся в эпидермисе и дерме. Поэтому лазеры на парах металлов применяются для лечения пациентов только со светлой кожей (тип I и II по Фитцпатрику). У пациентов с темной кожей высок риск нарушений пигментации, появляющихся вслед за воспалительной реакцией, как правило, это образование пузырей и струпа [19, 23].
Другие системы, использующиеся для лечения сосудистых образований, это калий-титанил-фосфатный (КТФ) лазер, длинноимпульсный лазер на алюмоиттриевом гранате с неодимом (Nd: YAG), длинноимпульсные лазеры на александрите (755 нм) и диодные лазеры (800, 810, 930 нм). КТФ-лазер — это Nd: YAG-лазер с удвоением частоты, генерирующей излучение в диапазоне 532 нм (зеленый свет). Длина волны 532 нм приближается к одному из пиков поглощения излучения гемоглобином, поэтому хорошо подходит для лечения поверхностно расположенных кровеносных сосудов [19, 21]. На длине волны 1064 нм Nd: YAG-лазер позволяет намного глубже проникнуть в дерму. При этом может быть достигнута коагуляция кровеносных сосудов на глубине 2–3 мм от дермоэпидермального соединения. Это позволяет иметь в качестве цели более глубокую сосудистую сеть, которую ИЛК может быть не в состоянии достигнуть. Эти глубокие крупные кровеносные сосуды обычно требуют продолжительности импульса между 3 и 15 мс. Так как абсолютное поглощение гемоглобина на 1064 нм ниже, чем на 585 нм, с этой длиной волны должны использоваться значительно более высокие плотности потока. Вследствие этого для данного лазера охлаждение стоит на первом месте [20, 23].
Длинноимпульсные лазеры на александрите (755 нм) и диодные лазеры (800, 810, 930 нм) генерируют излучение с большей длиной волны, которое соответствует области минимального поглощения гемоглобином, что делает их теоретически более подходящими для лечения крупных, глубоко расположенных сосудов диаметром 0,4 мм [19].
По мнению Дж. Голдберг (2010) в терапии лазером розацеа определенные трудности представляют сосудистые образования крыльев носа. Для удаления телеангиэктазий в этой области необходимо многократное проведение лечебных сеансов и, возможно, повторного курса лечения в будущем [19]. Эритема лица поддается лечению одинаково хорошо как с использованием ИЛК, так и c IPL [10, 20].
Современная лазерная терапия стоит на пороге комбинаций различных лазерных методов в лечении дерматозов. Оптимизировать клинический результат и уменьшить риск побочных эффектов возможно при сочетанном применении фракционного неселективного лазера и IPL; углекислотного (СО2) лазера и радиочастотной (Radio Frequency, RF) технологии, лазера и фотодинамической терапии (ФДТ) [24, 25].
На сегодняшний день одним из самых дискутируемых вопросов является применение лазерной ФДТ. Прежде всего это обусловлено ограниченным числом исследований с достаточной доказательной базой эффективности ФДТ в лечении злокачественных и доброкачественных новообразований кожи. Терапевтическое действие ФДТ основывается на фотохимических реакциях, происходящих при взаимодействии порфиринов, лазерного излучения и кислорода. В данном случае лазер является активатором фотохимических процессов в клетках и не вызывает фототермического повреждения. Для ФДТ может применяться любой лазер с длиной волны 400–800 нм [2]. Однако данный метод тоже не лишен недостатков. Побочные эффекты проявляются в виде фототоксических реакций в виде эритемы, отека, корочек, эрозий, везикул, что, как правило, наблюдается у большинства пациентов и носит проходящий характер. Из отдаленных последствий терапии отмечают возможное возникновение гиперпигментаций на месте проведения ФДТ [2].
При инфильтративно-продуктивной стадии розацеа показаны деструктивные методы, поскольку имеющиеся ультраструктурные изменения в системе микроциркуляторного русла кожи лица носят необратимый характер. В этой ситуации назначают лазерную абляцию с целью удаления гипертрофированной ткани, например при ринофиме [5]. Абляцию проводят до достижения уровня сальных желез. При этом возможно использование импульсного СО2-лазера или фракционного эрбиевого (Er: YAG) лазера с модулированным импульсным режимом [2]. Применение данных типов лазеров остается «золотым» стандартом аблятивных процедур, являясь альтернативой традиционному хирургическому подходу к этой проблеме [5, 7]. Однако при лечении СО2— или Er: YAG-лазером наблюдается длительное заживление раневого дефекта и повышается риск развития таких явлений, как замедленная реэпитализация, стойкая эритема, гипопигментация кожи, а в некоторых случаях — формирование гипертрофических и келоидных рубцов [26].
При всех формах розацеа показаны курсы низкоэнергетического лазерного воздействия, которое проводят через день (6 процедур), среднее время воздействия составляет 25 минут [2].
Таким образом, несмотря на некоторые ограничения, лазеры и устройства с источниками света остаются наилучшим выбором в лечении сосудистых поражений кожи [10, 20].
Несмотря на то, что в настоящее время существует обширный арсенал лекарственных средств и методов терапии розацеа, эффективность лечения находится в прямой зависимости от длительности терапии и степени выраженности побочных эффектов. Постоянный поиск оптимального подхода к терапии данного дерматоза привел к достижениям в области лазерных технологий, позволивших сделать огромный шаг в этом направлении.
Литература
И. Я. Пинсон*, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Верхогляд**, доктор медицинских наук, доцент
А. В. Семочкин***
*ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России,
**ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России,
***Клиника «Президентмед», Москва
