какие уколы можно колоть при подагре

Клиническая ревматологическая больница №25

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Большая Подъяческая ул., 30, тел. регистратуры ОМС: 670-3090, тел. отд.платных услуг: 670-30-80

Лечение острого приступа подагры

Для лечения острого приступа подагры широко применя­ются известные всем нестероидные противовоспалительные пре­параты (НПВП), которые имеют ряд преимуществ:

Препараты группы НПВП (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб) широко применяются и при хронической подагре. Очень эффективен порой препарат сочетанного действия – алло­марон (уже на второй неделе приёма баланс мочевой кислоты при­ближается к нормальным величинам. В настоящее время в лечении подагры широко используются ме­тоды экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ), более эффективные в отношении «очистки крови» от различных шлаков и токсичеких веществ. Благодаря их применению из организма больного выводятся патологические субстанции, чем значительно снижается тяжесть течения подагры; уменьшается выраженность суставного синдрома, улучшаются показатели функции почек, иммунологические характеристики.

Для предотвращения повторных приступов подагрического артрита необ­ходимо добиться снижения уровня в плазме мочевой кислоты, для этого применяется две группы лекарственных веществ: препараты, способствующие выведению мочевой кислоты почками (урокозу­рические) и препараты, снижающие её синтез (урикодепрессив­ные)

Таким образом, снижению тяжести течения подагры и подагрического артрита спо­собствует соблюдение диеты, регулярный приём базисных препа­ратов (урикозурических, урикодепрессивных), по необходимости – НПВП, а также проведение курсов ЭГ с интервалами 6-8 месяцев

По нашим наблюдениям подагрой, как правило, страдают доб­рые и умные люди; и эта закономерность требует дальнейшего изучения.

Источник

Мелоксикам в лечении хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата

От болей в суставах и позвоночнике при различных ревматических заболеваниях страдают миллионы людей, боли в периартикулярных тканях и мышцах сопровождают многие заболевания либо возникают как самостоятельное страдание. Наиболее распространенными заболеван

От болей в суставах и позвоночнике при различных ревматических заболеваниях страдают миллионы людей, боли в периартикулярных тканях и мышцах сопровождают многие заболевания либо возникают как самостоятельное страдание. Наиболее распространенными заболеваниями, протекающими с хроническим болевым синдромом, являются ревматоидный артрит (РА), спондилоартропатии (СА) и остеоартроз (ОА). В различные периоды жизни боль в связи с поражением компонентов опорно-двигательного аппарата встречается у 20–45% населения земного шара, чаще у женщин, чем у мужчин, и в старших возрастных группах [1].

Хронический характер болевого синдрома большинства ревматических заболеваний обусловлен развитием воспаления в синовиальной оболочке суставов в связи с гиперпродукцией большого количества провоспалительных агентов, модуляцией функции иммунокомпетентных клеток и их пролиферацией, деструктивным действием протеаз [2]. Даже ОА — заболевание, которое принято относить к дегенеративным поражениям суставов, также характеризуется развитием синовита и является показанием для назначения препаратов, купирующих воспалительный процесс. Болевой синдром неизбежно сопутствует воспалению в суставе, хотя его интенсивность не всегда коррелирует с выраженностью воспаления.

Противовоспалительная терапия хронических воспалительных артропатий проводится длительно, так как при таких заболеваниях, как РА, СА, спонтанные ремиссии практически отсутствуют. Поэтому больные вынуждены многие месяцы и годы принимать средства, уменьшающие боль и воспаление. Необходимость длительной терапии предъявляет симптоматическому лечению требования быстрого развития эффекта, выраженности эффекта, переносимости при длительном приеме.

Лечение больных ОА осложняется пожилым возрастом большинства больных, наличием у них сопутствующих заболеваний и необходимостью сопутствующей терапии. Все эти факторы относятся к факторам риска развития осложнений противовоспалительных препаратов. Проблема коморбидности при ОА всегда беспокоит клиницистов. В последние годы появляются все новые данные о частоте сопутствующей патологии у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в первую очередь у больных ОА. По данным обследования более 9000 больных в Сербии [3] (рис. 1) сопутствующая патология выявлялась более чем у 60% пациентов.

В исследовании случай-контроль [4], проведенном в Великобритании, при сравнении частоты развития коморбидности у 11 375 больных ОА в сравнении с 11 780 лицами без ОА было выявлено увеличение частоты при ОА: ожирения в 2,25 раза, гастрита в 1,98 раза, флебитов в 1,8 раза, грыж диафрагмы в 1,8 раза, ишемической болезни сердца (ИБС) в 1,73 раза, дивертикулеза кишечника в 1,63 раза. По мнению многих авторов наиболее частыми коморбидными состояниями являются артериальная гипертензия, ИБС и диабет [3–9]. С одной стороны, они являются общеизвестными факторами риска непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). С другой стороны, прием НПВП усугубляет течение артериальной гипертонии (АГ), уменьшает эффективность антигипертензивной терапии, может усугубить застойную сердечную недостаточность (ЗСН) [10–13]. Нарастание частоты НПВП — гастропатии у лиц пожилого возраста хорошо известно (рис. 2). В меньшей степени освещено в литературе, что прием НПВП в 2 раза увеличивает риск развития ЗСН и двукратно увеличивает риск госпитализации по поводу ЗСН [12, 13], а у лиц, имеющих ЗСН, прием НПВП увеличивает риск ее нарастания в 10,5 раз [12].

Таким образом, требования к медикаментозной терапии, способной уменьшить выраженность воспаления и боли, с учетом необходимости длительного приема препаратов определяются выраженностью анальгетического и противовоспалительного эффекта и их безопасностью.

Селективный ингибитор циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) мелоксикам широко используется в медицинской практике. Мелоксикам является производным оксикамовой кислоты и имеет большой период полувыведения: максимальная концентрация (Cmax) в плазме после приема 15 мг препарата достигается через 7 часов, время полувыведения составляет 20–24 часа, поэтому он назначается 1 раз в день в дозе 7,5 или 15 мг, что удобно для пациента. Мелоксикам структурно отличается от других ЦОГ-2 ингибиторов, например «коксибов», и связывается с верхней частью канала ЦОГ-2, а не с боковой частью этого фермента, как целекоксиб. Мелоксикам хорошо связывается с белками плазмы (99,5%) и легко проникает в синовиальную жидкость, где его концентрация составляет 45–57% от концентрации в плазме [10].

Эффективность мелоксикама оценена в ряде крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ) при ОА (исследования MELISSA, n = 9323; SELECT, n = 8656; в США, n = 774), при РА (n = 894), анкилозирующем спондилоартрите (АС) (n = 473) (рис. 2, 3).

Было показано, что эффективность мелоксикама при лечении больных ОА равна эффективности неселективных НПВП (диклофенака, пироксикама) [14], а переносимость намного лучше [17, 18] (рис. 4). Препарат продемонстрировал равнозначную эффективность с неселективными НПВП и при РА, и при анкилозирующем спондилоартрите [15, 16].

В последнее время во врачебную практику внедрена новая парентеральная форма мелоксикама для внутримышечного введения. Необходимость создания этой формы связана с тем, что, в связи со значительным временем полувыведения мелоксикама, его концентрация при приеме таблетированной формы стабилизируется в крови пациента только на 3–4 день. Поэтому для быстрого купирования выраженной или острой боли и была разработана парентеральная форма. Фармакокинетические исследования показали, что внутримышечное применение мелоксикама приводит к более быстрой абсорбции препарата, чем при его пероральном применении; максимальная плазменная концентрация достигается уже через 1,5 часа после в/м введения по сравнению с 5–7 часами после перорального применения [19]. При этом 90% Cmax достигается уже через 30–50 минут после инъекции. Такое увеличение абсорбции определяет более быстрое начало действия мелоксикама, вводимого в/м, по сравнению с пероральным применением (рис. 5).

Чтобы в/м введение могло рассматриваться как альтернатива пероральному способу введения, необходима очень хорошая локальная переносимость. Однако многие НПВП плохо переносятся при в/м введении, вызывая локальное раздражение тканей и некроз, часто в сочетании с системными неблагоприятными явлениями [20]. При работе на кроликах было показано, что локальная переносимость мелоксикама лучше, чем у других НПВП. После его в/м введения не было обнаружено гистопатологических изменений, в то время как при использовании пироксикама или диклофенака развивалась обширная зона некроза.

Преимущество использования в/м формы мелоксикама по сравнению с таблетированной было продемонстрировано при РА [20, 21], при ОА [21], при люмбоишалгическом синдроме [22]. Российское многоцентровое исследование по изучению эффективности в/м формы мелоксикама в лечении 670 больных с патологией суставов (ОА — 384 больных и РА — 286 больных) показало, что эффект при введении мелоксикама в мышцу развивается у большинства больных уже в течение первого часа после 1-й инъекции, нарастает в течение первых трех дней и далее продолжает нарастать при переходе на пероральную форму, так что к концу курса лечения было получено достоверное уменьшение боли (в покое и при движении) и улучшение функции (рис. 6).

Такой ступенчатый способ назначения мелоксикама — в/м инъекции препарата в течение трех дней и последующий переход на таблетированную форму может быть особенно полезен при лечении артроза межпозвонковых суставов и при других причинах болей в спине (остеохондроз), где выраженность и острота боли может быть гораздо большей, чем при ОА периферических суставов. При сравнении эффективности и переносимости парентеральных форм мелоксикама и пироксикама при лечении острых болей в области плечевого сустава у 599 больных через 7 дней степень уменьшения боли была равной в обеих группах больных. Однако мелоксикам обладал более быстрым началом действия: в первые 3 дня терапии боль уменьшалась при инъекциях 7,5–15 мг мелоксикама у большего числа больных, чем среди получавших инъекции 20 мг пироксикама [23].

Это объясняется различиями в фармакокинетике этих двух препаратов (мелоксикам достигает стабильной концентрации в плазме через 3–4 дня, а пироксикам — через 7–10 дней). Следует учитывать, что пироксикам является одним из наиболее плохо переносимых НПВП, применение которого в пожилом возрасте у больных ОА крайне не желательно, поэтому пироксикам обычно используют при лечении молодых людей, не имеющих сопутствующей патологии. Быстрое уменьшение спонтанной боли и боли при движении происходит при использовании парентеральной формы мелоксикама в лечении обострения люмбоишалгического синдрома (радикулопатия, миофасциальные и мышечнотонические расстройства) [22], когда быстрота развития эффекта необходима не только из-за выраженности боли, но и для предупреждения развития эффекта «вторичной гипералгезии» и хронизации патологического процесса. Назначение мелоксикама в/м позволило добиться уменьшения через 1 час после 1-й инъекции спонтанной боли примерно в 2 раза, а боли при движении — более чем в 2 раза, а после 3-й инъекции — соответственно на 77% и 78%.

Безопасность мелоксикама при лечении основных заболеваний суставов и позвоночника ревматологического профиля была оценена в метаанализе 1999 года [24], который включил данные 10 исследований (рис. 7).

По данным метаанализа результатов 10 опубликованных исследований мелоксикам имел преимущества перед диклофенаком, пироксикамом и напроксеном:

В рандомизированных клинических исследованиях была показана высокая безопасность мелоксикама. За последнее десятилетие накоплен большой опыт использования мелоксикама в реальной клинической практике, когда лечение проводится пациентам самого различного возраста, имеющим сопутствующие и подчас тяжелые заболевания, получающим различные медикаменты, что усложняет проведение анальгетической и противовоспалительной терапии.

Представленные Zeidler H. и соавт. [25] данные о результатах лечения 13 307 больных с патологией суставов в обычной врачебной практике в Германии позволяют оценить место мелоксикама по мнению 2155 врачей. Большая часть пациентов (60%) до назначения мелоксикама получала другие НПВП: в 43,2% случаев их назначение не было эффективным, а у каждого 5-го больного — не переносимым. В этой группе больных частота нежелательных реакций, приведших к отмене препарата при приеме 7,5 мг/сутки мелоксикама, составила 0,7% и 15 мг/сутки — 0,6%; развитие осложненных язв ЖКТ отмечено у 2 из 8652 больных, получавших 7,5 мг/сутки мелоксикама, и еще у 2 из 4448 больных при суточной дозе мелоксикама 15 мг. Напомним, что применение неселективных НПВП приводит к развитию язв верхних отделов ЖКТ в 12–19% случаев, а осложненных язв примерно в 0,4% случаев [26]. При этом у многих больных (до 80%) возникновение язвенного повреждения слизистой ЖКТ происходит безболезненно [26], что препятствует своевременному назначению гастропротективной терапии.

В проведенном фармакоэкономическом исследовании безопасности мелоксикама у больных, имеющих факторы риска развития НПВП-гастропатии, по сравнению с другими НПВП [27] были получены очевидные подтверждения достоверно лучшей переносимости мелоксикама (табл. 1),

в том числе по частоте развития кровотечения из верхних отделов ЖКТ (рис. 8).

Проблемы НПВП-гастропатии довольно часто обсуждаются в литературе. Реже приводятся данные об осложнениях со стороны почек. Неселективные НПВП вызывают снижение уровня простагландинов почек, что приводит к нарушению экскреции Na, задержки жидкости, развитию артериальной гипертензии или ухудшению ее течения. При этом уменьшается эффективность антигипертензивных препаратов, что диктует необходимость тщательного мониторинга АД и коррекции дозы бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), диуретиков. По результатам патолого-анатомических исследований у больных РА, которые вынуждены годами принимать полноценные терапевтические дозы неселективных НПВП, в 60–100% отмечается интерстициальный нефрит.

Возможно развитие острой почечной недостаточности (ОПН). Тщательный анализ риска развития ОПН у больных пожилого возраста проведен в США [28]. По программе оценки эффективности и безопасности лекарственных средств, назначенных между 1999 и 2004 гг. лицам старше 65 лет, были оценены побочные эффекты НПВП при условии их приема 6 и более месяцев. Больные, получавшие два НПВП одновременно, из исследования были исключены. Из 183 446 пациентов, средний возраст которых составил 78 лет, ОПН, приведшая к госпитализации, отмечена была у 870 пациентов. Наиболее частым НПВП, назначенным этой группе больных, был целекоксиб, его принимал каждый третий пациент. В табл. 2 приведены относительный риск и 95% доверительный интервал развития ОПН при приеме различных НПВП в сравнении с целекоксибом.

Достоверное увеличение риска развития ОПН на 50% и 100% получены для ибупрофена и индометацина соответственно. Из таблицы видно, что мелоксикам имеет наименьший риск развития ОПН среди проанализированных селективных и неселективных НПВП.

Обе эти сводки представляют несомненный интерес для клиницистов, так как основаны не на результатах научных исследований, а на основании сообщений практикующих врачей.

В последние годы обсуждается еще один аспект безопасности НПВП — возможность усугубить течение кардиоваскулярных заболеваний. Теоретически нарастание тромбогенного риска селективных ингибиторов циклооксигеназы 2-го типа может быть обусловлено их ингибицией простагландин-I2 («антитромбогенный» простагландин), относительным увеличением синтеза тромбоксана А2 («тромбогенный» простагландин) при применении у больных с РА или системной красной волчанкой, то есть при заболеваниях, при которых риск тромбозов увеличен. После того как были получены данные о некотором увеличении риска сердечно-сосудистых заболеваний на фоне применения рофекоксиба [29], был проведен ряд дополнительных исследований влияния НПВП на функции сердечно-сосудистой системы.

Риск развития острого ИМ при использовании селективных и неселективных НПВП был оценен в трех популяциях в трех странах (Великобритания, Канада и США) [32]. Целью исследования было оценить риск развития ИМ у пациентов, принимающих ингибиторы ЦОГ-2, мелоксикам и другие НПВП, по сравнению с диклофенаком; проверить сопоставимость данных по трем популяциям; всего проанализировано 60 473 случая лечения НПВП и 248 768 случаев контроля. Были получены следующие результаты:

Риск развития ИМ у пациентов с текущим приемом рецептурных НПВП (мелоксикам, целекоксиб и рофекоксиб) по сравнению с текущим приемом диклофенака представлен в табл. 3.

Таким образом, по результатам РКИ и пострегистрационных исследований мелоксикама:

Н. В. Чичасова, доктор медицинских наук, профессор

НИИ ревматологии РАМН, Москва

Источник

Витамины для сердца: список лучших

Витамины для сердца (кардиотрофические препараты) одна из наиболее распространенных групп препаратов в детской и взрослой кардиологии. Механизм действия данных препаратов очень разнообразен и направлен на различные этапы развития болезни.

Метаболические препараты, они же витамины для сердца, применяются при различных заболеваниях, таких как: ревматизм, кардиты, кардиомиопатии, ИБС, миокардиодистрофии или вторичные кардиопатии. Они также используются при лечении нарушений ритма сердца, таких как: наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии, блокады ножек пучка Гисса, пароксизмальные тахикардии, нарушения реполяризации и прочее.

Данная группа препаратов применяется также и в спорте с целью коррекции нарушений сердечно-сосудистой системы, вызванных интенсивной физической нагрузкой. Эти нарушения зачастую имеют и свое название – «спортивное сердце».

Название данных заболеваний могут вам показаться незнакомыми, но они вас могут знать вас. По распространенности заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место. Отсюда становится понятно, что и распространенность препаратов для лечения сердца и сосудов очень велика. Прежде чем перейти к списку лучших витаминов для сердца, необходимо разобраться на что они влияют и как оказывают благоприятный эффект для сердца.

Препараты для сердца применяется также и в спорте с целью коррекции нарушений сердечно-сосудистой системы, вызванных интенсивной физической нагрузкой.

Как витамины влияют на сердце

Механизм действия витаминов для сердца:

Препараты для сердца, которые можно считать лучшими

А теперь можно ознакомиться с лучшими кардиотрофическими препаратами (витаминах для сердца):

Данные препараты назначаются курсом, чаще всего, не менее 1 месяца. В ряде случаев используется ступенчатая терапия ( переход с внутривенного или внутримышечного пути введения лекарственного средства на обычный прием в виде таблеток). Режим дозирования и длительность терапии в каждом случае индивидуальны и назначаются лечащим врачом с учетом данных обследований.

Данные препараты назначаются курсом, чаще всего, не менее 1 месяца. Перед применением проконсультируйтесь у специалиста.

Берегите сердце

Человек представляет собой организм, который состоит из различных систем. Одной из самых уязвимых является сердечно-сосудистая система. Появление таких симптомов, как усталость, вялость, сердцебиение, одышка, колющие боли в грудной клетке, бледность или синюшность кожи может указывать на патологию со стороны сердечно-сосудистой системы и требует незамедлительной консультации врача-кардиолога.

Только после проведения дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования (ЭКГ, ЭхоКГ, Холтер ЭКГ, АД; тредмилл-тест, тилт-тест и т.д.) выставляется окончательный диагноз и назначается лечение. Витамины для сердца являются лишь частью лечения и применяются в составе комплексной терапии для лечения заболеваний.

Источник

Как быстро помочь больному с подагрическим артритом и не совершить ошибок (рекомендации практикующему врачу)

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением, у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Подагра является болезнью, которая, за исключением редких случаев и в отличие от других хронических артритов, хорошо лечится. При отсутствии продвинутых и необратимых случаев почечной недостаточности, при грамотном ведении больного и его адекватности возможно практически полное обратное развитие процесса болезни. Если этого не происходит, то есть повод усомниться в достоверности диагноза подагры. Терапия включает: лечение артрита (острого или хронического), антигиперурикемическую терапию при наличии показаний, лечение сопутствующих состояний, соблюдение диеты, изменение образа жизни.
Лечение артрита
Целевая аудитория данной статьи – те, к кому в первую очередь обращаются больные с подагрой за помощью: терапевты и врачи общего профиля, иногда хирурги. Подагрический артрит – крайне болезненный, характеризуется острыми приступами, поэтому пациент, особенно впервые заболевший, не успевает «дойти» до специалиста–ревматолога.
Что обычно предпринимается врачами с целью постановки диагноза? Как правило, выполняются рентгеновское исследование воспаленного сустава и анализ сывороточного уровня мочевой кислоты (МК). При подозрении на перелом, наличии травмы в анамнезе рентгеновское исследование может оказаться полезным, но диагностировать с его помощью раннюю подагру не удастся, так как ее типичные признаки появляются позже и представляют собой рентген–негативные тофусы, которые носят название «симптом пробойника». Внутрикостные тофусы появляются в среднем на 7–8–й год болезни, когда их диагностическое значение утеряно из–за наличия тофусов видимых локализаций. Более того, процент разночтений при оценке рентгенограмм – тофусы это или псевдокисты при остеоартрозе – велик даже на поздней стадии болезни.
Определение уровня МК также не помогает определиться с диагнозом: гиперурикемия – частый признак других артритов, начало которых может быть похоже на начало подагры (пирофосфатная артропатия, остеоартроз, псориатический артрит). Сложно также использовать эти данные для дальнейшего подбора антигиперурикемической терапии, так как уровень МК снижается во время атаки артрита и будет сложно оценить эффективность аллопуринола в дальнейшем. В связи с этим основная задача в данный период – быстро и безопасно купировать артрит.
Необходимо констатировать печальный факт: до сих пор доктора считают, что самым быстрым способом подействовать на симптом является введение внутривенных или внутримышечных препаратов, что позволит избежать дополнительного влияния на желудок. В 2000 г. в одном из бюллетеней ВОЗ был опубликован мета–анализ, где было показано, что способ введения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), витаминов, гормонов и антибиотиков (внутримышечный, внутривенный, ректальный или пероральный) не влияет на быстроту и выраженность действия, так же как и на частоту побочных эффектов, зарегистрированных для каждого класса препаратов [1]. Таким образом, свойства собственно молекулы имеют большее значение, чем форма введения.
Одним из препаратов, который отличается быстрым наступлением противовоспалительного эффекта, является нимесулид. Ниже перечислены особенности нимесулида, которые делают его применение при подагре эффективным.
1. Наступление анальгезии отмечается в среднем уже через 15–20 мин. после приема таблетки, что крайне важно в случае острого приступа [2].
2. Нейтральный рН препарата, обусловленный наличием в молекуле нимесулида метилсульфоновой группы, делает его более безопасным для слизистой желудка, чем НПВП, имеющие карбоксильную или кетоэнолатовую группу, создающую кислую среду [3].
3. Способность подавлять продукцию гистамина тучными клетками, что определяет хорошую переносимость препарата пациентами с астмоидными реакциями [3].
4. Безопасность применения у больных подагрой. Имеются сообщения о спорадических случаях гепатотоксичности, не превышающей таковую у других НПВП, а по данным некоторых исследований – и меньшую [3,4].
5. Высокая приверженность к терапии нимесулидами у больных подагрой [5].
По данным «Фармэксперта», лидером продаж на рынке РФ среди НПВП является препарат Найз. Такая приверженность больных, принимающих НПВП, к данному препарату обусловлена его эффективностью и оптимальным балансом цены и качества.
Применение глюкокортикоидов (ГК)
при остром подагрическом артрите
Внутрисуставное введение ГК при подагрическом артрите в амбулаторном режиме – хорошо известный подход, рекомендуемый Европейской лигой ревматологов. Однако применение ГК у больных подагрой может привести к развитию ряда нежелательных явлений, причем видимые явления (например, гиперемия лица) не так опасны, как те, что не диагностируются на поликлиническом приеме. Так, в нашем исследовании было показано, что подъем артериального давления (АД), уровня глюкозы и липидов совсем не редок у больных подагрой, при этом у каждого пятого развивается бессимптомная ишемия миокарда [6,7]. Таким образом, назначение амбулаторным больным ГК в любом виде требует тщательного мониторинга.
Основные последствия бесконтрольного применения ГК:
• возникновение метаболических нарушений и ухудшение состояния у больных с АД, СД 2–го типа, дислипидемией, развитие остеопороза;
• снижение эффективности (через год их действие равно действию НПВП);
• при отмене – развитие надпочечниковой недостаточности;
• при длительном применении – рост подкожных тофусов.
Колхицин
Колхицин назначают главным образом при наличии противопоказаний к приему НПВП или при их неэффективности. Высокие дозы колхицина приводят к развитию побочных эффектов, то время как низкие дозы (0,5 мг 1–3 раза/сут.) безопасны и могут назначаться ряду пациентов с острым подагрическим артритом.
К сожалению, в РФ в настоящее время колхицин не доступен. Однако больные могут привозить его из других стран. Поэтому необходимо знать, что ранее принимаемые схемы (до развития диареи) не актуальны.
Важно! Необходимо дать общие рекомендации больному с острым подагрическим артритом:
1. Исключить алкоголь во время приступа (способствует увеличению продолжительности приступа, отмечается нежелательное взаимодействие с лекарствами).
2. Пить много жидкости: зеленый чай, минеральную воду, ягодные несладкие морсы.
3. Домашний режим (из–за выраженной боли может подниматься АД, имеется риск развития кардиоваскулярных катастроф).
4. Соблюдать строгую диету.
5. Не ждать саморазрешения приступа, начинать эффективную терапию.
В таблице 1 приведены основные ошибки в ведении острого подагрического артрита.
Больного подагрой необходимо направлять к ревматологу. Во–первых, достоверный диагноз ревматических болезней обеспечивает только ревматолог; во–вторых, лечить хронический подагрический артрит требуется в ревматологическом отделении; в–третьих, необходим подбор антигиперурикемической терапии.
Лечение сопутствующих состояний
Известно, что подагра отличается выраженной коморбидностью, поэтому терапевтам необходимо учитывать влияние некоторых препаратов на уровень МК. Основная проблема, которую доктора решают практически ежедневно, – это применение диуретиков при подагре и артериальной гипертонии (АГ).
Важно знать:
1. Все диуретики способствуют повышению уровня МК.
2. Диуретики, назначенные по жизненным показаниям (сердечная недостаточность) больным подагрой, необходимо обязательно компенсировать приемом аллопуринола, для чего необходимо направить больного к ревматологу с целью титрования дозы.
3. Если у больного имеется неосложненная АГ, то желательно отменить диуретики. Если с помощью других групп препаратов не удается достичь целевого уровня АД, то требуется совместное ведение больного с ревматологом и подбор дозы аллопуринола.
Практически такой же должна быть тактика ведения больного при назначении антикоагулянтов, которые также способствуют повышению уровня МК.
Назначение препаратов, «дружественных» к МК, – лозартана, метформина, фенофибрата, витамина С, проводится в соответствии с показаниями к применению данных препаратов.
Диета
В результате проведенных исследований внесены некоторые изменения в диету для больных подагрой. Алкоголь и пища, богатая белком, остаются ключевыми факторами риска развития собственно подагры. Однако последние рекомендации отличаются от более ранних.
Пурины. Больным необходимо избегать употребления продуктов с высоким содержанием пуринов, к которым относятся море– и субпродукты (потроха). В мясе относительно высокое содержание пуринов, но это зависит от способа его приготовления. Так, больным подагрой не рекомендуется употреблять наваристые супы, а также студень, холодец, колбасные изделия и др., однако можно есть мясо, вываренное в нескольких водах.
Грибы и продукты растительного происхождения, такие как спаржа, цветная капуста, шпинат, чечевица и соя, также богаты пуринами, но, как показали последние исследования, употребление растительных пуринов не вызывает повышения уровня МК в крови и не приводит к развитию подагры.
Продукция эндогенных пуринов повышается при употреблении большого количества белка, поэтому диета больного с подагрой должна ограничивать белки животного происхождения. С другой стороны, количество белка должно составлять не менее 1,5 г на 1 кг веса для профилактики и уменьшения явлений жировой болезни печени. Необходимо помнить, что липиды выводятся из печени, лишь связываясь с белком в виде аполипопротеидов.
В недавних крупных исследованиях показано, что употребление молочных продуктов с низкой жирностью приводит к снижению уровня МК и уменьшению заболеваемости подагрой. Это связано с тем, что содержащиеся в молочных продуктах белки казеин и лактальбумин повышают экскрецию МК с мочой.
Алкоголь. Одним из основных факторов риска развития подагры является алкоголь. Необходимо исключить употребление пива, портвейна, крепких спиртных напитков (виски, водка, коньяк и др.).
Как показали результаты недавних исследований, прием бокала (250 мл) вина в сутки не приводил к повышению уровня МК в крови. Однако в винограде, из которого производят сухое вино, много фруктозы, которая способствует гиперурикемии, поэтому употребление большего количества вина в сутки чревато подъемом уровня МК и обострением заболевания. Не менее трех дней в неделю должны быть безалкогольными.
Алкоголь может повышать уровень МК путем не только увеличения продукции уратов, но и снижения почечного клиренса. В частности, острый алкогольный эксцесс вызывает снижение экскреции уратов. Хроническое потребление алкоголя стимулирует продукцию пуринов. Имеет значение и характер алкоголя. Так, пуриновые составляющие пива вызывают гиперпродукцию уратов. В компоненты виски, портвейна и других крепких алкогольных напитков входит свинец, снижающий экскрецию МК. Алкоголь может влиять на метаболизм лекарств. Употребление алкоголя снижает эффект аллопуринола вследствие подавления образования его активного метаболита – оксипуринола, с чем связан низкий эффект аллопуринола у больных подагрой, продолжающих употреблять алкоголь.
Для профилактики камнеобразования пациенты с подагрой должны получать достаточное количество жидкости, чтобы выделялось не менее 2 л мочи в сутки. Разрешается употребление воды, в том числе минеральной, снятого молока, цитрусовых соков и ягодных морсов, чая и кофе. Зеленый чай обладает мощным урикозурическим действием. Также показано, что прием 5 и более чашек кофе в сутки оказывает умеренный, но значимый урикозурический эффект. Длительное употребление кофе ассоциировано со снижением риска развития подагры.
Углеводы. В настоящее время известно об отрицательном влиянии фруктозы, содержащейся в напитках и пищевых продуктах, которая, в отличие от других сахаров, повышает уровень МК. Так, было показано, что у людей, съедавших одновременно 5 яблок, уровень МК повышался на 35% (именно за счет фруктозы). Недавние исследования продемонстрировали прямую связь между приемом фруктозы и развитием подагры у мужчин. Напротив, прием витамина С приводит к снижению уровня МК в крови вследствие усиления выведения МК с мочой.
В целом, как показали исследования, снижение веса, вызванное уменьшением приема углеводов и увеличением количества белков и ненасыщенных жиров, приводит к снижению уровня МК и частоты подагрических атак [8].

Источник