Дыхательные упражнения при рефлюксной болезни
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — заброс агрессивного содержимого желудка в пищевод, вызывающий повреждение слизистой пищевода разной степени выраженности и определенные симптомы, прежде всего изжогу.
Главные механизмы развития рефлюксной болезни:
А можно ли улучшить работу антирефлюксного барьера без специальной операции?
Я всегда был уверен, что нельзя…
Но недавно выяснил, что есть работы, которые изучают возможность повлиять на тонус ножек диафрагмы как часть антирефлюксного барьера.
Через дыхательные упражнения!
Положительный эффект дыхательных упражнений был подтвержден специальным мета-анализом, результаты которого были опубликованы китайскими учеными в 2020 году.
Немного расскажу об этой интересной работе.
Исследователями в базах данных было найдено было 82 статьи на нужную тему, но был проведен строгий отбор и критериям включения соответствовали в итоге только семь статей.
Эти семь статей и попали в мета-анализ.
В мета-анализе были данные 194 пациентов с ГЭРБ и 16 здоровых добровольцев из разных стран мира.
Я ожидал увидеть данные из стран Азии — Китая, Японии, Индии, но там были и пациенты из Италии, Австрии и Бразилии.
Основой лечения рефлюксной болезни все равно остается использование антикислотных препаратов.
Но согласно выводам мета-анализа возможен варианты:
— в каких-то более легких случаях можно совсем обойтись без препаратов благодаря регулярным дыхательным упражнениям
— в каких-то случаях уменьшить дозу антикислотных препаратов
Кстати, дыхательные упражнения изучаются не только в разрезе ГЭРБ.
Через влияние на тонус диафрагмы они могут потенциально улучшать работу дыхательной системы, что очень важно в COVID-эпоху.
Также через автономную нервную систему дыхательные упражнения могут влиять на моторику кишечника, работу сосудов и лимфатической системы (но это не точно…).
Предлагаю для самоизучения новейший японский обзор на эту тему:
До: итасимаситэ.
3,554 просмотров всего, 5 просмотров сегодня
Какие упражнения можно делать при гэрб
Советы при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭРБ, желудочно-пищеводном рефлюксе, ЖПР)
0. Назовите синонимы желудочно-пищеводного рефлюкса (ЖПР).
1. Какие симптомы позволяют думать о желудочно-пищеводном рефлюксе (ЖПР)?
При желудочно-пищеводном рефллюксе (ЖПР) часто наблюдают жжение за грудиной после еды или ночью, иногда сопровождающееся срыгиванием желудочного сока. Жжение уменьшается в положении стоя или сидя. Дисфагия, позднее осложнение ЖПР, вызывается отеком слизистой или стриктурой дистальной части пищевода.
2. В чем различие между изжогой и желудочно-пищеводном рефллюксе (ЖПР)?
Изжога — принятый в обиходе термин, указывающий на умеренный непостоянный рефлюкс желудочного содержимого в пищевод без повреждения ткани. Она сравнительно часто встречается у взрослых. Желудочно-пищеводный рефлюкс (ЖПР) подразумевает эзофагит с различной выраженностью эритемы, отека и рыхлости слизистой дистальной части пищевода. Частота его в популяции составляет 5%.
3. Что является причиной желудочно-пищеводного рефллюкса (ЖПР)?
Желудочно-пищеводный рефлюкс (ЖПР) происходит на фоне функциональной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, при которой желудочная кислота, желчь и пищеварительные ферменты повреждают незащищенную слизистую пищевода.
4. Является ли грыжа пищеводного отверстия диафрагмы важным фактором в развитии желудочно-пищеводного рефлюкса (ЖПР)?
Не у всех больных с ЖПР есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, и не у всех больных с такой грыжей наблюдается ЖПР. Однако они часто сочетаются (у 50% больных с ЖПР есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).
А. Рентгеноконтрастное исследование с барием, демонстрирующее спонтанный гастроэзофагеальный рефлюкс у пациента в горизонтальном положении
Б. Рентгенограмма пищевода с двойным контрастированием. «Кошачий пищевод» с многочисленными тонкими поперечными складками. Данные складки обычно непостоянны и часто сопутствуют ГЭРБ.
5. Какие исследования помогают обнаружить желудочно-пищеводный рефлюкс (ЖПР)?
Важным для постановки диагноза является эндоскопическое исследование с биопсией. Рефлюкс можно обнаружить во время рентгенологического обследования контрастированного барием пищевода, однако эта методика часто не позволяет выявить эзофагит. У некоторых больных уточнить диагноз помогает изучение в течение 24 часов pH пищевода, и сопоставление данных с клиническими проявлениями.
При подозрении на расстройство моторики пищевода, а также перед любым хирургическим вмешательством необходимо измерить давление нижнего пищеводного сфинктера и в пищеводе.
6. Какие нужно дать рекомендации больному с желудочно-пищеводным рефлюксом (ЖПР) или подозрением на желудочно-пищеводный рефлюкс (ЖПР)?
• Соблюдать диету с исключением продуктов, которые могут вызывать рефлюкс (например, шоколад, кофе)
• Избегать приема большого количества нищи перед сном
• Бросить курить
• Не носить тугую, обтягивающую одежду
• Поднять головной конец кровати на 4-5 дюймов (10-12 см)
• При клинических проявлениях принимать антациды
• Похудание может способствовать значительному уменьшению выраженности симптомов ЖПР
7. Что делать, если названные выше рекомендации не помогают?
Примерно у 50% больных удается достигнуть значительного улучшения с помощью Н2-блокаторов, однако лишь у 10% такой эффект сохраняется в течение года. Для улучшения эвакуации из желудка можно назначить метоклопрамид или цизаприд. Ни один препарат не приводит к длительному исчезновению симптомов, если не снижена выработка кислоты.
8. Какую роль при рефлюкс-эзофагите играют ингибиторы протонового насоса?
Ингибиторы протонового насоса ИПН (омепразол, лансопразол) необратимо ингибируют систему транспорта ионов водорода в париетальных клетках; их эффективность при лечении тяжелого эрозивного эзофагита превышает 80%. Излечение наступает у двух третей больных из числа тех, кто длительно принимает препарат. Проблемой при длительном лечении ингибиторами протонового насоса является гипергастринемия, наступающая вследствие ощелачивания антрального отдела.
Тот факт, что для слизистой желудка и кишечника гастрин является трофическим фактором, вначале заставлял опасаться развития в последующем опухолей, однако наблюдение за больными не подтвердили эти опасения.
9. Когда при ЖПР рекомендуют операцию?
В настоящее время хирургическое вмешательство при рефлюкс-эзофагите рекомендуют при:
(1) безуспешной медикаментозной терапии (заболевание не поддается лечению; непереносимость и аллергия на лекарства; больной не соблюдает предписания врача; рецидив симптомов во время проведения медикаментозной терапии);
(2) осложнениях (стриктура, расстройства дыхательной системы, эрозия зубов, медико-социальные нарушения, предраковые изменения слизистой) и
(3) если больной отдает ему предпочтение (вопрос стоимости лечения или образа жизни).
10. В чем заключаются цели хирургического лечения?
Операции при ЖПР направлены на предотвращение рефлюкса за счет механического увеличения давления нижнего нищеводного сфинктера, а также (большинство процедур) на восстановление достаточной длины дистальной части пищевода в зоне с высоким давлением брюшной полости. Если есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, то ее устраняют одновременно. Ножки дифрагмы иногда можно приспособить в качестве зажима для нижнего пищеводного сфинктера.
11. Какие операции позволяют достичь эти цели? Как их выполняют?
а) При фундопликации по Ниссену (Nissen), которую выполняют в более чем 95% случаях, дно желудка мобилизуют и обертывают вокруг дистальной части пищевода, сшивая его края спереди. Операция приводит к изменению угла пищеводно-желудочного перехода и удержанию дистальной части пищевода в брюшной полости, что предотвращает рефлюкс. Выполняют вмешательство через ланаротомный разрез или лапароскопически.
б) Операция Белси Марка IV (Belsey Mark) пол ностыо соответствует предыдущему вмешательству, однако выполняет ся через торакотомический доступ.
в) Фундопликацию по Тупе (Toupet) выполняют у больных с сопутствующими нарушениями моторики. Поскольку при ней не создается кольцевидной обертки, то послеоперационную дисфагию наблюдают значительно реже, чем при обертывании желудка вокруг всего пищевода (фундопликации по Ниссену). Однако отдаленные результаты могут быть хуже, чем при фундопликации по Ниссену. Эту операцию можно выполнять как через лапаротомный разрез, так и лапароскопически.
г) Гастропексия по Хиллу (Hill) возвращает пищевод в брюшную полость за счет подшивания кардиального отдела желудка к преаортальной фасции.
д) Протез Ангельчика (Angelchik) представляет собой силиконовое кольцо, которое одевают на дистальную часть пищевода в брюшной полости.
12. Насколько эффективны такие операции?
Все вмешательства, описанные в 11 вопросе, позволяют устранить ЖПР примерно у 90% больных, наблюдавшихся в течение 10 лет. В сравнительных исследованиях показано, что наиболее эффективной является фундопликация по Ниссену.
13. Какие отдаленные осложнения возможны при этих вмешательствах?
Рецидив рефлюкса возможен после каждой операции. При фундопликации по Ниссену и операции Белеи Марка IV возможно неправильное формирование или сползание желудочной манжеты. Дисфагия и потеря способности отрыгивать (синдром раздувания газом) являются следствием излишнего затягивания обертки. Протез Ангельчика может попасть в просвет органа вследствие эрозии стенки или сместиться.
14. Что делать, если вследствие ЖПР развилась стриктура?
Мягкую (нефиксированную) стриктуру можно раздуть. Фиксированные стриктуры требуют хирургического вмешательства. Одним из методов является пластика суженного пищевода стенкой желудка (Тал (Thai)).
15. Что дает лучшие отдаленные результаты при лечении ЖПР — терапия ингибиторами протонового насоса или фундопликация по Ниссену?
Ингибиторы протонового насоса высокоэффективно лечат эзофагит и устраняют симптомы ЖПР, однако отдаленное побочное действие этих препаратов полностью не изучено. Фундопликация освобождает больных от необходимости ежедневно принимать лекарства, но примерно у 5% больных сопровождается осложнениями.
16. Как лучше выполнять фундопликацию по Ниссену — лапароскопически или через лапаротомный доступ?
Процедура при любом способе одна и та же. Частота послеоперационных осложнений и смертей сопоставима. Лапароскопия характеризуется меньшей послеоперационной болью, меньшим сроком пребывания в больнице и более ранним возвращением к работе.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Образ жизни при ГЭРБ, или можно ли при ГЭРБ…?
Согласно определению, принятому на Монреальском консенсусе, под ГЭРБ понимают состояние, которое развивается, когда заброс (рефлюкс, «обратное течение») содержимого желудка в пищевод вызывает определенные клинические симптомы и осложнения. Одной из основных причин заброса желудочной кислоты является преходящие, т.е. временные, расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Различные факторы, влияющие на расслабление нижнего пищеводного сфинктера, могут усилить или уменьшить рефлюкс, т.е. повлиять на появление или исчезновение изжоги и отрыжки. Масса тела человека и давление внутри брюшной полости тоже играют огромную роль в формировании этой болезни. Исходя из этих данных, американскими учеными было предложено с учетом доказательной медицины, что образ жизни при ГЭРБ нуждается в коррекции (нахождение в приподнятом и вертикальном положении, диета, масса тела) и полезно для облегчения симптомов ГЭРБ. Но с двумя оговорками:
Можно ли при ГЭРБ курить?
У хронических курильщиков (от 15 до 60 сигарет в день) выявлено снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, что и заставляло их жаловаться на изжогу, у них также отмечалась более низкая рН желудочного сока (т.е. более кислая среда), уменьшение бикарбоната в слюне, который нейтрализует кислоту при рефлюксе (вот почему при изжоге пациент часто сглатывает слюну). Дополнительно очищается пищевод от кислоты, попавшей при рефлюксе кашлем и глубоким вдохом, и клиренсом (механизм усиленной перистальтики пищевода).
Множество исследований подтверждает облегчение и исчезновение симптомов рефлюкса после отказа от курения табака. Данная связь особенно выражена у лиц с нормальной массой тела.
Можно ли при ГЭРБ набирать вес?
Ожирение – это общеизвестный фактор риска, в том числе и кислого рефлюкса. Интенсивность симптомов прямо пропорциональна увеличению массы тела.
Интересные данные приводят исследователи относительно рефлюкса при хирургическом лечении патологического ожирения. Отмечено, что при бариатрических операциях (хирургическое лечение лишнего веса) не всегда происходит уменьшение симптомов рефлюкса, как например при вертикальной гастропластике и бандажировании желудка. А при наложении обходного желудочного анастомоза по Ру уменьшение симптомов ГЭРБ было отмечено у всех пациентов.
Рекомендация по снижению массы тела у пациентов с любой степенью ожирения при наличии симптомов рефлюкса является единственной по изменению образа жизни при ГЭРБ с высокой достоверностью.
По данным исследований на сегодняшний день, снижение веса, вероятно, улучшает течение ГЭРБ, приводя к уменьшению симптомов у лиц с избыточным весом и ожирением, независимо от того, достигнуто ли снижением массы тела консервативным путем или с помощью бариатрической хирургии.
Можно ли при ГЭРБ приподнимать изголовье кровати?
В положении лежа увеличивается воздействие желудочной кислоты на слизистую пищевода, что связано с ухудшением симптомов ГЭРБ.
Приподнимание головного конца кровати с помощью валиков или установка клинов или бруса под ножки кровати на 15-20 см приводит к снижению симптомов ГЭРБ за счет улучшенного клиренса пищевода (перистальтики). Но данная рекомендация считается пациентами непрактичной и неприемлемой в быту, или ими не соблюдается.
Можно ли при ГЭРБ принимать пищу перед сном?
Ночной рефлюкс оказывает большее негативное влияние на качество жизни пациентов. Рекомендуется избегать прием пищи за 2-3 часа до сна. Это очень простая и легко выполнимая рекомендация для пациентов. И действенная.
Можно ли при ГЭРБ делать дыхательную гимнастику?
У певцов, особенно оперных, которые практикуют технику глубокого вдоха, может быть лучшая защита от симптомов ГЭРБ. Это связано с тем, что во время вдоха диафрагма сжимается при расширении грудной клетки (брюшное дыхание). При этом ножки диафрагмы, которые обхватывают пищевод в диафрагмальном отверстии диафрагмы вместе с нижним пищеводным сфинктером способствуют срабатыванию защитного механизма от рефлюкса. Это очень хорошо видно при гастроскопии на ретроверсии, когда пациента просят сделать глубокий вдох, то происходит более плотное сжатие и обхватывание ножками диафрагмы пищевода.
Гимнастика основана на переходе от обычного грудного типа дыхательных движений к брюшному. На этом также основано лечение и отрыжки.
Можно ли при ГЭРБ садиться на специализированные диеты?
Диетические ограничения не оказывают большого влияния на облегчение симптомов ГЭРБ. В некоторых случаях ряд диетических моментов может быть рекомендован.
В некоторых исследованиях показано, что кофе вызывает расслабление нижнего пищеводного сфинктера, увеличивая частоту симптомов ГЭРБ. Употребление кофе без кофеина значительно уменьшает частоту рефлюксов. Интересный факт: прием чая без кофеина или добавление кофеина к обычной воде не оказывали влияния на симптомы ГЭРБ. Это подтверждает предположение, что некоторые компоненты кофе, помимо кофеина, могут вызывать симптомы ГЭРБ. Однако кофе не увеличивает выработку соляной кислоты после приема пищи. Но отмечено, что употребление кофе натощак увеличивало частоту рефлюксов. Это говорит о том, что пациентам с ГЭРБ может быть полезным и им нужно советовать отказываться от приема кофе натощак.
Жаренные продукты, и блюда с большим количеством специй, мятный чай, газированные напитки также могут вызывать симптомы ГЭРБ и являются достоверными источниками возникновения изжоги в ночное время…
К появлению симптомов ГЭРБ может приводить не только характер и вид пищи, но и время приема и объем каждого приема пищи.
Можно ли при ГЭРБ принимать алкоголь?
В опыте четко продемонстрировано, что алкоголь напрямую подавляет сократительную функцию пищевода и приводит к снижению давления в нижнем пищеводном сфинктере.
А вот это интересные данные: алкоголь с концентрацией спирта менее 5% могут стимулировать выделение желудочного сока, в то время как напитки с более высокими концентрациями спирта (5-40%) не имеют доказанного стимулирующего эффекта и могут фактически подавлять продукцию желудочной кислоты. При хроническом употреблении алкоголя этот эффект уже непредсказуемый.
В целом существуют противоречивые и непоследовательные данные о роли алкоголя в прогрессировании симптомов ГЭРБ и влиянии воздержания от приема алкогольных напитков на облегчение заболевания. Следует обращать внимание на чрезмерное употребление алкоголя пациентами, и то по соображениям сохранения общего здоровья, а не в качестве профилактики или лечения ГЭРБ.
Какие лекарственные препараты нужно ограничить при ГЭРБ?
Следующие препараты могут приводить к появлению или ухудшению симптомов ГЭРБ из-за расслабления нижнего пищеводного сфинктера:
Блокаторы кальциевых каналов
Антихолинэргические лекарства (скополамин, дитропан, бензтропин)
Как восстановить защитные свойства желудка при рефлюксной болезни
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) сопровождается развитием воспалительного процесса в нижних отделах пищевода. Главной причиной развития гастроэзофагита является хронический заброс (рефлюкс) желудочного содержимого в пищевод. В отличие от желудка, стенки которого покрыты специальным защитным слизистым слоем, стенки пищевода не имеют подобной защиты и максимально уязвимы перед воздействием соляной кислоты, содержащейся в желудочном соке. Рефлюксная болезнь желудка опасна тем, что хроническое раздражение слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым, может со временем приводить к формированию онкологии пищевода.
Причины развития и предрасполагающие факторы
Гастроэзофагеальный рефлюкс относится к наиболее распространенным патологиям пищеварительной системы, которые потенциально могут провоцировать эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки пищевода и развитие онкологии органа. Для заболевания свойственно хроническое течение, при этом существенно ухудшается качество жизни человека с ГЭРБ, вплоть до частичной утраты трудоспособности. К предрасполагающим факторам развития данного заболевания, можно отнести:
В 80% случаев, хронический заброс желудочного содержимого в пищевод происходит по причине слабости нижнего пищеводного сфинктера. При нормальном тонусе сфинктера исключена вероятность обратного заброса (рефлюкса) пищевого комка.
Клинические симптомы
Для гастроэзофагеального рефлюкса характерны типичные симптомы, при возникновении которых не рекомендовано откладывать визит к гастроэнтерологу. К таким симптомам можно отнести:
Регулярно возникающая изжога (чаще 2-х раз в неделю). Усиление изжоги наблюдаются после приема пищи, особенно при наклонах туловища и в положении лёжа.
Нередко, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь протекает нетипично, и сопровождается болью за грудиной, дискомфортом и тяжестью в животе после приёма пищи, повышенным слюноотделением (особенно в ночное время суток), охриплостью голоса, неприятным запахом изо рта, сухим кашлем и частыми эпизодами бронхоспазма. Не исключено и бессимптомное течение ГЭРБ, но такой вариант патологии является наиболее опасным для здоровья человека.
Методы диагностики
Основным, и наиболее точным методом выявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, является эзофагогастродуоденоскопия. Эта методика представляет собой эндоскопическое исследование слизистой оболочки пищевода с помощью специального зонда, на конце которого располагается камера. Информация с камеры передается на монитор и оценивается врачом в режиме реального времени. Во время исследования можно выявить очаги воспалительного процесса на слизистой оболочке, наличие эрозий и язв, пищеводные грыжи, полипы, стриктуры, а также очаги злокачественного перерождения.
Для оценки сократительной способности нижнего пищеводного сфинктера используется такое функциональное исследование, как манометрия. При подозрении на такое заболевание, как пищевод Баррета, рекомендовано выполнить гастроскопию с забором фрагментов слизистой оболочки (биопсией). Менее часто, в диагностике ГЭРБ используется методика рентгенографии. Эта диагностическая процедура не позволяет выявить патологические изменения в слизистой оболочке пищевода, за исключением язв и грыж.
Лечение
Немедикаментозное лечение признаков и симптомов рефлюкс-эзофагита включает комплекс мероприятий по нормализации массы тела, рациональное дробное питание, временный или полный отказ от употребления жареной и жирной пищи, цитрусовых, кофе, специй и приправ, соусов, алкоголя. После приема пищи категорически запрещено выполнять наклоны туловища и находиться в положении лёжа. Медикаментозная терапия данного заболевания, включает прием антацидных препаратов, обволакивающих средств, H2 гистаминовых блокаторов и ингибиторов протонной помпы. При неэффективности консервативной терапии, назначается оперативное вмешательство, цель которого — ушивание нижнего пищеводного сфинктера.
С лечебно-профилактической целью рекомендован прием метапребиотика Стимбифид Плюс, который имеет трёхкомпонентный состав. Эффект метапребиотика обусловлен содержанием фруктополисахаридов, лактата кальция и фруктоолигосахаридов. Эти компоненты по отдельности и в совокупности стимулируют рост собственной кишечной и желудочной микрофлоры человека, нормализуют пищеварения, уменьшают интенсивность воспалительного процесса в пищеводе при ГЭРБ, положительно влияют на кислотность желудка и усиливают защитные свойства ЖКТ. Оценить преимущества метапребиотика по сравнению с пробиотиками и пребиотиками, поможет сравнительная таблица.
Профилактика
При врожденной слабости нижнего пищеводного сфинктера, человек автоматически попадает в группу риска по развитию ГЭРБ. При наличии факторов риска, рекомендовано отказаться от употребления алкоголя и табакокурения, минимизировать или полностью исключить жареную пищу из рациона, избегать подъема тяжестей и наклонов туловища непосредственно после приема пищи.
При соблюдении режима и правильных пищевых привычках, прогноз относительно выздоровления является благоприятным.
Оптимизация методов лечебной физической культуры при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, обусловленной вегетативной дисфункцией.
В последние годы гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает место ведущей гастроэнтерологической патологии, как по частоте, так и по спектру возможных осложнений.
Кроме того, это заболевание значительно снижает качество жизни пациентов и требует определённых ограничений в повседневной жизни на протяжении длительного времени.
Ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10% населения, еженедельно – 30%, ежемесячно – 50% взрослого населения. В разных странах мира распространённость данного заболевания колеблется от 20 до 40%, в США симптомы ГЭРБ отмечаются у 44 млн. человек. В последние годы определяется тенденция к увеличению больных с ГЭРБ, соответственно растёт и количество осложнений, к которым относят: эзофагит, эрозивно-язвенное повреждение пищевода, кровотечение, пищевод Барета, аденокарциному. Доказана связь гастроэзофагеального рефлюкса с рядом внепищеводных проявлений – хроническим кашлем, бронхиальной астмой, ларингитом рефлюксной природы и др.
Под ГЭРБ понимают клиническое, рецидивирующее многосимптомное заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к поражению нижнего отдела пищевода.
К факторам, способствующим развитию ГЭРБ относят: погрешности в питании, вегетативную дисфункцию, которая может являться причиной понижения давления нижнего пищеводного сфинктера и способствовать усилению секреторной функции желудка, повышение внутрибрюшного давления (ожирение, беременность, запор) и внутрижелудочного давления (желудочный стаз, дуоденостаз). Кроме того, изжога может быть симптомом первичных и вторичных поражений пищевода, к которым относят ахалазию кардии, склеродермию и другие системные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, сахарный диабет, амилоидоз, хронический алкоголизм, микседема). Подозрение на такую патологию диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики.
Диагностика ГЭРБ строится в первую очередь на выявлении и оценке жалоб больного, а инструментальные методы (эзофагогастродуоденоскопия, суточный рН-мониторинг пищевода, манометрия пищевода и другие) являются дополнительными или уточняющими диагноз.
Классическими работами И.П. Павлова показаны прочные механизмы связи двух важнейших жизнеобеспечивающих систем организма – нервной и пищеварительной. Нервная система при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) вовлекается первично в начале формирования соматической патологии, определяя нейросоматические механизмы, и вторично – как проявление соматоневрологических расстройств. По данным литературных источников, в 45-90% случаев, болезни органов ЖКТ приводят к поражению нервной системы. Исследования, проведенные в последние годы по изучению различных заболеваний органов пищеварения (язвенная болезнь, неязвенная диспепсия, ГЭРБ, неспецифический язвенный колит, дискинезия желчевыводящих путей, синдром раздраженного кишечника), показали, что идея психосоматизации, впервые возникшая еще в XIX веке, остается актуальной до настоящего времени. Патопсихологические реакции на развитие болезни со временем могут становиться привычной формой реагирования, устойчивой особенностью поведения больных. Нередко у больных с такой патологией возникают расстройства в виде тревожно-депрессивных нарушений, а также вегетативные дисфункции преимущественно надсегментарного уровня. Основой для нарастающей психопатизации личности является затяжное течение болезни. Цепная реакция, в конечном счете, завершается врастанием в структуру личности астенических черт с формированием стойкого астеновегетативного синдрома, при котором усугубляется нарушение нейрогуморальной регуляции ЖКТ. При хронических заболеваниях в коре головного мозга образуется застойный очаг возбуждения – «патологическая доминанта», который поддерживает патологический процесс в организме.
В настоящее время существуют научные данные, подтверждающие связь ВНС с гастродуоденальной моторикой и секрецией, нарушениям данных функций отводится важная роль в развитии ГЭРБ и других заболеваний ЖКТ неинфекционной этиологии. Исследования состояния ВНС у больных с наиболее часто встречающейся гастродуоденальной патологией показали, что ваготония преобладает у 71%, эйтония – у 23%, симпатотония – у 6%. Изменения в системе вегетативного гомеостаза у больных с гастроэнтерологической патологией, по данным современной научной литературы, вначале проявляются активацией симпато-адреналовой системы, затем ее истощением и последующим развитием относительного преобладания тонуса парасимпатического отдела ВНС. Дисфункция ВНС может также способствовать нарушению равновесия между агрессивными факторами желудочного содержимого и факторами защиты, с отчетливым преобладанием факторов агрессии.
Изменения вегетативного статуса способствуют не только нарушению моторной и секреторной функций органов ЖКТ, но и приводят к нарушению обмена веществ и энергии в организме с усилением гликогенолиза, липолиза, глюконеогенеза.
Кроме вышеописанных причин способствующих формированию ГЭРБ некоторые авторы развитие данного заболевания связывают с нарушениями моторики пищевода и повышенной чувствительностью его слизистой на фоне возможных расстройств центральной и периферической иннервации. Так, у ряда больных изжога является следствием повышенной чувствительности пищевода к физиологическому уровню воздействия кислоты. Отсутствие клинического эффекта от проводимого лечения у таких пациентов связывают с высоким уровнем тревоги. Хороший терапевтический эффект у данной категории больных может быть достигнут только при включении в комплексную терапию психотерапевтических и психофармакологических мероприятий.
Непрерывное, рецидивирующее течение ГЭРБ с прогрессирующим развитием осложнений, сопровождающееся значительным снижением качества жизни больных, ставит данное заболевание в ряд важных медико-социальных проблем практического здравоохранения. Ввиду недостаточной эффективности стандартных методов лечения, а также растущей аллергизации населения, неблагоприятного влияния длительной лекарственной нагрузки на организм человека, делает необходимой разработку новых реабилитационных программ, основанных на немедикаментозном воздействии и оказывающих долгосрочный эффект.
В настоящее время дополнением к медикаментозному лечению при хронических заболеваниях ЖКТ, а в некоторых случаях и ее альтернативой является дозированная физическая нагрузка, нормализующая функцию органов пищеварения путем активизации нейрогуморальных и нейрорефлекторных механизмов организма человека. Физические упражнения разной интенсивности посредством афферентной проприоцептивной импульсации от работающих мышц изменяют тонус нервных центров головного мозга, способствуя, тем самым, нормализации соотношения процессов возбуждения и торможения в коре и подкорковых образованиях головного мозга. Кроме того, дозированная физическая нагрузка оказывает благотворное влияние на систему кровообращения и органы дыхания, расширяя функциональные способности организма, повышает его реактивность и способствует уменьшению проявлений астеновегетативного синдрома. Помимо центрального действия, физические упражнения, под влиянием мышечных сокращений нормализуют двигательную активность ЖКТ, улучшают отток желчи, предотвращают развитие застойных явлений в кишечнике. За счет улучшения кровоснабжения внутренних органов во время дозированной физической нагрузки создаются благоприятные условия для увеличения регенеративных процессов слизистой оболочки ЖКТ, в общем, и пищевода в частности, что особенно важно при развитии эзофагита.
Исходя из вышесказанного, можно сформулировать основные задачи лечебной физической культуры (ЛФК) при ГЭРБ: восстановление нарушенных кортико-висцеральных связей, урегулирование процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе; нормализация вегетативных функций, оказывающих влияние на секреторную, моторную функцию желудка, способствующих повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера; стимуляция обменных процессов; профилактика застойных явлений в брюшной полости; улучшение регенеративных процессов слизистой пищевода при развитии эзофагита; повышение факторов защиты слизистой оболочки желудка, приспособление организма к физическим нагрузкам бытового и трудового характера; улучшение психоэмоционального состояния.
Несмотря на актуальность проблемы, в настоящее время методики лечебной гимнастики при ГЭРБ чаще всего рассматриваются в рамках диспептических явлений при хроническом гастрите и сводятся к общим рекомендациям. При наличие изжоги и регургитации у больных во время занятий не применяют наклоны, упражнения для мышц брюшного пресса. Эффективность лечебной гимнастики во многом зависит от выбора исходных положений, позволяющих дифференцированно регулировать внутрибрюшное давление. Занятия ЛФК проводятся не ранее чем через 2-2,5 ч после приема пищи. В начале курса лечения применяют основные исходные положения – лежа на спине и правом боку на наклонной плоскости с поднятым на 15-20 см головным концом. В комплекс физических упражнений постепенно вводят движения ногами, повороты туловища в исходном положении лежа на спине, на правом, а позже и на левом боку, стоя на коленях и стоя. Для восстановления мышечного тонуса диафрагмы рекомендуются включать в комплекс лечебной гимнастики дыхательные упражнения, которые улучшают вентиляционную функцию лёгких. При выполнении дыхательных упражнений не должно быть задержки дыхания, натуживания.
Интенсивная мышечная работа тормозит моторную и секреторную функции ЖКТ, а умеренная физическая нагрузка оказывает стимулирующее действие. При этом большинство авторов сходится во мнении, что нормализация кислотообразующей функции желудка происходит непосредственно после применения средств ЛФК и не носит долговременный характер. Возможно, такой результат связан с тем, что при составлении методики лечебной гимнастики не учитывают значительного влияния вегетативной иннервации на моторную и секреторную функции желудка. Однако такой подход, может существенно снижать лечебный эффект данного метода.
Все вышеперечисленное обуславливает необходимость оптимизации методики ЛФК при ГЭРБ, которая способствовала бы достижению стойкой ремиссии, уменьшала медикаментозную нагрузку и улучшала качество жизни пациентов. С целью увеличения эффективности дозированной физической нагрузки при данной патологии нами предложено включение в комплекс лечебной гимнастики регламентированных дыхательных упражнений с учётом тонуса ВНС, а также статических и динамических упражнений на основе элементов йоговских асан.
Кислотообразующая и моторная функция желудка, состояние нижнего пищеводного сфинктера во многом зависит от активности симпатического или парасимпатического отдела ВНС, который можно определять путем применения функциональной пробы – определения индекса Кердо. Данный метод позволяет регистрировать относительно малые колебания вегетативной активности непосредственно перед проведением каждого занятия и вносить коррективы в регламентированные дыхательные упражнения с учетом симпатико-, парасимпатико- или эутонии. Предпосылкой к разработке вышеописанной методики послужили данные о том, что при форсированном вдохе и задержке дыхания на вдохе, активизируется симпатическая нервная система с последующим выделением нейромедиаторов норадреналина и адреналина, оказывающие строго специфичное воздействие на ткани и органы. И наоборот: выдох и задержка дыхания на выдохе возбуждают преимущественно рецепторы блуждающего нерва, что сопровождается выделением нейромедиатора ацетилхолина, действие которого также строго специфично. Дифференцированное назначение специфичных дыхательных упражнений будет вызывать сугубо специфические процессы в организме.
При выполнении физических упражнений афферентные импульсы поступают в кору головного мозга и образуют доминантные очаги возбуждения, способствующие затуханию очагов патологической доминанты. Можно предположить, что выполнение стандартных физических упражнений при ГЭРБ, основанных, как правило, на однообразных движениях, не могут сформировать полноценных очагов возбуждения в коре головного мозга, способных в полном объеме разрушить очаги патологической доминанты. Из этого следует, что нормализации секреторной и моторной функции ЖКТ в должной мере не происходит и возникают рецидивы.
Физические упражнения на основе йоговских асан имеют многовекторную направленность, так как при их выполнении задействуется большое количество мышц и связок опорно-двигательного аппарата, что способствует образованию выраженных доминантных очагов возбуждения, подавляющих очаги патологической доминанты, образовавшихся в процессе заболевания.
Учитывая, что в большинстве случаев ГЭРБ имеет психосоматический характер, сочетание физических упражнений на основе йоговских асан и аутогенной тренировки приводит к более стойкой ремиссии заболевания, вследствие, интенсивного тонизирующего влияния на центральную нервную систему.
Применение такого методического подхода, позволяет сократить сроки реабилитации и продлить период ремиссии.
