Лечение коронавируса: рекомендации Минздрава
Вспышка пандемии COVID-2019 в прошлом году поставила перед медицинскими работниками непростые задачи, связанные с диагностикой и лечением больных с новой инфекцией. Не исключение и Минздрав, который регулярно создает, редактирует и перевыпускает рекомендации направленные на борьбу с COVID-19.
Почему рекомендации постоянно обновляются?
Когда врачи столкнулись с инфекцией впервые, у них было недостаточно знаний о коронавирусе и мало опыта в лечении пациентов, заразившихся COVID-19. Симптомы болезни сходны с ОРВИ, что затрудняло в первое время диагностику. Также было мало информации о протекании заболевания у детей и беременных женщин.
Как изменился протокол лечения?
В обновленном документе прописаны новые схемы лечения коронавируса, которые позволяют лечить больных в амбулаторных условиях при наличии необходимых условий. Лечиться дома разрешается взрослым пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести.
Рентгенография или КТ не являются обязательными процедурами перед выпиской.
Препараты, рекомендованные для лечения
Единой методики лечения COVID сегодня не существует. В первую очередь терапия направлена на предупреждение развития таких грозных осложнений, как пневмония, сепсис, ОРДС.
В зависимости от тяжести состояния и выраженности симптомов, назначают препараты:
Основу терапии составляют противовирусные средства. За время пандемии врачи использовали разные препараты этой группы, но нет оснований говорить о том, что какой-то из этих препаратов действительно эффективен.
Врач назвал лекарства, которые нельзя принимать при коронавирусе
Названы лекарственные препараты, которые категорически запрещено принимать при коронавирусе.
По словам доктор медицинских наук, врача детской больницы в Цинциннати (США) Джошуа Шаффцина, при COVID-19 следует отказаться от антидиарейных препаратов с лоперамидом, передаёт портал Yahoo life.
Как объяснил специалист, эти лекарства замедляют работу кишечника, что, в свою очередь, мешает очищению организма от бактерий и воспаления. Поэтому Шаффцин рекомендует больше пить чистой негазированной воды и не препятствовать естественному процессу.
К второй группе нежелательных медикаментов, по словам доктора, относятся ингаляторы. Их нельзя использовать их, если нет астмы, так как они скорее навредят сердцу, чем помогут организму.
Врач при этом подчеркнул, что любой препарат, содержащий фенилэфрин, опасен при седечно-сосудистых недугах. Это действующее вещество, как напомнил Шаффцин также входит в состав многих назальных спреев.
«Всё, что они делают, так это вызывают закупорку мелких кровеносных сосудов в носу, что снижает кровоток», – резюмировал Шаффцин, добавив, что это особенно опасно для людей с гипертонией.
Ранее сообщалось, что жаропонижающие препараты и капли в нос обязательно должны находиться в домашней аптечке в период пандемии коронавирусной инфекции, рассказал заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии РУДН, профессор Сергей Зырянов.
«Из жаропонижающих – лучше парацетамол, так как ибупрофен не реабилитирован при COVID-19. Можно купить капли в нос», — рассказал Зырянов.
Врач также предупреждает, что не следует покупать антибиотики без назначения врача. Кроме того, не стоит самостоятельно принимать противовирусные препараты — они обладают «массой нежелательных реакций», поэтому принимать их следует только под контролем врачей.
Помимо этого, Зырянов не рекомендует злоупотреблять витамином D, переизбыток которого может привести к поражению сосудов, почечной недостаточности и другим проблемам со здоровьем.
Предотвратить тяжелое течение болезни. Как работает лекарство от COVID-19
В обновленных рекомендациях Минздрава по диагностике и лечению COVID-19 первым упоминается противовирусное средство фавипиравир — в России его выпускают под названиями «Арепливир», «Коронавир» и «Авифавир». Судя по клиническим испытаниям у нас и за рубежом, оно эффективно борется с размножением вируса в организме, сокращает срок лечения и пригодно для амбулаторных больных. Однако врачи на местах скептически относятся к новому лекарству и не спешат его назначать. РИА Новости вместе с экспертами разбирается, как действует препарат и почему медицина дает ему зеленый свет.
Что выяснили японские ученые
С началом пандемии COVID-19 ученые сразу стали искать средство против возбудителя заболевания. Создавать с нуля специфическое лекарство — долго, на это уйдут годы, поэтому анализировали уже имеющиеся.
Одним из кандидатов стал фавипиравир, разработанный японской компанией Toyama Chemical в 2002 году как лекарство от гриппа. Он нарушает процессы размножения РНК-содержащих вирусов, к которым относится и SARS-CoV-2, запускает процессы их самоуничтожения в организме. В тестовом режиме препарат дали пациентам с COVID-19.
В предварительном отчете наблюдательной программы в Японии, проведенной в мае на более чем двух тысячах человек, сказано: принимавшим фавипиравир становилось лучше уже на седьмой день лечения. Положительную динамику наблюдали у 73,8% легких больных, у 66,6% среднетяжелых и у 40,1%, среди которых были люди с сердечно-сосудистыми проблемами, сахарным диабетом и хронической болезнью легких.
Всего в мире зарегистрировано 39 клинических исследований фавипиравира. В Китае, Индии, Таиланде его одобрили для лечения. Рекомендован он и в России. Однако у врачей-практиков насчет препарата неоднозначное мнение.
Сомнения и доказательства
«К нему относятся по-разному — кто-то строго следует рекомендациям Министерства здравоохранения, кто-то вообще не назначает, поскольку не слишком уверен в эффективности», — отмечает Павел Никитин из Национального медицинского исследовательского центра нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко.
По его словам, фавипиравир действительно продемонстрировал в доклинических исследованиях противовирусную активность в отношении других РНК-содержащих вирусов. Но чтобы однозначно его рекомендовать, нужны более глубокие и обстоятельные изыскания по стандартам доказательной медицины. «Научных данных, на мой взгляд, пока маловато», — говорит ученый.
Скептически настроен и Дмитрий Росуховский, сосудистый хирург, главный врач клиники «Ластикмед» в Санкт-Петербурге: «Уже год прошел с начала испытаний потенциально надежных средств от коронавируса. И все недостаточно эффективны».
Настороженность к фавипиравиру, считает он, объясняется негативным опытом применения других препаратов, воздействующих на причину заболевания.
Врачи, которые тестировали лекарства на основе фавипиравира в клинике, иного мнения.
«С «Арепливиром» мы имеем дело, как только он появился. Опыт использования получили от сотрудников кафедры инфекционных болезней — они первыми приняли пациентов с COVID-19. С сентября отслеживаем данные областной больницы. У нас есть представление о работе препарата и с практической точки зрения, и с научной, поскольку коллеги из университета участвовали в клинических испытаниях», — рассказывает кандидат медицинских наук Людмила Твердова, врач-эндокринолог высшей категории, доцент Рязанского государственного медицинского университета имени академика Павлова.
В ходе рандомизированного исследования пациентам давали противовирусные лекарства или препараты стандартной терапии, рекомендованные Минздравом. Оказалось, что получавшие «Арепливир» в составе комплексного лечения меньше времени проводили в стационаре и быстрее вставали на ноги.
«В идеале клинические испытания планируют годами, набирают сотни пациентов, рассматривают мишени для действия молекул. Но у нас уникальная ситуация. Нет ни одного препарата, разработанного специально от COVID-19. Лекарства от малярии, несмотря на побочные эффекты, использовали в нашей стране на практике. Фавипиравир же никогда не применялся в России. Да, он зарегистрирован в Японии, и множество научных статей описывают его успешное действие в отношении разных РНК-вирусов — скажем, гриппа или даже Эболы. Но российским врачам он пока не очень знаком, этим во многом и объясняется скепсис. Единственный путь — клинические исследования», — говорит Кира Заславская, национальный медицинский менеджер ООО «Промомед», производящего «Арепливир».
Лекарства от COVID-19 испытывают по ускоренной процедуре. Это снижает бюрократические трудности, отмечает Заславская, но не умаляет ценности результатов, которые в любом случае должны обладать статистической значимостью. В исследовании «Арепливира» участвовало 206 человек, «Коронавира» — 168. Для третьего испытания анонсировано 540 участников, итоги еще не опубликованы. «Все данные, и российские, и международные, идут в копилку. Скоро мы получим высший уровень доказательности результатов клинических исследований фавипиравира», — подчеркивает эксперт.
«Эффективен на ранних стадиях»
«Мы заметили, что препарат «Арепливир» более эффективен в первые пять дней болезни, на ранних стадиях. По нашему мнению, лучше использовать его амбулаторно, а не только в стационаре, куда пациенты поступают со средней и тяжелой формой. Кроме того, он снижает действенность заражения», — делится наблюдениями Людмила Твердова.
О том, что лекарства на основе фавипиравира можно применять не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях, говорится и во временных рекомендациях Минздрава.
«Чтобы снизить риски тяжелого течения и, соответственно, нагрузку на систему здравоохранения, нужно использовать эффективные препараты. Фавипиравир действует на механизм размножения вируса напрямую, и сейчас он такой единственный. В исследовании «Арепливира», которое проводилось на среднетяжелых пациентах, после курса приема у 98% больных наблюдалась элиминация вируса. Это продемонстрировано в исследовании наших коллег», — говорит Заславская.
Противовирусная терапия нужна для того, чтобы легкая форма не перешла в среднетяжелую, а среднетяжелая — в тяжелую. Конечно, рано или поздно элиминация вируса происходит сама собой. Но если к этому моменту есть масштабные поражения и гиперактивация иммунной системы, то риск серьезных осложнений очень высок, поясняет представитель «Промомеда».
Вскоре компания запускает наблюдательные исследования применения «Арепливира» в рутинной клинической практике. Врачи получат новые данные о безопасности и эффективности препарата.
Эффективно, а доступно ли?
Итак, производители и исследователи фавипиравира настроены оптимистично, однако до недавнего времени его выдавали только в стационарах, купить в розницу было практически невозможно даже в Москве. В регионах до сих пор проблемы с заказом через интернет-сервисы — лекарства просто «нет в наличии».
Сейчас ситуация начала меняться. Препараты появились в аптеках, но только в тех, что подключены к системе цифровой маркировки, введенной 1 июля этого года в России. Теперь производитель наносит уникальный QR-код на каждую упаковку, чтобы ее можно было отследить на каждом этапе от конвейера до потребителя. Дистрибьюторы и аптечные сети должны считывать метку и занести в федеральную базу данных — ИС МДЛП.
На практике все это вылилось в хаос: система регулярно давала сбои, документы длительно не обрабатывались, обращения в техподдержку оставались без решения. По факту дефицита лекарств нет, часто они уже лежат на складе поставщика, а продать их нельзя. «Проблема коснулась и лекарственных препаратов, применяемых для лечения ковидной инфекции, в некоторых компаниях оборот данных препаратов приостановлен», — пояснили РИА Новости в пресс-службе Ассоциации российских фармацевтических производителей (АРФП).
Чиновники получили множество жалоб и обращений на работу новой системы маркировки и со стороны производителей, и от аптечных сетей. Только АРФП направила три письма М. В. Мишустину, В. И. Матвиенко, В. В. Володину, где предложила «установить особый порядок работы с ИС МДЛП на время эпидемии COVID-19 с целью беспрепятственного движения продукции в цепи поставок». В итоге 27 октября Минпромторг пошел навстречу и упростил порядок работы с системой.
Сейчас препарат стоит порядка 5500 рублей за упаковку. Нередко этого достаточно на курс лечения, ведь главная задача — остановить распространение вируса. Самолечение недопустимо — лекарство отпускают только по назначению врача.
«Амбулаторные пациенты могут приобрести препарат по рецептурному бланку номер 107 (не строгой отчетности) от участкового терапевта, либо пульмонолога, либо врача общей практики. Трудности с получением рецепта не должно быть», — пояснила Людмила Твердова.
Впрочем, препараты фавипиравира будут выдавать бесплатно тем, кто лечится на дому. В Москве это уже делают, на очереди — регионы. На днях правительство приняло решение о выделении на эти цели пяти миллиардов рублей. Средства переведены субъектам Федерации, начались закупки. «До конца года бесплатными лекарствами за счет средств федерального бюджета будут обеспечены не менее 640 500 пациентов без учета города Москвы», — говорится в официальном сообщении Минздрава России.
Как сообщили РИА Новости в ООО «Промомед», завод в два раза увеличил мощности, что достаточно для удовлетворения потребностей регионов, сейчас активно идет отгрузка товара.
Врачи рассказали, чего следует избегать при лечении ковида на дому
Антибиотики, иммуномодуляторы, средства от кашля, жаропонижающее и витамины, — ко всем этим средствам прибегают люди, решившие самостоятельно лечиться от коронавирусной инфекции. Однако врачи предупреждают: бездумное применение препаратов может усугубить тяжесть состояния и нанести еще больший вред здоровью. «Газета.Ru» — о том, чего нельзя делать заболевшим.
При лечении коронавируса в амбулаторных условиях россияне часто допускают ошибки, которые не только уменьшают эффективность терапии, но могут также привести к серьезному ухудшению здоровья. Врачи утверждают: есть целый ряд препаратов, применять которые можно только по их назначению.
Так, иммунолог Мария Польнер сообщила, что наиболее частой ошибкой является бесконтрольное употребление иммуномодуляторов. «Пациенты считают, что раз есть приставка «иммуно», значит, препарат безусловно полезен и не несет никакого вреда. Но это не так. Нельзя смоделировать только часть иммунитета, это может повлечь за собой последствия, например, в виде развития или обострения аутоиммунных заболеваний», — пояснила врач «Газете.Ru».
Также, по ее словам, при первых же симптомах болезни пациенты начинают принимать антибактериальные средства. «И делают это бесконтрольно, из-за чего может развиться резистентность (сопротивляемость, — «Газета.Ru») патогенных бактерий, и когда уже действительно будет острая необходимость, антибиотики могут оказаться бессильны», — подчеркнула иммунолог.
Врачи настаивают: антибиотики можно принимать строго по назначению врача. «Если вы будете начинать пить антибактериальные препараты, а затем бросать их – это приведет к устойчивости организма, внутренние микроорганизмы перестанут реагировать на средство, и мы уже никогда не сможем вылечить болезнь», — предупредила любителей самолечения врач общей практики Анастасия Тараско.
Принимать антибиотики самостоятельно не стоит еще и потому, что они вообще не обладают эффективностью при вирусных инфекциях в целом и при COVID-19 в частности.
«Показанием для применения антибиотиков при ковиде являются только клинико-лабораторные признаки присоединения бактериальной инфекции. Самостоятельно это определить невозможно — это может сделать только врач», — объяснил заслуженный врач России, ведущий научный редактор Vrachu.ru Михаил Каган.
По его словам, бесконтрольное применение этих препаратов может представлять опасность, так как многие из них обладают побочными эффектами и, кроме того, могут приводить к видоизменениям резистентных бактерий, которые сами способны вызвать отдельный инфекционный процесс. Антибиотики опасны такими последствиями, как тошнота, рвота, спазм бронхов и аритмия.
«Кроме того, многие принимают местные антибиотики и антисептики в виде таблеток для рассасывания», — сообщила Мария Польнер. Она пояснила, что тем самым пациенты нарушают естественную микробиоту слизистых оболочек, что приводит снижению их защитных свойств, а значит вирус может легче проникнуть в организм. «Буквально сегодня обращалась пациентка с грибковым поражением рта, кандидозом, образовавшимся от лечения такими препаратами», — отметила иммунолог.
Нередко пациенты при домашнем лечении коронавируса самостоятельно применяют препараты с недоказанной эффективностью — в частности, арбидол, осельтамивир, гидроксихлорохин — их врачи тоже советуют избегать.
«Необходимо помнить, что нельзя руководствоваться принципом «вреда не будет, а вдруг поможет?». Абсолютно безвредных медикаментов нет.
Развитие побочных действий при отсутствии лечебного эффекта препарата может не только значительно ухудшить состояние пациента и способно в значительной степени «запутать» клиническую картину заболевания, что затрудняет принятие правильных решений в отношении рациональной лечебной тактики», — объяснил Михаил Каган.
Бездумно принимать для лечения от коронавируса нельзя даже витамины — по словам Марии Польнер, пациенты с COVID-19 нередко в больших дозах пьют витаминные комплексы, но это может вызвать аллергическую реакцию. И опасность не только в аллергии. «Люди забывают, что потребление витаминов и микроэлементов имеет такое же лекарственное воздействие, что и другие препараты, — предупредила Анастасия Тараско. — Например, бесконтрольное потребление витамина D серьезно влияет на почки. А прием витамина C в больших дозах чреват образованием камней, отеками, нарушением работы поджелудочной железы и даже повышением в крови лейкоцитов».
Внимательно стоит относиться и к употреблению адаптогенов – препаратов природного происхождения. «Такие средства, как, например, женьшень, работают накопительно. Если дозу превышать, то никакого улучшения иммунитета не будет. Только воздействие на печень, почки и желудочно-кишечный тракт, что может привести к обострению имеющихся хронических патологий», — пояснила Тараско.
Не менее распространенной ошибкой является стремление людей при недомогании снизить температуру — на это недавно обратили внимание в посвященной здоровью программе «О самом главном» на телеканале «Россия 1». Эксперты отметили, что при отсутствии хронических заболеваний температура до 38,5 °C считается нормой – именно она помогает организму справиться с вирусом, поэтому сбивать ее не следует, лучше вызвать скорую помощь.
И, наконец, не стоит злоупотреблять средствами от кашля. Проблема в том, что подобные препараты стимулируют выделение мокроты, тем самым затрудняя дыхание и усугубляя кислородное голодание, свойственное COVID-19.
Хинин, аспирин, цинк и витамины. Чем стоит и не стоит лечить COVID
Таня Мельник
Действительно ли ибупрофен опасен при COVID, нужно ли принимать для профилактики витамины C и D, а также препараты цинка? Таня Мельник, доцент кафедры медицины Миннесотского университета, рассказывает, что научные исследования говорят о лекарствах для амбулаторного лечения коронавируса. (О том, что врачи используют в больницах и почему надежды на чудо-лекарство не оправдываются, читайте в материале реаниматолога Евгения Пинелиса).
COVID-19 начинается как амбулаторное заболевание и у большинства пациентов, к счастью, на этом этапе и проходит, но тяжелых случаев тоже достаточно. С самого начала вирусной эпопеи большая часть усилий была брошена на спасение тех, кто оказался в больнице, а пациенты на ранних стадиях заболевания изучались мало. Понять, кто перенeсeт болезнь без особых осложнений, а кто окажется в реанимации на ИВЛ, очень сложно. Даже в группах риска вполне хватает людей, отсидевших с минимальными симптомами дома – к радости близких и изумлению врачей. Впрочем, куда больший шок вызывают пациенты без каких-либо факторов риска, которые тем не менее попали на несколько недель в реанимацию и не всегда из нее удачно вышли. Разобраться, кого действительно стоит лечить, а кого лучше оставить в покое, потому что у них и так все будет в порядке, пока не представляется возможным. Исследования в этом направлении ведутся, но результатов пока мало, и для клинического использования хороших калькуляторов риска на данный момент нет.
В США в качестве этиотропного лечения, направленного на причину заболевания, используют лишь два препарата – ремдесивир, разработанный для лечения лихорадки Эбола и гепатита С, – и плазму переболевших COVID-19 пациентов с антителами. Изучается эффект антипаразитарного препарата ивермектин, но пока роль этого недорогого и безопасного лекарства не ясна. Также есть патогенетическое лечение, направленное на смягчение течения инфекции. На этом этапе применяются стероиды, ингибиторы определенных факторов воспаления и антикоагулянты. Последний вид лечения – поддерживающая терапия, неспецифическое лечение – как фармакологическое, так и общая терапия.
Лечение
Ранние стадии инфекции при COVID-19 сходны с респираторными вирусными инфекциями. Именно на этих стадиях этиотропная терапия, направленная против размножения вируса, была бы эффективной. Поиски лекарства от простудных заболеваний ведутся давно, но все то, что должно работать в теории и даже работает на клеточном уровне, почему-то отказывается производить какой-либо значимый эффект в клинических испытаниях. Пара уже существующих противовирусных препаратов, используемых в лечении вирусных респираторных заболеваний, осельтамивир и рибавирин, действуют на очень ограниченное число вирусов. Эффективность того же осельтамивира оставляет желать лучшего даже против гриппа. И совсем мало кто вспоминает о печальной судьбе плеконарила, который так и не дошел до широкого клинического использования, хотя надежду подавал. Что же сейчас можно рассмотреть для амбулаторного лечения коронавирусной инфекции?
Фавипиравир
Этот препарат начинал свой путь в качестве средства против вируса гриппа, но не слишком себя зарекомендовал, против сезонного гриппа его не одобрили. Поэтому в родной Японии его оставили для пандемических нужд: фавипиравир лежал в закромах производителя и ждал своего часа. Корпорация Fujifilm неоднократно пыталась пристроить его для лечения Эболы, лихорадки Западного Нила, вируса Зика и даже бешенства. Но фавипиравир показывал не слишком убедительные результаты и снова отправлялся на полку до худших времен. Такие времена, как известно, настали в феврале 2020 года: в лаборатории Fujufilm с препарата привычно стряхнули пыль и отправили в Китай. Результаты оказались вполне обнадеживающими: госпитализированные пациенты быстрее избавлялись от вируса, а снимки грудной клетки показывали положительную динамику. С учетом крайне малого количества пациентов в экспериментальной и контрольной группах вывод о необходимости дальнейших испытаний был вполне резонным.
Несколько небольших исследований со времени первой публикации все еще говорят об обнадеживающих результатах, в том числе о том, что вирус у амбулаторных пациентов исчезает быстрее при лечении фавипиравиром. Результатов больших рандомизированных клинических испытаний (РКИ) придется ждать еще долго. Работает ли фавипиравир с точки зрения снижения риска госпитализации и смерти – достоверно не известно. С учетом того, что этот препарат не утвержден для амбулаторного лечения COVID-19 во многих странах (в России амбулаторно уже применяют), рекомендовать его к широкому применению было бы преждевременно. Дальнейшее изучение фавипиравира необходимо, в том числе на амбулаторном этапе, хотя бы для определения соотношения риска к пользе. Также должна быть изучена дозировка этого препарата – в недавнем исследовании концентрация препарата в крови пациентов не достигала необходимой для подавления репликации вируса.
Оба этих антималярийных препарата уже не единожды пытались использовать в борьбе с вирусными инфекциями. Об их противовирусной активности известно уже более 50 лет. ВИЧ, аденовирус, гепатит С – гидроксихлорохин (или хлорохин) неплохо подавляли репликацию вируса в культуре клеток в пробирке, но не так успешно справлялись с той же задачей в организме, будь то подопытное животное или пациент. Оба препарата оказались эффективными против вируса SARS-CoV задолго до того, как его более заразный родственник SARS-CoV-2 захватил мир. В связи с этим производные хинина были протестированы сначала в клеточной культуре, а потом уже и на людях. Первые исследования с положительными результатами были опубликованы еще в марте. Исследования были проведены на нескольких десятках пациентов и не отличались высоким качеством. Тем не менее в считанные дни гидроксихлорохин получил мировое признание и широкое распространение, вплоть до включения в национальные протоколы лечения коронавирусной инфекции.
Начались большие клинические испытания. И если в отдельных ретроспективных исследованиях положительный эффект наблюдался, то ни одно из рандомизированных клинических испытаний не подтвердило эффективность гидроксихлорохина. Гипотеза относительно механизма действия препарата менялась от прямого противовирусного эффекта (препятствие проникновению вируса в клетку), иммуносупрессии (снижение риска цитокинового шторма) до вспомогательного эффекта (ионофор цинка). Ключевое рандомизированное клиническое испытание, запланированное Национальным институтом здоровья США, успешно сошло на нет еще в начале лета по причине недостаточного количества добровольцев.
Пока достоверно известно, что на момент госпитализации гидроксихлорохин (или хлорохин) неэффективен. Эффективен ли прием одного из этих препаратов на ранних стадиях инфекции – неизвестно. Два клинических испытания не показали эффекта для профилактики или раннего лечения COVID, но в обоих было слишком мало участников. Испытания продолжаются, поэтому есть надежда, что хининовый вопрос со временем всё же разрешится.
Антиагреганты и антикоагулянты
Высокой риск тромбоза был выявлен при COVID практически в самом начале эпидемии. Еще весной в публикациях из Италии и США сообщалось об артериальных и венозных тромбозах, обнаруженных на вскрытиях, а также инсультах, инфарктах и тромбоэмболии у пациентов уже после госпитализации. Вопрос о необходимости использования лекарств, препятствующих образованию тромбов, встал очень рано. В медицинской практике различают антиагреганты – препараты, препятствующие активации и агрегации («склеиванию») тромбоцитов, и антикоагулянты – препараты, снижающие активность свертывающих факторов крови. На данный момент куда больше известно об использовании антикоагулянтов у госпитализированных больных с COVID-19, но при этом вопросов об эффективности и целесообразности этих лекарств осталось очень много.
Вопросов о необходимости и эффективности антиагрегантов и антикоагулянтов на амбулаторной стадии еще больше. К сожалению, каких-либо достоверных данных за месяцы пандемии так и не собралось. Аспирин рассматривали в ретроспективном когортном исследовании госпитализированных пациентов, которые принимали его в течение 7 дней до госпитализации или же получили его в больнице. По сравнению с остальными пациентами, в небольшой когорте с аспирином наблюдалось меньше пациентов, которым понадобилась инвазивная вентиляция и лечение в ОРИТ. Поскольку большинство из них принимали аспирин до госпитализации по показаниям, ничего общего не имеющим с коронавирусом, то из исследования можно смело сделать заключение, что аспирин в низкой дозе стоит продолжать тем, кто уже его принимает. Прием аспирина на данный момент не может быть рекомендован для лечения COVID как на амбулаторной стадии, так и при госпитализации.
Аспирин в низкой дозе стоит продолжать тем, кто уже принимает его по другим показаниям
Дипиридамол, еще один антиагрегант, был изучен в качестве лечения COVID китайскими исследователями на 31 пациенте. Они получили обнадеживающий результат, но обе группы были достаточно разнородные, и все пациенты были госпитализированы. Делать какие-либо заключения об эффективности дипиридамола на ранних стадиях заболевания было бы преждевременно без дополнительных исследований. То же самое можно сказать и об антикоагулянтах, как гепариновых (гепарин и низкомолекулярные гепарины), так и о прямых ингибиторах фактора Ха (ривароксабан). Пока что данных об эффективности этих препаратов на амбулаторном этапе нет, а риск кровотечения вполне реален даже для доз, используемых при профилактике тромбозов.
Поддерживающая терапия
Витамин Д
Интерес к витамину Д не остывает уже много месяцев. Его дефицит был связан с риском самых разнообразных заболеваний – от депрессии до диабета и инфаркта миокарда. Вполне логичным было попробовать снизить риск этих заболеваний коррекцией уровня витамина Д. К большому огорчению как исследователей, так и широкой публики, витамин Д успешно справлялся только с лечением собственного недостатка в организме. Всё остальное или же не улучшалось, или продолжало прогрессировать. Не исключено, что обнаруженная закономерность низкого уровня витамина Д и высокого риска очень многих заболеваний – не более чем ассоциация.
Эффект витамина Д изучался и у больных с вирусными инфекциями, в том числе с острыми респираторными заболеваниями. Довольно большой анализ нескольких РКИ показал снижение риска заболевания ОРВИ при приеме витамина Д. Наиболее выраженный защитный эффект был зарегистрирован у пациентов с недостаточностью витамина Д. Регулярный прием (раз в день или раз в неделю) был более эффективен, чем однократные высокие дозы. Но при этом, к сожалению, прием витамина Д не снижал риск осложнений.
Прием витамина Д снижает риск заболевания, особенно у людей с недостатком этого витамина
В некоторых исследованиях низкий уровень витамина Д связывают и с более высоким риском заболевания коронавирусной инфекцией, а также с более высоким риском осложнений. Но публикаций, подтверждающих или опровергающих эффективность приема витамин Д с целью профилактики или лечения COVID-19, на данный момент нет. С учетом существующих данных o широкой распространенности дефицитa витамина Д в популяции, особенно среди пожилых, можно рекомендовать проверку уровня витамина Д с ее последующей коррекцией и поддержанием его в норме (регулярный прием).
Цинк
Цинк прошел долгий путь в медицине и молекулярной биологии. Этот элемент входит в состав очень многих белков в организме и задействован в регуляции огромного количества процессов, включая иммунный ответ. Дефицит цинка чаще обнаруживается у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, а также увеличивает риск целого ряда инфекционных заболеваний, включая малярию, туберкулез и пневмонию. Исследования цинка ин витро показали, что он и сам по себе снижает размножение вирусов. Интерес к этому элементу и его роли в инфекционных заболеваниях привел к целому ряду рандомизированных клинических испытаний «Цинк против ОРВИ». Тестировали цинк как в целях профилактики, так и в целях лечения, причем среди самых разных возрастных групп.
Обзор всех разномастных исследований очень своевременно вышел летом этого года. Цинк снижал риск ОРВИ у здоровых детей в возрасте до 10 лет, но совершенно не помогал взрослым, причем в любых дозах. Терапевтическое применение цинка способствовало сокращению времени заболевания и облегчало симптомы. Анализ отдельных исследований показал, что цинк достаточно успешно работает в Северной Америке, однако практически бесполезен в Австралии и Европе. Высокие и низкие дозы цинка были одинаково бесполезны, а раннее лечение (в первые 24 часа от начала симптомов) было более эффективным. Оптимальная доза так и осталась невыясненной, но клиническое испытание с глюконатом цинка в дозе 267 мг в день было наиболее обнадеживающим.
Пока цинк сражался с ОРВИ, а ученые спорили о роли микроэлементов в лечении инфекционных заболеваний, на арену вышел COVID-19. Заметив знакомые респираторные симптомы, исследователи принялись измерять уровень цинка у болеющих и сравнивать его с уровнем у здоровых людей. В то же самое время клиницисты решили не ждать результатов, а сразу «заковать» COVID цинком, раз у него есть хоть какая-то активность против вирусов. К радости клиницистов уровень цинка в плазме больных оказался куда ниже, чем у здоровых. Осторожные увещевания, что уровень цинка в плазме не отражает его уровень в тканях, а при активном воспалении вообще падает быстро, не сильно помогли.
Немного радуют результаты ретроспективных исследований, в ходе которых цинк выдавали вместе с целым набором других препаратов: ученые пришли к выводу, что цинк может улучшать состояние больных. Кроме того, запланировано или уже ведется несколько клинических испытаний с цинком против COVID-19, так что вменяемый ответ по этому элементу вполне может быть получен в обозримом будущем. Больших чудес от него, впрочем, ждать не стоит – ретроспективные когортные исследования не всегда подтверждаются рандомизированными клиническими испытаниями. Поэтому на данный момент сделать определенные рекомендации по использованию цинка для профилактики и лечения COVID достаточно сложно. Дефицит цинка стоит скорректировать – с ним ничего хорошего ждать не приходится и без COVID-19. Цинк также можно использовать при первых симптомах ОРВИ вне зависимости от вируса, который ее вызвал, поскольку риск от коротких курсов высоких доз цинка не высок. Однако точно не стоит использовать спрей для носа с любой концентрацией цинка – есть реальный шанс потерять обоняние.
Витамин C
Витамин С – уникальное вещество, которое прошло клинические испытания в лечении цинги еще до того, как стало известно о существовании витаминов, да и, собственно, о клинических испытаниях. С тех пор о витамине С и его функции в организме узнали достаточно много, в том числе о его необходимости для нормальной работы иммунной системы организма. В битву с простудными заболеваниями витамин С отправил Лайнус Полинг, лауреат двух Нобелевских премий (по химии в 1954 году и мира в 1962-м) и ярый фанат этого витамина. Он свято верил, что витамин С способен победить практически все болезни, и написал об этом ряд книг, ставших бестселлерами. Когда Полинг решил, что витамином С можно лечить даже рак, и стал всем горячо советовать этот метод, ученые все-таки решили это проверить. За дело взялась клиника Майо (США), один из крупнейших частных медицинских и исследовательских центров мира, и вполне предсказуемо не обнаружила особой пользы. Какое-то время официальная медицина игнорировала витамин C, хотя в широкой публике идеи Полинга продолжали жить своей жизнью.
К данному моменту исследования эффективности этого витамина в профилактике и лечении острых респираторных вирусных заболеваний идут уже не первый год. Правда, с результатами – сплошная неразбериха. В одних испытаниях регулярный прием витамина С снижал частоту острых респираторных заболеваний, в других – не имел никакого профилактического действия. В то же время при дефиците витамина C коррекция его уровня сказывалась благотворно и снижала длительность простудного заболевания. Он работал у детей и мужчин, но не у женщин. Испытания высоких доз витамина С в лечении простудных заболеваний тоже не дали четкой картины. В лучшем случае пациенты сообщали об улучшении симптомов и более коротком течении болезни, в худшем – о бездействии витамина. Насколько важным с клинической точки зрения можно считать те полдня, которые выигрывали у болезни пациенты, принимая витамин C, сказать тяжело, хотя улучшение симптомов вполне заслуживает внимания.
Данных об эффективности витамина С против COVID-19 у амбулаторных больных нет. Низкий уровень витамина С наблюдали у пациентов с тяжелым течением коронавирусной инфекции. Но это не означает, что коррекция дефицита витамина С снижает риск осложнений. Факторы риска осложнений COVID-19 (диабет, излишний вес и ожирение) являются факторами риска дефицита витамина С, а острый воспалительный процесс способен быстро снизить его уровень в крови. Риск от приема высоких доз витамина С коротким курсом относительно низкий, хотя пациентам с почечнокаменной болезнью стоит проконсультироваться с врачом – витамин С выводится из организма в форме щавелевой кислоты и может способствовать образованию камней. Коррекция дефицита витамина С необходима и без COVID. В клинических испытаниях высокие дозы витамина С использовались сразу же после возникновения первых симптомов. Полинг бы посоветовал то же самое, хотя любой исследователь скажет, что чудес ждать не стоит.
Фамотидин
Этот блокатор Н2-гистаминовых рецепторов достаточно часто используется при изжоге. Из-за повышенного внимания СМИ к кислотнозависимым заболеваниям ЖКТ и отзыва с рынка препаратов-аналогов, в последние несколько лет фамодитин резко стал популярен.
Это лекарство и раньше пытались использовать для лечения вирусных инфекций, в том числе гепатита Б, ВИЧ и герпеса. Препарат из той же группы, ранитидин, подавлял размножение вируса SARS в пробирке. Информация о том, что фамотидин может снизить риск смерти от коронавирусной инфекции, появилась уже в апреле 2020 года в журнале Science с ссылкой на неопубликованные данные китайских исследователей. Публикации с данными появились позже и были весьма неоднозначными. Данные китайских исследователей на 84 пациентах в ретроспективной когорте госпитализированных пациентов говорили в пользу фамотидина. В то же время, такое же ретроспективное когортное исследование, но с большей выборкой, эффекта не обнаружило.
Рандомизированное исследование фамотидина среди госпитализированных больных с COVID-19 еще не опубликовано. На данный момент о использовании фамотидина амбулаторными пациентами с коронавирусной инфекцией можно сказать только то, что они прекрасно переносят этот препарат. Поэтому при изжоге вполне можно его принимать даже при COVID-19.
Симптоматическая терапия
Симптоматическая терапия при COVID-19 направлена на снижение тяжести симптомов инфекции: лихорадки, боли в мышцах и головной боли. Большинство рекомендаций не отличаются от общих схем при ОРВИ и не основаны на клинических исследованиях. Эффективность парацетамола и ацетаминофена, а также потенциальный риск терапии, направленной на снижение повышенной температуры при вирусных и бактериальных инфекциях, активно обсуждается, но качественных исследований всё еще недостаточно. Как известно, лихорадка – один из защитных механизмов организма, нормализация температуры тела не всегда полезна.
В экспериментальных заражениях риновирусом и вирусом гриппа у добровольцев наблюдалась тенденция к более длительной продолжительности симптомов при лечении ацетаминофеном и ибупрофеном. У животных в сходных экспериментах при лечении парацетамолом увеличилась смертность. Насколько эта информация применима к коронавирусной инфекции – сказать тяжело. Некоторые заболевания и состояния пациента требуют использования антипиретиков (препаратов, снижающих температуру при лихорадке), поэтому план симптоматического лечения стоит координировать с лечащим врачом и подбирать индивидуально.
Противокашлевые препараты часто используются в симптоматической терапии простудных заболеваний. Данные об эффективности этих препаратов, несмотря на довольно широкое применение, крайне ограничены: авторы обзора опубликованных клинических испытаний не пришли к однозначному заключению об их пользе. Авторы недавнего обзора в Chest также рекомендуют не применять большинство безрецептурных препаратов для симптоматической терапии кашля при острых респираторных заболеваниях, поскольку нет доказательств их эффективности. В то же время обычный мед показал отличные результаты по облегчению кашля как у детей старше года, так и у взрослых, а потому может быть рекомендован к применению, если нет аллергии или непереносимости.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Эта группа препаратов включает в себя ибупрофен, кетопрофен, нимесулид, диклофенак и метамизол (анальгин). Они обладают хорошим обезболивающим эффектом, а также снижают температуру при лихорадке. Их часто советуют в качестве симптоматической терапии при вирусных простудных заболеваниях, в том числе при гриппе. Продолжительности заболевания они не уменьшают, но дают симптоматическое облегчение. В самом начале коронавирусной эпопеи медики во Франции забили тревогу по поводу возможного негативного влияния ибупрофена и его родственников на течение COVID-19. Тревога была больше гипотетической, нежели основанной на серьезных исследованиях. С учетом малоизученности вируса на тот момент, ВОЗ не дала четких и обоснованных рекомендаций, поэтому нестероидные противовоспалительные препараты долго оставались «изгоями». Правда, британцы с самого начала с таким подходом не согласились и даже включили ибупрофен в рекомендации лечения. И, к счастью, именно британцы оказались правы.
Несколько месяцев научной работы показали, что ибупрофен не взаимодействует с вирусом напрямую и не влияет на работу рецептора, к которому прикрепляется коронавирус. Мало того, ибупрофен может способствовать отцеплению АСЕ-2 рецептора от клетки, что может снизить риск проникновения вируса в клетки. Противовоспалительный эффект ибупрофена может снизить риск цитокинового шторма. Но все же все эти возможные эффекты должны быть подтверждены в клинических испытаниях. Пока же проспективные когортные исследования не находят негативного эффекта нестероидных противоспалительных препаратов на течение COVID-19. При отсутствии противопоказаний к приему нестероидных противовоспалительных препаратов, их вполне можно рекомендовать к применению для облегчения симптомов коронавирусной инфекции, включая лихорадку и боли в мышцах.
