Реаниматологическая
школа профессора
Сергея Васильевича
Царенко
 |
Общая информацияПроект «Больница на дому»Нейрореанимация ЛРЦ РосздраваОбмен опытомНаши проекты: Глава 2. Механические свойства легких и общие принципы проведения ИВЛ.Основными характеристиками респираторной системы являются податливость (комплайнс) и сопротивление (резистанс). Величина податливости и сопротивления определяются давлением, потоком и объемом воздуха в легких. Рассмотрим эти понятия на примере объемного механического вдоха (рис. 2.1). Для подачи заданного объема кислородно-воздушной смеси необходимо обеспечить определенный дыхательный поток. Его максимальная величина на вдохе называется пиковым инспираторным потоком, максимальная величина на выдохе – пиковым экспираторным потоком. При поступлении воздушного потока в легкие в них подается дыхательный объем и создается некоторое давление (Paw). В начале вдоха это давление максимальное, пиковое (Ppeak). Затем оно снижается. При наличии в конце вдоха паузы, во время которой нет движения воздуха в дыхательных путях, можно определить так называемое давление плато вдоха (Pplat). Отсутствие движения воздуха в дыхательной системе во время паузы вдоха приводит к уравниванию давления в трахее, бронхах, альвеолах. Измеряя величину Pplat датчиком давления, располагающимся у наружного конца интубационной трубки, можно оценить давление в альвеолах в конце вдоха (Palv). С точки зрения газообмена альвеолярное давление является очень важным параметром, поскольку отражает ту движущую силу, которая растягивает альвеолы и обеспечивает градиент давления между ними и легочными капиллярами. Кроме того, от величины Palv зависит венозный возврат к сердцу и вероятность повреждения альвеол. При выдохе происходит снижение Paw до того уровня положительного давления в конце выдоха (positive end expiratory pressure, РЕЕР), которое установлено врачом. Последняя величина называется внешним, или аппаратным РЕЕР. Кроме давления, измеренного возле проксимального конца интубационной трубки, клиническое значение имеет величина давления в нижней трети пищевода (Pes), отражающая колебания давления в плевральной полости. Если у пациента имеется ограничение выдоха, что бывает, например, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), то воздух может задерживаться в легких. Вследствие этого поступающие новые порции дыхательной смеси приводят к развитию перерастяжения (гиперинфляции) легких. Одним из критериев оценки гиперинфляции является величина непреднамеренного (внутреннего) РЕЕР. Необходимо учесть, что в этом случае истинный РЕЕР может существенно отличаться от внешнего. Подробнее эта проблема будет рассмотрена в разделе, посвященном проведению ИВЛ у больных с ХОБЛ. Сопротивление дыхательных путей (R) рассчитывают как частное от деления разницы между Ppeak и РЕЕР на величину пикового потока. Податливость (С) определяется разницей давлений в легких во время вдоха и выдоха при введении в них определенного объема воздуха. Если в расчет принимается разница Pplat и РЕЕР, то податливость называется статической (Сstat). Величина, обратная податливости, называется эластичностью легких (E). Величина динамической податливости больше статической и зависит не только от эластических свойств легких, но и от сопротивления дыхательных путей. Для клинической практики важно понимать, что чем меньше податливость и больше сопротивление, тем труднее ввести дыхательный объем в легкие больного. Следовательно, тем большее давление в дыхательной системе для этого нужно создать. Однако энергия механического вдоха расходуется не только на растяжение легких, но и на преодоление эластичности окружающих структур: грудной клетки и живота, а также повязок и бандажей. На поступление воздуха в дыхательную систему влияют свойства: 1. эндотрахеальной (трахеостомической) трубки, Грудная клетка представляет собой мышечно-реберный каркас. Наиболее изменчивы характеристики этого каркаса в его нижней части, которая занята диафрагмой. Смещение диафрагмы в краниальном направлении вследствие повышения внутрибрюшного давления является одной из наиболее частых причин изменения механических свойств грудной клетки. Поступление воздуха в легкие должно преодолеть силы эластичности. Несколько упрощая реальную ситуацию, можно выделить эластичность самих легких и эластичность грудной клетки. Соответственно раздельно рассматривают податливость легких и грудной клетки. Податливостью эндотрахеальной трубки в виду жесткости ее стенок обычно пренебрегают. Кроме того, воздух, поступающий в легкие, имеет определенную вязкость. Как всякая вязкая среда, воздушный поток преодолевает сопротивление тех структур, с которыми он контактирует. Поэтому различают сопротивление эндотрахеальной трубки и сопротивление дыхательных путей. Величину Paw можно измерить с помощью имеющегося во всех респираторах датчика давления, располагающегося в контуре аппарата ИВЛ. Для оценки отдельных компонентов респираторной системы используют дополнительные датчики давления, вводимые в трахею и пищевод пациента. Раздельную оценку сопротивлений эндотрахеальной трубки и дыхательных путей проводят при сравнении показаний датчиков, располагающихся в контуре аппарата и непосредственно в трахее. Анализ изменений трахеального давления позволяет исключить влияние интубационной трубки и оценивать сопротивление только дыхательной системы (рис. 2.2). При механическом вдохе давление окружающей среды, создаваемое респиратором, больше давления в альвеолах. Увеличение давления в альвеолах приводит к росту плеврального давления, которое становится положительным. Иными словами, плевральное давление отражает ту силу, с которой растягиваемые респиратором легкие расправляют грудную клетку. Динамика Paw, измеряемого возле наружного конца эндотрахеальной трубки при механическом вдохе, определяется силой, с которой респиратор растягивает суммарно легкие и грудную клетку. Согласно законам физиологии, эластичность респираторной системы (Ers) равна сумме эластичностей легких (E L ) и грудной клетки (ECW): Путем дальнейших арифметических действий можно рассчитать податливость грудной клетки: Иная ситуация возникает при спонтанном вдохе. Градиент давления, движущий воздух в легкие, создается за счет работы мышц вдоха и увеличения грудной клетки в объеме. Отрицательное плевральное давление становится меньше, т.е. еще отрицательнее, что приводит к «засасыванию» воздуха в легкие. Иными словами, изменения плеврального давления при спонтанном вдохе отражают ту силу, с которой грудная клетка растягивает легкие. Из-за активного сокращения дыхательной мускулатуры во время спонтанного вдоха оценить отдельно податливость грудной клетки не представляется возможным. В связи с этим, во время самостоятельного вдоха величина давления, как во всей дыхательной системе, так и в плевральной полости зависит только от податливости легких (C L ). Зачем нужны описанные физиологические характеристики практикующему реаниматологу? Они необходимы для объяснения современных подходов к проведению респираторной поддержки, которые основаны на четырех основных положениях (Artigas A. et al., 1998): 1. облегчение непереносимой больным работы дыхательной мускулатуры, Подчеркнем, что приведенная последовательность не является случайной. Приоритетными задачами являются первые две. Крайне желательно, чтобы решение остальных задач не вступало в противоречие с ними. Для облегчения непереносимой больным работы дыхательной мускулатуры необходимо создать максимальное соответствие его дыхательного паттерна и работы респиратора. С этой целью нужно подбирать режимы вентиляции, оптимизировать качество триггирования (отклика) респиратора на дыхательные попытки больного, а также использовать оценку состояния механики дыхания конкретного больного. Для предупреждения повреждения легких во время проведения ИВЛ необходимо предотвращать избыточное повышение давления в альвеолах (баротравму легких), поступление избыточного объема воздуха в легких (волюмотравму) и повторение циклов закрытия–раскрытия альвеол (ателектотравму). Указанные принципы составляют основу лечебной доктрины, называемой «открытыми отдыхающими легкими» («open lung rest»). В многочисленных экспериментальных и клинических работах показано, что невнимание к этим факторам приводит к прогрессированию дисфункции легких и развитию не только дыхательной, но и полиорганной недостаточности из-за выброса из альвеолоцитов повреждающих медиаторов воспаления. Цепь описываемых событий имеет название биотравмы (Plцtz F. et al., 2004). Для предупреждения баротравмы альвеолярное давление должно быть ограничено величиной 30 см вод. ст. Если у пациента нет проблем с податливостью грудной клетки, то величина давления плато в дыхательных путях соответствует альвеолярному давлению. Поэтому при проведении ИВЛ стараются не превышать давление плато более чем 30 см вод. ст. Для ограничения давления плато при снижении податливости легких приходится уменьшать вводимый дыхательный объем. Доказано, что даже для здоровых легких опасным является длительное применение дыхательных объемов 10-12 мл/кг идеальной массы тела больного и более. Для непораженных легких безопасен вдуваемый респиратором объем 8-9 мл/кг. Результаты нескольких многоцентровых исследований показали, что при развитии острого респираторного дистресс-синдрома дыхательный объем должен быть снижен до 6 мл/кг (Amato M.B. et al., 1998; Acute Respiratory Distress Syndrome Network, 2000). Одним из основных противоречий современной респираторной поддержки является тот факт, что доктрина предупреждения повреждения легких не всегда совместима с обеспечением оксигенации и выведением углекислоты. Для большинства клинических ситуаций некоторая степень гипоксии и гиперкапнии считается допустимой. Согласно современным рекомендациям достаточно поддерживать напряжение кислорода в артериальной крови (раО2) на уровне 58-60 мм рт. ст., что соответствует насыщению гемоглобина кислородом 88-90%. Допустимой гиперкапнией признается уровень напряжения углекислоты в артериальной крови (раСО2) 80-100 мм рт. ст., при условии его постепенного повышения (Hickling K. et al., 1990; J. G. Laffey et al., 2004). Обязательным условием переносимости гиперкапнии является поддержание рН плазмы артериальной крови на уровне не менее 7,2 путем эпизодического введения растворов натрия бикарбоната. Необходим также тщательный контроль содержания калия в плазме крови, поскольку существует опасность гиперкалиемии. Указанные рекомендации не относятся к пациентам с заболеваниями и поражениями мозга и сердца, которые нуждаются не просто в нормальном, а в повышенном уровне оксигенации. Обеспечение гипероксии неизбежно приводит к использованию таких подходов к ИВЛ, которые повреждают легкие. В связи с этим приходится в каждом конкретном случае выбирать между тактикой предупреждения повреждения легких и обеспечением необходимых параметров газообмена. Обычно из-за опасений гипоксии и гиперкапнии в клинической практике величину дыхательного объема снижают чаще всего только до 7-8 мл/кг. 1. спонтанные вдохи увеличивают венозный возврат и насосную функцию здорового сердца (при левожелудочковой недостаточности наблюдается обратный эффект); Отмеченные положительные эффекты сохранения спонтанного дыхания касаются только неглубоких вдохов. При значительной глубине спонтанного вдоха проявляются его негативные эффекты. Важнейшие из них следующие: 1. значительная нагрузка на дыхательные мышцы с нерациональным расходом кислорода; Резюмируя сказанное, можно констатировать принципиальное изменение взглядов на респираторную поддержку в настоящее время. Отметим основные положения: 1. практически полный отказ от нетриггированной вентиляции с максимальным вниманием к сохранению спонтанного дыхания пациента; Кроме того, наметился пересмотр отношения к ИВЛ как к методике протезирования легких, которую нужно использовать по возможности реже и отказываться от нее, чем раньше, тем лучше. Отношение изменилось в пользу оценки ИВЛ как лечебного метода при заболеваниях и повреждениях легких, при кардиологических и кардиохирургических проблемах. В связи с этим показания к искусственной вентиляции легких и длительность ее проведения расширены во многих клинических ситуациях. Отметим, что для проведения рациональной респираторной поддержки необходимо понимание не только физиологических особенностей больного, но и деталей реализации режимов ИВЛ в аппаратах различных классов и моделей. Современные респираторы предлагают врачу не альтернативные варианты проведения ИВЛ, а непрерывную гамму режимов. Цель использования разных режимов и алгоритмов ИВЛ – индивидуальный подход к конкретной клинической ситуации. В связи с этим, автор глубоко убежден, что способность реаниматолога разобраться в физиологии и патофизиологии дыхания, а также в деталях технологии респираторной поддержки является одним из маркеров его профессионализма. [знатокам] какое давление можно развить легкими?может тут кто знает?
Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?шарик надуть не получается? попробуй его сперва в кипятке размочить, он помягче станет.
Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?Смотря на какой планете.
Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?да нет, не в этом дело, просто идея появилась кое что смастерить, вот и думаю а стоит ли, то и есть будет ли весомый резултат, а для этого мне нужно узнать выше указанное. если быть точней, то спрошу так, на сколько атмосфер (ну или паскаль) можно накачать через нипель ту же камеру (не важно для чего) ртом (то и есть лёгкими).
Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?
Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?Дык, дунь в манометр же.
Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?В России ему или какому-то другому качку (*) дали грелку советского дизайна. В результате у него что-то лопнуло и уехал он с шоу на носилках.
Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?
Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?Сходи к пульмонологу, у них приборы для определения параметров легких специальные есть.
Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?> на сколько атмосфер (ну или паскаль) можно накачать через нипель ту же камеру так и вижу, парень весь красный, присосался к велосипедной шине, изо всех сил тужится и плющится.
Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?Грелки лопают, за час до этого смазав их маслом изнутри =) Видел лично на соревнованиях. Поэтому это трюк =) Новую лопнуть почти невозможно.
Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?>так и вижу, парень весь красный, присосался к велосипедной шине, изо всех сил тужится и плющится. Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?Настоящее шоу устроил
Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?>если быть точней, то спрошу так, на сколько атмосфер (ну или паскаль) можно накачать через нипель ту же камеру (не важно для чего) ртом (то и есть лёгкими). Обычный велосипедный нипель ты сам даже не продуешь.
Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?Я когда маленьким был дул в бабушкин аппарат для измерения давления. Помню, что если я дул до пуканья, показывало в импульсе 180-200 мм рт.ст. Обычный взрослый примерно 250 даст, а потом усрется 🙂
Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?
Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?Решил таки прочитать изначальный вопрос.. Презерватив лопнуть хватит, или ты имел ввиду что-нибудь другое? 😉 Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?djung> да нет, не в этом дело, просто идея появилась кое что смастерить, вот и думаю а стоит ли, то и есть будет ли весомый резултат, а для этого мне нужно узнать выше указанное. Хочешь сделать огроменный воздушный шар и улететь с этой долбанной планеты? Понимаю. Но ничего не поделаешь. 😉
Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?> Но ничего не поделаешь. 😉 Флэш уже на других планетах?
Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?> Зависит от массы тела, от качеств, заложенных генетически.. Внезапно я понял фразу «мы насосы, мы насосы». Они ведь действительно генетические человеки-насосы.
Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?>В России ему или какому-то другому качку (*) дали грелку советского дизайна. Туалетной бумагой, произведённой в СССР, можно было задницу до крови разодрать. Что уж тут про грелку говорить.
Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?> Туалетной бумагой, произведённой в СССР, можно было задницу до крови разодрать. Туалетной бумаги в СССР не производилось. Завозили из стран соцлагеря и Финляндии, но в свободную продажу она не поступала, а сразу шла на мясокомбинаты, где из неё делали колбасу.
Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?>Завозили из стран соцлагеря и Финляндии, но в свободную продажу она не поступала, а сразу шла на мясокомбинаты, где из неё делали колбасу.
Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?Но её прятали от людей расплодившиеся после 17-го года коммунисты за специально построенной Кремлёвской Стеной.
Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?> Дык, дунь в манометр же. Его всасывание, может быть, интересует 🙂
Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?>Но её прятали от людей расплодившиеся после 17-го года коммунисты за специально построенной Кремлёвской Стеной. Может её прятали в Мавзолее? Не зря же такие очереди. Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?>Грелки лопают, за час до этого смазав их маслом изнутри Э-э-э, а как это поможет?
Re: [знатокам] какое давление можно развить легкими?Как повысить артериальное давлениеПониженное кровяное давление (артериальная гипотония) – состояние, при котором показатели АД составляют менее, чем 100 на 60. Для пациентов мужского пола цифры несколько выше – 110 на 70.
При низком артериальном давлении может наблюдаться неприятная симптоматика – шум в ушах и голове, сильная слабость, снижение частоты пульса (брадикардия), озноб, сонливость и пр. Низкие показатели АД не дают вести активную жизнь и требуют принятия мер. Тем более что у человека при резком падении давления может развиться коллапс/обморок. Диагностика гипотензииДля адекватной помощи гипотонику необходима качественная диагностика. Врач рекомендует регулярное и правильное измерение показателей АД (с помощью тонометра) и ведение дневника наблюдений. Измерения проводятся в течение месяца (дважды или даже трижды в день), утром и вечером. При медицинских показаниях назначаются дополнительные обследования организма, это: лабораторные анализы крови и мочи, ЭКГ, эхокардиография, холтеровское мониторирование, ультразвуковое исследование внутренних органов и пр. Очень часто проводится специальное обследование, при котором АД измеряется в положении лежа, а затем при резком подъеме тела (тест Шеллонга). ТОП правил для гипотониковПри постановке диагноза «артериальная гипотония» следует соблюдать ряд несложных предписаний: Препараты для поднятия тонуса – это полезные для здоровья средства на растительной основе, например, настойка элеутерококка или женьшеня и др. (в предписанной дозе, которую нельзя превышать). Следует также позаботиться о пополнении организма жизненно необходимыми витаминами и микроэлементами, купив качественный витаминный комплекс. Все необходимое для вашего здоровье и хорошего самочувствия имеется в аптеках Столички. Чем опасна вакцинация от коронавирусаЧто известно о COVID-19? Это РНК-содержащий вирус животного происхождения, относящийся к группе коронавирусов. Согласно данным ВОЗ, он передается от заболевшего человека через мелкие капли, которые выделяются при чихании и кашле из носа и рта. С момента заражения до появления первых симптомов проходит от 1 до 14 дней (в среднем – 7). Носитель вируса еще не знает о своей болезни, но в плане заражения уже представляет опасность для окружающих. По информации коронавирусной эпидемиологии, COVID-19 в 2-3 раза заразнее гриппа, но в 2-3 раза менее заразен, чем корь. При легком течении болезни ее симптомы сходны с ОРВИ и заканчиваются выздоровлением через 14 дней без каких-либо дальнейших последствий. В тяжелых случаях COVID продолжается до 8 недель. Даже при отсутствии выраженных признаков заболевания у переболевших формируется иммунитет. Но учитывая, пусть и нечастые случаи повторного заражения, сохраняется он не слишком долго. Гораздо большим эффектом обладает вакцина.
Как действует вакцина? Сегодня в мире используется несколько иммунопрепаратов, разработанных специалистами разных стран и прошедших необходимые клинические испытания. Все они предназначены для формирования иммунитета к возбудителю. После их введения иммунная система: У человека, прошедшего вакцинацию, формируется стойкий иммунитет к COVID.
Опасна ли вакцинация? Каждый человек реагирует на иммунопрепарат индивидуально. Поэтому даже самая качественная вакцина может вызвать побочные эффекты. Их появление на непродолжительное время – единственная опасность. Чем опасна вакцинация от коронавируса: Эти неприятные симптомы исчезают в течение нескольких дней.
Тяжелые состояния после введения иммунопрепарата могут развиваться у людей, имеющих противопоказания. Нельзя проводить вакцинацию, если наблюдаются: При этих патологиях прививка может спровоцировать обострение. Также противопоказанием является возраст (младше 18 и старше 65 лет), беременность, недавно перенесенная тяжелая форма коронавирусной инфекции. У переболевших людей в первое время после выздоровления отмечается высокий уровень антител, а вакцина повысит его еще больше. Последствия могут проявиться бурной иммунной реакцией в форме цитокинового шторма. Как уменьшить негативные проявления? Снизить развитие побочных явлений поможет соблюдение всех рекомендаций врача. Чтобы уменьшить риск развития негативных симптомов после вакцинации, нужно: При отсутствии противопоказаний и соблюдении всех требований, риск побочных эффектов сводится к минимуму. После прививки от коронавируса врачи советуют соблюдать щадящий режим и выпивать не менее 1,5 литров жидкости в день. При повышении температуры рекомендуется принять жаропонижающее средство. Если слабость не проходит в течение нескольких дней, появились аллергические реакции, нужно немедленно обратиться к доктору.
Когда будет массовая вакцинация? Массовая вакцинация в США, Канаде и европейских странах началась еще в декабре прошлого года. В это же время стартовала она и в России. Но на начальном этапе мероприятие проводилось только для определенной категории лиц – молодых людей и тех, кто по роду своей профессиональной деятельности не может ограничить число контактов. Сегодня привиться от ковида можно в любом регионе страны.  Многосерийный художественный фильм «Куприн» транслировался  Приглашаем вас в увлекательное путешествие к самопознанию  «Камень, ножницы, бумага» — это драматический сериал |
