Катетеризация центральной вены
Клиника онкологии, стационар паллиативной медицины «Ангел Хранитель» проводит постановку подкожных ПОРТ систем и ПИК катетеров для длительной внутривенной инфузии, забора крови, переливания.
Что такое центральный венозный катетер?
Центральный венозный катетер (ЦВК) устанавливается на магистральных, крупных венах, используется для присоединения к системе для инфузий, шприцу.
В отличие от периферических катетеров, которые устанавливаются на подкожные вены, манипуляция установки катетера проводится в проекции глубоко расположенных крупных вен, таких как подключичная (под ключицей), внутренняя яремная (на боковой поверхности шеи), бедренная (в паху).
Установка венозного катетера
Основное показание установки центрального венозного катетера – неотложные состояния при проведении реанимации и интенсивной терапии, недоступность периферических вен, для введения внутривенного питания, при длительной усиленной инфузионной терапии.
Противопоказания
Существует несколько противопоказаний катетеризации центральных вен.
Осложнения
Во время установки венозного катетера ЦВК и после возможны следующие осложнения:
Виды катетеров
На выбор оптимального варианта венозного доступа влияют длительность проведения терапии, ее кратность и регулярность, требования к уходу за системой, комфорт для пациента и удобство для медицинского персонала, объем вводимых препаратов, их физические свойства, а так же возможность проведения инфузионной терапии в стационаре или на дому.
Подключичный катетер. Установка катетера в подключичную вену
Установка подключичного катетера проводится только в условиях стационара, в центральную вену, используется в условиях реанимации и интенсивной терапии, если ожидается нахождение катетера в венозном русле более 5 суток. Максимальный срок работы катетера при правильной эксплуатации до 3 недель.
Если нет иных противопоказаний, катетер устанавливается в подключичную вену. Выбор вены обосновывается физиологическими особенностями и состоянием пациента.
Имплантируемые подкожные ПОРТ системы
Порт система, имплантируемый подкожный катетер, устанавливается в центральную вену, может использоваться до 5 лет. Катетер может быть 1 или 2-х камерным, что позволяет вводить одновременно (попеременно) 1-2 препарата в основном для проведения химиотерапии или небольших обьемов лекарственных препаратов.
Основные преимущества порт-системы
Порт катетер – титановый резервуар, диаметром около 4 см, толщиной 1 см. На верхней части порта установлена силиконовая мембрана, через которую проводится инфузия лекарственных препаратов специальной иглой Губера. Порт устанавливается под кожей, как правило, в верхней трети грудной клетки.
Порт система требует профилактическое промывание каждые 4-6 недель через иглу Губера.
Клиника онкологии использует более современные и простые в уходе аналоги порт системы, такие как Picc Line катетеры с которыми пациента можно выписать домой и проводить инфузионную терапию на дому, а так же для родственников уход за таким видом катетера как Picc Line очень простой и не требует особых знаний.
Ангел Хранитель использует системы для катетеризации основных мировых производителей, модели отличаются по типу, размеру, длине катетера, материалов изготовления.
Цена установки Picc Line системы однопросветный 35.000рублей
Цена установки Picc Line системы двухпросветный 45.000рублей
Имплантируемые ПИК системы (PICC)
Венозный катетер ПИК – имплантируемый катетер, устанавливается в периферическую вену, что сводит возможные осложнения к минимуму, в частности, исключает риск развития тромбоза. Может использоваться до 6 месяцев. Катетер может быть 1, 2, 3-х камерными.
ПИК катетер, силиконовая или полиуретановая трубка длиной 45-65 см, может содержать 1-3 изолированных просвета. Дистальный конец катетера может быть открытым или иметь антирефлюксный клапан.
Полиуретановые катетеры обладают преимуществом при использовании у пациентов, которым показано введение высоковязких растворов или большие объемы жидкости.
Силиконовые катетеры обладают более высокой биосовместимостью и долговечностью, мягче полиуретановых, лучше повторяют контуры сосудистого русла.
ПИК катетеры позволяют подключить к системе несколько камер, что важно для пациентов, получающих одновременно несколько различных, несовместимых друг с другом препаратов.
ПИК системы устанавливаются пункционным методом через медиальную подкожную вену руки. Процедура установки занимает 10-30 минут, она проще и безопаснее, по сравнению с иными типами устройств.
PICC целесообразно имплантировать пациентам
Имплантация ПИК катетера через периферическую вену исключает возможность развития пневмоторакса и гемоторакса, ранения яремной или подключичной артерии.
Основные преимущества Picc Line катетера-системы
Катетер внутривенный бабочка сколько можно держать
Что такое катетеризация центральной вены или центральный венозный катетер?
Центральный венозный катетер (ЦВК) представляет собой длинную гибкую трубочку, которая устанавливается в просвете крупной вены, фиксируется и может подсоединяться к системе для инфузий (капельнице) или шприцу. Эту манипуляцию и называют катетеризацией (установкой катетера).
Для чего это бывает необходимо?
Все венозные катетеры широко используются в медицине для введения лекарственных препаратов непосредственно в кровоток, а также для забора крови. Катетер может стоять несколько суток, пока необходимо проводить лечение, что позволяет избежать многочисленных и болезненных прокалываний вен.
ЦВК предназначены для катетеризации крупных вен (подключичная, внутренняя яремная, бедренная).
Зачем же катетеризировать именно крупные сосуды?
Показания к установке ЦВК:
Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:
Противопоказания:
Есть несколько противопоказаний к катетеризации центральных вен, которые являются относительными, поэтому по жизненным показаниям ЦВК в любом случае будет установлен.
К основным противопоказаниям относятся:
Осложнения во время и после установки ЦВК:
Считается, что катетеризация внутренней яремной вены сопровождается меньшим числом осложнений по сравнению с катетеризацией подключичной вены. При подключичном доступе велик риск пневмоторакса (повреждение плевры, покрывающей наши легкие) и непреднамеренное ранение подключичной артерий. В то же время в каких-то случаях удобнее использовать подключичный доступ, например: при гиповолемии и низком артериальном давлении у больного, двигательном возбуждении, наличие трахеостомы и т.д.
Для центрального венозного доступа чаще используют правую внутреннюю яремную вену или правую подключичную вену. Это связано с тем, что слева проходит грудной лимфатический проток и возможно непреднамеренное его повреждение во время катетеризации. А также по внутренней левой яремной вене происходит отток крови от доминирующего полушария головного мозга. И в случае возникновения гнойных или тромботических осложнений, неврологические последствия для пациента могут быть более серьезными.
При доступе через бедренную вену после катеризации пациент будет менее подвижен из-за повязки в паху. Есть повышенный риск тромботических осложнений и инфицирования катетера из-за близости промежности. Из плюсов можно отметить легкий вход в крупную вену, отсутствие по близости жизненно важных органов, которые можно непреднамеренно повредить. Это важно в случае оказания экстренной помощи и используется, как запасной вариант при невозможности выполнить центральную катетеризацию из другого доступа.
Процедура проводится в следующем порядке:
Что позволяет минимизировать осложнения?
Катетеризация периферических вен
Просто о катетеризации вен.
Катетеризация вен является одной из самых необходимых и используемых в стационаре методик быстрого и постоянного доступа к кровеносной системе ребенка. Преимуществами катетеризации вен над другими методами доступа к кровеносной системе являются меньший риск занесения инфекции, повышенная безопасность, возможность быстрого введения лекарственных средств в различных комбинациях, питательная поддержка, инфузионная терапия, а также мониторинг венозного давления.
Катетеризация вен является процедурой, которая требует от медицинского персонала существенной подготовки. Врач и медицинская сестра должены полностью понимать суть и методику проведения, а также осложнения, которые могут возникнуть во время или после проведения процедуры.
В целом, частота осложнений колеблется в диапазоне до 15%, механические осложнения происходят у 5-19% пациентов, инфекционные осложнения у 5-26% и тромботические осложнения у 2-26% пациентов. Все эти осложнения являются потенциально опасными для жизни, поэтому, как уже было сказано выше, медицинский персонал должен иметь большой опыт работы в этой области.
В большинстве случаев и в первую очередь предпринимается периферическая венозная катетеризация, поскольку периферические вены наиболее доступны.
Катетеризация периферических вен.
Периферический внутривенный (венозный) катетер – это устройство, введенное в периферическую вену и обеспечивающее доступ в кровяное русло при следующих внутривенных манипуляциях:
Введение радиологических контрастных агентов для компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Периферические катетеры различаются по цветам в зависимости от диаметра просвета и длины.
Хорошо выбранный венозный доступ является существенным моментом успешной внутривенной терапии. При выборе места катетеризации необходимо учитывать предпочтения пациента, простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации.
КРИТЕРИИ ВЫБОРА ВЕНЫ:
Наиболее часто катетеризируются латеральные и медиальные подкожные вены руки, промежуточные вены локтя и промежуточные вены предплечья. Иногда используются пястные и пальцевые вены при невозможности катетеризации выше перечисленных вен.
При выборе катетера необходимо ориентироваться на следующие критерии:
Материал, из которого изготовлен катетер, имеет существенное значение при внутривенной терапии. При выборе оборудования для катетеризации вен предпочтение должно отдаваться современным тефлоновым и полиуретановым катетерам. Их применение существенно снижает частоту осложнений и при качественном уходе срок эксплуатации катетера значительно выше.
ЕЖЕДНЕВНЫЙ УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ.
Необходимо помнить, что максимум внимания к выбору оборудования, процессу постановки катетера и качественный уход за ним являются главными условиями успешности проводимого лечения и профилактики осложнений. Необходимо четко соблюдать правила эксплуатации катетера.
Несмотря на то, что катетеризация периферических вен значительно менее опасная процедура по сравнению с катетеризацией центральных вен, она несет в себе потенциал осложнений, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. Однако большинства осложнений можно избежать, благодаря хорошей манипуляционной технике медсестры, строгому соблюдению правил асептики и антисептики и правильному уходу за катетером.
Важно помнить, что все вышеперечисленные обязанности по уходу за катетером ложатся как на медицинский персонал, так и на взрослых, с которыми ребенок пребывает в стационаре!
«Профилактика катетер-ассоциированных инфекций и уход за центральным венозным катетером (ЦВК)» Национальные клинические рекомендации
ПРОФИЛАКТИКА
КАТЕТЕР-АССОЦИИРОВАННЫХ ИНФЕКЦИЙ И
УХОД ЗА ЦЕНТРАЛЬНЫМ ВЕНОЗНЫМ КАТЕТЕРОМ (ЦВК).
Национальные клинические рекомендации
«Профилактика катетер-ассоциированных инфекций и уход за центральным
венозным катетером (ЦВК)» Национальные клинические рекомендации
Рекомендации подготовлены рабочей группой в составе:
Д. Ш. Биккулова (д.м.н., анестезиолог-реаниматолог, главный научный сотрудник отдела оптимизации хирургических методов лечения в гематологии/онкологии ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дм. Рогачева» МЗ РФ, Москва),
Д. В. Заболотский (к.м.н, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ГОУ ВПО СПбГПМА, Санкт-Петербург),
О. Н. Ершова (заместитель главного врача по эпидемиологической работе НИИ нейрохирургии им.академика Н.Н.Бурденко РАМН, д.м.н., профессор кафедры гигиены, эпидемиологии и экологии человека института повышения квалификации ФМБА России, Москва),
В. В. Кулабухов (к.м.н., доцент, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ФГБУ Института хирургии им. А.В. Вишневского, Москва).
Катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) – группы инфекционных заболеваний, развивающихся у человека в результате использования сосудистого катетера для введения лекарственных средств при оказании ему медицинской помощи. КАИК являются составной частью инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП).
Частота инфекций, связанных с сосудистыми катетерами, установленная в результате мультицентрового исследования, включающего взрослые и детские отделения интенсивной терапии была в несколько раз выше в развивающихся странах (6.9-8.9 на 1000 дней катетеризации) по сравнению с системными показателями в США (1.5 на 1000 дней). [Пособие ВОЗ по гигиене рук 2013]
Система мер для предотвращения КАИК включает в себя
— диагностику КАИК, основанную на стандартном определении и учет всех случаев заболеваний по дате заболевания;
— клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости с использованием статистических методов для расчета частоты развития случаев КАИК, оценку динамики их возникновения и этиологической структуры;
— установление контингентов риска, факторов риска, времени риска возникновения КАИК;
— выработку согласованного перечня профилактических мероприятий на основании данных анализа;
— установление схем эмпирической антимикробной терапии КАИК, адаптированных к конкретным контингентам риска;
— систематическое информирование о результатах наблюдения за КАИК всех заинтересованных лиц, в том числе врачей, обеспечивающих оказание медицинской помощи пациентам, а также руководителей медицинской организации, принимающих решения в планировании и расходовании средств бюджета.
Для снижения частоты КАИК во многих странах разработаны национальные программы по контролю заболеваемости пациентов ИСМП и стандарты по уходу за центральными и периферическими катетерами. В Российской Федерации базовые требования профилактики КАИК закреплены на законодательном уровне в СанПиН 2.1.3. 2630 – 10 (2010г.).
Для более подробного описания мер по профилактике КАИК во многих странах на основе национальных стандартов разработаны клинические рекомендации. Ведущее место в подобных клинических рекомендациях отводится описанию техники соблюдения асептики при различных манипуляциях, связанных с внутривенным катетером. Четкое соблюдение свода этих правил позволяет значительно снизить частоту возникающих осложнений.
Частота инфекционных осложнений, связанных с наличием сосудистого катетера, зависит
— от эффективной профилактики перекрестного инфицирования пациентов друг от друга путем гигиены рук и дезинфекции поверхностей в близком окружении пациента;
— от профилактики эндогенного инфицирования катетера благодаря внедрению в работу современных материалов и технологий ухода за катетером и раной входного отверстий катетера, эффективность применения которых следует оценивать в клинической практике, наблюдая за частотой, динамикой и этиологической структурой заболеваемости КАИК.
Обучение, оценка знаний и навыков
— При работе с ЦВК используют антисептики для рук медицинских работников на спиртовой основе, которые для достижения оптимальной антимикробной активности должны иметь в составе от 75% до 80% объемного содержания этанола, изопропанола, н-пропанола, и как правило в сочетании этих продуктов [Пособие ВОЗ по гигиене рук, 2013].
— Необходимый уровень деконтаминации кожи рук может быть достигнут только при соблюдении следующих условий:
* коротко подстриженные ногти, отсутствие лака и искусственных ногтей;
* отсутствие на руках украшений, часов;
* отсутствие повреждений кожи рук, небольшие царапины и порезы можно заклеить водонепроницаемым пластырем;
* отсутствие инфекционных поражений кожи рук;
* нанесения достаточного количества антисептика, от 2-х до 4-х мл раствора, который втирают, пока руки не станут сухими
* выполнения техники обработки рук. Средство равномерно распределяют на коже рук со всех сторон до тех пор, пока спирт полностью не испарится, обращая особое внимание на кончики пальцев, большие пальцы, межпальцевые промежутки.
— перед непосредственным контактом с пациентом;
— перед каждым использованием катетера;
— после любого контакта с пациентом;
— после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента.
o Совместно с реаниматологами учет всех случаев первичных инфекций кровотока
o Оперативный и ретроспективный анализ КАИК, включающий анализ частоты, динамики и этиологии КАИК.
o Предоставление аналитического отчета лечащим врачам ОРИТ, заведующему отделением, администрации учреждения.
o Решение о внедрение в практику работы новых расходных материалов или процедур, связанных с использованием внутрисосудистого устройства, рекомендуется осуществлять после анализа тенденций динамики заболеваемости КАИК.
Расчет показателей заболеваемости КАИК
Лабораторно подтвержденная инфекция кровотока, которую необходимо учитывать для анализа эпидемической ситуации с КАИК, должна удовлетворять следующим критериям 1 и/или 2:
(1) Обнаружение в одном или нескольких посевах крови патогенного или условно-патогенного микроорганизма.
(2) У пациента имеется по крайней мере один из следующих клинических признаков или симптомов: лихорадка (> 37,5° С), озноб или гипотензия И:
— обнаружение микроорганизма из числа обычно наблюдаемых на поверхности кожного покрова в двух или более анализах крови, взятых в разное время из периферической вены;
— обнаружение микроорганизма из числа обычно наблюдаемых на поверхности кожного покрова хотя бы в одной пробе крови, взятой у пациента с внутривенным катетером и назначение лечащим врачом по этому поводу антимикробной терапии.
Группа по инфекционному контролю в ОРИТ учитывает:
o случаи первичных инфекций кровотока у пациентов с ЦВК
o число пациентов с ЦВК ежедневно
o По итогам отчетного периода (месяц, квартал, год) суммируется число впервые выявленных случаев КАИК, этиология каждого случая и число дней с ЦВК всех пациентов ОРИТ – катетеро-дни.
Расчет относительных показателей
o путем деления количества новых случаев КАИК за определенный период времени на количество пациентов в ОРИТ за этот же период в пересчете на 100 пациентов;
o путем деления числа новых (первых) случаев КАИК за определенный период времени на общее число катетеро-дней в ОРИТ за этот же период в пересчете на 1000 катетеро-дней.
Показатель инцидентности может быть рассчитан на 100 пациентов:
* это число пациентов, находившихся в ОРИТ в отчетный период времени, например выбывшие в течение месяца больные.
Показатель инцидентности может быть рассчитан на 1000 катетеро-дней:
Требования к постановке и уходу
Выбор места введения катетера
Типы катетеров и материалы
Профилактическое применение антибиотиков
Выбор места постановки катетера
Максимальные барьерные предосторожности
Обработка кожи: рана входного отверстия катетера и кожа вокруг неё.
o пришить лигатурой к коже в области порта или в области бифуркации,
o использовать специальное устройство для бесшовной фиксации.
o было показано, что средства для бесшовной фиксации требуют меньшего количества времени на закрепление по сравнению с наложением шва, и этот метод фиксации позволяет снизить риски укола иглой медперсонала.
Тип повязки и частота ее смены
Перевязка: обработка кожи
Осмотр состояния катетера
Фильтры в линиях катетера
Не рекомендуется применять инфузионные системы со встроенными фильтрами для профилактики инфицирования катетера, однако определенные химиотерапевтические и иммуно-препараты требуют применения подобных фильтров. Инфузионные системы, содержащие фильтры следует удалять сразу же после завершения введения подобных препаратов.
Промывание ЦВК и «замки»
Общая информация.
o инфузионное давление не должно превышать 1.76 кг/см2, потому что высокое давление может повредить кровеносные сосуды;
o шприц с объемом 3 мл создает давление выше 1.76 кг/см2, тогда как 10 мл шприц – давление менее 0.7кг/см2
— после введения катетера
— перед и после введения инфузионного раствора или препарата (т.к. низкое давление жидкости в катетере может способствовать забросу крови в просвет катетера под воздействием нормального центрального венозного давления).
— до и после забора крови из катетера.
Замена внутривенных растворов
— стандартный раствор (кристаллоид) или парентеральное питание без липидов – каждые 24ч
— липид-содержащие растворы – каждые 24 часа с момента подключения раствора.
— липидные эмульсии – через 12 ч (если объем эмульсии предполагает более длительное вливание, то его необходимо завершить не позднее, чем за 24 часа).
— инфузия препаратов и компонентов крови должна осуществляться не дольше 4-х часов (если иное не указано в инструкции препарата), за исключением фактора VIII или IX, которые вводятся путем длительной инфузии.
— введение препаратов (например, гепарин или инсулин) – смена каждые 24 часа.
Замена инфузионной системы
Маркировка растворов препаратов
Порты внутривенного доступа
Длительность эксплуатации катетера и его замена
Замена по проводнику
Так же обратитесь к рекомендациям по удалению ЦВК, принятым в вашей клинике.
Приложение 1. Смешивание растворов и препаратов.
Приложение 2. Диагностика каик и терапия этаноловым «замком».
Забор крови на посев для диагностики КАИК
Посев кончика катетера
— тщательно обработать кожу в области входа катетера спиртовым раствором хлоргексидина и дать раствору полностью высохнуть перед удалением катетера – это уменьшит риск контаминации кончика катетера, произвести удаление катетера с соблюдением техники асептики;
— послать на посев наконечник катетера (оптимальная длина 5 см). Кончик необходимо отрезать с соблюдением техники асептики, сразу же поместив его в стерильный контейнер. Транспортировать в лабораторию его необходимо как можно скорее, чтобы предупредить чрезмерное высыхание (в идеале – не позднее, чем через 4 часа).
Терапия этаноловым «замком»
Лечение этаноловым «замком» нельзя применять:
Лечение этаноловым «замком» можно применять:
ИСМП – Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи
КАИК – Катетер-ассоциированные инфекции кровотока
ЛПУ – Лечебно-профилактическое учреждение
СанПиН – Санитарные правила и нормы
ЦВК – Центральный венозный катетер
ЭКГ – Электрокардиография
Список использованной литературы
Уважаемые коллеги!
Все методические рекомендации, пособия и т.д. интеллектуальная собственность авторов, Ассоциации и являются архивными материалами разных лет!!
Рекомендации по проведению катетеризации подключичной и других центральных вен
Для корреспонденции: Шаповалов Константин Геннадьевич — заведующий кафедрой анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, Чита; e-mail: shkg26@mail.ru
Для цитирования: Сумин С.А., Кузьков В.В., Горбачев В.И., Шаповалов К.Г. Рекомендации по проведению катетеризации подключичной и других центральных вен. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;1:7–18. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-1-7-18
Реферат
В статье приводятся основные положения рекомендаций по проведению катетеризации подключичной и других центральных вен. Представлены показания и противопоказания, основные осложнения, методы их профилактики и своевременной диагностики. Особый акцент направлен на юридические аспекты принятия решения о выполнении данной медицинской манипуляции, а также ее документальное оформление. Приводятся алгоритмы выбора центральной вены для выполнения пункции при различных клинических ситуациях.
Ключевые слова: катетеризация, центральная вена, центральный венозный доступ, подключичная катетеризация
Поступила: 05.12.2019
Принята к печати: 02.03.2020
Краткая информация
Обеспечение доступа к сосудистому руслу является важнейшей задачей анестезиологии-реаниматологии. Это позволяет вводить лекарственные средства и инфузионные среды, благодаря чему имеется возможность регулировать состояние жизненно важных органов и систем. Доступ к центральным венам может предоставлять важную информацию о состоянии кровообращения [1–6]. Наиболее часто устанавливается внутривенный катетер в подключичную, внутреннюю яремную и бедренную вены.
Катетеризация подключичной и других центральных вен, катетеризация подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера (код номенклатуры медицинских услуг соответственно А11.12.001 и A11.12.001.001) является медицинской услугой, предусмотренной приказом Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (вступил в силу с 1 января 2018 г.).
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», приказом Министерства труда и социальной защиты населения № 554н от 27 августа 2018 г. «Об утверждении профессионального стандарта «Врач — анестезиолог-реаниматолог» определяет показания и производит катетеризацию центральных вен врач анестезиолог-реаниматолог.
Показания и противопоказания к установке центрального венозного катетера, возможные осложнения
Показания к катетеризации подключичной, внутренней яремной и бедренной вен неспецифичны. В связи с высоким риском ранних механических осложнений, что обусловлено отсутствием прямого визуального контроля за нахождением и продвижением иглы, катетеризация центральных вен должна выполняться по экстренным и неотложным показаниям (ст. 32 «Медицинская помощь» ФЗ РФ № 323), в условиях крайней необходимости (ст. 39 ФЗ РФ № 63) и обоснованного риска (ст. 41 ФЗ РФ № 63), когда имеющаяся или потенциальная опасность, угрожающая здоровью пациента, не может быть устранена иными способами (введение инфузионных растворов или вазоактивных препаратов через одну или несколько периферических вен, потребность в проведении экстренного гемодиализа, необходимость углубленного мониторинга гемодинамики и прочее), а риск отказа от данной манипуляции может превышать риск возможных осложнений и смертельного исхода по сравнению с таковым при катетеризации центральной вены [3, 4].
Показания в анестезиологии-реаниматологии [1–3, 6]
Противопоказания [1–3, 5–7]
Решение о возможности выполнения катетеризации при коагулопатии принимается на основании индивидуализированной оценки соотношения риск/польза! Рекомендуются следующие пороговые показатели коагуляции, при которых катетеризация допустима лишь в связи с крайней необходимостью и явном превышении пользы над риском: концентрация тромбоцитов менее 50 × 10 9 /л и/или увеличение активированного частичного тромбопластинового времени более чем на 30 % по отношению к нормальному значению и/или увеличение международного нормализованного отношения более чем 1,8 и/или снижение концентрации фибриногена менее 1,0 г/л [1, 6, 8].
Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — D.
Комментарии. Данные о допустимых изменениях гемостаза относительны и не имеют высокого уровня доказательности [6, 8, 9]. В отдельно взятом случае, принимая решение о катетеризации в условиях коагулопатии, врач должен оценить индивидуальное отношение «потенциальный риск — потенциальная польза». Риск осложнений может зависеть от опыта врача, места пункции и типа/размера устанавливаемого катетера. В этой ситуации бедренный доступ может нести меньший риск геморрагических осложнений. Катетеризация бедренной вены должна выполняться ниже паховой складки.
В случае крайней необходимости выполнения центрального венозного доступа на фоне коагулопатии могут быть рассмотрены методики удаленного доступа и/или, при возможности и наличии соответствующего опыта у специалистов, непосредственный ультразвуковой (УЗ) контроль (при доступе к яремной вене) и/или методика микропункции. Пункцию должен выполнять наиболее опытный врач анестезиолог-реаниматолог.
Осложнения
Осложнения катетеризации центральных вен подразделяются на ранние и поздние; они не всегда могут быть исключены даже при должной осторожности и предусмотрительности. К ранним осложнениям относятся кровотечение из несдавливаемого сосуда с формированием гематомы и/или гемоторакса и/или кровопотери, пневмоторакс, аритмия (вероятный признак того, что конец катетера находится в желудочке), воздушная эмболия. К поздним осложнениям катетеризации относят инфекционные и тромботические, более редкими являются гидроторакс, хилоторакс, перфорация центральных сосудов и/или камер сердца, тампонада перикарда, миграция катетера, узлообразование/миграция проводника и прочие [4, 5, 7, 10–12].
Наиболее частым осложнением катетеризации внутренней яремной вены являются непреднамеренная пункция сонной артерии с последующим образованием гематомы (до 8–10 % без УЗ-контроля), подключичной вены — пневмоторакс (до 1–3 %), а катетеризация бедренной вены наиболее часто осложняется флеботромбозами [2–4, 8, 10–12].
Частота осложнений катетеризации центральных вен увеличивается в шесть раз, если один и тот же врач выполняет подряд более трех попыток на одном и том же сосуде [1].
Получение информированного добровольного согласия при принятии решения о проведении пункции и катетеризации центральных вен
В соответствии со ст. 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» ФЗ РФ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» перед проведением катетеризации подключичной и других центральных вен у пациента необходимо получить информированное добровольное согласие на данное медицинское вмешательство или на отказ от него.
В соответствии со ст. 54 «Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья» ФЗ РФ № 323 «несовершеннолетние, больные наркоманией, в возрасте старше шестнадцати лет и иные несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии с настоящим Федеральным законом, за исключением случаев оказания им медицинской помощи в соответствии с частями 2 и 9 ст. 20 настоящего Федерального закона».
При получении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство гражданину необходимо в доступной для него форме объяснить цель и задачи проведения данной манипуляции и сообщить о риске медицинского вмешательства (ст. 20 ФЗ РФ № 323).
При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.
Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается в следующих случаях (ст. 20 ФЗ РФ № 323):
Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается в случаях, указанных в п. 1 и 2 части 9 ст. 20 ФЗ РФ № 323, — «консилиумом врачей, а в случае если собрать консилиум невозможно — непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2 ст. 20 ФЗ РФ № 323 и в отношении которого проведено медицинское вмешательство, либо судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации».
Согласие или отказ от катетеризации подключичной и других центральных вен должны быть оформлены соответствующим протоколом (приложения В, Г).
Проведение катетеризации подключичной и других центральных вен должно быть оформлено соответствующим протоколом (приложение Б). В медицинских организациях рекомендуется издать приказ главного врача о выполнении данной манипуляции.
Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — A.
Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — C.
Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — C.
Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — A.
Алгоритмы выбора центральной вены для выполнения пункции при наличии дополнительных рисков приведены в приложении А.
Диагностика положения катетера
Уровень достоверности доказательств — IIa.
Комментарии. Рентгенологический метод верификации расположения катетера внутри сосуда и глубины его стояния эффективен, если катетер является рентген-контрастным [6, 21]. При обзорной рентгенографии в прямой проекции тень катетера должна находиться в проекции верхней или нижней полой вены. При наличии катетера, не предназначенного для проведения гемодиализа, в верхней полой вене его кончик должен находиться как минимум на 2 см выше верхней границы правого предсердия (уровень IV грудного позвонка). Допускается нахождение катетеров, установленных через левые брахиоцефальные вены в проекции левого венозного плечеголовного ствола (безымянная вена). Допускается более глубокое положение катетеров для гемодиализа (в проекции правого предсердия), что обусловлено потребностью в высокой скорости потока крови [9, 19].
УЗ-контроль не может полностью устранить риск осложнений при катетеризации центральных вен, особенно при залегании вены на глубине более 2 см. Владение данным методом, помимо соответствующей подготовки оператора, требует обеспечения круглосуточной прямой доступности к соответствующему оборудованию [5, 14, 17, 18, 20, 22].
Использование ультразвука с целью мониторинга во время катетеризации внутренней яремной вены значимо повышает вероятность успеха, уменьшает число попыток катетеризации и снижает риск осложнений. Пункцию и катетеризацию внутренней яремной вены (с учетом возможных ограничений и противопоказаний) при наличии возможности и надлежащей подготовки рекомендуется выполнять в условиях предварительной визуализации вены и прилежащих анатомических структур с разметкой и/или прямого динамического контроля пункции, положения проводника и финального визуального подтверждения положения сегмента катетера, доступного для УЗ-визуализации [17]. Использование УЗ-контроля при катетеризации подключичной и бедренной вен не имеет убедительной доказательной базы [18, 21, 22].
Выбор метода контроля зависит от клинической ситуации, наличия соответствующей аппаратуры и определяется лечащим врачом, выполняющим вмешательство, и администрацией медицинской организации. В настоящее время нет четко доказанных признаков перфорации купола плевральной полости и других осложнений в процессе самой пункции и катетеризации вены [6, 21].
Предупреждение осложнений катетеризации центральных вен
Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — B.
Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — D.
Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — C.
Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — D.
Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — C.
Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — C.
Комментарии. Следует отметить, что чувствительность обзорной рентгенографии в прямой проекции в выявлении раннего пневмоторакса является низкой, составляя лишь 40–70 %. В частности, это относится к выявлению так называемого малого и/или «переднего» пневмоторакса. В случае использования УЗ-контроля опытным оператором чувствительность метода достигает 79–92 % [3, 4]. Чувствительность рентгеновской компьютерной томографии приближается к 100 % [6, 12].
Уровень достоверности доказательств — IIa. Уровень убедительности рекомендаций — B.
Комментарии. Длительное нахождение катетера в подключичной вене сопровождается риском ее стеноза [9, 19]
Дополнительная информация
При переводе пациента из структурных подразделений анестезиолого-реанимационной службы с катетером в центральной и других венах для дальнейшего лечения в профильное отделение в соответствие со ст. 70 ФЗ РФ № 323 ответственность за состояние катетера несет лечащий врач профильного отделения.
Заключение
Выполнение манипуляции катетеризации подключичной и иных центральных вен врачом анестезиологом-реаниматологом сопряжено с существенными как медицинскими, так и правовыми рисками. Реализация представленных клинических рекомендаций, по мнению авторов, способна уменьшить частоту осложнений, повысить качество лечения и предупредить необоснованное юридическое преследование медработников.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Сумин С.А., Горбачев В.И. — дизайн, разработка концепции статьи, подготовка и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи; Кузьков В.В. — дизайн, разработка концепции статьи, подготовка и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, разработка блок-схем, проверка и утверждение текста статьи; Шаповалов К.Г. — дизайн, разработка концепции статьи, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
ORCID авторов
Сумин С.А. — 0000-0002-7053-2278
Кузьков В.В. — 0000-0002-8191-1185
Горбачев В.И. — 0000-0001-6278-9332
Шаповалов К.Г. — 0000-0002-3485-5176
Литература
Клинические рекомендации. Анестезиология-реаниматология. Под ред. И.Б. Заболотских, Е.М. Шифмана. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016: 914–947. [Klinicheskie rekomendacii. Anesteziologiya-reanimatologiya. Pod red. I.B. Zabolotskih, E.M. Shifmana. M.: GEOTAR-Media, 2016: 914–947. (In Russ)]
Процедуры итехники внеотложной медицине. Под ред. Р. Ирвина, Дж. Риппе, Ф. Керли, С. Херда; пер. с англ. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013: 392: ил. — (Неотложная медицина).[Procedury i tekhniki v neotlozhnoj medicine. Pod red. R. Irvina, Dzh. Rippe, F. Kerli, S. Herda; per. s angl. M.: BINOM. Laboratoriya znanij, 2013: 392: il. — (Neotlozhnaya medicina). (In Russ)]
Bodenham A., Babu S., Bennett J., et al. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland: Safe vascular access 2016. Anaesthesia. 2016; 71: 573–585. DOI: 10.1111/anae.13360
Frykholm P., Pikwer A., Hammarskjöld F., et al. Clinical guidelines on central venous catheterisation. Swedish Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand. 2014; 58: 508–524. DOI: 10.1111/aas.12295
Клинические рекомендации. «Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК)» 2017 г. — Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП «НАСКИ»); Межрегиональная общественная организации «Общество врачей и медицинских сестер «Сепсис Форум». Январь, 2018: 44. http://nasci.ru/_resources/directory/313/common/KR_KAIK.pdf. [Klinicheskie rekomendacii. «Profilaktika kateter-associirovannyh infekcij krovotoka i uhod za central’nym venoznym kateterom (CVK)» 2017 g. — Nacional’naya associaciya specialistov po kontrolyu infekcij, svyazannyh s okazaniem medicinskoj pomoshchi (NP «NASKI»); Mezhregional’naya obshchestvennaya organizacii «Obshchestvo vrachej i medicinskih sester «Sepsis Forum». YAnvar’, 2018: 44. http://nasci.ru/_resources/directory/313/common/KR_KAIK.pdf. (In Russ)]
Kander T., Frigyesi A., Kjeldsen-Kragh J., et al. Bleeding complications after central line insertions: relevance of pre-procedure coagulation tests and institutional transfusion policy. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2013; 57: 573–579. DOI: 10.1111/aas.12075
Clark E.G., Barsuk J.H. Temporary hemodialysis catheters: recent advances. Kidney Int. 2014; 86: 888–895. DOI: 10.1038/ki.2014.162
Kilbourne M., Bochicchio G., Scalea E., et al. Avoiding common technical errors in subclavian central venous catheter placement. J Am Coll Surg. 2009; 208: 104–109. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2008.09.025
Mansfield P., Hohn D., Fornage B. Complications and failures of subclavian vein catheterization. N Engl J Med. 1994; 331: 17–35. DOI: 10.1056/NEJM199412293312602
McGee M., Gould M. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003; 348: 1123–1133. DOI: 10.1056/NEJMra011883
Parienti J.J., Mongardon N, Mégarbane B., et al.; 3SITES Study Group. Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site. N. Engl. J. Med. 2015; 373: 1220–1229. DOI: 10.1056/NEJMoa1500964
Bodenham A. Can you justify not using ultrasound guidance for central venous access? Crit. Care. 2006; 10: 175–176. DOI: 10.1186/cc5079
Alrajab S., Youssef A.M., Akkus N.I., Caldito G. Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax: review of the literature and meta-analysis. Crit. Care. 2013; 17: R208. DOI: 10.1186/cc13016
Alrajhi K., Woo M.Y., Vaillancourt C. Test characteristics of ultrasonography for the detection of pneumothorax: a systematic review and meta-analysis. Chest. 2012; 141: 703–708. DOI: 10.1378/chest.11-0131
Brass P., Hellmich M., Kolodziej L., et al. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for internal jugular vein catheterization. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015; 1: CD006962. DOI: 10.1002/14651858.CD006962.pub2
Brass P., Hellmich M., Kolodziej L., et al. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for subclavian or femoral vein catheterization. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015; 1: CD011447. DOI: 10.1002/14651858.CD011447
Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron Clin. Pract. 2012; 120: 179–184. DOI: 10.1159/000339789
Milling T.J., Rose J., Briggs W., et al. Randomized, controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation: The third sonography outcomes assessment program (SOAP-3) trial. Crit. Care Med. 2005; 33: 1764–1769. DOI: 10.1097/01.ccm.0000171533.92856.e5
Rupp S.M., Apfelbaum J.L., Blitt C., et al.; American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Practice guidelines for central venous access: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2012; 116: 539–573. DOI: 10.1097/ALN.0b013e31823c9569
Saugel B., Scheeren T.W.L., Teboul J.-L. Ultrasound-guided central venous catheter placement: a structured review and recommendations for clinical practice. Crit. Care. 2017; 21: 225. DOI: 10.1186/s13054-017-1814-y
McGee W.T., Ackerman D.L., et al. Accurate placement of central venous catheters: a prospective, randomized, multicenter trial. Crit. Care Med. 1993; 21: 1118–1123. DOI: 10.1097/00003246-199308000-00008
Приложение А
Алгоритмы выбора центральной вены для выполнения пункции при дополнительных рисках
Блок-схема № 1. Алгоритм выбора центральной вены для выполнения пункции при высоком риске геморрагических осложнений
Блок-схема № 2. Алгоритм выбора центральной вены для выполнения пункции при высоком риске пневмоторакса
Блок-схема № 3. Алгоритм выбора центральной вены для выполнения пункции при высоком риске инфекционных/тромботических осложнений
Блок-схема № 4. Алгоритм выбора центральной вены для выполнения пункции при проведении заместительной почечной терапии
БВ — бедренная вена; ВЯВ — внутренняя яремная вена; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром; ПДКВ — положительное давление в конце выдоха; ПКВ — подключичная вена; ЦВ-доступ — центральный венозный доступ.
Приложение Б
ПРОТОКОЛ
катетеризации подключичной и других центральных вен (код номенклатуры медицинских услуг А11.12.001), катетеризации подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера (код номенклатуры медицинских услуг A11.12.001.001)
(нужное подчеркнуть, возможен выбор нескольких пунктов)
1 — не выявлено. 2 — сложности / осложнения (описать):_______________________________________
Предприняты следующие действия: _______________________________________________________
Ф. И. О. врача ____________________ подпись __________
Ф. И. О. врача ____________________ подпись __________
Приложение В
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
(катетеризация подключичной и других центральных вен и катетеризация подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера)
На основании ст. 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ
я, _________________________________________________________________ пациент отделения _______________________ (Название МО) (или законный представитель пациента) __________________________________________________________________________
(Ф. И. О. законного представителя, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы больного)
даю информированное добровольное информированное согласие на предложенное мне медицинское вмешательство в виде катетеризации подключичной, внутренней яремной, бедренной вены (нужное подчеркнуть).
О своем заболевании: ____________________________________________ информирован.
Мне в доступной форме предоставлена полная информация о целях катетеризации вены, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. По моей просьбе были объяснены непонятные медицинские термины, мною были заданы все интересующие меня вопросы. Я не буду иметь каких-либо претензий к название МО в случае развития негативных последствий моего решения.
Пациент (законный представитель) _________________
нужное подчеркнуть Подпись
Количественные и качественные нарушения сознания в момент получения информированного добровольного согласия отсутствуют (нужное подчеркнуть).
«___»___________202_ г. _________часов ___мин.
Врач анестезиолог-реаниматолог: _____________________________________
Примечание. Если речь идет о несовершеннолетних детях, пациентах, находящихся в бессознательном состоянии или с различными степенями нарушения сознания, речевыми нарушениями, на основании ст. 20 № 323-ФЗ — все моменты обсуждаются между медицинским работником (врачом анестезиологом-реаниматологом) и одним из родителей или иным законным представителем. В экстренном случае, при отсутствии сознания у пострадавшего, отсутствия одного из родителей или иного законного представителя, при необходимости начала проведения интенсивной терапии или оказания реанимационных мероприятий принятие решения осуществляется консилиумом медицинской организации.
Если получить информированное (осознанное) согласие пациента на катетеризацию подключичной и других центральных вен не представляется возможным вследствие тяжести состояния больного (энцефалопатия, кома, шоковое состояние, др.), ______________________________________________катетеризация проводится по экстренным показаниям. Альтернативных методов проведения интенсивной терапии нет.
Решение о проведении катетеризации центральной вены принято решением консилиума в составе:
В случае если собрать консилиум или провести его по телефону невозможно, решение принимается непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации).
Приложение Г
ИНФОРМИРОВАННЫЙ ДОБРОВОЛЬНЫЙ ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
(катетеризация подключичной и других центральных вен или катетеризация подключичной и других центральных вен с использованием туннельного катетера)
На основании ст. 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ
пациент отделения _______________________ (Название МО) (или законный представитель пациента) _______________________________________________________
(Ф.И.О. законного представителя, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы больного)
отказываюсь от предложенного мне медицинского вмешательства в виде катетеризации подключичной, наружной яремной, бедренной вены (нужное подчеркнуть).
О своем заболевании: ___________________________________________ (диагноз) информирован.
Мне разъяснены возможные последствия отказа от катетеризации центральных вен, а именно: ______________________________________________________________________.
Последствия отказа мне были разъяснены в доступной для меня форме, по моей просьбе были объяснены непонятные медицинские термины, мною были заданы все интересующие меня вопросы и получен на них подробный ответ.
Я не буду иметь каких-либо претензий к Название МО в случае развития негативных последствий моего решения.
Пациент (законный представитель) _________________
Количественные и качественные изменения сознания в момент получения информированного добровольного отказа от медицинского вмешательства отсутствуют.
