Клацид® (500 мг)
Инструкция
Торговое название
Международное непатентованное название
Лекарственная форма
Таблетки покрытые оболочкой, 500 мг
Состав
Одна таблетка, покрытая оболочкой, содержит:
вспомогательные вещества: натрия кроскармеллоза, целлюлоза микрокристаллическая, кремния диоксид, повидон, кислота стеариновая, магния стеарат, тальк.
Описание
Таблетки овальной формы, покрытые пленочной оболочкой бледно-желтого цвета.
Фармакотерапевтическая группа
Антибактериальные препараты для системного использования. Макролиды, линкозамиды и стрептограмины. Макролиды. Кларитромицин.
Код АТХ J 01 FA 09
Фармакологические свойства
Фармакокинетика препарата Клацид ® была широко изучена у экспериментальных животных и взрослых. Эти исследования показали, что кларитромицин полностью и быстро абсорбируется. Абсолютная биодоступность составляет около 50 %. При многоразовом приеме препарата непредвиденная кумуляция не определяется либо определяется в небольших количествах. При этом характер метаболизма в организме человека не изменяется. Прием пищи непосредственно перед введением препарата повышает биодоступность кларитромицина в среднем на 25%. В общем, это повышение является несущественным и имеет небольшую клиническую значимость при рекомендованных режимах дозирования. Поэтому кларитромицин может назначаться как во время еды, так и до еды.
Распределение, биотрансформация и элиминация
Исследования in vitro показали, что кларитромицин связывается с белками плазмы человека на уровне, в среднем, около 70%, при клинически значимых концентрациях от 0,45 мкг/мл до 4,5 мкг/мл. Снижение связывания до 41% при 45,0 мкг/мл предполагало, что участки связывания могли насыщаться, но это происходило только при концентрациях намного превышающих терапевтические концентрации препарата.
Результаты исследований на животных показали, что уровни кларитромицина во всех тканях, кроме центральной нервной системы, в несколько раз превышали уровни циркулирующего в крови препарата. Самые высокие концентрации находили обычно в печени и легких, где соотношение «ткань/плазма» достигало 10-20.
При режиме дозирования 250 мг 2 раза в сутки равновесная максимальная концентрация (C max ) достигалась через 2-3 суток и в среднем составляла примерно 1 мкг/мл для кларитромицина и 0,6 мкг/мл для 14-ОН-кларитромицина, соответственно. Периоды полуэлиминации исходного препарата и метаболита составляют, соответственно, 3-4 часа и 5-6 часов. При режиме дозирования 500 мг 2 раза в сутки C max кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина в равновесном состоянии достигалась после приема 5-ой дозы препарата. После приема 5-ой и 7-ой доз C max кларитромицина в равновесном состоянии в среднем состоянии составляли 2,7 и 2,9 мкг/мл, а 14-ОН-кларитромицина – 0,88 и 0,83 мкг/мл соответственно. Период полуэлиминации исходного препарата при дозе 500 мг составлял 4,5-4,8 часов, а 14-ОН-кларитромицина – 6,9-8,7 часов. В равновесном состоянии концентрация 14-ОН-кларитромицина не повышается пропорционально дозе кларитромицина, а периоды полувыведения кларитромицина и его гидроксилированного метаболита имел тенденцию к удлинению при использовании более высоких доз. Такая нелинейная фармакокинетика кларитромицина, вместе с совокупным снижением образования продуктов 14-гидроксилирования и N-деметилирования при более высоких дозах указывают на то, что при высоких дозах нелинейный метаболизм кларитромицина становится более выраженным.
У взрослых лиц, однократно получивших кларитромицин 250 мг или 1200 мг внутрь, выведение с мочой составило 37,9 % от низкой дозы препарата и 46,0% от его высокой дозы. Выведение через кишечник составило 40,2% и 29,1% от соответствующих доз кларитромицина (включая субъекта лишь с одним образцом фекалий, содержащих 14,1% препарата).
Кларитромицин и его 14-ОН-метаболит легко распределяются в тканях и жидкостях организма. Ограниченные данные, полученные в исследовании с участием небольшого числа пациентов, свидетельствуют о том, что концентрация кларитромицина в спинномозговой жидкости после перорального приема незначительна (в частности, только 1-2% от концентрации в сыворотке крови в спинномозговой жидкости при нормальной проницаемости гемато-энцефалического барьера). Концентрации в тканях обычно в несколько раз выше концентраций в сыворотке.
(после приема препарата в дозе 250 мг каждые 12 часов)
Нарушение функции печени
Нарушение функции почек
Пациенты пожилого возраста
Инфекции, вызванные Mycobacterium avium
Применение одновременно с омепразолом
Проведено фармакокинетическое исследование кларитромицина в дозе 500 мг 3 раза в сутки и омепразола 40 мг 1 раз в сутки. При введении кларитромицина в монорежиме в дозе 500 мг каждые 8 часов, средние значения Cmax приблизительно равнялись 3,8 мкг/мл, а средние значения Cmin приблизительно составляли 1,8 мкг/мл. Средние значения AUC 0-8 кларитромицина составляли 22,9 мкг/ч/мл. Tmax и период полувыведения при введении кларитромицина в дозе 500 мг 3 раза в сутки равнялись 2,1 часа и 5,3 часа, соответственно.
Аэробные грамположительные микроорганизмы:
Аэробные грамотрицательные микроорганизмы :
Возможности современных макролидов в лечении тонзиллита в детском возрасте
Показано, что кларитромицин, вследствие совокупности оптимального спектра действия, бактерицидного и неантибиотических эффектов может наравне с пенициллинами рассматриваться как средство первой линии при лечении острых и обострения хронических тонзиллитов
It is shown that claritromicin, as a result of the totality of the optimum spectrum of action, bactericidal and non-antibiotical effects can on the level with penicillins be considered as the means of the first line during the treatment of acute and aggravation of chronic tonsillitis in the pediatric dispensary practice.
.jpg)
До 80% острых и обострений хронических респираторных заболеваний сопровождается симптомом боли в горле — одна из наиболее частых причин обращения к педиатру, терапевту, оториноларингологу и врачам иных специальностей. Заболевания, проявляющиеся симптомом боли в горле, могут быть вызваны самыми разнообразными воспалительными процессами в слизистой оболочке глотки, вызванными механическим повреждением, воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды, переохлаждением и т. д., однако основной причиной боли в горле являются инфекционно-воспалительные заболевания глотки. Более того, острое воспаление глотки является причиной 1,1% от всего числа посещений пациентами врачей; 6% от числа всех визитов к педиатру; острые тонзиллофарингиты входят в число 20 наиболее часто диагностируемых заболеваний [28, 29]. При этом боль в горле может являться доминирующей проблемой, неизбежно отражаясь на качестве жизни пациента [1]. Актуальность тонзиллярной проблемы определяется не только высокой распространенностью заболевания, но и значительным риском развития сопряженных системных заболеваний, таких как острая ревматическая лихорадка, бактериальный эндокардит, гломерулонефрит, токсический шок и т. д.
В отечественной практике при острой инфекции с поражением миндалин обычно используют термин «ангина» или «тонзиллит», а воспаление лимфоидных фолликулов задней стенки глотки обычно характеризуют термином «фарингит». В клинической практике нередко, особенно в детском возрасте, наблюдается сочетание тонзиллита и фарингита, поэтому в литературе, особенно англоязычной, широко используют термин «тонзиллофарингит», предполагая воспаление стенок ротоглотки. Однако, по нашему мнению, традиционно используемое в России подразделение острой инфекции глотки, в зависимости от топики поражения структур лимфоглоточного кольца, на ангину небных миндалин (или собственно «ангину» или «тонзиллит»), ангину носоглоточной миндалины (или «аденоидит»), ангину тубарной миндалины, ангину фолликулов задней стенки глотки и боковых валиков (или собственно «фарингит»), ангину язычной миндалины, ангину гортанной миндалины (эпиглоттит) более оправдано, т. к. при использовании того или иного термина обычно подразумевается и соответствующий конкретной патологии возбудитель. В частности, к развитию бактериального тонзиллита чаще приводит инфекция, вызванная бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), фарингиты обычно вызваны респираторными вирусами, аденоидиты — вирусами, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, эпиглоттиты — H. influenzae.
Острые тонзиллиты классифицируют на первичные (банальные) ангины (катаральная, фолликулярная, лакунарная, смешанная, флегмонозная), вторичные, возникающие при инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь, дифтерия, сифилис и т. д.), при заболеваниях крови (лейкоз, агранулоцитоз, моноцитоз), атипичные (Симановского–Плаута–Венсана, вирусная, грибковая). В клинической практике наиболее часто встречается эпидемическая форма заболевания, когда инфекция передается воздушно-капельным или контактным путем и вызывает первичные ангины. В детском возрасте бактериальную природу имеют до 30% ангин; в подавляющем большинстве случаев этиологическим фактором является БГСА. Значительно чаще к развитию острого тонзиллита приводит вирусная инфекция, в первую очередь — аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, вирус Эпштейна–Барр. Считается, что вирусные формы острых тонзиллитов преимущественно возникают в осенне-зимний период и преобладают у детей первых 3 лет жизни (до 90%), а в возрасте старше 5 лет увеличивается частота бактериальных форм (до 50%) [12]. Значимую роль в развитии заболевания в детском возрасте имеют также внутриклеточные возбудители — Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, которые высевают соответственно в 10–24% и 5–21% наблюдений, причем хламидиями инфицируется весь эпителий глотки, что может являться причиной хронизации процесса [4, 7].
Считается, что развитие ангины происходит по типу гиперергической аллергической реакции, причем к сенсибилизации организма приводит разнообразная микрофлора лакун миндалин и продукты белкового распада, а пусковым механизмом развития заболевания могут являться различные факторы экзогенной или эндогенной природы. При этом аллергический фактор может служить предпосылкой возникновения инфекционно-аллергических заболеваний, таких как ревматизм, гломерулонефрит, неспецифический инфекционный полиартрит, достаточно часто являющихся осложнением тонзиллита, особенно индуцированного БГСА, т. к. они обладает высокой адгезивной способностью к мембранам слизистых оболочек, устойчивостью к фагоцитозу, выделяют многочисленные экзотоксины, вызывающие сильный иммунный ответ, содержат антигены, перекрестно реагирующие с миокардом, а включающие их иммунные комплексы участвуют в поражении почек [6, 8].
Вне зависимости от этиологии заболевания, клиническая картина острого тонзиллита характерна: заболевание начинается остро, с более или менее (в зависимости от клинической формы ангины) выраженной боли в горле, резко усиливающейся при глотании как слюны, так и пищи, подъема температуры до фебрильных цифр, явлениями интоксикации, увеличения и болезненности регионарных лимфоузлов. При фарингоскопии обнаруживают отек, гиперемию миндалин и небных дужек, гнойно-воспалительный процесс в фолликулах и лакунах миндалин, различного размера налеты и пленки на их поверхности.
Лечение острых тонзиллитов и фарингитов комплексное и включает ирригационную терапию, использование местных антибактериальных препаратов и системные антибиотики.
Традиционно для ирригационной терапии тонзиллитов и фарингитов используют щелочные растворы, настои трав, растворы антисептиков и т. д. Однако у детей, особенно младшего возраста, во многих случаях применение этого метода лечения невозможно или крайне затруднено в связи с «неумением» полоскать горло. Кроме того, приготовленные в домашних условиях растворы для полоскания могут быть нестерильными и содержать потенциально токсические вещества. В связи с этим несомненно важным является возможность использовать для ирригационной терапии официально приготовленные растворы. В настоящее время для ирригационной терапии в лечении тонзиллофарингитов возможно использовать спреи для горла, изготовленные из натуральной морской воды. Одним из таких средств является Аквалор, приготовленный из натуральной стерильной гипертонической морской воды; дополнительно в состав препарата входят природные экстракты алоэ вера и ромашки римской. Препарат разрешен к применению с шестимесячного возраста и, по нашим данным, сопоставим по эффективности с традиционными препаратами и значительно превосходит их по удобству применения [10].
Лекарственные препараты, используемые для местного лечения воспалительных заболеваний глотки, можно условно разделить на 6 групп: топические антибиотики, антисептики, местные антимикотики, иммунокорректоры, местноанестезирующие и противовоспалительные препараты, гомеопатические средства. В состав местных противовоспалительных препаратов обычно входит одно или несколько антисептических средств (хлоргексидин, гексетидин, бензидамин, амбазон, тимол и его производные, спирты, препараты йода и т. д.), эфирные масла, местные анестетики (лидокаин, тетракаин), антибиотики (фузафунгин, фрамицетин) или сульфаниламиды. Препараты также могут содержать лизаты бактерий, природные антисептики (экстракты растений, продукты пчеловодства), синтезированные факторы неспецифической защиты слизистых оболочек, обладающие дополнительно противовирусным действием (лизоцим, интерферон), витамины (аскорбиновая кислота). Учитывая равноценную роль в развитии воспалительных заболеваний глотки как вирусов, так и бактериальной флоры, целесообразно использование в местной терапии комплексных препаратов, обладающих антимикробной, противовирусной и противовоспалительной активностью. Одним из таких лекарственных средств является препарат Гексализ, в состав которого входят биклотимол, лизоцим и эноксолон. Биклотимол — антисептик, обладающий бактерицидным и бактериостатическим действием и чрезвычайно низкой токсичностью. Биклотимол активен в отношении возбудителей, наиболее часто вызывающих воспаление в ротоглотке, в частности, стафилококков (в том числе S. aureus и Staphylococcus epidermidis), стрептококков (в том числе S. pneumoniae и Streptococcus pyogenes), а также гемофильной палочки, коринебактерий и нейссерий. Лизоцим — полипептидный фермент, фактор неспецифической защиты организма. Обладает способностью разрушать полисахариды микробной оболочки. Лизоцим подавляет, в основном, рост грамположительных бактерий; обладает способностью стимулировать неспецифическую реактивность организма, синтез интерферона; образуя комплексы с вирусами, проявляет противовирусную активность. Эноксолон — комплексный тритерпен, по химической структуре близок к гидрокортизону. Обладает противовоспалительным действием за счет ингибирования гистаминовой, серотониновой и брадикининовой фаз воспалительной реакции, уменьшает сосудистую проницаемость, обладает выраженным антипролиферативным и антикининовым эффектом, противовирусным действием.
Необходимо помнить, что в педиатрической практике не следует использовать препараты, содержащие хлоргексидин, из-за его токсичности; с осторожностью следует рекомендовать средства, обладающие раздражающим действием и высокой аллергенностью, т. е. медикаменты, содержащие производные йода, прополис, сульфаниламиды. Кроме того, пациентам, страдающим аллергией к пыльце растений, с особой осторожностью можно назначать препараты, содержащие растительные антисептики и эфирные масла.
При вирусной этиологии тонзиллитов и фарингитов возможно ограничиться назначением ирригационной терапии и местных антисептиков, однако бактериальная этиология заболевания, особенно БГСА, требует обязательного применения системных антибиотиков. Следует помнить, что нерациональная системная антибактериальная терапия ангин — нередкая причина развития хронического тонзиллита, возникновения регионарных и системных осложнений, которые обычно связаны со стрептококковой этиологией ангины; при этом поздние осложнения обычно развиваются в стадии реконвалесценции, на 8–14 сутки после начала болезни. Необходимо также учитывать, что при БГСА-тонзиллитах не формируется стойкого иммунитета и в периоде реконвалесценции высока вероятность рецидива заболевания [6].
В связи с этим крайне важно следовать принципам рациональной антибактериальной терапии, а именно: назначение препарата с целью максимально быстрого клинического и бактериологического выздоровления; спектр действия препарата должен соответствовать вероятному возбудителю инфекции, преодолевать возможно имеющиеся механизмы резистентности и создавать максимальную концентрацию в очаге инфекции; и, что особенно актуально в педиатрической практике, назначаемый препарат должен быть удобен в применении, обладать низкой частотой нежелательных побочных явлений и приятным вкусом. Адекватная трактовка ведущего этиологического фактора (бактерии, вирусы, грибки, простейшие), клиническая форма ангины (первичная или вторичная), острота заболевания (при остром тонзиллите обычно один возбудитель, при обострении хронического — смешанная флора) [3] позволяют назначить терапию эмпирически, с учетом сведений о чувствительности к антибиотикам, его способности создавать адекватные концентрации в очаге инфекции и доказанной эффективности и безопасности его применения.
Следует учитывать, что системные антибиотики у детей с острым вирусным тонзиллитом в качестве стартовой терапии не показаны, а должны назначаться лишь при присоединении бактериальной инфекции. В связи с этим необходимо дифференцировать острые вирусные и БГСА-тонзиллиты. У детей старше 3 лет и взрослых с этой целью возможно использование шкалы McIsaac, позволяющей предположить наличие БГСА [27], однако ведущими в диагностике должны быть микробиологические методы, в том числе экспресс-тесты, обладающие высокой специфичностью (до 90%) при чувствительности до 95% [20, 24]. Ограничивают применение этих методик отсутствие доступных лабораторий, слабое знакомство с экспресс-методами и раннее применение антибиотиков, резко снижающих вероятность высева стрептококка [12].
Традиционно препаратом выбора при БГСА-тонзиллите являются пенициллины и цефалоспорины, т. к. по данным отечественных исследований резистентности in vitro к бета-лактамам у БГСА не наблюдается [5]. Однако по западным данным до 30% стрептококковых инфекций у детей вызваны БГСА, продуцирующим бета-лактамазу, и являются пенициллин-резистентными [32]. Кроме того, при лечении препаратами пенициллинового ряда детей с острыми БГСА-тонзиллитами высока вероятность рецидива заболевания, которые наблюдаются до 32% наблюдений [2]. Возможными причинами неэффективности терапии пенициллинами может быть инактивация антибиотика бета-лактамазами сопутствующих микроорганизмов (H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis, Haemophilus parainfluenzae) [17] и внутриклеточная локализация БГСА. Хотя БГСА считаются внеклеточными патогенами, исследования продемонстрировали, что эти микроорганизмы могут проникать внутрь эпителиальных клеток респираторного тракта человеческого организма, где они оказываются защищенными от действия антибиотиков [21]. Особенно актуальна эта проблема у больных с хроническим тонзиллитом, т. е. в условиях хронического воспаления, сопровождающегося незавершенным фагоцитозом, когда микроорганизмы, располагаясь внутриклеточно, персистируют и размножаются непосредственно в фагоцитарных клетках [6]. Другой проблемой является формирование биопленок, которые обнаруживают у 85% детей с хроническим тонзиллитом и аденоидитом [13]; более того, последние исследования показывают тесную взаимосвязь между гипертрофией миндалин и аденоидных вегетаций и наличием биопленок в их криптах [19]. Полисахаридные структуры, формирующие матрикс биопленки, эффективно защищают микроорганизмы, приводя к неэффективности традиционной терапии бета-лактамами. Кроме того, аминопенициллины, в связи со слабой способностью проникать через клеточную оболочку, не обладают активностью по отношению к внутриклеточным возбудителям (хламидии, микоплазмы), а их применение при инфекционном мононуклеозе, который трудно дифференцировать в течение первых дней заболевания от банальной ангины, приводит к возникновению макулопапуллезной сыпи.
В связи с вышесказанным стратегия лечения тонзиллита должна быть направлена на эрадикацию как бактериальной флоры, локализованной внутриклеточно, так и в составе бактериальной биопленки [34]. Такими способностями обладают антибиотики из группы макролидов, обладающие антибактериальной активностью как в отношении БГСА, так и внутриклеточных возбудителей. Кроме того, макролиды, а среди них в первую очередь — кларитромицин, обладают выраженным противовоспалительным и иммуномодулирующим действием и способны разрушать структуру биопленок.
Серьезным преимуществом макролидов являются их неантибиотические эффекты — противовоспалительные и иммуномодулирующие, которыми обладают преимущественно 14-членные и 15-членные макролиды. Среди препаратов этой группы кларитромицин максимально повышает фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, обладает синергидным эффектом с комплементом сыворотки и увеличивает активность Т-киллеров, что особенно важно при лечении сочетания вирусной и бактериальной инфекции [11]. Кроме того, кларитромицин обладает собственным противовоспалительным действием за счет снижения продукции медиаторов воспаления — ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли (ФНО), молекул межклеточной адгезии ICAM, Е-селетина и др. [23].
Важнейшим эффектом макролидов и, в частности, кларитромицина является способность повреждать матрикс биопленки, нарушая ее структуру и функционирование и увеличивая ее проницаемость, в том числе для других антибиотиков. Это свойство кларитромицина было показано для биопленок, сформированных такими микроорганизмами, как Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, в том числе пенициллин-резистентными, грибов рода Candida и др. [15, 18, 33].
Оригинальным кларитромицином является препарат Клацид® — полусинтетический 14-членный макролид последней генерации, обладающий широким спектром действия как на грамположительную, так и грамотрицательную микрофлору, в том числе и на микроорганизмы внутриклеточной локализации. Клацид® обладает максимальной активностью в отношении S. pyogenes, S. aureus и S. pneumoniae и не оказывает действия на Escherichia coli, поэтому не вызывает клинически значимых нарушений со стороны нормальной кишечной микрофлоры. Кларитромицин также активен в отношении некоторых атипичных микробных возбудителей человека, включая C. pneumoniae, M. pneumoniae [14]. Клацид® обладает способностью активно проникать в ткани респираторного тракта и создавать там концентрации, многократно превышающие плазменные. В частности, концентрация Клацида® в ткани небных миндалин в 2–6 раз превышает концентрацию, отмечаемую в сыворотке крови [16]. Это позволяет существенно повысить эффективность терапии и даже в ряде случаев преодолеть резистентность, продемонстрированную in vitro. Важной особенностью Клацида® является образование в организме активного метаболита — 14-гидрокси-кларитромицина, который также обладает антибактериальной активностью; антибиотик и метаболит действуют синергично на некоторые стрептококки и стафилококки. Кроме того, кларитромицин обладает постантибиотическим эффектом, т. е. продолжающимся подавлением роста бактерий in vitro при удалении антибиотика из среды, в отношении S. pyogenes, S. aureus, S. pneumoniae (включая пенициллинрезистентные штаммы), H. influenzae и M. catarrhalis, который может продолжаться от 2 до 10 часов.
В клинической практике кларитромицин рекомендован для применения в педиатрии при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, заболеваниях кожи и мягких тканей, заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с Helicobacter pylori (в составе эрадикационной терапии) [9, 11]. При лечении острых тонзиллитов, в том числе БГСА-этиологии, кларитромицин показал высокий профиль эффективности: по данным различных клинических исследований, кларитромицин продемонстрировал клиническую эффективность от 91% до 98%, а частота достижения бактериологической эрадикации составляла от 88% до 100% [22, 26, 30, 31].
Нежелательные свойства кларитромицина обычно носят легкий, непродолжительный характер и редко требуют отмены препарата. У детей чаще всего отмечают побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея, тошнота и рвота, боли в животе), а также головные боли [11]. Аллергия на макролиды встречается значительно реже, чем на пенициллины [25].
Таким образом, кларитромицин, вследствие совокупности оптимального спектра действия, бактерицидного и неантибиотических эффектов может рассматриваться как средство первой линии, наравне с пенициллинами, при лечении острых и обострения хронических тонзиллитов. Высокая эффективность препарата Клацид® в отношении типичных и атипичных возбудителей тонзиллита, тропность антибиотика к лимфоидной ткани, отсутствие влияния на нормальную микрофлору желудочно-кишечного тракта и редко отмечаемые нежелательные явления особенно актуальны в педиатрической амбулаторной практике.
Литература
Ю. Л. Солдатский, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва
