кому нельзя работать в красной зоне

Что изменилось в красных зонах за год? Рассказывают врачи

«“На трубе” летальность по-прежнему огромная»

Андрей Ярошецкий, профессор кафедры пульмонологии Сеченовского университета, заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии НИИ клинической хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова, председатель Комитета федерации анестезиологов и реаниматологов по респираторной поддержке. После первой волны ковида получил орден Н.И. Пирогова «за особые заслуги в борьбе с новой коронавирусной инфекцией».

— Статистик Александр Драган, который много исследовал расхождения между реальными и официальными данными, опубликовал графики по Бурятии и Новосибирску. Там много пугающего: и по количеству госпитализаций, и по количеству людей, попадающих на ИВЛ. Сопоставима ли региональная ситуация по заболеваемости с московской и насколько в данный момент можно доверять статистике?

— Ситуация в регионах, думаю, сопоставима, вирус-то московский, и расходится по стране именно отсюда. У нас хаб, аэропорты, все поступает через Москву.

А что касается официальной статистики, то она не может не ошибаться. Если человек болеет легко, он не будет сдавать ПЦР-тест, ведь за этим следуют самоизоляция и драконовские меры: его ни в магазин, ни мусор вынести не выпустят. Он сидит дома, пока не выздоровеет, и в статистику не попадает. Если становится хуже — попадет при госпитализации в случае положительного ПЦР.

Поэтому любая статистика, будь то американская или индийская — это ни о чем.

Нас, в действительности, в первую очередь волнуют два показателя: количество госпитализаций в сутки (мы знаем, что примерно 10% пациентов с COVID-19 требуют госпитализации) и избыточная смертность. Госпитализаций в Москве сейчас стало больше, чем когда-либо: около двух тысяч. Это официальные данные, их нельзя скрыть. Поэтому открывают новые клиники.

— Вы сами как человек, работающий в красной зоне, испытываете дополнительную нагрузку? Стало ли тяжелее?

— Принципиально ничего нового. В нашей больнице 300 коек, из них 20 реанимационных. Как только они заполняются, мы закрываемся на прием, открывается следующий ковидарий с пустыми койками, и начинают заполнять его. Если за ночь, например, создается очередь, то начинается тяжелая работа. А как только заполнили, все идет более-менее по плану.

В «Коммунарке» сложнее, у них постоянно расширяют количество коек.

Фото: Pan Pjemek / Flickr

— Лица, натертые масками, — все это в прошлом?

— В первую волну собирали СИЗы с миру по нитке, но прошел год, и в них нет недостатка. Человек, который работает в красной зоне, получает приличную зарплату, в два раза больше, чем до ковида, он может позволить себе нормальную полнолицевую маску со съемным фильтром. Если у кого-то мозоли на лице, то это потому, что человек уж очень сильно на себе экономит или хочет, чтобы ему предоставили что-то индивидуальное за счет бюджета.

— Сколько времени вы проводите в красной зоне?

— Около четырех часов в день. Мы обсуждаем пациентов, я фиксирую все данные по нарушениям дыхания и газообмена, которые нужны для настройки параметров респираторной поддержки, для научного анализа и, в итоге, для понимания, как работать с тяжелым COVID-19 в дальнейшем. Затем я ухожу. Но и вообще, люди в большинстве клиник не сидят сутками.

Каждые 6-8 часов выходят из зоны поесть и отдохнуть.

Процесс как-то отлажен, пусть и не везде. Но это проблема нехватки персонала и плохого менеджмента.

— Почему не хватает персонала, ведь правительство Москвы теперь вроде дает хорошие надбавки?

— Потому что реаниматологов в принципе не так много, хотя в обычной ситуации их нехватка не так остро ощущается. Во время ковида многие приезжают подзаработать в Москву, но это зачастую специалисты очень низкого уровня. Они часто просто хотят денег, их увольняют через месяц. Многие менеджеры здравоохранения жаловались на такую текучку.

Фото: Михаил Докукин / Pixabay.com

— Часть привиты и много переболевших. Кстати, после прививки или после болезни не вижу никакого смысла в сдаче анализа на антитела. Что касается третьей прививки, то «Спутник» — вакцина хорошая, но лучше не делать ее впустую, поскольку она аденовирусная. А если к аденовирусу образовались антитела, то не факт, что вакцина будет эффективна. Пока исследований и публикаций нет, все это на уровне разговоров. Но существует риск, что она будет одноразовой.

— Что поменялось в состоянии самих больных? Стали ли чаще попадать в реанимацию?

— Во вторую волну, пожалуй, было больше пожилых — возможно, потому что они сначала сидели дома, потом им надоело, и они начали выходить.

А сейчас стало больше молодых. Наверное, заболели те, кто не успел переболеть в первую волну.

Повторно заболевших я почти не вижу, да их и вообще очень немного. В мире по статистике их, по доступным публикациям, около 1%. Я практически не вижу, чтобы те, кто уже переболели, заболевали снова, из-за нового штамма. И это очень обнадеживает.

— Среди ваших больных есть привитые?

— Я статистику не вел, но могу сказать, что в реанимации у меня за все время был один привитый — 80-летний пациент. Он погиб, к сожалению. Вероятно, он прививался в рамках клинического исследования, и я не исключаю, что получил плацебо. Но таких, кто прививался весной, среди пациентов реанимации практически нет. Госпитализированные привитые встречаются, но почти никто из них в реанимацию не попал.

— А лекарства появились?

— Первая публикация об остром респираторном дистресс-синдроме как неспецифической реакции на любой повреждающий фактор относится к 1967 году, и с тех пор, по сути, мало что изменилось. (Синдром тяжелой недостаточности дыхания. Когда в легкие человека попадает новый коронавирус, иммунная система начинает с ним бороться так активно, что сама разрушает организм — у человека возникает пневмония. — Прим.ред. ) Лечить очень сложно. Это же не собственно вирус убивает человека, а именно ответ, некое, почти аутоиммунное, поражение. И мы не очень понимаем, как вмешаться в этот процесс. Тот же тоцилизумаб: кому-то помогает, а кому-то даем — и толку никакого. Единственное лечение — убрать причину дистресса и дать легким время восстановиться.

У нас есть аппараты, которые помогают значительной части пациентов избежать ИВЛ, потому что при проведении ИВЛ («на трубе»), к сожалению, летальность огромная.

До ИВЛ доходят пациенты, у которых поражение легких достигло максимальной степени тяжести и где уже, в принципе, обычно ничего сделать нельзя.

Это можно сравнить с фиброзирующими заболеваниями легких: интубация такого пациента обычно ускоряет плохой исход. Поэтому люди живут дома на кислороде, на концентраторах, и долго живут.

С ковидом все очень похоже: интубация чаще всего не улучшает прогноз. Это российское мнение, которое за рубежом в основном поддержано ведущими экспертами по дыхательной недостаточности, пульмонологами, но не очень поддержано реаниматологами, часто выступающими как раз за раннюю интубацию. За счет этого у них на ИВЛ низкая летальность, 30-40%, — они интубируют тех, кто у нас ходит в туалет самостоятельно с кислородом. Несравнимые вещи.

Но математический анализ опубликованных исследований пока не подтверждает преимущество ранней интубации.

— Есть ощущение, как год с небольшим назад, что все очень плохо и выходит из-под контроля?

— У меня и тогда не было такого ощущения. Реаниматолог — он и так на поле боя в любое время. Врачам плановой помощи, конечно, очень тяжело. Для тех, кто привык работать в условиях, приближенных к полевым, ничего не поменялось.

Фото: Pan Pjemek / Flickr

В осенне-весенний сезон, когда много внебольничных пневмоний, «на трубе» тоже много пациентов. Так было и 10, и 20 лет назад. Другое дело, что прогноз при любой первичной патологии хуже. Вторичный респираторный дистресс-синдром (например, при перитоните) лучше поддается терапии. Несколько часов вентиляции легких при правильных режимах — и не только газообмен удается значимо улучшить, но и стабилизировать структуру пораженных альвеол.

При ковиде поражение легких тоже может быть вторичным компонентом — то, что называется «цитокиновым штормом». Но ведет оно себя все равно как первичная патология, плохо реагирует на терапию, в том числе на вентиляцию.

— То есть в идеале все-таки не болеть. И прививаться?

— Ответ простой: да, надо прививаться. Потому что средств лечения заболеваний с таким вот «аутоиммунным» компонентом нет, и в ближайшее время не предвидится. Те, кто поступает к нам, — это пациенты не первых дней болезни, у многих из них уже отрицательный мазок. То есть вируса уже нет, а патологический иммунный ответ запущен.

«Врачи перестали носить “противочумные” костюмы»

Алексей Эрлих, врач-кардиолог, заведующий отделением кардиореанимации Московской городской клинической больницы № 29:

— С конца прошлой недели я опять работаю в красной зоне, нашу больницу приказом перепрофилировали под ковид. Поскольку работаем мы еще недолго, я не вижу большой разницы между тем, что было год назад, и тем, что сейчас. По-прежнему есть ощущение, что довольно много пациентов вполне могли оставаться дома и не лечиться в больнице. Излишняя госпитализация не только перегружает систему здравоохранения, но и вредит самим пациентам. Но у нас нередко смотрят на КТ, видят небольшое поражение легких — и сразу кладут.

По сравнению с прошлым годом есть, возможно, наработанный алгоритм лечения, но это не всегда хорошо. До сих пор слишком мало лекарств, которые имеют настоящую доказанную эффективность. Многие решения приходится принимать в индивидуальном порядке, несмотря на так называемые «строгие алгоритмы», но это и есть нормальная медицина, я думаю. Ко мне в отделение поступают обычно пациенты с дыхательной недостаточностью, поэтому в первую очередь они получают кислород. А остальное лечение зависит от индивидуальных особенностей.

Койки еще не заполнены, есть возможность расширяться. СИЗы у нас те же, что и были, но во многих странах врачи, работающие с ковидом, перестали носить «противочумные» костюмы и пользуются одноразовыми халатами, защитой рук и лица. В большинстве случаев этого бывает достаточно. Но в палату мы входим по-прежнему в респираторах, защитных очках.

Думаю, когда врача не видно, — это дополнительный дискомфорт для пациента.

Но это вынужденная ситуация. Стараемся пациентов подбадривать.

Врачи постепенно прививаются, но психологически наличие прививки не раскрепощает. Да и не должно, потому что прививка — не стопроцентная гарантия. Если после нее прошло мало времени, то все равно есть вероятность заболеть. Беречь себя и продолжать защищаться нужно всем. Какое-то количество привитых есть и среди наших пациентов, но я сейчас не готов сказать сколько.

Фото: Hospital CLÍNIC / Flickr

Есть, конечно, некоторое ощущение дежавю: все это уже было — и вот началось по новой. Сколько это будет продолжаться, я не знаю. Я плохой предсказатель. Но не думаю, что в очень скорое время число заболевших начнет снижаться. Возможно, еще месяц-другой их будет много.

Не могу сказать, что теперь больше драматизма. Наоборот, ситуация стала привычной. А драматизм — это же не что-то глобальное. Каждый умерший пациент — это драма. Пока что у нас никто не умер. Но вот так скажешь, а потом… Что будет завтра — неизвестно.

Источник

Забота о здоровье

Доктор, к вам в больницу привозят пациентов с уже установленным диагнозом «коронавирусная пневмония» или только с предположением?

Роман Сергеевич: Привозят, как положено по регламенту: либо с компьютерной томограммой, которая показала наличие пневмонии, либо с положительным мазком на COVID-19.

А если пневмонию вызвал не коронавирус, нет ли риска, что в стационаре такой пациент может им заразиться?

Может ли такой «коктейль» увеличить риск тяжелых форм заболевания?

Как лечат тех пациентов с пневмонией, которым не нужна реанимация?

Какая доля госпитализированных, по вашим наблюдениям, «утяжеляется» и нуждается в реанимации?

Есть ли признаки того, кому, скорее всего, понадобится реанимация?

Роман Сергеевич: Сказать сложно заранее. Но в реанимации больше всего пациентов-мужчин с избыточным весом и различными хроническими заболеваниями.

Врачи и сестры общаются со множеством больных. Высок ли для них риск заражения?

Роман Сергеевич: Я абсолютно убежден, что при правильном использовании средств индивидуальной защиты заразиться невозможно.

Но в вашей клинике, да и во многих других, среди персонала уже есть заразившиеся коронавирусом. Как же это произошло?

Расскажите об этом режиме подробнее, пожалуйста.

Значит, повторно средства индивидуальной защиты не используются? Их достаточно?

Сильно ли устаете за время смены?

Имело ли значение для персонала то, что обещаны доплаты всем, кто работает с COVID-19?

Где лечатся те сотрудники, которые все-таки заразились?

Но ведь эти рискованно и для коллег, и для других пациентов?

А как вообще настроение в вашем коллективе?

Роман Сергеевич: Народ шутит, смеется, особого страха я не видел. Хотя уже говорят, что надоело, пора с этим вирусом заканчивать.

Источник

Приложение N 2. Перечень медицинских противопоказаний к работам с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28 января 2021 г. N 29н

Перечень медицинских противопоказаний
к работам с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры

Наименование болезней, степень нарушения функции организма

Вредные и (или) опасные производственные факторы(1)

Класс I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни(2)

Туберкулёз органов дыхания, других органов и систем:

а) Активный туберкулез органов дыхания; последствия хирургического лечения или выраженные остаточные изменения легких и плевры, сопровождающиеся дыхательной (легочной) недостаточностью II степени и более; при неэффективности лечения или отказе от него.

Активный прогрессирующий, генерализованный туберкулез с сочетанным поражением различных органов и систем, независимо от характера течения, давности и исхода

Сифилис в заразном периоде

Гонорея в заразном периоде

23, 24 (при поступлении на работу)

Вирусные инфекции, микозы, педикулез и другие инфестации, с поражениями открытых участков кожи и слизистых оболочек

Класс II. Новообразования

Злокачественные новообразования всех органов и тканей. Новообразования in situ

После лечения решение вопроса о профессиональной пригодности принимается врачебной комиссией с учётом заключения врача онколога

Решение вопроса о профессиональной пригодности принимается врачебной комиссией с учётом заключения врача онколога

а) новообразования со значительным нарушением функции или склонные к росту, независимо от локализации

б) новообразования, препятствующие ношению одежды и туалету кожных покровов

в) новообразования среднего уха, полости носа, придаточных пазух

г) новообразования гортани, глотки

д) меланоформный невус

е) новообразования молочных желез, половых органов

Класс III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

Анемии. Нарушения свертываемости крови, пурпура, другие геморрагические состояния:

а) болезни крови, кроветворных органов тяжелой или средней степени, с прогрессирующим и рецидивирующим течением

После лечения решение вопроса о профессиональной пригодности принимается врачебной комиссией с учётом заключения врача гематолога

в) анемии легкой степени (гемоглобин 100-130 г/л у мужчин, 90-120 г/л у женщин)

Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ

Сахарный диабет, болезни щитовидной железы, других эндокринных желез, ожирение, другие виды нарушений обмена веществ:

а) болезни эндокринной системы прогрессирующего течения с признаками поражения и выраженным нарушением функции других органов и систем

После лечения решение вопроса о профессиональной пригодности принимается врачебной комиссией с учётом заключения врача эндокринолога

б) ожирение II степени и более

Хронические и затяжные психические расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями

Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (за исключением никотина), до прекращения диспансерного наблюдения в связи со стойкой ремиссией (выздоровлением)

Заикание, другие нарушения речи, делающие речь недостаточно внятной

Класс VI. Болезни нервной системы

Воспалительные заболевания центральной нервной системы:

а) тяжелые формы заболеваний, их последствия в виде выраженных функциональных нарушений

б) легкие формы заболеваний с рецидивирующим течением

в) заболевания с двигательными нарушениями любой степени

Системные атрофии, поражающие преимущественно центральную нервную систему, экстрапирамидные и другие двигательные нарушения, демиелинизирующие болезни центральной нервной системы:

а) тяжелые формы заболеваний, их последствия в виде выраженных функциональных нарушений

б) легкие формы заболеваний с рецидивирующим течением

Другие дегенеративные болезни центральной нервной системы:

а) тяжелые формы заболеваний, их последствия в виде выраженных функциональных нарушений

б) легкие формы заболеваний с рецидивирующим течением

Эпизодические и пароксизмальные расстройства нервной системы: прогрессирующие и с опасным прогнозом:

а) любые пароксизмальные состояния, сопровождавшиеся судорогами и/или прикусыванием языка и/или недержанием мочи

Решение вопроса о профессиональной пригодности принимается врачебной комиссией с учётом заключения врача невролога

б) синкопальные состояния, спровоцированные внешними факторами (эмоции, стресс, интоксикации, боль, повышение температуры тела и пр.), при наличии рецидивов

Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений:

а) тяжелые и среднетяжелые формы заболеваний с прогрессирующим течением и/или с выраженным нарушением функции

б) легкие формы заболеваний с рецидивирующим течением

Болезни нервно-мышечного синапса и мышц с прогрессирующим течением и/или с выраженным нарушением функции

Церебральный паралич и другие паралитические синдромы Решение вопроса о профессиональной пригодности принимается врачебной комиссией с учётом заключения врача невролога

Выраженные расстройства вегетативной нервной системы

Цереброваскулярные болезни и их последствия, энцефалопатия, другие поражения головного мозга с выраженным нарушением функции

После лечения решение вопроса о профессиональной пригодности принимается врачебной комиссией с учётом заключения врача невролога

Миелопатии, другие болезни спинного мозга с

прогрессирующим течением и/или с выраженным нарушением функции

Класс VII. Болезни глаза и его придаточного аппарата

Болезни век, слезных путей, глазницы, конъюнктивы, склеры, роговицы, радужной оболочки, цилиарного тела:

а) хронический конъюнктивит с частотой обострения 4 и более раза за календарный год

б) кератит с частотой обострения 4 и более раза за календарный год

в) иридоциклит с частотой обострения 4 и более раза за календарный год

Болезни хрусталика, сосудистой оболочки, сетчатки:

а) катаракта с нарушением зрительных функций

б) отслойки, разрывы, дегенеративные и дистрофические болезни сосудистой оболочки, сетчатки

а) глаукома декомпенсированная (вгд свыше 27 мм рт ст)

б) глаукома III стадии и выше

Болезни зрительного нерва и зрительных путей:

а) заболевания с выраженным нарушением зрительных функций

б) заболевания с нарушением зрительных функций любой степени при неэффективности лечения или отказе от него

Нарушение рефракции и аккомодации:

Нарушения содружественного движения глаз (угол девиации более 15 градусов по Гиршбергу)

Заболевания и нарушения с сужением границ полей зрения (более 20 градусов)

Аномалии цветового зрения выраженной степени (дейтераномалия и/или протоаномалия типа А)

Класс VIII Болезни уха и сосцевидного отростка

Нарушения вестибулярной функции

Класс IX. Болезни системы кровообращения

Хронические воспалительные болезни сердца, болезни перикарда, эндокарда, миокарда, клапанов сердца, легочной артерии, кардиомиопатии:

После лечения решение вопроса о профессиональной пригодности принимается врачебной комиссией с учётом степени функциональных нарушений, наличия осложнений, заключения врача кардиолога

б) заболевания, осложненные хронической сердечной недостаточностью любой степени

Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением:

а) заболевания с выраженными нарушениями функции, осложненные хронической сердечной недостаточностью III- IV функционального класса по NYHA и/или жизнеугрожащими нарушениями ритма и проводимости сердца После лечения решение вопроса о профессиональной пригодности принимается врачебной комиссией с учётом степени функциональных нарушений, наличия осложнений, заключения врача кардиолога

б) артериальная гипертензия II стадии и выше, 2 степени и выше

в) артериальная гипертензия I стадии и выше, 1 степени и выше

Ишемическая болезнь сердца:

а) ишемическая болезнь сердца с выраженными нарушениями функции, осложненные хронической сердечной недостаточностью III- IV функционального класса по NYHA и/или жизнеугрожащими нарушениями ритма и проводимости сердца

б) ишемическая болезнь сердца II функционального класса по NYHA и выше

в) ишемическая болезнь сердца I функционального класса по NYHA и выше

Болезни артерий, артериол, капилляров, вен, лимфатических сосудов, лимфатических узлов:

а) аневризма и расслоение аорты

б) заболевания с выраженными нарушениеми кровообращения и лимфоотттока (3 степени и выше)

в) флебит и тромбофлебит

г) заболевания с хронической периферической сосудистой недостаточностью любой степени

д) облитерирующие заболевания сосудов вне зависимости от степени компенсации

Класс X. Болезни органов дыхания

Болезни верхних дыхательных путей:

а) вазомоторный, аллергический ринит

б) заболевания со стойким нарушением носового дыхания

г) рецидивирующие формы заболеваний

д) заболевания с нарушением дыхательной, речевой функций и/или стойким расстройством барофункции придаточных пазух носа

е) заболевания с нарушением голосовой функции (за исключением узелков, полипов и паралича голосовых связок и гортани у работающих)

Болезни нижних дыхательных путей, болезни легкого, вызванные внешними агентами, другие болезни легкого, плевры, диафрагмы:

а) заболевания с дыхательной недостаточностью III степени

б) астма с преобладанием аллергического компонента

в) рецидивирующие формы заболеваний с частотой обострения 4 и более раза за календарный год

Класс XI. Болезни органов пищеварения

Болезни полости рта, слюнных желез, челюстей с нарушением дыхательной, обонятельной, жевательной, глотательной, речевой функций, а также препятствующие захватыванию загубника

Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки:

а) заболевания с выраженным нарушением функции

б) заболевания с умеренным нарушением функции и/или рецидивирующие формы заболеваний с частотой обострения 2 и более раза за календарный год

Грыжи при неэффективности лечения или отказе от него

Неинфекционные энтериты, колиты, другие болезни кишечника:

а) заболевания с выраженным нарушением функции

б) выпадение прямой кишки

в) аллергический, алиментарный гастроэнтерит, колит

а) осложненные формы геморроя с обострениями, при неэффективности лечения или отказе от него Решение вопроса о профессиональной пригодности принимается врачебной комиссией с учётом заключения врача проктолога

б) рецидивирующие формы геморроя с частотой обострения 2 и более раза за календарный год и/или вторичной анемией и /или с выпадением узлов II-III стадии

Болезни печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы:

а) заболевания с выраженным нарушением функции, при неэффективности лечения или отказе от него

б) заболевания с умеренным нарушением функции

Класс XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки

Хронические болезни кожи и подкожной клетчатки:

а) тяжелые формы заболеваний

б) рецидивирующие формы заболеваний с частотой обострения 4 и более раза за календарный год

в) аллергический контактный дерматит, крапивница

г) радиационный дерматит лучевой

Артропатии, системные поражения соединительной ткани:

а) заболевания с выраженным нарушением функции органов и систем

б) заболевания с нарушением функции и/или затрудняющие ношение одежды или обуви

в) анкилозы, контрактура нижней челюсти

Класс XIV. Болезни мочеполовой системы

Болезни мочеполовой системы с хронической почечной недостаточностью II степени и выше, требующие экстракорпоральной детоксикации; со значительным нарушением функций

Класс XV. Беременность, роды и послеродовой период

Беременность и период лактации; привычное невынашивание, аномалии плода в анамнезе у женщин детородного возраста:

а) беременность и период лактации

б) привычное невынашивание, аномалии плода в анамнезе у женщин детородного возраста

Класс XVII. Врождённые аномалии, деформации и хромосомные нарушения

Врождённые аномалии, деформации, хромосомные нарушения:

а) аномалии, деформации, хромосомные нарушения с выраженным нарушением функции органов и систем

б) врожденный ихтиоз

в) аномалии, деформации, хромосомные нарушения с нарушением функции органов и систем любой степени и/или затрудняющие ношение одежды или обуви

Класс XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействий внешних причин

Болезни, связанные с воздействием физических факторов, неблагоприятного микроклимата:

б) вибрационная болезнь, стойкие и выраженные эффекты воздействия высокой или низкой температуры, изменений атмосферного давления

Последствия травм, отравлений, других воздействий внешних причин с выраженным нарушением функции органов и систем

Источник