На корневище нельзя обнаружить листовые рубцы
Появление патологических рубцов после хирургических операций – достаточно частая проблема современной медицины и косметологии [8, 9, 27, 31]. Согласно статистике аналитического отдела ВОЗ, ежегодно во всем мире оперативным вмешательствам разного уровня сложности подвергается более 100 млн человек, из которых от 4 до 10 % склонны к образованию келоидных и гипертрофических рубцов. Такая высокая цифра заболеваемости обусловлена тем, что заранее предсказать возникновение патологических рубцов у конкретного пациента невозможно в связи с недостаточным пониманием причин и механизмов развития данного рода осложнений [9, 27, 29, 32]. При этом доказано, что повышенную склонность к образованию келоидов имеют анатомические области тела с замедленным протеканием репаративных процессов, а также с высоким натяжением кожи: передняя стенка грудной клетки, молочные железы, мочки уха, углов нижней челюсти, лопатки, локти, колени [31, 32, 46]. Подобные кожные дефекты могут привести не только к изменению психоэмоционального статуса реконвалесцента, в том числе снижению уровня его самооценки и психической адаптации, но и к нарушению функций опорно-двигательного аппарата: сгибательно-разгибательным контрактурам, а также деформации пальцев, стоп и кистей [7, 32].
Стоит отметить, что на данном этапе развития медицины недостаточно эффективных методов профилактики появления патологических рубцов. Современные стратегии коррекции этого заболевания строятся на рациональном сочетании оперативных и консервативных вмешательств [8, 9, 41, 42]. Широкую популярность приобрели физические и физиотерапевтические методы (использование окклюзивных повязок, компрессионной и лазерной терапии, криохирургии, электрофореза и т.д.), лучевая терапия с целью предотвращения рецидива, а также косметические процедуры, направленные на внешнюю коррекцию дефекта и не несущие какой-либо терапевтической цели (пилинг, мезотерапия, дермабразия) [20, 21, 33, 35].
Учитывая тот факт, что хирургическое лечение келоидных рубцов (наиболее сложного варианта развития патологического рубцевания) в 50–100 % случаев приводит к еще более тяжелым рецидивам, особую роль приобретают методы их фармакологической коррекции [31].
Современный арсенал лекарственных средств, которые используются в терапии патологических рубцов, представлен препаратами различных фармакологических групп, воздействующих на конкретные звенья патогенеза рубцовой ткани [9, 39]. Так, основой терапии на данный момент остается внутрирубцовое введение кортикостероидов, тормозящих синтез медиаторов воспаления и пролиферацию фибробластов, что, в свою очередь, уменьшает образование глюкозаминогликанов и коллагена в процессе заживления ран [9, 31–33]. Наиболее частое применение находят гидрокортизон и его аналоги (триамцинолона ацетат или «Кеналог-40» в виде инъекций), также широко используют топические кортикостероидные средства, которые наносятся ежедневно непосредственно на образование [8, 9]. Кроме того, в литературных источниках появились данные об эффективном клиническом применении еще одного кортикостероида – бетаметазона дипропионата, позволяющего уменьшить рельеф рубцовой ткани за счет изменения кинетики фибробластов [8]. В частности, были проведены исследования двух лекарственных форм на основе бетаметазона: инъекций дипроспана и мази Белосалик®, наносимой под окклюзионную повязку. В результате клинических испытаний было установлено, что препараты не только препятствуют дальнейшему разрастанию рубцовой ткани, но и приводят к ее значительному лизису, при этом применение высоких терапевтических доз дипроспана позволяет в короткие сроки привести келоидные рубцы к состоянию гипотрофии [8].
Для лечения патологических рубцов кожи в настоящее время также активно применяются ферментные препараты (коллагеназы и гиалуронидазы), обеспечивающие гидролиз коллагена и гликозаминогликанов в рубцовоизмененных тканях с последующим восстановлением нормального состава и структуры внеклеточного матрикса [9]. Классическим средством вот уже многие годы остаются препараты протеолитического фермента гиалуронидазы: «Лидаза» и «Ронидаза». Гиалуронидаза расщепляет основной компонент межуточного вещества соединительной ткани — гиалуроновую кислоту, являющуюся цементирующим веществом соединительной ткани, и, таким образом, повышает тканевую и сосудистую проницаемость, облегчает движение жидкостей в межтканевых пространствах; уменьшает отечность ткани, размягчает и уплощает рубцы, предупреждает их формирование [9].
На сегодняшний день созданы принципиально новые ферментные препараты: «Лонгидаза» (сочетает в себе ферментативную активность гиалуронидазы с иммуномодулирующими, антиоксидантными и умеренными противовоспалительными свойствами полиоксидония), а также «Ферменкол», который содержит в своем составе 9 коллагенолитических протеаз, осуществляющих редукцию избыточного внеклеточного матрикса в рубцовой ткани [9, 10, 23]. Некоторые исследователи рекомендуют сочетать коллагенолитическую терапию с компрессионной, поскольку изолированное применение коллагеназ способно улучшить трофику рубцовой ткани за счёт истончения и разрушения коллагеновых волокон, сдавливающих сосуды кожного сплетения [23].
За последние десятилетия было опубликовано большое число научных работ, показывающих положительное влияние препаратов силикона на состояние рубцов [8, 9, 31–33, 41, 42]. Силиконовые пластины и пластыри предотвращают избыточное образование рубцов за счет равномерного давления, уменьшающего объем внеклеточного матрикса, и способствуют параллельному расположению коллагеновых волокон. В некоторых американских публикациях содержатся сведения в пользу более высокой эффективности силиконовых пластин, например, пластин «Спенко», обусловленной комбинированным воздействием компонентов силиконового покрытия и компрессии [8, 31, 32]. Кроме того, давящие пластины создают на поверхности рубца парниковый эффект, что позволяет поддерживать поверхность рубца в постоянном увлажненном состоянии. Также была доказана целесообразность использования силиконовых гелей для терапии и профилактики образования рубцов, в частности, препаратов «Дерматикс» и Кело-кот [32]. После высыхания они образуют тончайшее покрытие на поверхности кожи, которое защищает рубец от механических повреждений и испарения влаги, тем самым восстанавливая водный баланс в эпидермисе, нормализуя функциональную активность фибробластов и препятствуя дальнейшему разрастанию соединительной ткани. Помимо этого в ряде исследований отмечалось, что взаимодействие между отрицательно заряженным статическим электрическим полем силиконового покрытия и компонентами тканевых жидкостей, также обладающими зарядами, способно вызывать инволюционный процесс в келоидных рубцах [8, 9, 31]. Среди относительно новых препаратов на основе силиконового геля следует отметить самоклеящийся противорубцовый пластырь СИКА-КЕА. Согласно исследованиям, он в 90 % случаев позволяет улучшить состояние келоидных шрамов. Точный механизм воздействия СИКА-КЕА до конца не выяснен, возможно, имеет место усиленное насыщение водой обезвоженных тканей, препятствующее излишнему разрастанию сосудов, а также отложению коллагена в ткань рубца [9].
На сегодняшний день имеется информация о целесообразности использования в терапии келоидных рубцов препаратов из группы цитостатиков – 5-фторурацила и блеомицина [25, 31, 32, 45]. Данный метод предложен в качестве альтернативы инъекциям стероидов в плохо поддающихся лечению случаях и находится на стадии изучения. В некоторых исследованиях уже доказана эффективность монотерапии келоидов 5-фторурацилом (антиметаболитом, угнетающим размножение фибробластов), а также показано преимущество использования блеомицина (вызывает гибель кератиноцитов и образование смешанного воспалительного инфильтрата) в терапии больших келоидных рубцов (площадью более 100 мм2) по сравнению с комбинированным применением глюкокортикостероидов и криотерапии [32, 45].
В качестве средств симптоматической терапии, устраняющих зуд и жжение в области келоида, а также с целью модулирования размера рубца некоторыми авторами предложено использование антигистаминных средств (блокаторов H1-гистаминовых рецепторов). Применение данной группы препаратов относят к методам с доказанной эффективностью, так как гистамин стимулирует синтез коллагена, способствуя тем самым образованию келоида [9].
Среди инновационных подходов к профилактике образования патологических рубцов следует также отметить применение препаратов цитокинов. По современным представлениям, цитокин TGF-бета является одним из ведущих факторов роста в патогенезе келоидных образований [9, 48]. TGF-бета1 и TGF-бета2 способствуют развитию патологии, в то время как TGF-бета3, напротив, способствует физиологическому заживлению ран, что дает предпосылки к возможному использованию ингибиторов TGF-бета1 и TGF-бета2 и индукторов TGF-бета3 в терапии рубцов [48]. В частности, были опубликованы результаты клинических испытаний внутрикожного введения препарата «Авотермин» (рекомбинантный человеческий TGF-бета3), которые свидетельствуют о его высокой эффективности в плане профилактики патологического рубцевания [28, 34].
Особое внимание следует уделить еще одному новому и весьма перспективному методу лечения келоидных рубцов – терапии интерферонами, которые известны не только своим противовирусным действием, но и антипролиферативными свойствами [9, 20, 25, 31]. Установлено, что интерферон-альфа2b уменьшает синтез коллагена типов Ι и ΙΙΙ, основных структурных компонентов келоидной ткани. Согласно литературным данным, систематические инъекции интерферон-альфа2b намного эффективнее инъекций кортикостероидов, и при введении в линию шва после иссечения келоидного рубца могут профилактически предотвращать его рецидивы [9, 25, 31].
Значительно более доступным и действенным, на наш взгляд, может стать использование индукторов интерферона, в частности, отечественного препарата «циклоферон», полностью устраняющего дефекты Т-клеточного звена иммунитета. Циклоферон достаточно изучен, и показана его клиническая эффективность не только в качестве иммуномодулятора для лечения гнойно-воспалительных процессов, но и в качестве препарата, ускоряющего процесс реабилитации, а также положительно влияющего на тканевое дыхание, процессы перекисного окисления липидов и тем самым стимулирующего репарацию тканей в условиях гипоксии [6, 20]. Помимо этого установлено, что циклоферон является индуктором цитокинов, об участии которых в нормальном заживлении ран было сказано выше. Препарат оказывает дозозависимое ингибирующее влияние на синтез провоспалительных цитокинов (IL-1-p, IL-8 и TNF-ot), что еще раз подчеркивает целесообразность его применения в терапии патологических рубцов, так как хроническое воспаление является стимулирующим фактором роста келоидов [6]. При этом циклоферон способствует индуцированию мононуклеарами продукции противовоспалительного цитокина (IL-10 и/или TGF-p).
Для коррекции патологических гипертрофических рубцов кожи используется также препараты на основе растительного сырья, такие как крем «Цикатрикс» Cicatrix® (компания Каталисис, Мадрид). Активные вещества, содержащиеся в креме (Centella asiatica 1,0 % и Pinus silvestris 0,5 %), действуют сразу по нескольким направлениям: снижают воспалительную реакцию за счет уменьшения высвобождения провоспалительных веществ (цитокинов, хемокинов, простагландинов), подавляют гиперпролиферацию кератиноцитов, а также способствуют восстановлению связей между эпидермисом и дермой благодаря участию в реорганизации внеклеточного матрикса [16].
Недавние исследования показали эффективность использования в противорубцовой терапии геля «Эгаллохит», содержащего полифенолы зеленого чая [24]. Так, было установлено, что эпигаллокатехин-3-галлат (EGCG) значительно улучшает качество заживления ран и предотвращает формирование патологических рубцов в модельных экспериментах на животных (крысы), благодаря способности подавлять продукцию коллагена, а также активность коллагеназы в звездчатых клетках печени. Применение геля в терапии больных, заведомо склонных к образованию гипертрофических и келоидных рубцов, при лазерной шлифовке рубца позволило обеспечить нормальный вид рубца и ускорить исчезновение гиперемии и зуда [24].
Еще один фитопрепарат – крем «Келофибраза» на основе мочевины, камфоры и гепарина натрия – оказывает антитромботическое, противовоспалительное действие, способствует расширению кровеносных сосудов и улучшению трофики тканей рубца, насыщает их влагой и поддерживает водный баланс [9, 36].
Особый интерес вызывает возможность применения гомеопатических лекарственных средств, в частности, мази «Траумель С» в качестве дополнения к основному лечению келоидных рубцов [5, 22]. Исследования in vitro на первичных культурах дермальных фибробластов человека показали, что в присутствии препарата «Траумель С» нормализуется образование коллагена и, следовательно, восстанавливается нормальное физиологическое функционирование внеклеточного матрикса [5].
В качестве экспериментального метода лечения предложено использование витамина А и его производных (ретиноидов) путем нанесения на поверхность кожи или внутрикожных инъекций [25, 31]. Данный подход объясняется способностью ретиноидов ускорять заживление ран, вызывать регрессию патологической рубцовой ткани, повышать пролиферацию клеток эпидермиса и угнетать пролиферацию фибробластов, нормализуя, таким образом, процессы регенерации. Также выявлено угнетающее действие производных витамина А на пролиферацию келоидных фибробластов и отложение коллагена. Так, была показана достоверная эффективность третиноина в виде 0,05 %-ного крема, наносимого дважды в день в течение 3 месяцев, при лечении келоидных и гипертрофических рубцов в двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом испытании [20].
Эффективную профилактику развития избыточного рубцеобразования можно обеспечить путем фармакологического воздействия на начальные звенья данного патологического процесса. Так, под действием агрессивных факторов оперативного вмешательства в организме больного первоначально возникают полифункциональные изменения, которые объединяют в понятие «операционный (хирургический) стресс», при этом одним из звеньев формирования операционного стресс-ответа является так называемый «оксидантный стресс» [1, 12-14]. Оксидантный стресс сопровождается накоплением большого числа свободных радикалов (O–2, NO–), развитием гипоксии и в сочетании с хроническим воспалением приводит к возникновению существенных изменений функции эндотелия сосудов. Эндотелий, как известно, наряду с клеточными элементами соединительной ткани принимает непосредственное участие в процессе регуляции заживления ран: поддерживает сосудистый гемостаз путем выработки биологически активных субстанций, модулирования тонуса сосудов, уменьшения местного воспаления, а также выполняет защитную функцию [12, 17, 18]. Поэтому дисфункция эндотелия может служить местным пусковым механизмом нарушения регенерации дермы, создавая предпосылки к образованию патологического рубца. Ввиду вышеизложенного для нормализации процесса заживления раны логичным является применение антиоксидантов – веществ, действие которых направлено на нормализацию процессов ПОЛ, уменьшение окислительного стресса, улучшение микроциркуляции и восстановление функции эндотелия [19].
Так, была установлена эффективность местного применения витамина Е (мощного антиоксиданта) для профилактики образования келоида, а также улучшения косметических результатов после операции у детей в проспективном контролируемом исследовании (одинарный слепой опыт): ни у одного из пациентов опытной группы не сформировался келоид и у 96 % пациентов отмечали заметный косметический эффект [47]. Подобное действие токоферола можно объяснить его стабилизирующим влиянием на факторы, приводящие к развитию эндотелиальной дисфункции, а именно способностью тормозить перекисное окисление липидов, стабилизировать клеточные, в том числе лизосомальные, мембраны эндотелиоцитов, подавлять воспалительные процессы [47].
Перспективными антиоксидантами в настоящее время признаны растительные полифенолы – флавоноидные соединения, эффекты которых объясняются влиянием на маркеры оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции. Благодаря своим антиокислительным свойствам флавоноиды могут ингибировать ПОЛ, тормозить процессы липопероксидации мембранных фосфолипидов и, тем самым, контролировать целостность и функциональную активность важнейших клеточных структур – биомембран, в том числе мембран эндотелиоцитов [19]. Установлено, что флавоноиды выступают в качестве «ловушек» NO радикалов, тормозят образование NO iNOS, гиперпродукция которого данным ферментом связана с окислительным стрессом, а также стимулируют синтез NО eNOS. Эти вещества также обладают противовоспалительным действием за счет нормализации уровня провоспалительных факторов – торможения экспрессии TNF-a или простагландина Е2 через ингибирование циклооксигеназы – 2 (ЦО–2), секреции цитокинов, снижение активности липоксигеназы [19].
Некоторыми авторами отмечено, что кверцетин и кемпферол, сопутствующие вещества экстракта репчатого лука, не только обладают всеми вышеперечисленными свойствами, но также угнетают продукцию коллагена и фибронектина за счет ингибирования экспрессии 2, 3 и 4 SMAD-генов, участвующих в реализации сигналов фактора роста TGF-бета (transforming growth factor-бета), тем самым воздействуя еще на одно звено патогенеза рубцов [30, 37]. Таким образом, использование средств, содержащих в своем составе фитоэкстракты (флавоноиды, флороглуциновые пептиды, протокатехин, пектиновые фитогормоны, др.), в том числе топических препаратов на гидрогелевой основе, является важной составляющей лечения келоидов [9, 21, 36].
Так, гель «Контрактубекс» хорошо зарекомендовал себя для удаления неглубоких дефектов кожного покрова как в монотерапии, так и в сочетании с физиотерапевтическими процедурами, благодаря своим эндотелиопротекторным свойствам [2, 3, 10]. Помимо стабилизирующего и противовоспалительного эффектов, обусловленных наличием флавоноидов репчатого лука, препарат оказывает антитромботическое (гепарин) и кератолитическое действие (аллантоин), регулирует водный баланс в ткани рубца. Аналогичное действие на рубцовую ткань оказывает гель «Медерма», активными компонентами которого являются сок листьев алоэ вера и экстракт лука (Cepalin) [44].
Значимое снижение концентраций продуктов оксидантного стресса с последующим предотвращением развития дисфункции эндотелия при оперативном вмешательстве отмечается и на фоне применения глицина. Так, согласно литературным данным, активное участие глицина в обеспечении кислородом процесса образования новых клеток позволяет использовать его в высоких дозах для ускорения заживления ран, активации гормона роста и, следовательно, в качестве перспективного эндотелиопротекторного средства в профилактике избыточного образования рубцовой ткани [13, 43]. Следует подчеркнуть, что глицин, как и другие аминокислоты, уже давно используется в косметике в качестве увлажняющего и стимулирующего средства (3–5 %), позволяющего сохранить защитную функцию эпидермиса, в связи с его высокой гидратирующей способностью. При проникновении в более глубокие слои кожи препарат улучшает микроциркуляцию крови, предотвращая развитие купероза, замедляет процессы преждевременного старения кожи, что также имеет большое значение в терапии рубцовых изменений [11].
Для разработки новых методов фармакологической коррекции патологических рубцов следует учитывать, что следствием дисфункции эндотелия является нарушение работы NO-синтетаз [12, 14, 38, 43]. Так, наряду с уменьшением синтеза эндотелиального оксида азота происходит экспрессия iNOS, поэтому весьма перспективным методом профилактики и терапии данного рода осложнений будут являться вещества, которые стимулируют eNOS и оказывают ингибирующее действие на образование клетками индуцибельного NO, тем самым защищая эндотелий от окислительного стресса через образование пероксинитрилов [12-15, 17, 38, 43].
Доказано, что наряду с флавоноидами подобным действием в экстремальных для клетки условиях обладает глицирризиновая кислота, которую относят к числу природных соединений, представляющих большую ценность для медицины в качестве основы для создания новых эффективных иммуностимулирующих, противовоспалительных и ранозаживляющих препаратов, таких как глицирам (аммониевая соль глицирризиновой кислоты) [26, 40]. Выраженный противовоспалительный эффект аммония глициррината, заключенного в неосомы, был показан в исследованиях на мышах в сравнении с раствором на модели химической эритемы у человека (никотинамид) [26, 40]. Способность глицирама регулировать работу NO-синтетаз, а также его антиоксидантные свойства позволяют использовать препарат не только в косметической промышленности как физиологически активное вещество, улучшающее структуру кожи и уменьшающее ее шелушение и воспаление, но и в качестве препарата, нормализующего функциональное состояние эндотелия в профилактике патологического рубцевания. Кроме того, необходимо подчеркнуть, что тритерпеновые гликозиды, в том числе глицирризиновая кислота, играют важную роль в модификации метаболизма кортикостероидов, усиливая и пролонгируя их действие (объясняется ее структурной близостью к глюко- и минералокортикоидам), а также обладают антиаллергическим действием, обусловленным антагонизмом с ацетилхолином и гистамином [40]. Данное обстоятельство еще раз подчеркивает перспективность и целесообразность применения глицирама в терапии келоидных и гипертрофических рубцов в качестве средства патогенетической и симптоматической терапии как в сочетании с кортикотропными гормонами, так и в комплексе с другими препаратами.
Таким образом, поиск новых способов лечения и профилактики келоидных и гипертрофических рубцов представляет актуальную медико-социальную проблему, так как традиционно используемые методы лечения (хирургическое иссечение, гормональная и ферментная терапия, криодеструкция, СВЧ-криодеструкция и т.д.) зачастую приводят к отсутствию достижения ожидаемого косметического результата и возникновению рецидивов. Безусловно, для обеспечения оптимального терапевтического эффекта необходимо комплексное воздействие на различные звенья патогенеза рубцовой ткани. Поэтому, учитывая роль эндотелиальной дисфункции в процессе патологического рубцевания, наряду с использованием протеолитических ферментов, лекарственных форм на основе силикона и иммуностимуляторов целесообразно применение антиоксидантов и других препаратов, обладающих эндотелиопротекторной активностью и восстанавливающих баланс между веществами, продуцируемыми сосудистым эндотелием.
Рецензенты:
Ефименко Н.В., д.м.н., профессор, Пятигорский государственный НИИ курортологии ФМБА России, г. Пятигорск;
Андреева И.Н., д.фарм.н., профессор кафедры туризма КМВИС, России, г. Пятигорск.
Побег
Побег
У однодольных растений на начальных этапах развития побега формируется первичная структура стебля, сохраняющаяся в течение всей жизни. У многолетних двудольных растений и голосеменных эта структура претерпевает ряд изменений, так что постепенно из первичной структуры стебля формируется вторичная.
Срез стебля
Стебли различных растений имеют разную анатомическую организацию, но строение стебля семенных растений необходимо запомнить. Оно приведено ниже.
Характер ветвления побега
Способ расположения побега в пространстве
Как говорится, лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать.
Видоизменения побегов
Длительная эволюция привела к появлению уникальных механизмов адаптации растений к условиям среды, в частности к развитию видоизмененных побегов. Видоизмененные побег необходим растению для выполнения важных функций, таких как: вегетативное размножение, накопление питательных веществ, защита, прикрепление к субстрату.
Видоизмненные побеги бывают двух типов: надземные и подземные. Важно понимать, что где бы побег не находился, он будет удовлетворять формуле приведенной выше: побег = стебель + листья + почки. Не забывайте ее, она крайне вам пригодится!
Давайте перейдем к классификации видоизменений побегов.
Корневища подразделяются на длинные и короткие. К длиннокорневищным растениям относятся: пырей ползучий, ландыш майский, мать-и-мачеха, горошек мышиный.
Видоизмененные листья в луковице представлены двумя типами: сухие чешуевидные листья выполняют защитную функцию, покрывая луковицу снаружи, и сочные чешуевидные листья, расположенные внутри луковицы, накапливают запасные питательные вещества и воду. Имеется у лука репчатого, чеснока, тюльпана, подснежника, нарцисса.
С нижней стороны отходят придаточные корни, сверху расположены 1 или 2 точки роста. Внешне клубнелуковицу покрывают сухие чешуевидные листья, внешне она напоминает луковицу. Имеется у гладиолуса, шафрана, безвременника.
Хорошо выражена запасающая функция стебля, имеются чешуевидные листья и почки в пазухах листьев, у картофеля почки называют «глазки». Столоны (подземные корневища) картофеля образуют новые клубни, за счет разрастающейся верхушечной почки.
© Беллевич Юрий Сергеевич 2018-2021
Данная статья написана Беллевичем Юрием Сергеевичем и является его интеллектуальной собственностью. Копирование, распространение (в том числе путем копирования на другие сайты и ресурсы в Интернете) или любое иное использование информации и объектов без предварительного согласия правообладателя преследуется по закону. Для получения материалов статьи и разрешения их использования, обратитесь, пожалуйста, к Беллевичу Юрию.
