Почему беременным нельзя обижать кошек и других животных
Есть немало причин, почему беременным нельзя бить животных. Ряд из них полагается на здравый смысл, описывая, что такое поведение со стороны будущей мамочки чревато излишними нервными переживаниями. К тому же резкие движения, нередко требующиеся во время нанесения ударов, могут спровоцировать нежелательные физические последствия. Исходя из эзотерических соображений, нанесение вреда животным плохо обернется для будущего ребенка. Суеверия обещают, что малыш родится нервным, у него будет плохо со сном. Медицина и эзотерики рекомендуют снизить контакт с животными, чтобы избежать физических, моральных и духовных последствий.
Беременным стоит дружить с питомцами, а не обижать их
Можно ли беременным контактировать с животными
Издавна на тему общения беременной женщины с кошками водится множество споров. Существуют десятки домашних питомцев, которых в лучшем случае отдали друзьям, узнавая о скором пополнении в семье.
Многие люди придерживаются мнения, что беременным нельзя контактировать с животными из медицинских соображений. Первая причина опасности кошки для беременной – это то, что они переносят так называемый токсоплазмоз. Для взрослого человека наличие этой болезни ничем не грозит, но для развития плода это может стать фатальным. Токсоплазмоз, попавший в организм беременной женщины, вызывает пороки в развитии ребенка, иногда происходит его внутриутробная гибель. Однако обычный анализ крови практически моментально выявляет наличие токсоплазмоза у будущей матери. Роженица может общаться с кошками, однако уборку лотка стоит доверить другим членам семьи, либо делать это в резиновых перчатках и часто мыть руки с антибактериальным мылом.
Внимание! Рыбки, птицы, грызуны в домашних клетках и террариумах представляют опасность, если пренебрегать гигиеной.
Опасно контактировать и с собаками ввиду того, что их нужно ежедневно выгуливать. А на земле, как известно, может быть что угодно. Наибольший риск для беременной в общении с собакой вызывается возможностью подцепить от питомца паразитов. Медикаменты, гельминты, способствующие лечению, очень токсичны, что отрицательно скажется на развитии плода. Однако на сегодняшний день существуют щадящие лекарства, работающие непосредственно в кишечнике, не попадая в кровь. А чтобы не заразиться от пса паразитами, следует ограничить поцелуи любимого питомца, но гладить его разрешено (с последующим тщательным мытьем рук).
Без примет на эту тему не обошлось. Суеверные предпочитают, чтобы беременная максимально ограничила контакт с животными. Особенно запрещается вымещать свой гнев на домашних питомцах, иначе последствия отразятся на развитии ребенка в утробе и после рождения.
Приметы и суеверия о животных и беременных женщинах
Есть множество примет, связывающих питомцев и беременность. Например, считается, что приснившиеся рыбы являются предвестниками скорого пополнения в семье. Аналогичным знаком выступают сновидения с детенышами животных – котята, щенки и другие. Беременности поспособствует совместная фотография с плодовитым животным.
Трехцветная кошка в доме беременной к счастью
Трехцветная кошка в доме выступает в роли оберега беременности, поэтому категорически нельзя ее прогонять. Если она пришла к порогу во время интересного положения, ее стоит принять в дом. Считается, что если кошка сама ушла, то ребенку грозит большая опасность.
Другое суеверие гласит, что беременной женщине не стоит смотреть на изувеченное животное, некрасивое, по ее мнению.
Издавна суеверные недолюбливали кошек рядом с беременными, считая, что их взаимоотношения пагубно отразятся на будущем ребенке. На сегодняшний день эта примета опровергнута, разве что роженице не нужно прикасаться к уличным кошкам, а домашних регулярно водить к ветеринару на прививки и прочий уход.
Однако беременным нельзя бить животных, поскольку это действительно портит карму, ребенок, как считается по приметам, родится нервным. Это объясняется и тем фактом, что женщине не рекомендуется делать резких движений, а также нервничать. С другой стороны кошки способствуют покою, если их гладить, а также выработке иммунитета к токсоплазмозу.
К какому животному не должна прикасаться беременная женщина
К сожалению, узнав о том, что вскоре в семье появится малыш, будущие родители спешат раздать своих питомцев. Это связано с тем, что многие животные являются переносчиками разных болезней. Например, кошки могут заразить хозяина токсоплазмозом, внешне это будет напомнить простуду, а вот для будущего ребенка это опасно. Но кошек отдавать необязательно, стоит поручить уходу за кисой другим членам семьи.
С грызунами – хомячки, морские свинки, крысы и др. (не кролики) дела обстоят иначе. Они переносчики вируса лимфоцитарного хориоменингита, опасного для развития плода. А рыбки и рептилии могут стать причиной возникновения сальмонеллы.
Как избежать предсказанного в приметах
Примет о том, что беременным нельзя обижать кошек, избежать легко, достаточно просто не делать этого. Конечно, бывает так, что на фоне гормонов и возможного стресса женщина все же задела животное. Стоит взять себя в руки и приласкать питомца, чтобы он понял, что находится в безопасности.
Внимание! На самом деле негативное поведение животных проявляется в двух случаях – если им недостаточно внимания или они показывают, что больны.
Вместо того, чтобы вымещать гнев на провинившемся питомце, некоторое время стоит уделить внимание домашнему любимцу и определить, все ли в порядке с его здоровьем.
Плохим поведением домашние питомцы привлекают внимание, возможно, у них что-то болит
Заключение
Рассуждая о том, почему беременным нельзя бить животных, во внимание берут самые разные основы. Например, из медицинских соображений, женщине нельзя делать резких движений и нервничать. Животное может обидеться и мстить, что вызовет еще более негативные последствия. Исходя из эзотерической теории, животных в принципе нельзя обижать, потому что они не всегда могут защищать себя физически. Но обидчику это аукнется иным путем, у беременной женщины, например, будут тяжелые роды и очень беспокойный малыш.
Почему беременным нельзя бить котов
Вопросы медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с COVID-19, а также вакцинации беременных обсуждались на республиканском вебинаре c участием ведущих специалистов и экспертов.
Юрий Горбич,заведующий кафедрой инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, кандидат мед. наук. Заведующий кафедрой инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, кандидат мед. наук Юрий Горбич сообщил, что большинство беременных заражаются за счет домашних контактов, поэтому следует прививать не только саму женщину, но и всех членов семьи. Типичные симптомы: повышение температуры, слабость, миалгия, кашель.
Помимо этого беременные чаще жалуются на головную боль, тошноту и рвоту. Традиционные для первых волн жалобы на отсутствие обоняния и вкусовых ощущений на фоне «дельты» встречаются гораздо реже. Если раньше — у 80 % пациентов, то теперь у 50 %, а по некоторым данным — у 40 %.
Беременность является фактором риска тяжелого течения COVID-19.
По данным международного метаанализа, объединившего результаты 192 исследований с охватом 64 000 беременных: встречаемость пневмонии — 7,4 %, ОРДС — 13,4 %; попадают в ОРИТ — 3,3 %, из них на ИВЛ — 1,6 %, ЭКМО — 0,11 % (процент ограничен доступностью метода), летальный исход у 0,8 %.
Факторы риска тяжелого течения COVID-19 у беременных:
Юрий Горбич:
Постковидные симптомы у беременных продолжаются дольше и чаще всего имеют бо́льшую выраженность, особенно с точки зрения психосоциальной симптоматики, связанной с психологическими и когнитивными нарушениями. Частота встречаемости других симптомов: общие — 49,6 %, респираторные — 39 %, сердечно-сосудистые — 13 %, психосоциальные — 22,7 %, аллопеция — 28,6 %. Спустя 7 месяцев как минимум у половины остается любой симптом, а у четверти — психосоциальная симптоматика.
Изменения в показателях ОАК у беременных в сравнении с небеременными:
Юрий Горбич:
Оценивая уровень D-димеров, следует учитывать естественный рост этого показателя при беременности. Однако непрерывный рост на 500–1 000 Ед в сутки или резкое повышение в течение суток нормой быть не может. Еще одно существенное отличие: увеличение СРБ у беременных гораздо меньше, чем у небеременных. Принципиальнейшая вещь — абсолютный уровень лимфоцитов. Если он снижается ниже 0,8ґ109/л без признаков бактериальной инфекции, особенно с 4-го по 12-й день, то следует рассмотреть вопрос назначения ингибиторов рецепторов ИЛ-6.
Инструментальные и лабораторные методы диагностики
Оценивая изменения в легочной ткани по типу «матового стекла», не нужно забывать, что аналогичные изменения могут быть вызваны любым ангиоинвазивным заболеванием (васкулит, ЦМВ, грипп и др.).
При диагностике инфекции, вызванной SARS-CoV-2, применяются: ПЦР материала из дыхательных путей (мокрота, эндотрахеальный аспират, бронхоальвеолярный лаваж); ПЦР смывов из носоглотки и ротоглотки (при отсутствии признаков поражения верхних дыхательных путей, невозможности получения мокроты); серологические методы (исследование на антиген (Ag) или антитела).
Юрий Горбич:
Важный момент: при проведении теста на Ag нужно оценить результаты строго в течение 15 минут. Если же вторая полоса проявится позже, например, через 16–17 минут, то такой тест считается отрицательным. Что касается исследований на антитела, то их значение в первичной диагностике COVID-19 стремится к нулю с учетом вероятных повторных заражений и того факта, что их выявление возможно не ранее 8-го дня от начала заболевания.
Клинико-лабораторные критерии установления диагноза СOVID-19:
Юрий Горбич:
Положительный тест на Ag или ПЦР даже без наличия клинической картины подтверждает диагноз COVID-19. В остальных случаях должна быть клиническая картина в сочетании с лабораторными и инструментальными методами исследования. У пациентов с подозрением на инфекцию, особенно при тяжелом состоянии или пневмонии, однократное исследование образцов из верхних дыхательных путей c отрицательным результатом не исключает COVID-19.
В условиях пандемии любая ОРВИ рассматривается как COVID-19, пока не доказано обратное.
Патогенетическая и симптоматическая терапия
На амбулаторном этапе: прон-позиция, адекватная гидратация, жаропонижающие.
Юрий Горбич:
Дополнительный прием витамина D, цинка, АЦЦ не нужен. Гидратация проводится перорально. На поздних сроках беременности сложно в домашних условиях обеспечить прон-позицию, поэтому допускается положение на левом боку с ротацией на правый бок каждые 2 часа. В стационарах прон-позиция у беременных возможна и на поздних сроках. Практика показывает, что при сатурации 89–90 % простой поворот и укладка в прон-позицию приводила к сатурации 96 %!
В стационарах: прон-позиция, адекватная гидратация, НМГ, жаропонижающие, кислородная поддержка, ГКС.
Юрий Горбич:
ГКС назначаются только пациентам на кислородной поддержке. Это подразумевает все виды — назальные канюли, лицевые маски, неинвазивная и инвазивная ИВЛ. Если беременная переводится на кислородную поддержку, автоматически вторым пунктом идет назначение ГКС.
При крайне тяжелом состоянии с угрозой летального исхода в течение суток на основании заключения врачебного консилиума с обязательным участием врача-инфекциониста и врача-анестезиолога-реаниматолога рассматривается вопрос о проведении пульс-терапии: метилпреднизолон внутривенно титрованием 500 мг в 1-е сутки, затем 250 мг на протяжении 3 суток с последующим снижением дозы на 50 % каждые 3 суток до полной отмены.
Однако практика показывает, что в случае нарастания воспаления и выхода в цитокиновый шторм гораздо более эффективным является сочетание стандартных доз ГКС (метилпреднизолон 1 мг/кг) с тоцилизумабом (6 мг на кг).
Тоцилизумаб является моноклональным антителом к рецепторам ИЛ-6, назначается в дозировках 300 мг при массе меньше 100 кг, 800 мг при массе более 100 кг. Показания к назначению: интерстициальная пневмония с тяжелой дыхательной недостаточностью (ДН), быстрое угнетение дыхательной функции, наличие внелегочных дисфункций (септический шок, полиорганная недостаточность), сохранение или возобновление лихорадки, повышенный уровень ИЛ-6 на фоне ДН, признаки синдрома высвобождения цитокинов на фоне ДН.
Юрий Горбич:
Тоцилизумаб может быть рассмотрен для лечения беременных с COVID-19 ввиду отсутствия наблюдений об увеличении риска патологии плода. Но назначать нужно осторожно, строго по показаниям, т. к. частота побочных эффектов достаточна высока. Олокизумаб и левилимаб применяются в нашей стране, но противопоказаны беременным. Барицитиниб, который придет в нашу страну, назначается пациентам на респираторной поддержке, но при беременности он категорически противопоказан.
Этиотропная терапия у беременных точно такая же, как и у остальных, — ремдесивир.
Юрий Горбич:
Ремдесивир назначается беременным при наличии минимальных признаков ДН, так как достоверно и значимо снижает последующую необходимость перевода на ИВЛ.
Ремдесивир назначается врачебным консилиумом в установленном порядке с получением информированного согласия пациента или его законного представителя. Дозировки: 1-й день 200 мг однократно в/в, с 2-го дня 100 мг в/в раз в сутки. Срок лечения 5 дней, однако может быть продлен до 10 дней у пациентов на ИВЛ или ЭКМО при условии положительной динамики в течение первых 5 дней.
Юрий Горбич акцентировал внимание на нецелесообразности назначения антибиотиков при ОРВИ на амбулаторном этапе. Тем не менее некоторые врачи почему-то продолжают их назначать, в частности азитромицин.
Юрий Горбич:
Азитромицин при SARS-CoV-2 абсолютно не влияет на течение процесса, при этом может привести к серьезным осложнениям в виде АБ-ассоциированных колитов и мегаколона.
В целом вероятность вторичных бактериальных осложнений при SARS-CoV-2 составляет 7 %, у пациентов в ОРИТ — 14 %.
Юрий Горбич:
Антибактериальными препаратами выбора при строгом наличии показаний являются: амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам или ЦС 3-го поколения + азитромицин. Но эмпирически назначая эти препараты, необходимо выполнить бакпосев на гемокультуру и стерильность, анализы мочи и мокроты. И если в течение 48 часов флора в этих культурах не растет, никакого смысла назначение АБ не имеет.
Госпитализация беременных в ОРИТ
Игорь Ялонецкий, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии БГМУ. С приходом «дельта»-варианта SARS-CoV-2 клинические проявления инфекции развиваются гораздо быстрее, иногда состояние пациента с легким течением может стремительно ухудшиться в считанные часы и стать критическим. Все это вынуждает врачей менять тактику при оказании помощи пациентам с COVID-19. Об этом рассказал ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии БГМУ Игорь Ялонецкий.
Игорь Ялонецкий:
Мировая практика показала важность реанимационной койки. Но все мы должны понимать, что ОРИТ — это тушение уже разгоревшегося пожара и часть пациентов, которые попадают в реанимацию, могли бы там не оказаться при более интенсивной и правильной работе в соматических отделениях.
Пациенты поступают в ОРИТ четырьмя путями: на скорой в крайне тяжелом или терминальном состоянии; через приемное отделение; при переводе из соматических отделений внутри стационара; при межгоспитальных переводах. На каждом этапе крайне важно проводить адекватную сортировку пациентов, обеспечить логистику.
В соматических отделениях необходимы тщательный мониторинг состояния пациентов, рациональная терапия, своевременный перевод на кислородные койки и обратно при снижении потребности. Каждое решение о межгоспитальном переводе должно быть взвешенным, с оценкой рисков транспортировки.
Игорь Ялонецкий отметил, что помимо контроля уровня сатурации медперсонал должен обращать внимание на такие моменты, как соблюдение прон-позиции, питьевого режима, уточнение диуреза, а также проверять, правильно ли надета кислородная маска, заправлен ли водой увлажнитель. Если все это делать регулярно, то пациенты привыкают и более четко соблюдают режим.
Показания для госпитализации в ОРИТ беременных и небеременных отличаются.
Показания для госпитализации в ОРИТ: SpO2 30/мин при температуре тела 38 °C; нарушения сознания, поведения; индекс оксигенации (РаO2/FiO2) 25/мин, SpO2 Вакцинопрофилактика у беременных
Игорь Стома, ректор ГомГМУ, профессор кафедры инфекционных болезней, доктор мед. наук. Игорь Стома, ректор ГомГМУ, профессор кафедры инфекционных болезней, доктор мед. наук:
Самым эффективным способом профилактики тяжелого течения COVID-19 является вакцинация.
Игорь Стома:
Позиция CDC, самой авторитетной организации по вопросам вакцинации, однозначна: ни одна из зарегистрированных в мире вакцин не содержит живой вирус SARS-CoV-2, поэтому не может вызвать заболевание.
С учетом того, что беременность является фактором риска по тяжелому течению COVID-19, CDC рекомендует вакцинацию беременных. Безопасность мРНК-вакцин достаточна для вакцинации беременных, в т. ч. до 20-й недели, показано, что она снижает риск инфекции. Кроме того, поствакцинальные антитела обнаруживаются в пуповинной крови, что может помочь защитить от COVID-19 новорожденных.
Игорь Стома рассказал, что по данным регистра V-safe, в США от COVID-19 привито 168 157 беременных. Исследования поствакцинального иммунитета показали, что титры антител у беременных и кормящих эквивалентны небеременным, также не обнаружено отличий в реактогенности между группами.
В рамках обсервационных исследований по 35 тысячам родоразрешений показано, что частота исходов беременностей не различалась в группах вакцинированных и невакцинированных, т. е. вакцинация не влияет на частоту мертворождений, спонтанных прерываний беременности и преждевременных родов, врожденных аномалий.
В Беларуси на данный момент доступны российская двухкомпонентная вакцина «Спутник V» («Гам- Ковид-Вак»), которая, по мнению Игоря Стомы, является одной из самых эффективных иммуногенных вакцин в мире, а также китайская Sinovac CoronaVac (Vero Cell).
Игорь Стома:
В инструкции к «Спутнику V» указано, что беременность и период грудного вскармливания являются противопоказанием к вакцинации. Однако наши российские коллеги с лета 2021 года изменили рекомендации, обозначив целесообразность проведения вакцинации «Cпутником V» в группах риска тяжелого течения с 22-й недели беременности. Группы риска включают беременных с ожирением, хроническими заболеваниями легких, почек, печени, СД, сердечно-сосудистой патологией.
В Беларуси у беременных применяется вакцина Sinovac CoronaVac (Vero Cell), одобренная ВОЗ для использования у беременных.
Игорь Стома:
Вакцина Sinovac CoronaVac (Vero Cell) является инактивированной, выращена на культуре клеток, а не на куриных эмбрионах, т. е. гипоаллергенна. ВОЗ рекомендует эту вакцину к применению у беременных в случаях, когда преимущества вакцинации превышают потенциальные риски, при этом для принятия взвешенного решения беременные должны быть проинформированы о рисках тяжелого течения COVID-19 при беременности.
ВОЗ не рекомендует проводить тест на беременность перед вакцинацией или откладывать беременность, тем более прерывать ее по причине вакцинации.
Приказом Минздрава Беларуси № 1257 от 12.10.2021 рекомендуется вакцинация всех беременных независимо от срока и наличия других факторов риска тяжелого течения, однако группой приоритета являются беременные в возрасте 25 лет и старше, работающие в системе здравоохранения, имеющие ожирение любой степени, хронические заболевания легких, АГ, прегестационный СД и др. На 21 октября 2021 года в Беларуси привиты 71 беременная и 6 кормящих матерей.
В продолжении темы: ознакомиться с материалом «Нарушения гемостаза при COVID-19 у беременных: почему это происходит и что делать» можно пройдя по ссылке здесь.
Невропатия седалищного нерва. Синдром грушевидной мышцы
Болезни периферической нервной системы — одна из наиболее частых причин инвалидизации пациентов трудоспособного возраста. В структуре этих болезней преобладающее место занимают болевые синдромы (Н. Н. Яхно, 2003; Г. Р. Табеева, 2004).
Болезни периферической нервной системы — одна из наиболее частых причин инвалидизации пациентов трудоспособного возраста. В структуре этих болезней преобладающее место занимают болевые синдромы (Н. Н. Яхно, 2003; Г. Р. Табеева, 2004). Причины развития невропатического болевого синдрома могут быть различными: сахарный диабет, паранеопластические процессы, ВИЧ, герпес, хронический алкоголизм (А. М. Вейн, 1997; И. А. Строков, А. Н. Баринов, 2002).
При поражении периферической нервной системы выделяют два типа боли: дизестезическую и трункальную. Поверхностная дизестезическая боль обычно наблюдается у пациентов с преимущественным поражением малых нервных волокон. Трункальная боль встречается при компрессии спинно-мозговых корешков и туннельных невропатиях.
У пациентов с этим видом болевого синдрома невозможно выбрать оптимальную стратегию лечения без идентификации патофизиологических механизмов. Поэтому при определении тактики терапии необходимо учитывать локализацию, характер и выраженность клинических проявлений болевого синдрома.
Под компрессионно-ишемической (туннельной) невропатией понимают невоспалительные поражения периферического нерва, развивающиеся под влиянием компрессии или ишемических воздействий.
В зоне компрессии соответствующего нерва нередко находят болезненные уплотнения или утолщения тканей, приводящие к существенному сужению костно-связочно-мышечных влагалищ, через которые проходят нервно-сосудистые стволы.
В настоящее время известно множество вариантов компрессионных невропатий. Их клиническая картина складывается из трех синдромов: вертебрального (в случаях участия одноименного фактора), неврального периферического, рефлекторно-миотонического или дистрофического. Вертебральный синдром на любом этапе обострения, и даже в стадии ремиссии, может вызывать изменения в стенках «туннеля». Миодистрофический очаг, выступающий в качестве реализующего звена, обусловливает невропатию на фоне своего клинического пика. Неврологическая картина компрессионных невропатий складывается из симптомов поражения той или иной выраженности в соответствующих мио- и дерматомах. Диагноз компрессионных невропатий ставится при наличии болей и парестезий в зоне иннервации данного нерва, двигательных и чувствительных расстройств, а также болезненности в зоне рецепторов соответствующего канала и вибрационного симптома Тинеля. При затруднениях в диагностике используются электронейромиографические исследования: определяются поражения периферического нейрона, соответствующего данному нерву, и степень уменьшения скорости проведения импульса по нерву дистальнее места его компрессии. Синдром грушевидной мышцы — самая распространенная туннельная невропатия. Патологическое напряжение грушевидной мышцы при компрессии корешка L5 или S1, а также при неудачных инъекциях лекарственных веществ ведет к сдавливанию седалищного нерва (или его ветвей при высоком отхождении) и сопровождающих его сосудов в подгрушевидном пространстве.
Для выбора правильной стратегии терапии необходимо четко знать основные клинические симптомы поражения той или иной области. Основные клинические проявления поражения нервов крестцового сплетения:
Наиболее трудны в плане диагностики поражения в области таза или выше ягодичной складки — из-за наличия соматической или гинекологической патологии у пациентов. Клинические симптомы поражения в области таза или выше ягодичной складки складываются из следующих вариантов нарушений двигательных и чувствительных функций.
Поражение седалищного нерва на уровне подгрушевидного отверстия может наблюдаться в двух вариантах:
Для компрессии седалищного нерва и идущих рядом сосудов характерны следующие клинические проявления: ощущение постоянной тяжести в ноге, боли тупого, «мозжащего» характера. При кашле и чихании усиления болей не наблюдается. Отсутствует атрофия ягодичной мускулатуры. Зона гипестезии не распространяется выше коленного сустава.
Синдром грушевидной мышцы встречается не менее чем у 50% больных дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом. Если пациенту поставлен данный диагноз, предположение о наличии синдрома грушевидной мышцы может возникнуть при наличии упорных болей по ходу седалищного нерва, не уменьшающихся при медикаментозном лечении. Гораздо труднее определить наличие данного синдрома, если имеются только болевые ощущения в области ягодицы, носящие ограниченный характер и связанные с определенными положениями (перемещениями) таза или при ходьбе. Часто синдром грушевидной мышцы регистрируется в гинекологической практике. При синдроме грушевидной мышцы возможно:
Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы состоит из локальных симптомов и симптомов сдавления седалищного нерва. К локальным относится ноющая, тянущая, «мозжащая» боль в ягодице, крестцово-подвздошном и тазобедренном суставах, которая усиливается при ходьбе, в положение стоя, при приведении бедра, а также в полуприседе на корточках; несколько стихает в положении лежа и сидя с разведенными ногами. При хорошем расслаблении большой ягодичной мышцы под ней прощупывается плотная и болезненная при натяжении (симптом Бонне–Бобровниковой) грушевидная мышца. При перкуссии в точке грушевидной мышцы появляется боль на задней поверхности ноги (симптом Виленкина). Клиническая картина сдавления сосудов и седалищного нерва в подгрушевидном пространстве складывается из топографо-анатомических «взаимоотношений» его больше- и малоберцовых ветвей с окружающими структурами. Боли при компрессии седалищного нерва носят тупой, «мозжащий» характер с выраженной вегетативной окраской (ощущения зябкости, жжения, одеревенения), с иррадиацией по всей ноге или преимущественно по зоне иннервации больше- и малоберцовых нервов. Провоцирующими факторами являются тепло, перемена погоды, стрессовые ситуации. Иногда снижаются ахиллов рефлекс, поверхностная чувствительность. При преимущественном вовлечении волокон, из которых формируется большеберцовый нерв, боль локализуется в задней группе мышц голени. В них появляются боли при ходьбе, при пробе Ласега. Пальпаторно отмечается болезненность в камбаловидной и икроножной мышцах. У некоторых больных сдавление нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва сопровождается резким переходящим спазмом сосудов ноги, приводящим к перемежающейся хромоте. Пациент вынужден при ходьбе останавливаться, садиться или ложиться. Кожа ноги при этом бледнеет. После отдыха больной может продолжать ходьбу, но вскоре у него повторяется тот же приступ. Таким образом, кроме перемежающейся хромоты при облитерирующем эндартериите существует также подгрушевидная перемежающаяся хромота. Важным диагностическим тестом является инфильтрация грушевидной мышцы новокаином с оценкой возникающих при этом положительных сдвигов. Рефлекторное напряжение в мышце и нейротрофические процессы в ней вызваны, как правило, раздражением не пятого поясничного, а первого крестцового корешка. Распознать указанный синдром помогают определенные мануальные тесты.
Поскольку болезненное натяжение грушевидной мышцы чаще всего связано с ирритацией первого крестцового корешка, целесообразно поочередно проводить новокаиновую блокаду этого корешка и новокаинизацию грушевидной мышцы. Значительное уменьшение или исчезновение болей по ходу седалищного нерва может рассматриваться как динамический тест, показывающий, что боли обусловлены компрессионным воздействием спазмированной мышцы.
Поражения седалищного нерва
Поражения седалищного нерва ниже выхода из малого таза (на уровне бедра и ниже) или в полости малого таза характеризуют следующие признаки.
Кроме вышеописанных клинических симптомов, вероятно развитие вазомоторных и трофических расстройств: повышение кожной температуры на пораженной ноге. Голень и стопа становятся холодными и цианотичными. Часто на подошве обнаруживаются гипергидроз или ангидроз, гипотрихоз, гиперкератоз. Появляются изменения цвета и формы ногтей, трофические нарушения на пятке, тыльной поверхности пальцев, наружном крае стопы, регистрируется снижение силы, а также атрофия мышц стопы и голени. Больной не может встать на носки или на пятки. Для определения начального поражения седалищного нерва можно использовать тест на определение силы полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц бедра.
Синдром седалищного нерва (ишемически-компрессионная невропатия седалищного нерва). В зависимости от уровня (высоты) поражения возможны разные варианты синдрома седалищного нерва.
Очень высокий уровень поражения (в тазу или выше ягодичной складки) характеризуется: параличом стопы и пальцев, утратой ахиллова и подошвенного рефлексов; анестезией (гипестезией) почти всей голени и стопы, кроме зоны n. sapheni; выпадением функций двуглавой мышцы бедра, полусухожильной, полуперепончатой мышц; гипестезией (анестезией) по задненаружной поверхности бедра; невозможностью вращения бедра кнаружи; наличием положительных симптомов натяжения (Ласега, Бонне); наличием вазомоторных и трофических расстройств (гипер- или гипотрихоз, гипо- или гипергидроз, изменение роста ногтей, образование трофических язв в области пятки и наружного края стопы).
Поражение на уровне подгрушевидного отверстия складывается из двух групп симптомов — поражения самой грушевидной мышцы и седалищного нерва. К первой группе симптомов относят: болезненность при пальпации верхневнутренней части большого вертела бедра (места прикрепления грушевидной мышцы к капсуле этого сочленения); болезненность при пальпации в нижней части крестцово-подвздошного сочленения; симптом Бонне (пассивное приведение бедра с ротацией его внутрь, вызывающее боли в ягодичной области, реже — в зоне иннервации седалищного нерва); болезненность при пальпации ягодицы в точке выхода седалищного нерва из-под грушевидной мышцы. Ко второй группе относятся симптомы сдавления седалищного нерва и сосудов. Болезненные ощущения при компрессии седалищного нерва характеризуются чувством постоянной тяжести в ноге, тупым, «мозжащим» характером боли, отсутствием усиления болей при кашле и чихании, а также атрофии ягодичной мускулатуры, зона гипестезии не поднимается выше коленного сустава.
Поражение на уровне бедра (ниже выхода из малого таза) и до уровня деления на мало- и большеберцовый нервы характеризуется: нарушением сгибания ноги в коленном суставе; специфической походкой; отсутствием активных движений в стопе и пальцах, которые умеренно отвисают; присоединяющейся через 2–3 нед атрофией парализованных мышц, часто маскирующей пастозность ноги; гипестезией (анестезией) по задненаружной поверхности голени, тылу стопы, подошве и пальцам; нарушением суставно-мышечной чувствительности в голеностопном суставе и в межфаланговых суставах пальцев стопы; отсутствием вибрационной чувствительности на наружной лодыжке; болезненностью по ходу седалищного нерва — в точках Валле и Гара; положительным симптомом Ласега; исчезновением ахиллова и подошвенного рефлексов.
Синдром неполного повреждения седалищного нерва характеризуется наличием болей каузалгического характера («жгучие» боли, усиливаются при опускании ноги, провоцируются легким прикосновением); резкими вазомоторными и трофическими расстройствами (первые 2–3 нед кожная температура на больной ноге на 3–5 °С выше («горячая кожа»), чем на здоровой, в дальнейшем голень и стопа становятся холодными и цианотичными). Часто на подошвенной поверхности обнаруживаются гипергидроз или ангидроз, гипотрихоз, гиперкератоз, изменения формы, цвета и темпа роста ногтей. Иногда возникают трофические язвы на пятке, наружном крае стопы, тыльной поверхности пальцев. На рентгенограммах выявляются остеопороз и декальцификация костей стопы.
Синдром начального поражения седалищного нерва может быть диагностирован путем использования тестов для определения силы полусухожильной и полуперепончатых мышц.
Синдром грушевидного, внутреннего запирательного нервов и нерва квадратной мышцы бедра. Полный синдром грушевидного, внутреннего запирательного нервов и нерва квадратной мышцы бедра характеризуется нарушением ротации бедра кнаружи. Синдром частичного поражения указанной группы нервов может диагностироваться на основании использования тестов для определения объема движений и силы обследуемого.
Синдром верхнего ягодичного нерва. Полный синдром верхнего ягодичного нерва характеризуется нарушением отведения бедра с частичным нарушением ротации последнего, затруднением поддержания вертикального положения туловища. При двустороннем параличе указанных мышц больному трудно стоять (стоит неустойчиво) и ходить (появляется так называемая «утиная походка» с переваливанием с бока на бок). Синдром частичного поражения верхнего ягодичного нерва можно выявить с помощью теста, определяющего силу ягодичных мышц. По степени снижения силы по сравнению со здоровой стороной делается заключение о частичном поражении верхнего ягодичного нерва.
Синдром нижнего ягодичного нерва. Полный синдром нижнего ягодичного нерва характеризуется затруднением разгибания ноги в тазобедренном суставе, а в положении стоя — затруднением выпрямления наклоненного таза (таз наклонен вперед, при этом в поясничном отделе позвоночника наблюдается компенсаторный лордоз). Затруднены вставание из положения сидя, подъем по лестнице, бег, прыжки. При длительном поражении указанного нерва отмечаются гипотония и гипотрофия ягодичных мышц. Синдром частичного поражения нижнего ягодичного нерва может диагностироваться с помощью теста для определения силы большой ягодичной мышцы. По степени снижения объема и силы указанного движения (и в сравнении их со здоровой стороной) делают заключение о степени нарушения функций нижнего ягодичного нерва.
Лечение
Терапия невропатии седалищного нерва требует знания этиологических и патогенетических механизмов развития заболевания. Тактика лечения зависит от тяжести и скорости прогрессирования заболевания. Патогенетическая терапия должна быть направлена на устранение патологического процесса и его отдаленных последствий. В остальных случаях лечение должно быть симптоматическим. Его цель — продление стойкой ремиссии и повышение качества жизни пациентов. Основным критерием оптимального лечебного воздействия на пациента является сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов. Среди последних лидируют физиотерапевтические методики и методы постизометрической релаксации.
При нарушении функции мышц тазового пояса и нижней конечности рекомендуется использовать одну из техник мануальной терапии — постизометрическое расслабление (ПИР), т. е. растяжение спазмированной мышцы до ее физиологической длины после максимального напряжения. Основными принципами медикаментозной терапии поражений периферической нервной системы являются раннее начало лечения, снятие болевого синдрома, сочетание патогенетической и симптоматической терапии. Патогенетическая терапия направлена в первую очередь на борьбу с оксидантным стрессом, воздействием на микроциркуляторное русло, улучшение кровоснабжения пораженного участка, снятие признаков нейрогенного воспаления. С этой целью применяются антиоксидантные, вазоактивные и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Сложность медикаментозной терапии связана в большинстве случаев с запутанной анатомо-физиологической иерархией структур, вовлеченных в патологический процесс. Отчасти это обусловлено строением и функционированием структур пояснично-крестцового сплетения. В то же время базисным механизмом, лежащим в основе развития невропатии, является четкая корреляция между компрессией и ишемией нерва и развитием оксидантного стресса.
Оксидантный стресс — нарушение равновесия между продукцией свободных радикалов и активностью антиоксидантных систем. Развившийся дисбаланс приводит к усиленной продукции соединений (нейротрансмиттеров), выделяющихся поврежденными тканями: гистамин, серотонин, АТФ, лейкотриены, интерлейкины, простагландины, окись азота и т. д. Они приводят к развитию нейрогенного воспаления, увеличивая проницаемость сосудистой стенки, а также способствуют высвобождению тучными клетками и лейкоцитами простагландина E2, цитокинов и биогенных аминов, повышая возбудимость ноцицепторов.
В настоящее время появились клинические работы, посвященные использованию препаратов, улучшающих реологические свойства крови и эндотелийзависимые реакции стенки сосудов у пациентов с компрессионными невропатиями. Такие препараты, как производные тиоктовой кислоты (тиогамма, тиоктацид) и гинкго билоба (танакан), успешно применяются с целью уменьшения проявлений оксидантного стресса. Однако патогенетически более обосновано применение лекарственных средств, обладающих поливалентным механизмом действия (церебролизин, актовегин).
Приоритетность использования актовегина обусловлена возможностью его назначения для проведения лечебных блокад, хорошей сочетаемостью с другими лекарственными средствами. При компрессионно-ишемических невропатиях, как в острой, так и в подострой стадиях заболевания, целесообразно применение актовегина, особенно при отсутствии эффекта от других способов лечения. Назначается капельное введение 200 мг препарата в течение 5 дней, с последующим переходом на пероральное применение.
В механизмах развития заболеваний периферической нервной системы важное место занимают нарушения гемодинамики в структурах периферической нервной системы, ишемия, расстройство микроциркуляции, нарушения энергообмена в ишемизированных нейронах со снижением аэробного энергообмена, метаболизма АТФ, утилизации кислорода, глюкозы. Патологические процессы, протекающие в нервных волокнах при невропатиях, требуют коррекции вазоактивными препаратами. С целью улучшения процессов микроциркуляции и активизации процессов обмена и гликолиза у пациентов с туннельными невропатиями применяются кавинтон, галидор, трентал, инстенон.
Инстенон — комбинированный препарат нейропротекторного действия, включающий вазоактивный агент из группы пуриновых производных, влияющий на состояние восходящей ретикулярной формации и корково-подкорковые взаимоотношения, а также процессы тканевого дыхания в условиях гипоксии, физиологические механизмы ауторегуляции церебрального и системного кровотока. При невропатиях инстенон применяют внутривенно капельно 2 мл в 200 мл физиологического раствора, в течение 2 ч, 5–10 процедур на курс. Затем продолжается пероральный прием инстенона форте по 1 таблетке 3 раза в день в течение месяца. При невропатиях с симпатологическим синдромом показано применение инстенона по 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней. При компрессионно-ишемических (туннельных) невропатиях используется аналогичная методика. Это способствует улучшению микроциркуляции и метаболизма в ишемизированном нерве. Особенно хороший эффект отмечается при сочетанном применении актовегина (капельно) и инстенона (внутримышечные инъекции или пероральное применение).
Галидор (бенциклана фумарат) — препарат, имеющий широкий спектр действия, что обусловлено блокадой фосфодиэстеразы, антисеротониновым эффектом, кальциевым антагонизмом. Галидор назначается в суточной дозе 400 мг в течение 10–14 дней.
Трентал (пентоксифиллин) применяют по 400 мг 2–3 раза в сутки внутрь или 100–300 мг внутривенно капельно в 250 мл физиологического раствора.
Назначение комбинированных препаратов, включающих большие дозы витамина В, противовоспалительных средств и гормонов, нецелесообразно.
Средствами первого ряда для снятия болевого синдрома остаются НПВП. Основной механизм действия НПВП — ингибирование циклооксигеназы (ЦОГ-1, ЦОГ-2) — ключевого фермента каскада метаболизма арахидоновой кислоты, приводящего к синтезу простагландинов, простациклинов и тромбоксанов. В связи с тем, что метаболизм ЦОГ играет главную роль в индукции боли в очаге воспаления и передаче ноцицептивной импульсации в спинной мозг, НПВП широко используются в неврологической практике. Имеются данные о том, что их принимают 300 млн пациентов (Г. Я. Шварц, 2002).
Все противовоспалительные средства оказывают собственно противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, способны тормозить миграцию нейтрофилов в очаг воспаления и агрегацию тромбоцитов, а также активно связываться с белками сыворотки крови. Различия в действии НПВП носят количественный характер (Г. Я. Шварц, 2002), но именно они обусловливают выраженность терапевтического воздействия, переносимость и вероятность развития побочных эффектов у больных. Высокая гастротоксичность НПВП, коррелирующая с выраженностью их саногенетического действия, связана с неизбирательным ингибированием обеих изоформ циклооксигеназы. В связи с этим для лечения выраженных болевых синдромов, в том числе длительного, необходимы препараты, обладающие противовоспалительным и анальгезирующим действиями при минимальных гастротоксических реакциях. Наиболее известное и эффективное лекарственное средство из этой группы — ксефокам (лорноксикам).
Ксефокам — препарат с выраженным антиангинальным действием, которое достигается за счет сочетания противовоспалительного и сильного обезболивающего эффектов. Он является на сегодняшний день одним из наиболее эффективных и безопасных современных анальгетиков, что подтверждено клиническими исследованиями. Эффективность перорального применения по схеме: 1-й день — 16 и 8 мг; 2–4-й дни — 8 мг 2 раза в день, 5-й день — 8 мг/сут — при острых болях в спине достоверно доказана. Анальгетический эффект в дозе 2–16 мг 2 раза в сутки в несколько раз выше, чем у напраксена. При туннельных невропатиях рекомендуется использование препарата в дозе 16–32 мг. Курс лечения составляет не менее 5 дней при одноразовой ежедневной процедуре. Рекомендуется применение препарата ксефокам для лечения синдрома грушевидной мышцы по следующей методике: утром — внутримышечно 8 мг, вечером — 8–16 мг внутрь, в течение 5–10 дней, что позволяет добиться быстрого и точного воздействия на очаг воспаления при полном обезболивании с минимальным риском развития побочных реакций. Возможно проведение регионарных внутримышечных блокад в паравертебральную область по 8 мг на 4 мл 5% раствора глюкозы ежедневно в течение 3–8 дней. Симптоматическая терапия — метод выбора для купирования алгических проявлений. Наиболее часто для лечения туннельных невропатий используются лечебные блокады с анестетиками. Стойкий болевой синдром длительностью более 3 нед свидетельствует о хронизации процесса. Хроническая боль — сложная терапевтическая проблема, требующая индивидуального подхода.
В первую очередь необходимо исключить другие причины возникновения боли, после чего целесообразно назначение антидепрессантов.
М. В. Путилина, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва
