Пора немного остыть
Основы грамотной консультации по антипиретикам — ответы на частые вопросы посетителей аптеки
Повышенная температура тела — частый спутник вирусных и бактериальных инфекций. Однако, далеко не каждый потребитель лекарств понимает, как правильно на нее реагировать. Стоит столбику в термометре поползти вверх, и многие бегут в аптеку за жаропонижающими. Между тем, преждевременное применение этих препаратов может помешать нормальному выздоровлению, и фармацевтам стоит информировать об этом своих посетителей. В этой статье мы собрали ключевые моменты, которые понадобятся работнику аптеки, чтобы выстроить грамотную консультацию клиентов в связи с антипиретиками.
Когда нужно сбивать температуру?
Однако, некоторые люди подъем температуры переносят плохо: страдают головной болью, ломотой в суставах и мышцах, судорогами, тахикардией. Без ЛС в таком случае уже не обойтись.
Однако, здесь важно внимательно следить за состоянием малыша: если он продолжает быть активным, его кожа влажная и румяная, можно последовать этому совету. Но если на фоне температуры у ребенка появляются слабость, озноб, боли в мышцах и бледность, антипиретики ему лучше дать незамедлительно.
Наиболее безопасными методами снижения температуры для беременных женщин остаются физические способы охлаждения: компрессы, воздушные ванны, обтирание водой. К медикаментам следует прибегать лишь в крайних случаях.
Всегда ли повышение температуры является симптомом заболевания?
Температура тела — вовсе не такой стабильный показатель, как мы привыкли считать. Не все знают, но 170 лет назад нормой для человека считалась температура в 37 градусов. В 1851 году это установил немецкий врач Карл Вундерлих, обследовавший для этого 25 тысяч пациентов. Получается, с середины XIX века человечество «остыло» на 0,4 °C.
Но в отдельно взятом человеческом организме всё не так прямолинейно. За температуру у нас отвечает система терморегуляции, которая может повышать или понижать ее в зависимости от обстоятельств внешней среды: при стрессе, нагрузке, напряженной работе и т. д. Так что подъем столбика термометра далеко не всегда бывает спровоцирован заболеванием. У детей температура иногда повышается просто из‑за того, что родители их слишком тепло одели.
Поэтому, если человек не чувствует других симптомов недомогания, ему не стоит тут же сбивать умеренно повышенную температуру антипиретиками. Вполне возможно, вскоре организм сам справится с этой задачей.
То есть, если температура тела не превышает 37 °C, принимать жаропонижающие не нужно?
Медики действительно не рекомендуют принимать жаропонижающие ЛС при субфебрильной температуре, если человек переносит ее нормально. Однако, если температура выше 37,5 градуса держится продолжительное время (более 2 недель), она может вызывать судороги, обезвоживание, бредовые состояния, а также плохо сказывается на работе сердечно-сосудистой системы. Поэтому некоторым больным антипиретики назначают уже при 37,5 °C.
Но принять такое решение должен врач, ведь подобная клиническая картина может означать, что у пациента не ОРВИ, а другая, пока не диагностированная болезнь. Таким симптомом сопровождаются хронические бактериальные болезни лор-органов (синусит, тонзиллит) или мочеполовой системы (цистит, пиелонефрит, ЗППП), некоторые расстройства ЖКТ, артриты, паразитоз, гипертиреоз, пневмония и онкологические заболевания.
Поэтому уместным будет поинтересоваться у посетителя аптеки, как долго у него держится температура и настоятельно рекомендовать обратиться за медицинской помощью, если этот срок превышает 5–7 дней.
Можно ли принимать антипиретики без рецепта?
Большинство жаропонижающих средств продаются в аптеках свободно. Однако, принимать их в течение нескольких дней, не проконсультировавшись с врачом, не рекомендуется. Как мы писали выше, «греша» на простуду, человек может не распознать у себя более серьезной болезни и упустить необходимое для её эффективного лечения время.
Кроме того, любые препараты с жаропонижающим эффектом не стоит принимать длительным курсом. И НПВС, и парацетамол имеют ряд серьезных побочных эффектов. Согласно приведенным в инструкциях данным, первые особенно плохо действуют на ЖКТ, а второй — на почки и печень. Поэтому, назначая жаропонижающие, врачи всегда выбирают самые низкие эффективные дозы и максимально короткий курс.
Еще один минус регулярного приема антипиретиков заключается в том, что они могут маскировать осложнения. Например, если постоянно пить их при ОРВИ, врачам будет сложнее заметить начало у больного отита или пневмонии, так как важный их признак — высокая температура — будет отсутствовать. Поэтому повторную дозу таких препаратов можно принимать лишь при новом подъеме температуры.
Все ли жаропонижающие препараты одинаковы?
Жаропонижающим эффектом обладает две группы препаратов:
Эти ЛС выпускаются в разных формах: таблетки, суспензии, свечи, растворы для инъекций. Ниже, не затрагивая конкретные торговые наименования, мы опишем главные особенности действующих веществ самых распространенных антипиретиков.
| Действующее вещество | Характеристика и особенности |
| Парацетамол | Одно из самых популярных жаропонижающих средств. Может использоваться в лечении беременных и младенцев. Основные побочные эффекты связаны с негативным влиянием на печень и кровь (при передозировке, употреблении с алкоголем или длительном приеме). Изредка вызывает кожные реакции. Максимальная длительность приема – 5–7 дней. Максимальная разовая доза – 1 г., суточная – 4 г. Можно принимать до 4-х раз в сутки с интервалом минимум в 4 часа. С осторожностью применяется у пожилых людей. |
| Ацетилсалициловая кислота | Как и остальные НПВП, не применяется при гастрите и язвенной болезни. Другие противопоказания включают серьезные заболевания печени и почек, риск кровотечений. Не используется при лечении детей до 14 лет. Из-за неблагоприятного воздействия на желудок рекомендуется принимать после еды, обильно запивая водой, молоком, киселем и/или под прикрытием гастропротекторов. Максимальная разовая доза в качестве жаропонижающего – 1 г., суточная – 3 г. Интервалы между приемами – не менее 4-х часов. Длительный прием противопоказан. Нередко используется в комбинации с парацетамолом, что снижает вероятность побочных эффектов. |
| Ибупрофен | Второй по популярности препарат после парацетамола. Превосходит его по продолжительности действия. Применяется у взрослых и детей. Может негативно влиять на ЖКТ, но реже, чем ацетилсалициловая кислота. Разовая доза для взрослых составляет 200–800 мг, максимальная суточная – 2,4 г. Частота применения – 3–4 раза в сутки. Детям от 6 до 12 лет дозировка рассчитывается по весу. |
В качестве жаропонижающих могут применяться и другие НПВП: диклофенак, индометацин, кетопрофен, мелоксикам, нимесулид и т. д. Все они имеют примерно одинаковые побочные эффекты, самый частый из которых — поражение желудочно-кишечного тракта. При покупке такого ЛС пациента необходимо предупредить об этом и рекомендовать обсудить тактику лечения с врачом.
С чем можно и с чем нельзя принимать антипиретики?
По той же причине, что и с алкоголем, опасно сочетать жаропонижающие с любыми препаратами, которые обладают гепатотоксическим действием — от совместного приема негативное воздействие на печень значительно усилится.
Вообще, лекарственное взаимодействие антипиретиков достаточно обширно, и, хотя это не всегда вредные для здоровья комбинации, лучше рекомендовать клиентам аптек внимательно читать инструкции перед их применением.
Как на жаропонижающие препараты реагируют дети?
Такие ЛС могут назначаться детям уже с трехмесячного возраста. Нужно обратить внимание посетителей на то, что дозировка рассчитывается по весу ребенка. Повторно использовать жаропонижающие можно только через 4–5 часов, но не более 4‑х раз в сутки.
Курсовой прием антипиретиков запрещен, так как мешает вовремя обнаружить развитие пневмонии или другой бактериальной инфекции. Кроме того, жаропонижающие не назначают детям, проходящим курс лечения антибактериальными препаратами — антипиретики не позволяют адекватно оценить эффективность терапии.
И это более чем обоснованно: ацетилсалициловая кислота может вызывать у детей, больных гриппом, ОРВИ и ветряной оспой синдром Рея 13 с летальностью выше 50 %, а анальгин — анафилактический шок и агранулоцитоз 14 со смертельным исходом в 10–30 % случаев. Из-за большого количества побочных действий в детской практике также не применяют амидопирин, антипирин и фенацетин.
Можно ли принимать жаропонижающие для профилактики?
Нельзя. Антипиретики относятся к симптоматическим средствам, которые эффективны только тогда, когда температура уже поднялась. Поэтому принимать их, чтобы избежать, например, простуды — бессмысленно. А еще может быть и опасно, ведь эти ЛС обладают серьезными противопоказаниями и побочными эффектами. Кроме того, у жаропонижающих достаточно низкий порог передозировки.
Как часто можно принимать антипиретики в форме порошков?
Недооценка растворимых жаропонижающих — типичная ошибка посетителей аптек. Сладкие порошки, больше напоминающие чай, чем лекарство, многим кажутся совершенно безопасными. Однако, это не так. Практически все «наборы от простуды» имеют в своем составе парацетамол или аспирин в достаточно высокой дозировке. А они, независимо от формы выпуска, остаются лекарственными средствами со своими правилами применения.
Поэтому те, кто привык справляться с ОРВИ, один за одним опустошая такие пакетики, подвергают себя риску. Во-первых, это опасность передозировки, ведь что в таблетках, что в порошковой форме максимальная суточная доза парацетамола не должна превышать 4 грамма, а аспирина — 3 грамма. То есть, речь идет всего о 3–4 пакетиках, тогда как многие принимают и больше.
Второй минус бесконтрольного употребления «наборов от простуды» связан с побочными действиями их активных компонентов — негативным влиянием аспирина и парацетамола на желудок и печень.
Ошибкой является и слишком ранний прием антипиретиков. Многие привыкли бежать за «жаропонижающим чаем» при первых же симптомах простуды. А ведь если температура еще не поднялась достаточно высоко, это скорее навредит, чем принесет пользу.
Дело в том, что наш иммунитет начинает активно работать, только когда температура тела превышает 37,5 градуса. Если же мы собьем лихорадку «на взлете», организм сочтет, что все в порядке, и его ответная реакция начнет ослабевать. Лечить простудные заболевания в итоге придется дольше, а также они могут перейти в хроническую форму.
Можно ли самостоятельно назначить себе жаропонижающие при коронавирусе?
Повышенная температура — один из основных спутников коронавирусной инфекции, она наблюдается почти у всех заболевших, кроме тех, кто переносит заболевание бессимптомно. Типологически COVID-19 относится к группе ОРВИ, поэтому к нему применимы все изложенные выше нюансы приема антипиретиков.
А вот от бесконтрольного применения аспирина при коронавирусе медики советуют воздержаться. Даже несмотря на то, что он действительно используется при лечении этого заболевания. Разжижая кровь, аспирин предотвращает образование тромбов и тем самым снижает риск закупорки сосудов. Однако, назначить антикоагулянтную терапию может только врач после ряда анализов и исследований. Принимать этот препарат на дому крайне нежелательно — есть риск серьезных побочных действий.
0 комментариев 70004 просмотров
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
Ацетилсалициловая кислота и астма: педиатрические аспекты
Ацетилсалициловая кислота была синтезирована F. Hoffmann в 1897 г. Вскоре после этого были описаны связанные с ее приемом случаи развития отека Квинке (Hirschberg, 1902), бронхоспазма (Barnett, 1905). Позже Widal
Ацетилсалициловая кислота была синтезирована F. Hoffmann в 1897 г. Вскоре после этого были описаны связанные с ее приемом случаи развития отека Квинке (Hirschberg, 1902), бронхоспазма (Barnett, 1905). Позже Widal и Lermayez (1922) ввели термин «аспириновая триада», подразумевающий сочетание бронхиальной астмы (БА), назальных полипов и непереносимости ацетилсалициловой кислоты. Сегодня в литературе этот феномен встречается под различными названиями: анальгетика-астма-синдром, аспириновая идиосинкразия, синдром Samter, аспирин-индуцированная астма, аспириновая астма и т. п.
Непереносимость НПВП — одна из наиболее распространенных причин лекарственной аллергии: у взрослых она составляет
36% и занимает второе место по частоте развития после антибиотиков [1]. Для некоторых больных БА непереносимость НПВП является фактором, провоцирующим тяжелое течение заболевания, развитие кортикозависимости и повышенную смертность. В последние годы в западной литературе широко обсуждается также вопрос о взаимосвязи между развитием БА и частотой приема парацетамола (ежедневно/еженедельно) взрослыми [2], беременными женщинами [3]. Так, наиболее высокий показатель продажи парацетамола в англоязычных странах за последнюю декаду положительно коррелировал с симптомами БА, экземы и аллергического ринита у подростков и взрослых [4].
Принято считать, что ацетилсалициловая кислота в редких случаях вызывает обострение БА у детей (GINA, 2002) [5]. В Национальной программе России по БА (1997) говорится о том, что у 12—28% детей с БА отмечается непереносимость НПВП [6]. Эти данные приводятся со ссылкой на работу G. Rachelefsky и соавт. и получены после проведения детям с БА провокационного теста ацетилсалициловой кислотой per os [7]. В отечественной литературе аспириновая астма у детей впервые описана проф. С. Ю. Кагановым и соавт. в 1988 г. [8].
Известно, что в диагностике непереносимости ацетилсалициловой кислоты и аспириновой астмы большую роль играет «проблемно-ориентированный анамнез» (фармакологический + аллергологический). Выводы относительно распространенности непереносимости НПВП среди детей с БА мы делали на основе собственного наблюдения: результатов ретроспективного анализа историй болезни 610 пациентов в возрасте 6—13 лет, наблюдавшихся амбулаторно в Респираторном центре г. Москвы [9]. Было установлено, что 3% детей с БА имели в анамнезе различные клинические проявления непереносимости анальгетиков (кожные, респираторные, гастроинтестинальные или смешанные). Классический симптомокомплекс аспириновой триады был выявлен у 0,3% обследованных детей. Почти во всех случаях имели место гиподиагностика непереносимости НПВП при отсутствии у врачей сведений относительно ее клинических проявлений, а также особенностей терапии больных аспириновой астмой [9]. Между тем аспириновая астма представляет собой очень важную проблему для клинической медицины: у большинства таких пациентов велик риск развития тяжелых, угрожающих жизни обострений; они чаще других нуждаются в длительной глюкокортикоидной терапии [5, 10, 11].
Учитывая выше сказанное, в настоящем обзоре мы суммируем сведения, касающиеся современных представлений о патогенезе, диагностике, лечении и профилактике аспириновой астмы у детей.
Эпидемиология
Точные эпидемиологические исследования, посвященные непереносимости анальгетиков у детей и взрослых, не проводились. Непереносимость НПВП рассматривается как причина обострений хронической крапивницы и отека Квинке у 21—30% детей и 8—89% взрослых [1, 11—13]. Считается, что чувствительность к ацетилсалициловой кислоте (другим НПВП) может не только стать причиной развития хронической крапивницы или ангиоотека, но и приводить к усилению уже существующей уртикарии у больного или действовать как кофактор реакции на пищу или физическую нагрузку, которые могут спровоцировать возникновение крапивницы [11]. Непереносимость НПВП отмечается примерно у 14—23% больных с назальным полипозом, но без БА [1]. Среди больных, страдающих БА в сочетании с полипозным риносинуситом, ацетилсалициловая кислота вызывала приступ удушья в 78% случаев [10, 15].
Показатели распространенности аспирин-индуцированного бронхоспазма у детей с БА могут широко варьировать. Так, R. Pearson [16] и J. Schull [17], исследовавшие влияние ацетилсалициловой кислоты, проводя провокационный тест у 32 и 90 больных БА детей в возрасте 1—9 лет, ни в одном случае не выявили бронхоспазма, вызванного ее приемом. Лишь у 1,9% из 1300 детей с БА в ходе другого исследования был выявлен положительный аспириновый тест [18]. Напротив, в ходе двойного, слепого исследования, в котором принимало участие 54 ребенка с БА, у 13% отмечалось аспирин-индуцированное снижение объема форсированного выдоха в 1 с (ОФВ1) [19]. По данным Т. Fischer, из 25 больных только у 6 (24%) был получен положительный провокационный тест с ацетилсалициловой кислотой и ацетаминофеном [20].
Следует выделить три наиболее важных момента, которые не были учтены в приведенных выше исследованиях:
Имеет значение также доза принимаемого препарата, в том числе и ацетаминофена. Показано, например, что у 12 из 42 взрослых больных БА побочный эффект наблюдался при приеме 1000 мг парацетамола, тогда как доза 500 мг не вызывала каких-либо нежелательных проявлений [21].
Аспириновой триадой страдают 3—10% взрослых больных БА [10, 11, 22], а среди стероидозависимых пациентов положительная реакция на провокацию ацетилсалициловой кислотой подтверждалась у 40% из них [11]. 25% больных, находившихся на искусственной вентиляции легких по поводу тяжелого обострения БА, имели непереносимость ацетилсалициловой кислоты, о которой во многих случаях не подозревали ни сами больные, ни врачи [10, 11].
Патогенез
Сегодня не существует общепринятой теории, объясняющей этиологию и патогенез аспириновой астмы, а также механизмы развития непереносимости анальгетиков.
Повышенный риск возникновения свистящего дыхания у детей раннего возраста, чьи мамы во время беременности часто применяли парацетамол, связывают с истощением глютатиона в легочной ткани и подавлением его антиоксидантных свойств [3].
У больных аспириновой астмой не найдены изменения в фармакологических свойствах или биотрансформации ацетилсалициловой кислоты [10, 25]. Как правило, астматические симптомы могут развиться и при приеме анальгетиков другой химической структуры.
Таким образом, хотя патогенез аспириновой астмы окончательно не выяснен, сегодня наиболее распространенной можно считать теорию ингибирования НПВП фермента циклооксигеназы с последующим накоплением в респираторном тракте сульфидопептидных лейкотриенов, вызывающих у больных формирование обструктивного синдрома [10, 11, 25].
Наследственный путь передачи аспириновой астмы не доказан [25]. А. Е. Богорад и соавт. описывают семейную форму аспириновой астмы у нескольких поколений больных [33].
Диагностика
Лабораторная диагностика непереносимости НПВП и самой аспириновой астмы по-прежнему достаточно сложна [11, 12, 17, 21, 31, 35]. «Золотым» стандартом признан провокационный пероральный тест ацетилсалициловой кислотой или ингаляционный тест лизин-ацетилсалициловой кислотой — с последующим исследованием функциональных показателей легких и определением уровня ЛтC4, ЛтE4 в моче и назальной лаважной жидкости [36]. Данные G. Rachelefsky о частоте распространенности непереносимости НПВП у детей с БА (14—28%), приводимые в рамках Национальной программы России, были получены в ходе 4-часового изучения воздействия 300 мг аспирина per os на бронхиальную проходимость у больных, принимавших ингаляционные кортикостероиды или кромоны [7]. Аспирин-индуцированный бронхоспазм диагностирован авторами на основании одного из следующих признаков: снижения после приема ацетилсалициловой кислоты ОФВ1 более чем на 30% и МОС25-75 на 20% по сравнению с базальным уровнем; снижения функциональных показателей легких, продолжавшегося на протяжении всего периода тестирования; вынужденного прекращения тестирования из-за острого бронхоспазма, развившегося у больного в ответ на прием ацетилсалициловой кислоты.
Однако провокационный тест ацетилсалициловой кислотой у ряда больных может вызвать парадоксальную реакцию в виде бронходилатации, которая в дальнейшем обычно заканчивается бронхоконстрикцией [35].
Тяжесть респираторных проявлений у больных БА, как правило, зависит от антициклооксигеназной активности НПВП, дозы и пути их введения [13, 14, 35].
При приеме комбинированных анальгетиков побочные реакции могут быть связаны с входящими в их состав эмульгаторами, витаминами, седативными и консервирующими веществами; играют также роль сопутствующие заболевания печени, желудочно-кишечного тракта, физические /психоэмоциональные стрессы у больного и т. д. [1, 12, 24].
Нередко непереносимость анальгетиков можно диагностировать только на основании данных положительного фармакологического анамнеза (побочные эффекты НПВП, развившиеся в разное время после их приема) [5].
Кожная проба на лизин-аспирин дает отрицательную реакцию [10]. Уровень общего IgЕ крови у детей и взрослых больных с аспириновой астмой ничем не отличался от этого показателя у контрольной группы больных БА с нормальной переносимостью анальгетиков, однако содержание IgG4 в крови было вдвое выше у лиц с аспириновой астмой [10, 11].
Болезнь начинается как вазомоторный круглогодичный ринит/риносинусит, который персистирует месяцами, иногда годами. Вначале в назальной жидкости у таких пациентов находят много эозинофилов (60—80%), позже (через несколько месяцев — три года) у них развиваются назальные полипы, при которых количество эозинофилов снижается примерно вдвое. В дальнейшем обычно присоединяются симптомы БА и непереносимости НПВП.
У детей клиническая симптоматика назального полипоза у детей и взрослых ничем не отличается [37]; однако у маленьких пациентов прежде всего следует исключить наличие муковисцидоза и синдрома неподвижности ресничек. По данным A. Szczeklik соавт., из 330 взрослых больных аспириновой астмой 77% имели симптомы ринита, которые появлялись в возрасте 20—40 лет [11]. При этом заложенность носа и насморк, а также снижение обоняния и чихание были наиболее типичными симптомами (89—92%), тогда как локальная синусная боль у больных отмечалась реже.
Первые симптомы непереносимости НПВП обычно возникают в возрасте 30—40 лет, чаще у женщин. Большинство таких больных (
60%) имеют в анамнезе хроническую крапивницу, у 70% находят повышенное количество эозинофилов в мокроте.
Непереносимость НПВП может проявиться в виде:
Как правило, у больных аспириновой астмой в течение первых 30 мин — 4 ч после приема НПВП возникают острый бронхоспазм, покраснение лица, глаз, ринорея, периорбитальный отек [5, 11, 14]. Приступы астмы учащаются, в дальнейшем в ответ на прием анальгетика могут возникать угрожающие жизни состояния (анафилактический шок, астматический статус, летальный исход). БА у аспирин-чувствительных больных приобретает прогрессирующее тяжелое течение, что довольно часто требует назначения системных глюкокортикостероидов [11].
Кожные и гастроинтестинальные симптомы в результате непереносимости НПВП обычно появляются позже — через 6—24 ч и даже один-два дня после их приема[1, 12].
Одновременный прием β2-агонистов, антигистаминных и метилксантиновых препаратов замедляет клинические проявления непереносимости НПВП у больных БА, а теофедрин оказывает двухстадийное действие: обычно больные сначала отмечают улучшение бронхиальной проходимости, затем у них наступает бронхоспазм [35].
Описаны случаи возникновения анафилактического шока после введения больным аспириновой астмой гидрокортизона сукцината [15, 38].
Считают, что соли бензойной кислоты, содержащиеся в большом количестве продуктов (консервы, кондитерские изделия и др.), являются причиной обострений болезни у 30—50% больных аспириновой астмой [14]. Тартразин не ингибирует активность циклооксигеназы и не дает перекрестной реакции с ацетилсалициловой кислотой [10, 14], тогда как возможность подобной связи между сульфитами и ацетилсалициловой кислотой не исключается [39].
Проявления непереносимости НПВП у больных могут исчезать спонтанно, однако такие случаи довольно редки, а аспириновой астмой пациенты страдают пожизненно [17, 25].
Прежде всего пациенты с непереносимостью анальгетиков и аспириновой астмой не должны принимать НПВП, а также продукты, содержащие природные салицилаты (грейпфрут, малина, яблоки, ревень и т. д.).
В качестве альтернативных средств рекомендуют использовать парацетамол и современные НПВП, селективно ингибирующие циклооксигеназу-2: нимесулид, целекоксиб, рофекоксиб (их разрешено назначать детям старше 12 лет), хотя в высоких дозах они также могут спровоцировать бронхоспазм у чувствительных лиц [40].
Изолированные или диффузные назальные полипы лечат в основном топическими стероидами и/или проводят эндоскопическую эндоназальную полисинусотомию. «Хотя доказано, что ни самая тщательная операция, ни кортикостероидная терапия не в состоянии излечить полипозный риносинусит, однако они дают возможность значительно улучшить качество жизни больных и удлинить промежутки между рецидивами. Группа ведущих ученых мира рекомендует следующую схему этапного лечения полипозного синусита: первая-вторая стадия — интраназальные кортикостероиды; третья стадия — короткий курс системной глюкокортикоидной терапии + назальные кортикостероиды; если терапия неэффективна — хирургическое лечение (Position statemet on nasal polyps, 1994). Короткий курс общей кортикостероидной терапии, называемый «медикаментозная полипотомия», широко применяется в лечении полипозного риносинусита, причем считается, что его эффективность не уступает эффекту инструментальной полипотомии (T. Lindhalt et al., 1988; K. Holmgren, G. Karksson, 1994). Эта позиция является общепринятой практически во всем мире, но пока с большим трудом завоевывает свое место в умах отоларингологов в России и бывших республиках СССР (цитируется по А. С. Лопатину) [41].
Следует помнить о том, что полипэктомия может стать причиной тяжелого обострения БА.
По данным A. Szczeklik соавт., взрослые больные аспириновой астмой, проживающие в Европе, имеют в анамнезе
2-3 полипэктомии [10]. Мы наблюдали двоих детей в возрасте 11 и 14 лет с диагнозом аспириновой астмы, перенесших 10 и 15 полипэктомий соответственно [42].
В лечении аспириновой астмы иногда используют кромоны [31].
Установлено, что блокаторы лейкотриеновых рецепторов способствуют улучшению не только клинических симптомов БА и показателей спирометрии, но и экстрапульмональных проявлений заболевания (назальные, гастроинтестинальные, кожные симптомы) [43, 44]. Однако следует помнить о том, что примерно у 1/3 пациентов чувствительность к антилейкотриеновым препаратам поначалу может не проявляться: обычно этот показатель оценивается к концу 3-4-й недели от начала их приема [46].
В литературе нет данных о терапевтической эффективности у больных аспириновой астмой сочетанного применения блокатора лейкотриеновых рецепторов и ингибитора фермента липооксигеназы, например зилеутона, зафирлукаста и монтелукаста.
У большей части больных с аспириновой триадой имеет место тяжелое течение БА, которое требует назначения гормональной терапии. Так, по данным A. Szczeklik и соавт., из 360 таких больных 80% принимали ингаляционные кортикостероиды, а 1/3 нуждались в их пероральном приеме; лечение иммуносупрессирующим препаратом циклоспорином А не способствовало снижению зависимости от стероидов [11].
Последние исследования подтверждают комплементарный эффект при сочетанном применении антилейкотриеновых и гормональных средств в терапии больных БА, в том числе и с аспириновым вариантом течения астмы [45—50].
У больных с аспириновой астмой, имеющих высокую сенсибилизацию к аэроаллергенам, при проведении специфической аллерговакцинации причинно-значимыми аллергенами может быть достигнут хороший клинический эффект [51].
При классическом симптомокомплексе (риносинусит + назальный полипоз + БА + эозинофилия) эффективна десенситизация аспирином. Регулярный прием определенных доз аспирина оказывает down-регулирующее влияние на уровень рецепторов цистеиновых лейкотриенов [10]. Этот метод лечения взрослых больных аспириновой астмой способствовал у 2/3 из них снижению проявлений риносинусита, а у 1/2 — клинической симптоматики заболевания. Особенно хороший эффект десенситизации достигается у больных аспириновой астмой, имеющих в анамнезе полипотомию. При анафилактической реакции на анальгетики десенситизация ацетилсалициловой кислотой противопоказана.
В литературе последних лет появились сообщения о том, что ацикловир — препарат, ингибирующий ДНК-полимеразу вируса герпеса, — помогает предотвратить развитие бронхоспазма и снизить уровень ЛтЕ4 в моче у больных аспириновой астмой. У таких пациентов предварительное вдыхание сальметерола оказывает мощный бронхопротективный эффект при проведении провокационного теста лизин-ацетилсалициловой кислотой.
Проведенный нами 8-недельный курс лечения рокситромицином у взрослых больных с аспириновой астмой позволил достоверно уменьшить симптоматику заболевания и снизить количество эозинофилов в крови и мокроте. Хотя влияния препарата на экскрецию ЛтЕ4 в моче при этом не отмечалось, воздействие на эозинофильную инфильтрацию респираторного тракта может представлять собой новый подход к терапии аспириновой астмы. Мизопростол — аналог простагландина Е2 — не улучшает клиническое течение аспириновой астмы и не влияет на метаболизм аспирина.
Распространенность аспириновой астмы в детском возрасте, особенности ее течения, а также многие неясные вопросы терапии этой очень сложной формы БА требуют дальнейших исследований, накопления и обобщения фактов.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук
Детская городская поликлиника №102, Москва
