Какие риски могут возникать при ЭКО для здоровья женщины?
Автор статьи Госсен Валерия Александровна Врач акушер-гинеколог, врач-репродуктолог, УЗ-диагност
С 80-х годов прошлого столетия процедура ЭКО начала свой уверенный путь по просторам репродуктологии. С каждым годом все больше и больше пар прибегают к этой программе, чтобы обрести радость материнства. Однако несмотря на то, что искусственное оплодотворение может быть единственный способом реализовать давнюю мечту о ребенке, врачи всегда взвешивают пользу и риски после ЭКО, рекомендуя данный метод. Только бережное отношение к женскому организму с учетом последних достижений медицины помогает сделать процедуру максимально эффективной и безопасной.
Суть процедуры ЭКО
ЭКО – это программа, которая состоит из нескольких этапов. В начале проводится детальное обследование супружеской пары для выявления причин сниженной фертильности и предупреждения возможных неудач. В этот комплекс входит ультразвуковое сканирование, гормональный скрининг, спермограмма, оценка инфекционного статуса и др.
После обследования наступает процесс стимуляции яичников. Он может проводиться как по короткому протоколу (стимуляция в том же цикле, когда начинается прием гормональных препаратов), так и по длинному (прием агонистов гонадолиберинов начинается в предыдущем стимуляции цикле, чтобы синхронизировать процесс фолликулогенеза). Когда фолликул достигнет 18-20 мм, производится его пункция. Затем из фолликулярной жидкости эмбриологи выделяют яйцеклетки. Их подготавливают специальным образом и в лабораторных условиях соединяют со сперматозоидом. В течение 3-5 суток инкубируют, а затем переносят в полость матки. Перенос может осуществляться как в цикле, когда проводилась стимуляция, так и в другом (предварительно производится их криоконсервация). Примерно через 2 недели определяют уровень хорионического гонадотропина в крови, чтобы констатировать факт наступления беременности.
Стоит ли бояться последствий ЭКО?
Риски при ЭКО для женщины существуют, но они ненамного превышают общепопуляционные, поэтому опасаться не стоит. Гинекологи индивидуально для каждой пациентки просчитывают возможные осложнения и стараются свести их вероятность к минимуму. Речь идет о следующих.
И отдельно остановимся на онкологических рисках, которых боятся многие пациентки, но которые так и не нашли научного подтверждения.
Таким образом, гормональная стимуляция процесса овуляции не увеличивает онкологические риски. А повышенная вероятность злокачественных опухолей матки, яичников или молочных желез в первую очередь связана с базовым риском, обусловленным самим фактом бесплодия и его причинами. Поэтому так важно иметь нормальный вес и правильный гормональный фон, а при наличии отклонений – вовремя провести его коррекцию.
Риски в процессе стимуляции суперовуляции
В процессе стимуляции суперовуляции могут возрастать риски синдрома гиперстимуляции яичников. Для этого состояния характерно увеличение размеров яичников, повышение сосудистой проницаемости, которое приводит к развитию отеков, скоплению жидкости в брюшной и плевральной полостях. На фоне сгущения крови возрастают тромбоэмболические риски, поэтому проводится профилактика тромбозов.
Синдром гиперстимуляции яичников может сохраняться до 12-й недели беременности. Ранний синдром развивается в первые дни после пункции фолликулов, а поздний – примерно через 10 дней после стимуляции, т.е. при наступлении беременности и выработке хорионического гонадотропина.
В клинической практике выделяют 3 степени тяжести. Легкая встречается с частотой 5-10%, а тяжелая – около 1-2%. Правильное планирование программы стимуляции овуляции помогает снизить риск этого осложнения, а если все-таки оно развилось, то дифференцированное лечение современными препаратами позволяет быстро купировать имеющиеся симптомы.
Первыми проявлениями синдрома гиперстимуляции являются следующие:
Позже могут присоединиться:
Если вы заметили появление хоть одного симптома после проведенной стимулирующей терапии, то обязательно свяжитесь со своим лечащим врачом.
Риски во время вынашивания ребенка
Беременность, наступившая после ЭКО, как правило, находится в группе риска. Дело в том, что на фоне стимуляции яичников нередко наблюдается недостаточность лютеиновой фазы. Чтобы восполнить дефицит прогестерона, назначаются его биоидентичные аналоги. Это позволяет, с одной стороны, избежать самопроизвольного прерывания беременности, а с другой – предупредить формирование плацентарной недостаточности.
Факторы риска, способствующие развитию осложнений
Есть определенные обстоятельства, которые позволяют отнести пациентку к категории повышенного риска при проведении ЭКО. К ним относятся:
Пациенткам из группы риска подбирается наиболее рациональная тактика ведения. При повышенном риске трубной беременности проводится превентивное удаление маточных труб. При риске синдрома гиперстимуляции яичников показано применение щадящих схем и т.д. Женщинам с избытком веса/ожирением перед вступлением в программу ЭКО рекомендуется нормализовать массу тела.
Последствия после ЭКО после 40-50 лет
Неумолимый бег времени, малое количество оставшихся в яичниках фолликулов, снижение качества ооцитов и аккумулирование факторов бесплодия к 5-му десятилетию жизни требуют от врачей применения технологий, адаптированных к данному возрасту. Кроме того, возрастает частота невынашивания беременности. Так, в возрасте до 30 лет показатель самопроизвольных выкидышей составляет около 15%, в возрасте 40 лет – около 30% и у женщин старше 45 лет – около 50%.
Всем пациенткам в возрастной категории 40+ перед планированием ЭКО проводится оценка овариального резерва (количества оставшихся в яичниках фолликулов). Для этого достаточно определить уровень антимюллерова гормона (АМГ) и провести ультразвуковое сканирование яичников на 5-7й день менструального цикла с подсчетом антральных фолликулов. Если показатель АМГ меньше 1нг/мл, то это расценивается как предиктор низкого отклика при стимуляции яичников. Однако не все так плохо может быть. Примерно у 10-20% пациенток с уровнем АМГ менее 1 отмечается хороший ответ на стимулирующую терапию в программе ЭКО.
Лечение бесплодия у женщин старше 40 лет проводится «наперегонки со временем», учитывая низкие шансы наступления беременности. В связи с существованием значительных индивидуальных различий между пациентками универсального протокола стимуляции в программе ЭКО для пациенток с низким откликом нет. Однако в арсенале врачей есть разные способы повышения эффективности методов вспомогательное репродукции. Представляется весьма перспективным предварительное использование мужских половых стероидов и соматотропина (очень дорогостоящий препарат), которые положительно влияют на фолликулогенез.
При очень низком овариальном резерве, чтобы избежать еще большего его истощения, предпочтение отдается более щадящим методикам – ЭКО в естественном цикле или ЭКО с минимальной стимуляцией.
Экспертное мнение врача
Оценка риска связанного с лечением бесплодия, имеет свои особенности. Так, хотя этот риск относительно низкий, однако он существует как для женщины, так и для будущего ребенка.
Одновременно с этим бесплодие причиняет значительные страдания паре и обуславливает высокую мотивацию успеха, давление этих факторов затрудняет оценку риска. Но репродуктологи центра «СМ-Клиника» с особой ответственностью подходят к решению вопросов о преодолении бесплодия и ответственно подходят к выбору метода лечения, от которого зависит его результат.
Все это позволяет добиваться высокой эффективности применения вспомогательных репродуктивных методик в сочетании с низкой вероятностью возможных побочных эффектов.
Мифы и реальность
Поэтому после успешного завершения беременности и прекращения приема прогестерона масса тела восстанавливается. Чтобы ускорить выведение жидкости из организма, могут назначаться щадящие диуретики.
В целом методология программы ЭКО в современной репродуктологии доведена до совершенства. Поэтому процедура, проводимая в соответствии с международными протоколами и с учетом индивидуального состояния организма пациентки, считается эффективной и относительно безопасной. В репродуктивном центре «СМ-Клиника» работают квалифицированные репродуктологи и гинекологи, которые регулярно совершенствуют свой профессионализм на базе ведущих мировых клиник.
Без паники: повышает ли ЭКО риск заболеть раком
В сентябре информационное пространство заполнилось обсуждениями болезней нескольких известных российских артисток. По данным СМИ, у них диагностировали опухоли мозга, а незадолго до болезни женщины забеременели с помощью ЭКО.
Эти два факта общественность сразу связала между собой: процедура экстракорпорального оплодотворения оказалась причиной развития опухолей.
Мы решили разобраться, так ли это, и задали вопросы кандидату медицинских наук, репродуктологу Сергею Никитину и онкогинекологу, хирургу-онкологу Павлу Сорокину. Они рассказали, из чего состоит процедура ЭКО, какой из этапов вызывает больше всего страхов, и есть ли связь между ЭКО и раком.
Метод лечения
ЭКО — не рутинная процедура, которая проводится всем, кто захочет, а метод лечения со своими плюсами и минусами.
— Показанием для ЭКО считаются бесплодие, не поддающееся лечению в течение 9-12 месяцев с момента установления диагноза, заболевания, при которых наступление беременности невозможно без использования ЭКО, например, непроходимость фаллопиевых труб или аномалии развития матки, — поясняет Сергей Никитин.
— Реже ЭКО проводится у суррогатных мам и после лечения онкологических заболеваний, — добавляет Павел Сорокин.
Баланс пользы и вреда
Цикл экстракорпорального оплодотворения состоит из нескольких этапов. Первый — стимуляция овуляции.
— Женщина получает гормональные препараты, которые усиливают созревание яйцеклеток. Благодаря этому, в цикле ЭКО можно получить несколько яйцеклеток, а не одну, как это происходит в норме.
Затем проводится пункция фолликулов. С помощью тонкой иглы, под контролем УЗИ, через влагалище врач прокалывает фолликулы и собирает яйцеклетки. В дальнейшем они оплодотворяются в лабораторных условиях — именно это и называется экстракорпоральным оплодотворением. Полученные эмбрионы выращивают несколько дней, а потом переносят в полость матки, где беременность продолжается,— объясняет Павел Сорокин.
— Переносят не более 2 эмбрионов. Больше нельзя из-за высокого риска невынашивания многоплодной беременности, низкой выживаемости и высокого риска инвалидности среди недоношенных детей, — уточняет Сергей Никитин.
Сергею Никитинукандидату медицинских наук, репродуктолог
У ЭКО есть противопоказания. По словам врача-репродуктолога, к ним относятся, например, снижение овариального резерва, наследственные заболевания у женщин, сцепленные с полом, такие как гемофилия.
Кроме того, у любого медицинского вмешательства есть свои риски, и ЭКО — не исключение. Например, беременность в результате ЭКО повышает риск преждевременных родов и низкого веса у ребенка при рождении. Возможные осложнения пункции фолликулов: кровотечение, инфекция, повреждение кишечника, мочевого пузыря или кровеносного сосуда.
Стоит ли включать в этот список онкологические заболевания?
Страхи
Основные опасения скептиков связаны с этапом гормональной стимуляции: большое количество гормональных препаратов, согласно таким теориям, повышает вероятность развития гормонозависимых видов опухолей, таких как рак молочной железы или яичников.
Однако отсутствие беременностей само по себе может увеличивать риск злокачественных опухолей, например, рака эндометрия и яичников. А отсутствие кормления грудью повышает риск рака молочной железы.
— Несмотря на то, что многие злокачественные опухоли чувствительны к уровню гормонов, это не может быть доказательством связи рака и ЭКО. Чтобы обнаружить эту связь, нужно опираться на результаты исследований, сравнивающих частоту возникновения опухолей у женщин после ЭКО с теми, у кого ЭКО не проводилось.
Одно из таких крупнейших исследований включило 19 тысяч женщин, которые прошли процедуру ЭКО с 1983 по 1995 год. Так как рак обычно развивается в более позднем возрасте, за этими женщинами наблюдали в течение 21 года. Исследователи сравнили частоту возникновения рака молочной железы у этих женщин с общей популяцией и не обнаружили различий, — комментирует Павел Сорокин.
Еще один повод поволноваться — пункция яичников: прокол их травмирует. Ученые предположили, что эта травма может увеличивать риск рака яичников.
— К сожалению, эта гипотеза подтвердилась в исследованиях. У пациенток, которым выполнялось ЭКО, увеличивается риск рака яичников. Это было показано в исследовании, включившем более 255 тысяч женщин после ЭКО. Но так как рак яичников – не слишком распространенная опухоль, в абсолютных цифрах этот прирост составляет 5 дополнительных случаев на 100 тысяч женщин в год, — добавляет онкогинеколог.
Павел Сорокин, хирург-онколог, выпускник Высшей школы онкологии (ВШО)
Однако Павел уточняет, что результаты этих исследований сложно интерпретировать, поскольку нельзя однозначно утверждать, с чем связано увеличение риска заболеть раком — с ЭКО или бесплодием.
— В приведенных выше исследованиях в группе сравнения были пациентки, у которых беременность наступала спонтанно. Однако, это принципиально 2 разные группы с разными рисками, — говорит Павел Сорокин.
По словам Сергея Никитина, влияние гиперстимуляции яичников на возможность развития рака молочной железы тоже остается спорным.
— Проведено большое количество эпидемиологических исследований, включая широкомасштабные, которые не показали увеличения относительного риска развития рака молочной железы у имеющих в анамнезе ЭКО женщин. Метаанализ, объединивший исследования с участием 1 554 332 женщин, выявил 14 961 случаев рака молочной железы. Среди них только 576 случаев у женщин, которые лечили бесплодие с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.
Связь с другими видами рака
Исследования также не показали увеличения риска рака щитовидной железы, толстой кишки, шейки матки или меланомы после проведения ЭКО.
Сергей Никитин отмечает, что в настоящее время нет исследований, которые бы продемонстрировали, что гиперстимуляция яичников в цикле проведения ЭКО увеличивает риск развития других видов опухолей.
Нам не удалось найти исследований, в которых бы изучалась связь экстракорпорального оплодотворения и вероятности развития опухолей мозга. Но ученые оценивали безопасность ЭКО — длительное время наблюдали за состоянием здоровья большого количества женщин, прошедших через эту процедуру. И в результате не получили данных, позволяющих заподозрить связь между ЭКО и опухолями мозга.
Более того, представить обратный сценарий сложно: опухоли мозга не являются гормонозависимыми, а значит, гормональная стимуляция не может быть причиной развития этого вида рака.
Благодарим за помощь в подготовке текста врачей-онкологов Татьяну Бобровицкую и Полину Шило
Ради чего рисковать собой и собственной душой? ЭКО не решает проблемы бесплодия
Русская Православная Церковь предлагает клиру и обществу обсудить этические проблемы, связанные с методом экстракорпорального оплодотворения. В студии «Первого русского» журналистка Анна Шафран и эксперты Ирина Филатова и Инна Ямбулатова детально объясняют, почему ЭКО крайне опасно для всех – женщин, детей и всего человечества.
На сайте Русской Православной Церкви в начале месяца был опубликован проект документа «Этические проблемы, связанные с методом экстракорпорального оплодотворения». Позиция Церкви сформулирована развёрнуто и детально:
Поскольку человеческая жизнь начинается в момент зачатия и с этого времени «всякое посягательство на жизнь будущей человеческой личности преступно», главной этической проблемой, связанной с ЭКО, является применение методик, предполагающих уничтожение части эмбрионов. Эти методики предполагают внематочное оплодотворение большого числа яйцеклеток, полученных от будущей матери, то есть, другими словами – образование большого количества эмбрионов, из которых лишь один или два переносятся в утробу матери. Эмбрионы, не перенесённые в утробу, подвергаются замораживанию с целью возможного дальнейшего использования в случае неудачи первого ЭКО. Однако, поскольку помещение эмбрионов в криокамеру может привести к их гибели, Церковь не считает такой метод допустимым. Тем более неприемлемо последующее уничтожение замороженных эмбрионов или их использование в научных экспериментах.
Кроме того, для увеличения вероятности наступления беременности женщине могут перенести в утробу более двух эмбрионов. В случае развития многоплодной беременности возникает риск осложнений как самой беременности, так и последующих родов. В связи с этим врачи нередко предлагают женщине оставить в живых только одного ребёнка путём проведения операции так называемой «редукции лишних плодов», то есть аборта, что также неприемлемо с точки зрения Церкви… Кроме того, неприемлемыми являются методы осуществления ЭКО, предполагающие донорство половых клеток или суррогатное материнство».
В этом документе, подчеркнула Анна Шафран, медицинские аспекты технологии ЭКО рассмотрены внимательно и тщательно. Любому знающему вопрос человеку понятно, что ЭКО без описанных выше неприемлемых для церкви методов, по сути, нереально. Ведущая привела ещё одну важную цитату из документа:
В каждом конкретном случае решение о применении ЭКО может быть оставлено на усмотрение духовника, который знает духовные силы семейной пары, способность супругов нести дальше крест бесчадия.
Чем опасна процедура ЭКО
Можно сетовать на несовершенство мира, а можно отстаивать правду всеми доступными методами. Чтобы было более понятно, какие опасности организму несёт процедура ЭКО, Анна Шафран попросила рассказать об этом доктора медицинских наук, профессора Ирину Филатову.
На самом деле, есть много опасностей, и врачи должны об этом говорить. Прежде всего не надо забывать, что женщине изменяют гормональный фон. Это влечёт за собой другие последствия. Известны случаи, когда у женщин после ЭКО обострялись онкологические заболевания. И это, наверно, самый страшный вариант. Есть и другие осложнения – к примеру, апоплексия яичника. Кроме того, изменение гормонального фона может привести и к раннему истощению яичников, то есть к климаксу. И это тоже одно из осложнений, спровоцированных ЭКО.
Ирина Филатова убеждена, что о всех этих негативных последствиях необходимо говорить вслух, писать об этом, чтобы пара, прибегшая к процедуре ЭКО, сначала обдумала это своё решение, обсудила все риски. По её мнению, современные достижения медицины позволяют лечить многие виды бесплодия, пусть даже на это придётся потратить много времени.
Странно, что некоторые люди вместо этого решают: мы быстренько сделаем ЭКО, и всё будет хорошо. Это далеко не хорошо, потому что подобное внедрение в организм извне – всегда плохо, заключила профессор.
Перспективы не очень радужные, добавила Анна Шафран. Подробнее рассказать об этом, обсудив все аспекты проблемы ЭКО, как юридические, этические, так и медицинские, ведущая попросила эксперта Гиппократовского форума Инну Ямбулатову.
В основах социальной концепции Церкви обращается внимание на недопустимую избыточность эмбрионов, что приводит к их гибели, а по сути – к гибели человека. Но это признаёт Церковь, на законодательном уровне правосубъектность эмбриона никак не устанавливается. Исходя из этой же концепции, признаётся убийством и аборт.
Ямбулатова отметила, что в ходе обсуждения документа, который предлагает рассмотреть допустимые нормы для «православного ЭКО», или, как мы его называем, «гуманного ЭКО», эксперты разного уровня, в том числе и акушеры-гинекологи, и онкологи, и генетики, и эмбриологи, пришли к выводу, что как такового «гуманного ЭКО» в физическом понимании быть не может. Конечно, на сегодняшний день изменились многие протоколы ЭКО, сегодня женщине рекомендовано подсаживать не более двух эмбрионов, чтобы избежать многоплодных беременностей и редукции.
Но если объективно посмотреть на существующую картину, мы увидим, что есть только два подхода к этой процедуре – селективный и то, что мы называем естественным, или «гуманным». Селективный подход предусматривает, что in vitro будет зачато максимальное количество эмбрионов, а потом, после скрининга и других исследований, из этих эмбрионов выбираются те, которые можно будет подсадить. То есть уже на этом этапе человеку присваиваются классы по качеству, эмбрионы селективно разделили.
Всё это очень напоминает евгенику. И хотя об этом открыто не говорится, фактически это так и есть, считает Ямбулатова. Получается, эмбрионы класса АА считаются пригодными к подсадке, а эмбрионы класса Б идут на заморозку или на уничтожение. Такой подход неприемлем.
Согласно «гуманному» варианту предполагалось, что in vitro будет оплодотворяться только один эмбрион. Но этот метод не поможет избежать ошибок селективного подхода. Однако это не так. При сегодняшней низкой эффективности ЭКО, когда к подсадке оказываются пригодными не более 30% эмбрионов. Поэтому женщине придётся подсаживать бесконечное количество эмбрионов из-за их низкого качества.
Количество анеуплоидий, то есть генетических мутаций, у эмбрионов, зачатых in vitro, составляет от 50% до 80%. Это значит, что подобные эмбрионы либо вовсе не будут развиваться, либо будут развиваться с нарушениями. Значит, эти эмбрионы обрекаются на гибель уже в утробе женщины после подсадки. Насколько гуманен этот способ? Неужели женщину можно благословить на то, чтобы ей бесконечное число раз подсаживали эмбрионы, которые погибнут в её утробе?
В студии «Первого русского» журналистка Анна Шафран и эксперт Инна Ямбулатова обсуждали медицинские и этические аспекты технологии. Фото: Царьград.
Что представляет собой беременность при помощи ЭКО? Сначала это гормональная стимуляция, которую женщина каждый раз проходит, когда у неё при подсадке очередного эмбриона начинается очередная беременность. Сначала её стимулируют, чтобы забрать яйцеклетку. При этом считается, что забрать её для оплодотворения можно в естественном цикле, в смешанном и с гормональным стимулированием. Но любой разговор о «естественном цикле» – это скорее пиар-ход, потому что при бесплодии естественного цикла быть не может.
Но самое главное, и на этом акцентирует внимание зрителей Инна Ямбулатова, это то, что вспомогательные репродуктивные технологии ЭКО не проходили клинических рандомизированных исследований, не проходили экспертизу на безопасность. То есть эта процедура включена в протоколы, в ОМС подобных исследований не проходила.
Да, иностранные исследования по этому поводу сегодня есть, но они тоже многое ставят под сомнение. На данный момент научное сообщество не может прийти к единому выводу, чего здесь больше – риска или пользы. Мы знаем, что существует теория гормонального канцерогенеза, существует теория химического канцерогенеза, то есть о развитии онкологических заболеваний. И научное сообщество даже в этой точке зрения на ЭКО сойтись не может.
Что происходит с организмом женщины при ЭКО
Необходимо понимать, добавила Ямбулатова, что когда женщина получает гормональные препараты для ЭКО, то они не действуют локально исключительно на яичники. Они воздействуют и на щитовидную железу, и на гипоталамо-гипофизарную систему – это всё стимулируется. Гормоны действуют системно на весь организм, всё в нём меняют. Изменяются даже биологические свойства крови, органы-мишени меняются, даже плотность кости меняется. Едва ли женщине перед процедурой ЭКО всё это досконально объясняют. То есть процедура ЭКО – заведомо рискованная, так оправдан ли этот риск?
Есть и ещё одна сторона у этой проблемы: российская система родовспоможения в части вспомогательных репродуктивных технологий, по мнению Ямбулатовой, построена на аморальных принципах заработка – медицинская услуга превратилась в очень серьёзный бизнес. ЭКО – это не метод лечения бесплодия, а метод его преодоления. Более того, короткие сроки от начала обследования женщины до ЭКО не дают возможности настоящим врачам установить причины бесплодия и вылечить пациентку в случаях, когда это возможно. Но в этой сфере вращаются слишком большие деньги, чтобы женщине позволили сделать правильный выбор самостоятельно.
Если сравнить цифры – в тех же США проводится 70 циклов ЭКО на 10 тысяч человек, а в России – 200 циклов на те же 10 тысяч человек, – то создаётся впечатление, что либо у нас слишком много больных женщин, в этом случае надо пересмотреть нормы профилактики и лечения, либо мы внаглую продаём ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии – ред.) даже тем, кому они не требуются.
Что можно добавить к уже сказанному в студии, задала вопрос Анна Шафран, завершая программу. Женщины идут на опаснейшую процедуру, рискуют гибелью тела, губят душу. И ради чего?
Адептам ЭКО хочется напомнить слова Спасителя: «А кто соблазнит одного из малых сих, верующих в Меня, тому лучше было бы, если бы повесили ему мельничный жернов на шею и потопили его во глубине морской».
Безусловно, рождаемость надо повышать. Безусловно, каждый человек имеет право вступить в брак и завести такое количество детей, какое даст ему Господь. Безусловно, врачебное дело богоугодно, и если у кого-то есть проблемы со здоровьем, препятствующие деторождению, этим женщинам и мужчинам можно и нужно лечиться с использованием самых современных технологий.
Но убивать нерождённых детей и рисковать здоровьем матери – это полностью против законов Божеских и, очень надеюсь, скоро будет против законов человеческих. По крайней мере – в нашей стране, в России.
