Операции при диабете: о чем следует знать и как готовиться
Чтобы избежать послеоперационных проблем, необходимо тщательно отслеживать и контролировать сахара. Постоянная гипергликемия повышает риск раневых инфекций, которые являются основной проблемой после операций при диабете. Повышенный сахар также увеличивает вероятность осложнений, связанных с сердечно-сосудистой системой. Также восстановление после операции будет более длительным.
Постарайтесь максимально привести гликемию в норму до запланированной операции. Вам помогут несколько советов:
Врач, который рекомендует произвести оперативное вмешательство должен подходит к назначению хирургической процедуры и последующей терапии с учетом данных, которые он получит после общего обследования. Важно узнать у доктора насколько операция будет для вас безопасной. Если есть возможность провести вмешательство в виде минимальной инвазивной операции, то это может дать лучшие результаты для пациента-диабетика.
После операции контроль гликемии должен быть на первом месте, поскольку это обеспечит лучшее восстановление. Если же контроль будет неудовлетворительным, это может привести к тому, что вскоре после хирургической процедуры будет необходимо обращаться в больницу для управления состоянием.
Для успешного проведения оперативного вмешательства вы, со своей стороны, можете сделать две вещи: тесно сотрудничать с врачом и приложить все усилия для улучшения контроля диабета до и после процедуры.
Почему нельзя делать операции при сахарном диабете
Тактика ведения диабета до и после хирургического вмешательства определяется:
• характером оперативного вмешательства (небольшое оперативное вмешательство определяют как процедуру, после которой пациент может самостоятельно принимать пищу и пить через 4 ч; все остальные вмешательства определяют как большие);
• типом сахарного диабета (инсулинзависимый или инсулиннезависимый);
• качеством предоперационного контроля диабета. Контроль считают хорошим, если содержание глюкозы в крови при поступлении 15 ммоль/л рассмотрите возможность отложить неэкстренное оперативное вмешательство для проведения коррекции содержания глюкозы в крови; проконсультируйтесь с эндокринологом.
Небольшое хирургическое вмешательство:
Данная схема подходит только тем пациентам, у которых содержание глюкозы в крови при поступлении 7 ммоль/л, введите половину обычной утренней дозы инсулина.
2. Определяйте глюкозу крови при помощи экспресс-теста:
• за 1 ч до оперативного вмешательства (во время преме-дикации);
• не менее 1 раза во время оперативного вмешательства;
• каждые 2 ч в послеоперационном периоде до тех пор, пока пациент не начал принимать пищу и пить;
• в последующем — перед едой и в 22.00 — до выписки.
3. Вернитесь к обычной схеме введения инсулина в обеденное время (при применении инсулина 2 раза в день — перед при емом пищи введите половину обычной утренней дозы ра створимого инсулина короткого действия).
4. Если в послеоперационном периоде гликемия > 10 ммоль/л в двух исследованиях подряд, начните внутривенную инфу зию инсулина.
Большое хирургическое вмешательство
В день операции:
1. Пропустите утреннее подкожное введение инсулина.
2. Начните внутривенную инфузию инсулина.
3. Начните внутривенную инфузию 5 % раствора глюкозы (по 1 л каждые 12ч).
4. Определяйте глюкозу крови при помощи экспресс-теста:
• первоначально каждый час, после стабилизации состояния — каждые 2 ч;
• не менее 1 раза во время оперативного вмешательства;
• если оперативное вмешательство длится > 1 ч — каждый час;
• не менее 1 раза во время пробуждения после наркоза;
• каждые 2 ч в послеоперационном периоде до тех пор, пока пациент не начал есть и пить;
• в последующем — перед едой и в 22.00 — до выписки.
Послеоперационный период:
• Продолжайте инфузию инсулина до тех пор, пока пациент не начал принимать пищу и пить.
• Продолжайте внутривенную инфузию 5% раствора глюкозы (по 1 л каждые 12ч), при необходимости можно вводить кристаллоидные и коллоидные растворы дополнительно.
• Как только пациент сможет есть и пить, отмените внутривенную инфузию инсулина и глюкозы и возобновите подкожное введение инсулина.
• До восстановления полноценного питания может потребоваться изменение обычной схемы подкожного введения инсулина: первоначально легче осуществлять контроль, применяя инсулин короткого действия (растворимый) перед приемами пищи и средней продолжительности действия (изофан инсулин или цинк-суспензия) на ночь.
Сахарный диабет и лазерная коррекция зрения
Несмотря на то, что лазерная коррекция зрения — малоинвазивная операция и принадлежит к числу самых распространенных хирургических вмешательств, проводить ее можно не всем. Основанием для отказа может служить наличие такого эндокринного заболевания, как сахарный диабет.
Почему при диабете лазерная коррекция зрения может быть противопоказана?
Диагноз накладывает ограничения на методы лечения. При декомпенсированном сахарном диабете с наличием офтальмологических осложнений (например диабетическая ретинопатия), противопоказаны любые хирургические манипуляции, в том числе и лазерная коррекция зрения. Причин тому несколько:
Во-первых, обменные процессы у диабетиков нарушены, а вместе с ними нарушены и процессы регенерации. Велика вероятность, что после операции у пациента возникнут осложнения, и восстановительный период затянется.
Во-вторых, пациенту с сахарным диабетом ни один врач не сможет гарантировать, что результат рефракционной коррекции лазером будет стабильным на долгие годы.
Ухудшения зрения в дальнейшем могут быть связаны с прогрессированием основного заболевания. Постепенно повреждаются кровеносные сосуды глаза, кровоснабжение ухудшается и развиваются такие патологии:
В каких случаях лазерную коррекцию зрения при диабете все-таки проводят?
Многое зависит от длительности и тяжести протекания болезни. Так, например, ретинопатия крайне редко выявляется в момент постановки диагноза. Однако через 20 лет после начала заболевания она есть практически у всех больных сахарным диабетом.
Не менее важно качество лечения, которое получает больной. Сахарный диабет — хроническое заболевание и требует поддерживающей терапии и контроля состояния на протяжении всей жизни пациента. Это необходимо не только чтобы удерживать содержание глюкозы в крови на должном уровне, но и вовремя выявлять и лечить различные сопутствующие патологии.
Пациент предварительно всесторонне обследуется. Решение об операции принимается совместно с эндокринологом на основе анализа полученных данных.
В основном лазерную коррекцию зрения при диабете проводят людям:
Тщательный отбор пациентов перед операцией по коррекции зрения — вынужденная необходимость, чтобы свести риски осложнений в восстановительном периоде к минимуму.
Какие методики лазерной коррекции зрения подходят диабетикам?
Выбор методики обсуждается с каждым пациентом индивидуально. У каждой технологии есть свои особенности, и предпочтение будет отдано той, которая сможет обеспечить максимально легкое восстановление роговицы в каждом конкретном случае.
Чаще других рассматривается вариант Femto LASIK, при котором механическое воздействие на роговицу полностью отсутствует, а роговичный лоскут для доступа к средним слоям роговицы формируется с предельной точностью, что позволяет ему лучше адаптироваться в восстановительном периоде.
Однако даже при успешном заживлении тканей после лазерной коррекции рефракции все равно остается вероятность снижения зрения в отдаленном периоде, о чем пациенты перед операцией обязательно предупреждаются.
Можно ли делать лазерную коррекцию зрения, если есть признаки диабетической ретинопатии?
Механизм появления и развития ретинопатии сложен и многообразен. Даже при ранней диагностике патологии и при максимально стабильной компенсации сахарного диабета обсуждать с офтальмологом возможность лазерной коррекции зрения следует уже после лечения самой ретинопатии. Иначе устранение дефекта рефракции обернется впустую потраченными деньгами, временем и силами.
Больным сахарным диабетом особенно важно не пренебрегать офтальмологическими осмотрами и проводить диагностику сетчатки не реже, чем раз в год. При беременности чаще — каждые 3 месяца. А при неожиданном снижении остроты зрения обследование должно быть проведено незамедлительно.
Благодаря интенсивному развитию лазерной микрохирургии глаза возможности помощи пациентам с диабетом расширяются. Методики вмешательства улучшаются, и рисков возникновения инфекции или плохого заживления раневой поверхности роговицы становится меньше.
Если вопрос о лазерной коррекции зрения при сахарном диабете для вас актуален, обращайтесь к нам за консультацией! Врачи сети офтальмологических клиник «Омикрон» готовы оказать профессиональную помощь как на этапе диагностики органов зрения, так и при выборе подходящего лечения.
Материалы по теме
Временные противопоказания к лазерной коррекции зрения — что это и как с этим справиться? Почему могут отказать в операции? Можно ли делать операцию до 18 лет? Обо всем этом в нашей статье.
Комплексное обследование зрение проводится на дюжине самых разных аппаратов — сложно разобраться, для чего используется тот или иной прибор. В этой статье мы подробнее расскажем о принципах работы авторефкератометров.
Улучшение зрение без операции больше не просто мечта! Ночные линзы помогут вам насладиться красотой мира без очков и линз. Как их подобрать и в чем их преимущества — читайте в нашей статье.
Бариатрическая операция при сахарном диабете 2 типа, показания
По данным ВОЗ, сахарным диабетом страдают более 300 млн. человек в мире и с каждым годом больных становится все больше. У 90% людей отмечается избыток массы тела, что и является основной причиной развития диабета. СД 2 типа неизлечимое заболевание, но его можно перевести в стойкую ремиссию, при которой больной сможет прекратить прием лекарственных препаратов или значительно снизить их дозировку.
Что такое диабет 2 типа
СД 2 типа (инсулиннезависимый диабет) – эндокринное заболевание, связанное с инсулинорезистентностью. Это невосприимчивость организма к собственному гормону инсулину, уровень которого в норме или даже повышен. Чаще болезнь возникает в возрасте старше 40 лет у людей, которые страдают ожирением.
Сахарный диабет 2 типа развивается медленно. В течение многих лет нормальный уровень глюкозы поддерживается в крови за счет усиленной выработки инсулина. На начальных стадиях назначают таблетированные лекарственные препараты, которые повышают восприимчивость клеток к инсулину или усиливают его производство в поджелудочной железе, что некоторое время помогает сдерживать сахар в пределах нормы.
Для компенсации повышенного уровня глюкозы организм начинает быстро выводить ее через почки с мочой. Высокий уровень сахара в биологических жидкостях провоцирует рост осмотического давления, что ведет к обильному мочеиспусканию, обезвоживанию. С этим связаны основные симптомы сахарного диабета – жажда, слабость, сухость кожи.
Компенсаторные возможности поджелудочной железы и организма в целом не безграничны, со временем они истощаются, синтез гормона резко идет на спад. В результате страдающие диабетом вынуждены переходить на уколы инсулином, то есть у них развивается вторичная инсулинозависимость.
Риск преддиабета – состояние, когда есть возможность приостановить патологический механизм болезни эффективными диетами, правильным рационом. Он повышается у людей с ИМТ свыше 25.
Кому показана бариатрическая операция при сахарном диабете 2 типа
Хирургическое лечение показано пациентам, страдающим ожирением, с ИМТ более 40. Операция рекомендована и при ИМТ 35-40 в случае, если диабет с ожирением вызвали другие заболевания:
Бариатрическая операция рассматривается как альтернативный вариант лечения пациентов с ИМТ от 30, если болезнь прогрессирует и ее не удается контролировать медикаментозной терапией, особенно при высоких рисках развития сердечно-сосудистых патологий. Если у пациента умеренно повышенный вес, то возможность и необходимость проведения хирургического вмешательства решается после оценки возможных рисков после операции и положительных эффектов, которые могут быть получены при переводе болезни в ремиссию.
Учитывая, что консервативные методы лечения не гарантируют профилактику осложнений диабета, назначение метаболической хирургии может рассматриваться как перспективный метод лечения и у данной категории пациентов.
Зачем пациентам с диабетом 2 типа хирургическое лечение
Многие больные вынуждены принимать сахароснижающие препараты, но не у всех глюкоза стабильно держится в пределах нормы, что определяется по анализу на гликозированный гемоглобин. Если он повышен, значит, в течение последних 2-3 месяцев отмечались скачки глюкозы, то есть о компенсации болезни нет даже и речи.
Главное, что рекомендуют диабетикам эндокринологи, – похудеть. Пациент должен соблюдать диету – придерживаться правильного питания, исключить блюда, которые способствуют ожирению. Но проблема в том, что не все могут радикально сменить образ жизни, придерживаться диеты. Пищевая зависимость формируется многие годы, и перейти на правильное питание не так просто. Человеку тяжело резко отказаться от мучного, жирного, сладкого в пользу овощей, фруктов, диабетических продуктов.
Рано или поздно диабетики срываются – нарушают диету, на что сразу реагирует уровень глюкозы. И чем чаще человек будет ее нарушать, тем выше риск возникновения диабетических опасных осложнений. Если медикаментозная терапия, диеты не дают результата, врачи решают вопрос о бариатрической операции. Цель ее – ликвидировать причины ожирения, дать пациенту толчок к изменению образа жизни.
Какие бариатрические операции рекомендуются при диабете 2 типа
Любая бариатрическая операция способствует похудению, улучшению показателей крови. Согласно многочисленным клиническим исследованиям самым эффективным методом лечения является желудочное шунтирование. Этот метод стал способом радикального решения проблем при СД 2 типа не только у людей, страдающих ожирением, но также у тех, кто имеет умеренный избыток веса (ИМТ до 30), если болезнь не поддается коррекции диетами, лекарственными препаратами.
При операции желудок рассекают, формируют небольшой мешочек, который будет вмещать около 50 мл пищи. Оставшуюся часть органа сшивают – выключают из пищеварения. Между новым желудком и частью тонкой кишки создают анастомоз (обходной путь), по которому пища будет продвигаться, минуя 12-перстную кишку. Объем желудка в среднем составляет 1,5 л, после операции он уменьшается в 10 раз, так что человек не сможет съесть привычную порцию еды. За счет анастомоза снижается всасывание высококалорийных жиров, углеводов, что способствует похудению.
Желудочное шунтирование – необратимая операция, вернуть прежний размер органа невозможно.
Мифы и правда о бариатрических операциях
Проблема лишнего веса – актуальная, и когда говорят о методах борьбы с ожирением, в частности, о бариатрии, всплывает множество мифов, которые вводят людей в заблуждение. Часть их являются в корне неверными утверждениями, а некоторые содержат долю правды. Наиболее популярные мифы:
Еще одно заблуждение – бариатрические операции необратимы. Частично верное утверждение. Часть методов действительно необратимы, но есть и манипуляции после которых желудок можно вернуть к первоначальному размеру.
Эффективность бариатрических операций при диабете
Показатели крови приходят в норму еще до заметного похудения, уже в первые дни уровень сахара уменьшается. В течение 1,5-2 лет масса тела снижается до удовлетворительных цифр, в среднем диабетики теряют 60-70% лишнего веса. Из-за уменьшения размеров желудка больным легче придерживаться диеты. Человек быстро насыщается, съев небольшую порцию еды, чувство голода исчезает.
Жировые клетки имеют эндокринную, иммунную активность. Наибольшей метаболической активностью обладает висцеральный жир, который скапливается вокруг органов брюшной полости. Его токсические вещества повреждают клетки, поэтому после потери веса, а главное – «вредного жира», улучшается течение метаболических заболеваний.
Положительное влияние желудочного шунтирования на болезнь доказывалось неоднократно. Были изучены отдаленные результаты лечения. Доказано, что полная ремиссия наступает примерно у 85% пациентов – люди смогли отказаться от препаратов. У остальной части отмечается положительная динамика, диабетики смогли существенно снизить дозы инсулина. То есть эффект отмечается у всех больных без исключения, даже при тяжелом, неконтролируемом СД.
Были проведены исследования об отдаленных последствиях операции – смертность от осложнений диабета была на 90% ниже, чем у группы людей, которые проходили терапию препаратами.
Противопоказания к операции
Для каждого вида бариатрического лечения есть свой ряд ограничений, который определяют после обследования. Желудочное шунтирование не проводят при:
Список противопоказаний может сужаться или расширяться, при некоторых ограничениях операции проводить можно после предварительного лечения. Например, если у человека воспалительные заболевания ЖКТ, то вмешательство возможно после полного купирования патологического процесса.
Эффективность применения бариатрической операции при сахарном диабете 2 типа доказана многочисленными исследованиями. С ее помощью люди добиваются снижения массы тела, улучшения течения заболевания. Решиться на операцию нелегко, но для страдающих диабетом это шанс радикально изменить образ жизни, перевести болезнь в ремиссию и избежать ее тяжелых осложнений.
Вопросы и ответы про хирургию диабета
Юрий Иванович, в некоторых статьях на нашем сайте Вы говорили о больших перспективах хирургии в лечении сахарного диабета 2 типа. Изменилось ли что-то за это время?
Да, изменилось многое. Во-первых, мы накопили достаточно большой собственный опыт применения бариатрических операций у больных сахарным диабетом 2 типа и имеем вполне обоснованное собственное суждение по тем или иным вопросам. Во-вторых, появилась немалая группа пациентов, практически избавившаяся от этого тяжелого недуга с помощью хирургии. В-третьих, специальность “бариатрическая хирургия”, в которой я работаю уже почти 20 лет – это теперь хирургия не только ожирения, но и метаболических нарушений, что за последние годы нашло отражение в названии хирургических центров и бариатрических ассоциаций. В-четвертых, хирургические методы коррекции сахарного диабета 2 типа официально признаны и включены в стандарты лечения диабета всемирно известными авторитетными объединениями диабетологов, в первую очередь Американской диабетической ассоциацией. В-пятых, учитывая реально подтвержденную эффективность бариатрических операций в коррекции сахарного диабета 2 типа, они все чаще стали выполняться вне зависимости от того, с каким весом пациент, страдающий сахарным диабетом 2 типа, пришел на операцию. Наверное, можно перечислить и другие “новости” в хирургической диабетологии, я назвал лишь основные.
Хотелось бы остановиться подробнее на каждом из этих пунктов. Что Вы сейчас рекомендуете пациентам сахарным диабетом 2 типа, которые обращаются к Вам, как к хирургу?
Изменился ли возрастной контингент?
Раньше считалось, что диабет 2 типа – это удел в основном лиц старше 40-60 лет. Сейчас появилась немалая доля пациентов в возрасте 30-40 лет и даже моложе. Свыше 90 % страдающих диабетом 2 типа – это люди с избыточной массой тела. Нельзя не обратить внимание на распространение ожирения среди детей и молодежи (“дети Фаст фуда и Интернета”). Вот вам и потенциал для грядущего распространения эпидемии диабета.
Зависит ли Ваш подход к выбору метода операции, если у пациента имеется сахарный диабет 2 типа?
Да. Если это начальная стадия диабета или преддиабет (нарушение толерантности к глюкозе) ситуацию может улучшить любая операция, которая приведет к ограничению потребления пищи и снижению массы тела. Если же у пациента история диабета 2 типа насчитывает уже много лет, или если он постоянно и не всегда эффективно принимает сахароснижающие препараты и тем более – инсулин, наш выбор будет однозначно сделан в пользу более сложных методик – гастрошунтирования или, скорее всего, билиопанкреатического шунтирования. Вероятность устранения сахарного диабета 2 типа прямо пропорциональна сложности операции (см. таблицу, составленную профессором Генри Бухвальдом и его коллегами на основании анализа результатов более 140000 различных операций, сделанных в мире).
Таблица. % больных, достигших компенсации СД 2 типа после применения различных бариатрических операций
| Бандажирование желудка | Гастропластика | Гастрошунтирование | Билиопанкреатическое шунтирование |
| 56,7 | 79,7 | 80,3 | 95,1 |
Есть ли вероятность навсегда расстаться с сахароснижающими таблетками и инъекциями инсулина у тех, кто страдает сахарным диабетом 2 типа?
И вполне реальная. Так, вероятность достижения устойчивой компенсации диабета без каких-либо сахароснижающих препаратов при вполне свободном питании приближается к 95-100% после билиопанкреатического шунтирования. У нас уже есть немало таких пациентов, и когда они, годами находившиеся на инъекциях инсулина и таблетках, приходят после операции к своим участковым врачам с полной компенсацией диабета, те просто не верят в происходящее. Но к счастью, уже достаточно многие эндокринологи информированы о возможностях хирургии в данном вопросе и направляют к нам пациентов. Вместе с тем, скепсис среди врачей поликлинического звена типа “этого не может быть, потому что не может быть никогда” в этом вопросе весьма распространен, и мне известны случаи, когда даже предъявляемые нормальные анализы крови и показания глюкометра не всех убеждали, потому что было принято считать, что сахарный диабет 2 типа вылечить нельзя.
А каково мнение известных российских эндокринологов по этому вопросу?
А действительно, всем ли может помочь хирургия?
В нашей беседе мы все время говорим о сахарном диабете 2 типа. А можно ли с помощью бариатрической хирургии как-то повлиять на течение диабета 1 типа?
Действительно, все, о чем мы говорили, относится только к сахарному диабету 2 типа. При сахарном диабете 1 типа гибель бета-клеток поджелудочной железы начинается, как правило, уже в молодом возрасте, и поэтому пациентам необходимы препараты инсулина, а его не всегда легко дозировать. При передозировке инсулина у пациентов возникает желание больше есть, и нередко они также начинают набирать вес. И здесь становится важно регулировать режим питания и, таким образом, лучше контролировать необходимые дозировки инсулина. И здесь тоже можно рассчитывать, например, на установку баллона или бандажирование желудка. Хотя надо понимать, что полностью отменить инсулин при сахарном диабете 1 типа не удастся. Шунтирующие операции, о которых мы говорили применительно к диабету 2 типа, при диабете 1 типа неприемлемы.
Есть ли еще какие-то новшества, которые могли бы быть полезными для пациентов с сахарным диабетом?
Да, сейчас у нас в клинике внедрен непрерывный мониторинг содержания глюкозы в крови, а также методика помповой инсулинотерапии, которая может быть полезна и пациентам, страдающим сахарным диабетом 1 типа.
