ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению лекарственного препарата
Торговое наименование препарата
Международное непатентованное наименование
Лекарственная форма
таблетки, покрытые пленочной оболочкой
Состав
Описание
Круглые, двояковыпуклой формы таблетки, покрытые пленочной оболочкой, белого или почти белого цвета.
Фармакотерапевтическая группа
Гипогликемическое средство для перорального применения группы бигуанидов
Код АТХ
Фармакодинамика:
Метформин снижает гипергликемию не приводя к развитию гипогликемии. В отличие от производных сульфонилмочевины не стимулирует секрецию инсулина и не оказывает гипогликемического эффекта у здорового человека. Повышает чувствительность периферических рецепторов к инсулину и утилизацию глюкозы клетками. Тормозит глюконеогенез в печени. Задерживает всасывание углеводов в кишечнике. Стимулирует синтез гликогена активируя гликогенсинтазу. Увеличивает транспортную емкость всех типов мембранных переносчиков глюкозы.
Кроме того оказывает благоприятный эффект на метаболизм липидов: снижает концентрацию общего холестерина липопротеинов низкой плотности и триглицеридов.
На фоне приема метформина масса тела пациента либо остается стабильной либо умеренно снижается.
Клинические исследования показали также эффективность метформина для профилактики сахарного диабета у пациентов с предиабетом с дополнительными факторами риска развития явного сахарного диабета 2 типа у которых изменения образа жизни не позволили достичь адекватного гликемического контроля.
Фармакокинетика:
После приема внутрь метформин абсорбируется из желудочно-кишечного тракта достаточно полно. Доля невсосавшегося метформина обнаруженного в кале составляет 20-30%. Процесс всасывания метформина характеризуется насыщаемостью. Предполагается что фармакокинетика его всасывания нелинейна.
Максимальная концентрация (Сmах) (примерно 2 мкг/мл или 15 мкмоль) в плазме крови достигается через 25 ч. При применении в рекомендуемых дозах равновесная концентрация метформина в плазме крови достигается в течение 24-48 ч и как правило не превышает 1 мкг/мл.
Абсолютная биодоступность у здоровых добровольцев составляет 50-60%. При одновременном приеме пищи абсорбция метформина снижается и задерживается.
Метформин быстро распределяется в ткани практически не связывается с белками плазмы. Сmах в крови ниже Сmах в плазме крови и достигается примерно за то же время.
Метформин проникает в эритроциты. Вероятно эритроциты представляют собой вторичный компартмент распределения метформина. Средний объем распределения составляет 63-276 л.
Метаболизм и выведение
Подвергается метаболизму в очень слабой степени метаболитов в организме не обнаружено. Выводится преимущественно почками в неизмененном виде. Клиренс метформина у здоровых добровольцев составляет более 400 мл/мин (в 4 раза больше чем клиренс креатинина) что свидетельствует о наличии активной канальциевой секреции.
Период полувыведения составляет приблизительно 65 ч.
Нарушение функции почек
При нарушении функции почек клиренс метформина уменьшается пропорционально клиренсу креатинина соответственно период полувыведения увеличивается концентрация метформина в плазме крови повышается повышается риск его кумуляции.
При однократном применении в дозе 500 мг у детей фармакокинетические параметры метформина были сходны с таковыми у здоровых взрослых.
При многократном применении в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней у детей Сmах и площадь по кривой «концентрация-время» (AUC0-t) метформина были снижены примерно на 33% и 40% соответственно по сравнению со взрослыми пациентами с сахарным диабетом которые получали метформин в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Поскольку доза метформина подбирается индивидуально на основании показателей гликемического контроля полученные данные имеют ограниченную клиническую значимость.
Показания:
Сахарный диабет 2 типа особенно у пациентов с ожирением при неэффективности диетотерапии и физических нагрузок:
Профилактика сахарного диабета 2 типа у пациентов с предиабетом с дополнительными факторами риска развития сахарного диабета 2 типа у которых изменения образа жизни не позволили достичь адекватного гликемического контроля.
Противопоказания:
— Повышенная чувствительность к метформину и/или любому вспомогательному веществу препарата;
— диабетический кетоацидоз диабетическая прекома кома;
— почечная недостаточность или нарушение функции почек (клиренс креатинина менее 45 мл/мин);
— острые состояния протекающие с риском развития нарушения функции почек: дегидратация (при диарее рвоте) тяжелые инфекционные заболевания шок;
— клинически выраженные проявления острых и хронических заболеваний которые могут приводить к развитию тканевой гипоксии (в том числе острая сердечная недостаточность хроническая сердечная недостаточность с нестабильными показателями гемодинамики дыхательная недостаточность острый инфаркт миокарда);
— обширные хирургические операции и травмы когда показано проведение инсулинотерапии (см. раздел «Особые указания»);
— печеночная недостаточность нарушение функции печени;
— хронический алкоголизм острое отравление алкоголем;
— лактоацидоз (в т.ч. и в анамнезе);
— применение в течение менее 48 ч до и в течение 48 ч после проведения радиоизотопных или рентгенологических исследований с введением йодсодержащего контрастного вещества;
— соблюдение низкокалорийной диеты (менее 1000 ккал/сут);
— детский возраст до 10 лет.
С осторожностью:
Применять препарат у детей в возрасте от 10 до 12 лет лиц старше 60 лет выполняющих тяжелую физическую работу что связано с повышенным риском развития у них лактоацидоза; у пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина 45-59 мл/мин); в период грудного вскармливания.
Беременность и лактация:
Декомпенсированный сахарный диабет во время беременности связан с повышенным риском возникновения врожденных пороков и перинатальной смертности.
Ограниченное количество данных свидетельствует о том что прием метформина у беременных женщин не увеличивает риск развития врожденных пороков у детей.
При планировании беременности а также в случае наступления беременности на фоне приема метформина при предиабете или сахарном диабете 2 типа препарат должен быть отменен и назначена инсулинотерапия. Необходимо поддерживать содержание глюкозы в плазме крови на уровне наиболее близком к норме для снижения риска возникновения пороков развития плода.
Метформин проникает в грудное молоко. Побочные эффекты у новорожденных при грудном вскармливании на фоне приема метформина не наблюдались. Однако в связи с ограниченным количеством данных применение препарата в период грудного вскармливания не рекомендовано. Решение о прекращении грудного вскармливания должно быть принято с учетом пользы от грудного вскармливания и потенциального риска возникновения побочных эффектов у ребенка.
Способ применения и дозы:
Препарат Метформин принимают внутрь во время или после еды не разжевывая запивая достаточным количеством воды.
Взрослые
Монотерапия и комбинированная терапия в сочетании с другими пероральными гипогликемическими средствами при сахарном диабете 2 типа
— Обычная начальная доза составляет 500 мг или 850 мг 2-3 раза в сутки после или во время приема пищи. Возможно дальнейшее постепенное увеличение дозы в зависимости от концентрации глюкозы в крови.
— Через каждые 10-15 дней рекомендуется корректировать дозу на основании результатов измерения концентрации глюкозы в плазме крови.
— Поддерживающая доза препарата обычно составляет 1500-2000 мг/сут. Для уменьшения побочных явлений со стороны ЖКТ суточную дозу следует разделить на 2-3 приема. Максимальная доза составляет 3000 мг/сут разделенная на 3 приема.
— Медленное увеличение дозы может способствовать уменьшению нежелательных реакций со стороны ЖКТ.
— Пациенты принимающие метформин в дозах 2000-3000 мг/сут могут быть переведены на прием препарата 1000 мг. Максимальная рекомендованная доза составляет 3000 мг/сут разделенная на 3 приема.
В случае планирования перехода с другого гипогликемического препарата необходимо прекратить прием этого препарата и начинать прием препарата Метформин в дозе указанной выше.
Комбинация с инсулином
Для достижения лучшего контроля глюкозы в крови метформин и инсулин можно применять в виде комбинированной терапии. Обычная начальная доза препарата Метформин в дозировках 500 мг или 850 мг составляет одну таблетку 2-3 раза в сутки в то время как дозу инсулина подбирают на основании концентрации глюкозы в крови.
Дети и подростки
С 10-летнего возраста препарат может применяться как в монотерапии так и в сочетании с инсулином. Обычная начальная доза составляет 500 мг или 850 мг 1 раз в сутки после или во время приема пищи. Через 10-15 дней дозу необходимо скорректировать на основании концентрации глюкозы крови. Максимальная суточная доза составляет 2000 мг разделенная на 2-3 приема.
Монотерапия при предиабете :
Обычная доза составляет 1000-1700 мг в сутки после приема пищи разделенная на 2 приема.
Рекомендуется регулярно проводить гликемический контроль для оценки необходимости дальнейшего применения препарата.
Пациенты пожилого возраста
Из-за возможного снижения функции почек дозу препарата Метформин необходимо подбирать под регулярным контролем показателей функции почек (определять концентрацию креатинина в сыворотке крови не менее 2-4 раз в год).
Пациенты с нарушением функции почек
Метформин может применяться у пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (клиренс креатинина 45-59 мл/мин) только в случае отсутствия состояний которые могут увеличивать риск развития лактоацидоза.
Пациенты с клиренсом креатинина 45-59 мл/мин: начальная доза составляет 500 мг или 850 мг один раз в сутки. Максимальная доза составляет 1000 мг в сутки разделенная на 2 приема. Функция почек должна тщательно контролироваться (каждые 3-6 месяцев). Если клиренс креатинина ниже 45 мл/мин прием препарата должен быть немедленно прекращен.
Длительность лечения
Препарат Метформин следует принимать ежедневно без перерыва. В случае прекращения лечения пациент должен сообщить об этом врачу.
Побочные эффекты:
Частота побочных эффектов препарата расценивается следующим образом: очень часто: > 1/10; часто: 1/10-1/100; нечасто: 1/100-1/1000; редко: 1/1000-1/10000; очень редко: Симптомы : при применении метформина в дозе 85 г (в 425 раз превышающей максимальную суточную дозу) гипогликемии не наблюдалось однако отмечалось развитие лактоацидоза. Значительная передозировка метформина или сопряженные факторы риска могут привести к развитию лактоацидоза (см. раздел «Особые указания»).
Лечение : в случае появления признаков лактоацидоза лечение препаратом необходимо немедленно прекратить пациента срочно госпитализировать и определив концентрацию лактата уточнить диагноз. Наиболее эффективным мероприятием по выведению из организма лактата и метформина является гемодиализ. Проводят также симптоматическое лечение.
Взаимодействие:
Противопоказанные комбинации
Йодсодержащие рентгеноконтрастные средства: на фоне функциональной почечной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом радиологическое исследование с применением йодсодержащих рентгеноконтрастных средств может вызывать развитие лактоацидоза. Лечение метформином необходимо отменить в зависимости от функции почек за 48 ч до или на время рентгенологического исследования с применением йодсодержащих рентгеноконтрастных средств и не возобновлять ранее 48 ч после при условии что в ходе обследования функция почек была признана нормальной.
Нерекомендуемые комбинации
Алкоголь: при острой алкогольной интоксикации возрастает риск развития лактоацидоза особенно в случае:
Во время приема препарата следует избегать приема алкоголя и лекарственных средств содержащих этанол.
Комбинации требующие применения с осторожностью
Даназол: не рекомендуется одновременный прием даназола во избежание гипергликемического действия последнего. При необходимости лечения даназолом и после прекращения приема последнего требуется коррекция дозы препарата метформин под контролем концентрации глюкозы в крови.
Хлорпромазин: при приеме в больших дозах (100 мг в день) повышает концентрацию глюкозы в крови снижая высвобождение инсулина. При лечении нейролептиками и после прекращения приема последних требуется коррекция дозы препарата метформин под контролем концентрации глюкозы в крови.
Глюкокортикостероиды (ГКС) системного и местного действия снижают толерантность к глюкозе повышают концентрацию глюкозы в крови иногда вызывая кетоз. Во время лечения ГКС и после прекращения приема последних требуется коррекция дозы препарата метформин под контролем концентрации глюкозы в крови.
Диуретики: одновременный прием «петлевых» диуретиков может привести к развитию лактоацидоза из-за возможной функциональной почечной недостаточности. Не следует назначать метформин если клиренс креатинина ниже 60 мл/мин.
Бета2-адреномиметики назначаемые парентерально: повышают концентрацию глюкозы в крови вследствие стимуляции бета2-адренорецепторов. В этом случае необходим контроль концентрации глюкозы в крови. При необходимости рекомендуется назначение инсулина.
При одновременном применении вышеперечисленных лекарственных средств может потребоваться более частый контроль содержания глюкозы в крови особенно в начале лечения. При необходимости доза метформина может быть скорректирована в процессе лечения и после его прекращения.
Гипотензивные лекарственные средства за исключением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента могут снижать концентрацию глюкозы в крови. При необходимости следует скорректировать дозу метформина.
При одновременном применении метформина с производными сульфонилмочевины инсулином акарбозой салицилатами возможно развитие гипогликемии.
Нифедипин повышает абсорбцию и Сmах метформина.
Гипогликемическое действие метформина могут снижать фенотиазиды глюкагон эстрогены пероральные контрацептивы фенитоин симпатомиметики никотиновая кислота изониазид блокаторы «медленных» кальциевых каналов левотироксин натрия.
Одновременное применение с циметидином снижает скорость выведения метформина что может приводить к развитию лактоацидоза.
У здоровых добровольцев при одновременном применении метформина и пропранолола а также при применении метформина и ибупрофена не наблюдалось изменения их фармакокинетических показателей.
Метформин может снижать действие антикоагулянтов непрямого действия.
Субстраты транспортера органических катионов 1 и 2 (ОСТ1 и ОСТ2)
Метформин является субстратом органических катионов ОСТ1 и ОСТ2.
При совместном применении с метформином:
Особые указания:
Лактоацидоз
Лактоацидоз является редким но серьезным (высокая смертность при отсутствии неотложного лечения) осложнением которое может возникнуть из-за кумуляции метформина. Случаи лактоацидоза при приеме метформина возникали в основном у пациентов с сахарным диабетом с выраженной почечной недостаточностью.
Следует учитывать и другие сопряженные факторы риска такие как декомпенсированный сахарный диабет кетоз продолжительное голодание алкоголизм печеночная недостаточность и любое состояние связанное с выраженной гипоксией. Это может помочь снизить частоту случаев возникновения лактоацидоза. Следует учитывать риск развития лактоацидоза при появлении неспецифических признаков таких как мышечные судороги сопровождающиеся диспепсическими расстройствами болью в животе и выраженной астенией. Лактоацидоз характеризуется ацидотической одышкой болью в животе и гипотермией с последующей комой. Диагностическими лабораторными показателями являются снижение pH крови (менее 725) содержащие лактата в плазме крови свыше 5 ммоль/л повышенные анионный промежуток и отношение лактат/пируват. При подозрении на метаболический ацидоз необходимо прекратить прием препарата и немедленно обратиться к врачу.
Хирургические операции
Применение метформина должно быть прекращено за 48 ч до проведения плановых хирургических операций и может быть продолжено не ранее чем через 48 ч после при условии что в ходе обследования почечная функция была признана нормальной.
Функция почек
Поскольку метформин выводится почками перед началом лечения и регулярно в последующем необходимо определять клиренс креатинина:
В случае клиренса креатинина менее 45 мл/мин применение препарата противопоказано. Следует проявлять особую осторожность при возможном нарушении функций почек у пожилых пациентов при одновременном применении гипотензивных лекарственных средств диуретиков или нестероидных противовоспалительных препаратов.
Сердечная недостаточность
Пациенты с сердечной недостаточностью имеют более высокий риск развития гипоксии и почечной недостаточности. Пациентам с хронической сердечной недостаточностью следует регулярно проводить мониторинг сердечной функции и функции почек во время приема метформина. Прием метформина при сердечной недостаточности с нестабильными показателями гемодинамики противопоказан.
Дети и подростки
Клинический опыт применения метформина у детей в возрасте от 10 до 12 лет ограничен поэтому у детей в указанной возрастной группе необходим наиболее тщательный контроль. Диагноз сахарного диабета 2 типа должен быть подтвержден до начала лечения метформином. В ходе клинических исследований продолжительностью 1 год было показано что метформин не влияет на рост и половое созревание. Однако ввиду отсутствия долгосрочных данных рекомендован тщательный контроль последующего влияния метформина на эти параметры у детей особенно в период полового созревания.
Другие меры предосторожности
Пациентам рекомендуется продолжать соблюдать диету с равномерным потреблением углеводов в течение дня. Пациентам с избыточной массой тела рекомендуется продолжать соблюдать гипокалорийную диету (но не менее 1000 ккал/сут).
Рекомендуется регулярно проводить стандартные лабораторные анализы для контроля сахарного диабета.
Метформин при монотерапии не вызывает гипогликемию однако рекомендуется проявлять осторожность при его применении в комбинации с инсулином или другими гипогликемическими средствами (например производными сульфонилмочевины репаглинидом и др.).
Применение препарата у пациентов с предиабетом рекомендовано при наличии дополнительных факторов риска развития явного сахарного диабета 2 типа к которым относятся:
Метформин не влиял на фертильность самцов или самок крыс при применении в дозах втрое превышающих максимальную рекомендованную суточную дозу для человека.
Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.:
Монотерапия препаратом не вызывает гипогликемии поэтому не влияет на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Следует предостеречь пациентов о риске развития гипогликемии при применении метформина в сочетании с другими гипогликемическими средствами (производными сульфонилмочевины репаглинидом инсулином и др.) при которых ухудшается способность к управлению транспортными средствами и занятиями другими потенциально опасными видами деятельности требующими повышенного внимания и быстрых психомоторных реакций.
Форма выпуска/дозировка:
Таблетки покрытые пленочной оболочкой 500 мг 850 мг и 1000 мг.
Упаковка:
По 10 таблеток в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой печатной лакированной.
По 30 таблеток в банку из полиэтилена низкого давления.
3 или 6 контурных ячейковых упаковок или банку с инструкцией по медицинскому применению помещают в пачку из картона.
Условия хранения:
Хранить при температуре не выше 25 °С.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности:
Не применять по истечении срока годности указанного на упаковке.
Условия отпуска
Производитель
Открытое акционерное общество «Ирбитский химико-фармацевтический завод» (ОАО «Ирбитский химфармзавод»), 623856, Свердловская область, г. Ирбит, ул. Карла Маркса, д. 124-а, Россия
Медикаментозная терапия и анестезия
Не так давно было опубликовано исследование (Kennedy J.M. et al «Polypharmacy in a general surgical unit and concequences of drug withdrawal» BR. J. of Clinical Pharmacology, 2000, 49, 353-362), результаты которго заставляют задуматься. Было обнаружено, что результаты хирургического лечения были хуже, когда больные не получали свою обычную медикаментозную терапию, у таких больных также был выше уровень послеоперационных осложнений. Другими словами была найдена зависимость между прекращением периоперативной медикаментозной терапии и исходом лечения.
Ниже приводится перевод обзорных статей на данную тему с изменениями и добавлениями. Обзор несколько схематичный и краткий по каждой теме; в последующем (надеюсь) будут опубликованы более подробные статьи, посвященные диабету и некоторым другим эндокринологическим проблемам.
Здесь будут обсуждаться как общие вопросы периоперативной медикаментозной терапии, так и современное состояние вопроса по разным конкретным группам препаратов.
Общие положения
Предоперационное голодание: во время наркоза риск аспирации желудочного содержимого повышен и в случае плановой операции как правило применяется режим голодания с полуночи перед операцией. В то время, как по вопросу приема пищи разногласий как правило нет, по последним данным нет необходимости в ограничении приема жидкостей до 2 часов перед операцией. Было показано, что у больных после приема жидкостей (вода, чай, сок без мякоти) за 2 часа до операции обьем желудочного содержимого не превышал таковой у больных, которые не принмали ничего в течение 9 часов. Поэтому считается, что разумно разрешать прием по крайней мере небольших количеств воды до 2 часов перед операцией.
Стресс-реакция на операцию: опреационный стресс сопровождается высвобождением катаболических гормонов (кортизол), катехоламинов и цитокинов. Степень такого ответа зависит от степени хирургической травмы. Реокомендуют обращать особое внимание на больных с надпочечниковой недостаточностью и сахарным диабетом.
Кровотечения и тромбоэмболические нарушения: повышенный риск кровоточивости наблюдается у больных, принимающих антикоагулянты и препараты, угнетающие функции тромбоцитов (аспирин и другие противовоспалительные средства). Более серьезный риск представляют собой венотромбозы, которые развиваются в результате вынужденного постельного режима, повышения свертываемости крови после операции; наиболее вероятно развитие таких осложнений у больных, принимающих оральные контрацептивы и заместительную гормональную терапию (менопауза).
Продолжать медикаментозную терапию или прекратить ее?
Препараты, прием которых рекомендуется продолжать
Некоторые препараты желательно продолжать принимать до и после операции для предотвращения обострения состояния, для лечения которого они применялись или во избежание развития синдрома отмены. Продолжение приема может означать введение препарата самыми различными путями или переключение на другой препарат со сходными свойствами. Выбор альтернативных препаратов должен производиться с осторожностью, так как даже небольшие изменения могут сопровождаться серьезными нарушениями в биодоступности препарата,
Таблица 1. Препараты, прием которых необходимо продолжать.
Применение внутривенных или ректальных препаратов.
Жидкости можно вводить через назогастральный зонд
Биодоступность препаратов различна, при переключении на друнгой препарат проверьте дозы.
Желателен контроль уровня в крови.
При использовании внутривенного фенитоина необходим кардиомониторинг.
Препараты для лечения гипертензии, стенокардии и аритмий
Используйте в/венное введение при отсутствии орального приема. Возможен переход на другой препарат
Внутривенные препараты обладают различной биодоступностью – проверьте дозировки
Препараты для лечения болезни Паркинсона
Оральные препараты перед операцией, затем переход на жидкие формы или растворимые таблетки, возможно через назо-гастральный зонд
Существует небольшой риск развития аритмий и гипотензии у больных, принимающих леводопа/ингибиторы допаминкарбоксилазы.
Некоторые антиэметики могут повысить уровень леводопы или ухудшить течение болезни
Антипсихотики и анксиолитики
Некоторые препараты доступны в виде инъекций, сиропов или свечей
Нет необходимости в замене при использовании депо-препаратов.
Антипсихотики могут снизить потребности в анестетиках и потенциировать артимии
Необходим режим заместительной терапии (обычно в/в гидрокортизон) во избежание развития адреналовой недостаточности
Препараты для лечения астмы
Обычные препараты даются перед операцией, затем терапия продолжается в виде ингаляций
Необходимо добиться наилучшего по возможности состояния больного перед операцией
Для больных с пересаженными органами кориткостероиды, азатиоприн, циклоспорины имеются в виде инъекций
Необходима консультация специалиста по пересадке органов.
Селективные ингибиторы захвата серотонина
Некоторые препараты имеются в виде сиропа
Помните о возможности серотонинового синдрома и избегайте серотонинэргических препаратов – петидин и пентазоцин
Препараты, прием которых необходимо прекратить: есть небольшое количество препаратов, прием которых в идеале следует прекратить в периоперационном периоде:
Диуретики : прием калий сберегающих диуретиков (спиронолактон) следует прекратить, так как снижение перфузии почек в послеоперационном периоде может привести к развитию гиперкалиемии. Тиазидные и другие диуретики не включены в эту группу и их прием можно продолжать (необходима предоперационная коррекция возможной гипокалиемии).
Антикоагулянты : прием варфарина обычно прекращают за несколько дней до операции по очевидным причинам. В качестве заменителя используют гепарин в предоперационном и раннем послеоперационном периоде до тех пор, пока не возобновляют оральный прием варфарина.
Оральные контрацептивы и заместительная терапия женскими половыми гормонами: их прием обычно прекращают за несколько недель до операции для снижения риска послеоперационного венотромбоза.
Литий : рекомендуется прекратить прием лития за 24 часа до операции. При условии нормального водно-электролитного баланса прием лития можно и нужно возобновить в ближайшем послеоперационном периоде.
Применение стероидов в периоперационном периоде
Когда необходимо назначать стероиды?
Общепринято, что у больных с повышенным риском депрессии надпочечников, а также у больных с уже известной гипофункцией их, дополнительные количества стероидов должны назначаться в пред- и послеоперационном периоде. Однако далеко не у всех больных, получающих стероиды, наблюдается подавление функции надпочечников; это зависит от дозы стероидов и длительности приема. Не было найдено никаких признаков подавления функции надпочечников при приеме 5 мг и менее преднизолона в день. На практике считается, что дополнительное назначение стероидов в периоперативном периоде необходимо только тогда, когда доза принимаемого до операции преднизолона превышает 10 мг в день ( в последнее время эту дозу снизили до 7,5 мг). Не следует забывать, что подавление функции надпочечников может возникать при применении высоких доз стероидов в виде ингаляторов, например, беклометазон 1, 5 мг в день.
Депрессия функции надпочечников может развиться всего через неделю от начала приема стероидов. Основываясь на более ранних исследованиях эксперты полагают, что у больного, прекратившего прием стероидов меньше чем за З месяца до операции, все же может оставаться некоторая степнь адренокортикальной недостаточности. Такие больные нуждаются в заместительнй терапии в зависимости от тяжести операционного стресса.
Режимы заместительной терапии
В свое время были предложены самые разнообразные режимы заместительнойтерапии. Наиболее ранняя (50-е годы) заключалась в введении примерно 4-кратно увеличеннй обычной дозы. Однако существуют опасения, что такие высокие дозы не нужны и могут даже приводить к нежелательным осложнениям, задерживая заживление ран, увеличивая длительность лечения, увеличивая число послеоперационных осложнений.
1. Пациенты, подвергаюищеся большим или средних размеров оперативным вмешательствам получают обычную оральную дозу преднизолона утром перед операцией. Затем внутривенно они получают 25 мг гидрокортизона на вводном наркозе с последующей инфузией 100 мг гидрокортизона в течение 24 часов. Инфузиюпрекращают через 24 часа в случае операции средней травматичности (например, абдоминальная гистерэктомия) или продолжают до 72 часов (каридохирургия). После этого переходят к обычному для больного режиму стероидной терапии. В случае операции небольшой травматичности (грыжесечение) больной утром перед операцией принимает орально обычную дозу стероидов либо получает 25 мг гидрокортихона при вводном наркозе.
В случаях травматичной операции у больного, принимающего до 5 мг преднизолона вдень, ему в премедикацию орально назначают 5 мгпреднизолона, а затем внутривенно вводят 25 мг гидрокортизона во время операции и с 8-часовым интервалом в послеоперационном периоде в течение до 48 часов после нее.
Исследований, посвященных сравнительной оценке обеих методик в настоящее время нет. Чисто теоретически более предпочтительной кажется инфузионная методика, так как она позволяет избежать резких колебаний уровня стероидов в плазме, что наблюдается при болюсном введении.
Сахарный диабет и хирургия
Потенциальные проблемы у больных диабетом
Стресс-ответ на на операцию вызывает высвобождение гормонов, повышающих уровень сахара в крови. У больных диабетом 1 типа (инсулинзависимый) это может привести к серьезной гипергликемии, кетоацидозу, повышению катаболизма протеинов, водно-электролитным нарушениям. У больных диабетом 2 типа (неинсулинзависимый) эти изменения выражены меньше, но тем не менее в отсутствие адекватной терапии и у этих больных может возникать значительная гипергликемия и катаболизм белка.
При постоянно повышенном уровне сахара нарушается заживления операционной раны и повышается риск раненой инфекции. С другой стороны гипогликемия вследствие режима натощак или неправильной дозировки инсулина также предоставляет реальную опасность во время операции. Так как наркоз маскирует признаки гипогликемии, то рекомендуют регулярно определять уровень гликемии во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.
Следует обращать внимание на на режим медикаментозной терапии, степень контроля гликемии, осложнения диабета и сопутствующие заболевания (ИБС, гипертензия, нефропатия, нейропатии), а также выяснить вопрос о течении предыдущих операций.
Важно достичь адекватного контроля диабета в предоперационном периоде, основываясь на измерении уровня гликозилированного гемоглобина в крови. Обычно нет необходимости в ранней госпитализации больного для плановой операции при условии удовлетворительного контроля диабета и отсутствии водно-электролитных нарушений. Также не рекомендуют отменять операцию на основании единичногообнаружения высокого уровня сахара в крови, если предыдущий контроль диабета был удовлетворительным. В случаях экстренной операции зачастую нет времени для полной оптимизации состояния больного, однако контроль уровня гюкозы может быть быстро достигнут при помощи инфузии глюкозо-инсулиновой смеси (см. ниже). По возможности операции больных диабетом, особенно 1 типа, должны проводиться в первую очередь. Это позволяет сократить время предоперационного голодания, а также при возникновении проблем в послеоперационном периоде имеется время для их решения с присутсвием наиболее опытного персонала в клинике.
Предоперационная медикаментозная терапиядиабета 1 типа
Если больной получает инсулин короткого и средней длительности действия 2 раза вдень, то такой режим продолжают вплоть до утра операции. Если же больной получает эти же типы инсулина, но З раза в день с введением инсулина средней длительности вечером, некоторые авторы предлагают эту вечернюю дозу не вводить. С другойстороны существует распространенное мнение, что это увеличивает риск гипергликемии и кетоацидоза. В любом случае, длительнодействующие препараты инсулина перед операцией заменяют на средне- и короткодействующие.
Использование инсулина во время операции
Диабет 1 типа : во время операции предпочтительнее вводить инсулин внутривенно, а не подкожно. Используются 2 альтернативных подхода. При первом режиме производится раздельное внутривенное переливание инсулина, глюкозы и хлористого калия. Другая методика предполагает смешивание всех трех компонентов. Каждая из методик имеет свои преимущества и недостатки. Раздельная инфузия позволяет большую гибкость в контроле уровня глюкозы. Однако если блокируется одна из инфузионных линий, то продолжающаяся инфузия двух остальных компонентов представляет собой реальную угрозу развития гипо- или гипергликемии. Кроме того, при перевозке больного из операционной в послеоперационный блок риск ошибки установки скорости инфузии по З параметрам выше, чем по одному.
Широко распространена методика внутривенной инфузии инсулина по так называемой скользящей шкале. Суть ее заключается в том, что инфузионное устройство (как правило это специальные шприцы-инфузора для инсулина емкостью 5 мл) используются для вариабельной инфузии инсулина в зависимости от уровня гликемии. Параллельно производится внутривенное же вливание 5% глюкозы. Методика достаточно проста и удобна. Существует несколько вариантов такой скользящеи шкалы, ниже приводится наиболее распространенный вариант:
Скользящая шкала инфузии инсулина
Режим Альберти более гибок, при его использовании риск развития осложнений меньше. Однако для изменения дозировки необходимо менять весь раствор.
Хотя исследований на эту тему мало, небольшое по числу больных исследование,
проведенное в Новой Зеландии, показало, что применение раздельной инфузии дает более стабильный контроль гликемии в периоперативном периоде.
Диабет 2 типа: больные этой формой диабета должны быть переведены на внутривенное введение инсулина в случае средних или крупных операций даже если оральные препараты осуществляют хороший контроль гликемии.Там, где контроль осуществляется с помощью только диеты, также возможна необходимость перехода на внутривенный инсулин если уровень контроля недотаточен. Такие больные с уровнем глюкозы менее 11 ммоль/л натощак обычно не нуждаются в никаких специальных мерах кроме регулярного измерения уровня глюкозы.
Потребности в инсулине, глюкозе и хлориде калия
Периоперативный мониторинг уровня глюкозы
Переход к обычному режиму поддерживающей терапии
Для больных диабетом 1 и 2 типа, получавших инсулин, переход на обычный режим терапии должен осуществляться с осторожностью. Первый легкий завтрак после операции обычно проводится еще на фоне инфузии глюкозы с инсулином для проверки переносимости еды. Больные обычно получающие инсулин подкожно, получают его обычную дозу за ЗО минут до обеда. Инфузия инсулина с глюкозой продолжается еще час (или до завершения обеда). Больным, получающим инсулин 2 раза в день, обычную дозу вводят перед ужином. Если после перехода на обычный режим введения инсулина контроль гликемии не восстанавливается, больного снова переводят на внутривенный режим с обязательной консультацией эндокринолога.
Больные диабетом 2 типа, получавшие оральные препараты, но во время операции, переведенные на внутривенное введение инсулина, могут нуждаться в дополнительном введении инсулина подкожно до того, как контроль гликемии будет достигнут при помощи обычного режима. После же небольших операций прием оральных препаратов начинается вместе с приемом пищи.
Гормональные контрацептивы и заместительная терапия женскими половыми гормонами
Гормональная контрацепция и операция
Риск венотромбоза особенно повышен у женщин с наследственной мутацией фактора У Лейден (наиболее распространенная форма тромбофилии). В этом случае риск повышен до 285 на 100 000.
Изменение факторов свертывания
Механизмы, при помощи которых оральные контрацептивы увеличивают риск венотромбоза не совсем ясны. У женщин, принимающих такие препараты, отмечается повышение активности прокоагулянтов : фаторов 7,10 и фибриногена, что сочетается со снижением активности антитромбина. Активность указанных факторов возвращается к норме через 8 недель после прекращения приема.
Иследования показывают, что сама операция представляет собой дополнительный фактор риска для развития венотромбоза. По некоторым данным частота этого осложнения была в 2 раза выше у женщин, принимающих оральные контрацертивы по сравнению с контрольной группой при абдоминальных операциях. Имеюиеся к настоящему времени данные позволяют утверждать, что контрацептивы, содержащие только прогестерон (этинодиол ацетат, норэтистерон, левоноргестрел, гидроксипрогестерон ацетат, норгестрел) не повышают риск венотромбоза.
Опубликованные к настоящему времени рекомендации о прекращении или продолжении приема оральных контрацептивов перед операцией противоречат друг другу. Общая рекомендация производителей этих препаратов предлагат прекратить их прием по крайней мере за 4 – 6 недель до операции или до предполагаемой длительной иммобилизации. Кроме того, рекомендуется начать прием этих препаратов только через 2 недели после восстановления нормальной двигательной активности после операции. Эти рекомендации не касаются небольших операций (например, лапароскопическая стерилизация).
С другой стороны группа специалистов, изучавших вопрос, пришла к выводу, что у женщин с повышенным риском венотромбоза, должна применяться тромбопрофилактика на индивидуальном уровне. Другими словами, риск венотромбоза и продолжение приема препаратов должны быть взвешены против риска нежелательной беременности. Так каковы же суммарные рекомендации в этом случае? Женщины, принимающиепрепараты, основанные на прогестогене, могут не прерывать их прием и продолжать его в послеоперационном периоде. В случае комбинированных оральных контрацептивов следует оценить риск венотромбоза в случае продолжения приема, риск нежелательной беременности и пожелания самой женщины.
Гормонозаместительная терапия
Ситуация здесь аналогична вышеописанной. Производители препарата рекомендуют прекратить его прием за 4 недели до плановой операции (особенно ортопедической или интраабдоминальной), несмотря на то, что возможно возвращение симптомов менопаузы.
Препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему
Для больных, принимающих препараты этой группы, очень важно детальное предоперационное обследование. Кроме подробного фармакологического анамнеза необходима информация о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы, детали предыдущих операций, включая информацию об аномальной кровоточивости, органных нарушениях. В программу предоперационного обследования включают сердечно-сосудистые факторы риска (диабет, повышенный уровень холестерина, ожирение и так далее). Полученная информация позволяет количественно оценить степень риска для таких больных.
У больных с пейсмекерами как правило не возникает серьезных проблем, но некоторые типы пейсмекеров чувтсвительны к электромагнитным помехам, возникающим при использовании диатермии.
При поражениях клапанного аппарата необходимо тщательное предоперационное обследование; при необходимости должна применяться антибиотикопрофилактика эндокардита.
Венотромбоз: после первого эпизода венотромбоза или эмболии легочной артерии обычно назначают варфарин на З – 6 месяцев. Прекращение приема препарата может вызывать ретромбоз. Поэтому где это возможно, желательно отложить операцию для того, чтобы завершить курс варфарина. По крайней мере длительность приема должна составить не меньше месяца. Если операцию отложить нельзя, используют вышеуказанную схему с гепарином в зависимости от сроков предполагаемой операции. Если операция предстоит в течение месяца после венотромбоза, то желательно использовать внутривенное введение гепарина как до, так и после операции. При операции на 2-й или 3- месяц гепарин можно вводить только в послеоперационном периоде.
Болные, принимавшие варфарин не менее З месяцев, обычно не нуждаются в предоперационном введении гепарина, но должна получать его в послеоперационном периоде до тех пор, пока не начнется прием и действие варфарина.
Артериальный тромбоз: рекомендуется избегать плановых операций в первый месяц после тромбоза; если же это невозможно, следует использовать гепарин, как описано выше. Послеоперационное введение гепарина применяют только если риск кровотечения низок.
У больных с фибрилляцией предсердий, не имевших недавнних эпизодов эмболии, риск тромбоэмболии считается не таким высоким, чтобы использовать внутривенное введение гепарина как до, так и после операции. Рекомендуется использовать подкожное введение низкомолекулярного гепарина в послеоперационном периоде.
Механические протезы клапанов сердца : такие больные обычно регулярно принимают антикоагулянты, без которых частота ТЭ составляет 9 из 100 случаев в течение года. Рекомендации в этом случае варьируют, но в общем сводятся к совету прекратить варфарин за 4 дня до оперции и начать введение низкомолекулярного гепарина. В послеоперационном периоде гепарин применятся только у больных с протезированием митрального клапана (высокий риск ТЭ).
На основании имеющихся к настоящему времени данных рекомендуют прекратить прием аспирина больным, которым предстоит резекция простаты.
У больных с АКШ продолжение приема аспирина увеличивает риск кровотечения, но улучшает проходимость шунта.
Бета-блокаторы : у больных гипертонической болезнью анестезия и операция могут вызвать тахикардия и повышение артериального давления. Бета-блокаторы помогают по меньшей мере сгладить эти эффекты. В ряде исследований было доказано, что периоперативный прием, например, атенолола, существенно снижал летальность в послеоперационном периоде.
Диуретики : рекомендуют прекращение приема калийсберегающих диуретиков из соображений, что операционный стресс снижает перфузию почек с последующей послеоперационной гиперкалиемией. Прием тиазидных диуретиков и препаратов группы фуросемида можно продолжать, имея ввиду что они могут вызвать гипокалиемию, которая должна быть диагностирована и скоррегирована перед операциеи.
Ингибиторы ангиотензин-конвертирующего энзима : четких доказательств в ту или иную сторону нет. Возможно, что у больных, принимающих эти препараты, может развиваться большая гипотензия при вводном наркозе, чем обычно.Некоторые кардиоанестезиологи считают, что АСЕ-ингибиторы повышают риск гипотензии и в ближайшем послеоперационном периоде, но это мнение активно оспариватеся. Поэтому рекомендуется продолжать прием этих препаратов, но с осторожностью.
Антиаритмические препараты : прием препаратов этой группы в периоперативном периоде рекомендуют продолжать. Некоторые из препаратов (дезоптрамид, прокаинамид, хинидин) могут продлевать действие недеполяризующих мышечных релаксантов, хотя некоторое снижение дозы последних обычно решает проблему. При применении амиодарона были описаны такие осложнения, как периоперативная брадикардия, глубокая вазодилятация, резкое снижение сердечного выброса, иногда – с летальным исходом. Однако прекращать его прием не рекомендуют, так как прием необходимо прекращать за несколько месяцев перед операцией, а это существенно повышает риск возвращения аритмии.
Прием дигоксина в периоперационном периоде рекомендуется продолжать, при необходимости переходя на его внутривенное введение. У таких больных желательно определять уровень дигоксина в крови, а также мониторировать уровень калия в течение всего пребывания в госпитале.
Региональная анестезия : региональные блоки (включая эпидуральный и спинальный) у больных, принимающих варфарин или аспирин, увеличивают риск развития эпидуральной гематомы. Риск наиболее высок во время введении и удалении катетера.
Литература
