Можно ли делать прививку в разгар пандемии коронавируса
У многих так и не отпали вопросы по поводу вакцинации. Например, россияне недоверчиво интересуются: а можно ли вообще проводить ее в разгар эпидемии? Как же «золотое правило» не разворачивать прививочную кампанию во время вспышки болезни, когда нагрузка на организм и так велика?
Вакцинация проводится, в том числе, и в период эпидемии, в эпидемическом очаге инфекции, для того чтобы сократить количество восприимчивых к вирусу лиц. Тем самым достигается коллективный иммунитет, что позволяет победить пандемию. Так утверждается на сайте Минздрава РФ.
– У нас нет другого выхода. Но мы просим в период до окончания цикла вакцинации особенно беречь себя, избегать заражения, соблюдать правила безопасности, – заявляет главный государственный санитарный врач РФ, глава Роспотребнадзора Анна Попова.
– То, что происходит сегодня, называется «вакцинация по эпидпоказаниям». Один из постулатов эпидемиологии говорит о том, что в очагах необходимо проводить вакцинацию при тяжелой эпидемической ситуации – чтобы предотвратить передачу вируса, – цитирует «Комсомольская правда» известного врача-инфекциониста, доктора медицинских наук, профессора Николая Малышева.
Специалист отмечает: необходимо разделять характер вакцинации. Плановая прививочная кампания организуется, например, когда ожидается подъем заболеваемости гриппом. Такая вакцинация проводится заранее, чтобы подготовиться к напряженному периоду, и прекращается, как только заболеваемость становится высокой.
– Сейчас же массовая прививочная кампания объективно необходима по жизненным показаниям. В очагах инфекции необходимо вакцинировать население немедленно, чтобы предотвратить ее широкое распространение. С нынешним ростом заболеваемости ждать невозможно. Когда была вспышка дифтерии, мы проводили массовую вакцинацию при очень высоком подъеме заболеваемости. Было большое количество тяжелых, летальных форм. Тем не менее удалось переломить ситуацию именно профилактическими прививками по эпидпоказаниям, – рассказал эксперт.
Пандемия ковида не отменяет необходимости не только проводить вакцинацию против коронавируса, но и соблюдать календарь других прививок, сообщают медики. Если человек нормально себя чувствует, за последние две недели ничем не болел и находится в ремиссии хронических заболеваний, не имел подтвержденного контакта с зараженным COVID-19, он может быть привит любыми вакцинами. Но не всеми сразу, конечно.
– В период пандемии усилен контроль за тем, чтобы проводить вакцинацию более тщательно, особенно если говорить про детей. Недоохват по иммунизации у них составляет в разных странах от 20 до 40% по различным вакцинам, входящим в национальные календари (профилактических прививок. – ред.). Таким образом, формируется неиммунная прослойка, и при восстановлении массовых международных поездок мы сможем наблюдать вспышки тех инфекций, которые для нас уже ушли в историю, как некоторым кажется, например дифтерии или полиомиелита, – приводит издание «Аргументы и факты» слова доцента кафедры инфекционных заболеваний у детей РНИМУ им. Пирогова Ивана Коновалова.
Есть одно важное правило для вакцинации, которое необходимо соблюдать как в пандемию, так и в любой другой период, подчеркивают специалисты: делать прививку только после консультации с врачом и, в случае необходимости, после дополнительных методов обследования, особенно если речь идет о людях, имеющих те или иные хронические проблемы со здоровьем.
Вакцинация во время пандемии COVID-19 в вопросах и ответах
Безопасно ли проводить вакцинацию детей во время пандемии COVID-19?
ВОЗ рекомендует проводить все плановые профилактические прививки в соответствии с графиком – даже во время пандемии COVID-19. В настоящее время у нас нет данных, свидетельствующих о том, что пандемия COVID-19 привела к появлению каких-либо особых рисков, связанных с вакцинацией. Следовательно, мы пользуемся теми же данными, что и в случае с другими инфекционными болезнями. Эти данные говорят о том, что возможный контакт с источником инфекции не является противопоказанием для проведения плановой иммунизации (1). По мере возможности странам следует продолжать плановую иммунизацию на базе медицинских учреждений, насколько позволяют местные условия и меры по борьбе с COVID-19. Однако при этом необходимо соблюдать стандартные правила профилактики инфекций, чтобы свести к минимуму риск передачи COVID-19 персоналу и посетителям медицинских учреждений.
Особенно важно обеспечить своевременное получение всех плановых профилактических прививок детьми при рождении и в первые два года жизни (2). Перечень этих прививок может быть разным в зависимости от национальных рекомендаций. В случае если проведение иммунизации в какой-либо возрастной группе было прервано, этот процесс необходимо будет возобновить, чтобы как можно скорее наверстать график вакцинации (2). Своевременное проведение прививок имеет ключевое значение для защиты детей, взрослых и пожилых людей от серьезных и опасных для жизни инфекционных заболеваний; оно также позволяет избежать увеличения численности непривитых групп населения и возможной утраты коллективного иммунитета к инфекциям (1).
Повышает ли вакцинация риск инфицирования COVID-19 или развития этого заболевания у ребенка?
COVID-19 – это новое заболевание, процесс накопления информации о котором все еще продолжается. Однако, опираясь на опыт борьбы с другими инфекционными болезнями, мы знаем, что вакцинация против одного заболевания не ослабляет иммунную реакцию организма на другое заболевание (3), (4), (5). В настоящее время у нас нет данных, которые свидетельствовали бы о том, что вакцинация может увеличить риск инфицирования ребенка COVID-19 или повлиять на характер течения этого заболевания у детей, которые по незнанию были привиты во время бессимптомной стадии или инкубационного периода.
Более того, продолжение плановой вакцинации детей во время пандемии COVID-19 позволит защитить их от вакциноуправляемых инфекций (ВУИ). Позаботившись о том, чтобы иммунизация проводилась в учреждениях, где действуют надлежащие меры профилактики инфекций, вы сведете к минимуму потенциальный риск инфицирования ребенка COVID-19.
Почему особенно важно проводить вакцинацию во время пандемии COVID-19?
Любой сбой в предоставлении услуг иммунизации, даже продолжающийся в течение короткого периода, будет подвергать всех членов общества и особенно детей прямому риску заражения ВУИ (6). Увеличивая число восприимчивых к этим инфекциям индивидов, которые и так уже присутствуют среди населения, мы рискуем утратить коллективный иммунитет, защищающий все общество, и увеличиваем вероятность возникновения вспышек ВУИ. Такие вспышки могут приводить к связанным с ВУИ случаям заболевания и смерти, а также к увеличению нагрузки на системы здравоохранения, которые и без того вынуждены работать на пределе возможностей в связи со вспышкой COVID-19.
Опасно ли вакцинировать ребенка во время инкубационного периода COVID-19?
В настоящее время у нас нет каких-либо особых данных, касающихся COVID-19 и вакцинации, поэтому в данном контексте медработникам необходимо следовать общим принципам вакцинации пациентов с инфекционными заболеваниями. Согласно этим принципам, вакцинация не повлияет на течение другого инфекционного заболевания у ребенка, который, возможно, уже им инфицирован, но на момент проведения вакцинации еще не демонстрирует каких-либо симптомов, или же у ребенка, который, возможно, инфицируется им вскоре после вакцинации. Аналогичным образом, такая инфекция не повлияет на безопасность или эффективность сделанной ребенку прививки (1), (7).
Является ли инфекция COVID-19 противопоказанием для вакцинации?
Легкие симптомы, такие как повышенная температура тела и/или кашель, не обязательно являются противопоказанием для проведения вакцинации (1). В соответствии со стандартными процедурами, поставщики услуг здравоохранения должны давать своим пациентам соответствующие рекомендации, опираясь на анализ соотношения рисков и пользы (например, тяжесть имеющихся у пациента симптомов, а также риски и тяжесть течения ВУИ). Если медицинский специалист решит не делать ребенку прививку в этот день, плановую вакцинацию этого ребенка необходимо будет возобновить сразу же после его выздоровления.
Важно, чтобы любой человек, получивший положительный результат теста на COVID-19, находился на карантине в соответствии с национальными рекомендациями; таким образом он не инфицирует других и не будет способствовать дальнейшему распространению вируса.
Есть ли какие-то конкретные прививки, которые рекомендуется получить медицинским работникам в условиях пандемии COVID-19?
В настоящее время вакцины против COVID-19 не существует. Более 100 вакцин-кандидатов проходят клинические исследования или находятся на стадии доклинической оценки (8). ВОЗ работает со всеми заинтересованными сторонами, чтобы гарантировать, что после появления безопасной и эффективной вакцины ее распределение будет осуществляться на справедливой основе. Сейчас, как никогда прежде, всем медицинским работникам необходимо позаботиться о прохождении рекомендованной им вакцинации в соответствии с их национальными календарями профилактических прививок (9).
Через сколько дней после получения пациентом отрицательного результата теста на COVID-19 ему можно проводить прививку?
В данный момент у нас нет конкретных данных о возможном влиянии COVID-19 на иммунный ответ организма на вакцину и наоборот. Проведение систематического тестирования на COVID-19 перед плановой вакцинацией в настоящее время не является обязательным требованием или рекомендацией. Любой пациент с отрицательным результатом теста на COVID-19 может пройти вакцинацию в любой момент, если его клиническое состояние позволяет это сделать.
Через сколько дней после получения пациентом отрицательного результата теста на COVID-19 ему можно проводить туберкулиновую пробу?
У нас нет данных о том, что результат теста на COVID-19 или сама инфекция COVID-19 каким-либо образом влияют на туберкулиновую пробу.
Защищает ли вакцина БЦЖ от COVID-19?
Помимо профилактики туберкулезной инфекции, вакцина БЦЖ (бацилла Кальмета-Герена) оказывает положительное воздействие на иммунную систему, которое защищает организм человека от целого ряда других инфекций; эта вакцина также регулярно используется для лечения рака мочевого пузыря. В настоящее время проводятся два исследования, посвященных тому, может ли вакцина БЦЖ сыграть определенную роль в защите медицинских работников и других уязвимых лиц от развития у них тяжелой формы COVID-19, но на сегодняшний день у нас нет данных, свидетельствующих о том, что вакцина БЦЖ защищает людей от заражения новым коронавирусом. Следовательно, ВОЗ не рекомендует проводить вакцинацию БЦЖ с целью профилактики COVID-19. ВОЗ по-прежнему рекомендует проводить иммунизацию новорожденных вакциной БЦЖ в странах и регионах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом.
Библиография
(1) Безопасность вакцин и ложные противопоказания к вакцинации. Учебное руководство. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2017 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/351927/WHO-Vaccine-Manual.pdf, по состоянию на 10 июня 2020 г.).
(3) Offit P, Quarles J, Gerber MA, Hackett CJ, Marcuse EK, Kollman TR et al. Addressing parents’ concerns: do multiple vaccines overwhelm or weaken the infant’s immune system? [Ответы на вопросы, волнующие родителей: может ли применение многочисленных вакцин оказать чрезмерную нагрузку на иммунную систему младенца или ослабить ее?] Pediatrics. 2002;109:124–9.
(4) Глобальный консультативный комитет по безопасности вакцин, 6–7 июня 2006 г. Ежемесячный эпидемиологический бюллетень. 2006: 28(81):273–84 (https://www.who.int/vaccine_safety/committee/reports/wer8128.pdf?ua=1, по состоянию на 10 июня 2020 г.).
(5) Miller E, Andrews N, Waight P, Taylor B. Bacterial infections, immune overload, and MMR vaccine. [Бактериальные инфекции, избыточная нагрузка на иммунную систему и вакцина КПК.] Arch Dis Child. 2003;88:222–3.
(6) Takahashi S, Metcalf CJ, Ferrari MJ, Moss WJ, Truelove SA, Tatem AJ et al. Reduced vaccination and the risk of measles and other childhood infections post-Ebola. [Снижение охвата вакцинацией и риск появления кори и других детских инфекций в период после вспышки эболы.] Science. 2015;347(6227):1240-2.
(7) Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, Davies G, Avery R, Tomblyn M et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. [Руководство Американского общества инфекционных болезней по клинической практике в области вакцинации людей с ослабленной иммунной системой (2013 г.)] Clin Infect Dis. 2014;58(3):309-18.
Кому нельзя прививаться: Полный список противопоказаний для всех российских вакцин от коронавируса
В условиях новой мощной вспышки ковида все больше российских регионов вводят обязательную вакцинацию от коронавируса для определенных групп граждан (прежде всего тех, кто по роду деятельности активно контактирует с окружающими и может интенсивно распространять инфекцию). При этом, как и в случае с любым медицинским препаратом, для прививок против COVID-19 существуют противопоказания. Их перечень определяется инструкцией к каждой вакцине. Со временем он может меняться, обновляться разработчиками с последующей официальной регистрацией «правок». Кроме того, разработаны методические рекомендации Минздрава о порядке проведения вакцинации тем или иным препаратом. В них есть тоже есть важные пункты о том, когда прививка не делается (помимо прямых медицинских противопоказаний).
«Комсомолка» собрала и приводит данные, которые актуальны на сегодня.
«СПУТНИК V»: КОМУ ПОВРЕМЕНИТЬ С ПРИВИВКОЙ
— гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины «Спутник V» или другой вакцины, содержащей аналогичные компоненты (это выясняет врач в прививочном кабинете при осмотре и опросе пациента перед вакцинацией);
— тяжелые аллергические реакции в анамнезе (к ним относятся: отек Квинке, анафилактический шок);
— беременность и период грудного вскармливания. Важно: как сообщил глава команды разработчиков «Спутника V» академик Александр Гинцбург, в самое ближайшее время планируется внести дополнения к инструкции, разрешающие вакцинацию беременных;
— возраст до 18 лет. На заметку: по словам заммэра Москвы по вопросам социального развития Анастасии Раковой, в столице с начала июля стартуют клинические исследования «Спутника V» для подростков 12-17 лет.
! Есть также отдельные противопоказания для введения второго компонента вакцины. Пациенту дается медотвод от второго укола «Спутника», если после первой инъекции наступили тяжелые поствакцинальные осложнения. К ним относятся:
— тяжелые генерализированные аллергические реакции,
— судорожный синдром, температура выше 40°С и т. д.
«МОЖНО, НО С ОСТОРОЖНОСТЬЮ»
При ряде тяжелых хронических заболеваний «Спутник V», как сказано в инструкции, «применяется с осторожностью». Это означает, что в прививочном кабинете в случае сомнений пациента могут направить на предварительную консультацию к профильному лечащему врачу (урологу, эндокринологу, неврологу и т. д.). Еще раз уточним: сами по себе эти болезни не являются «автоматическим» противопоказанием к вакцинации. Медотвод дается, если состояние конкретного пациента нестабильно, и врачи считают, что в данный момент от прививки нужно воздержаться.
С осторожностью проводится вакцинация «Спутником» при таких болезнях:
— хронические заболевания печени и почек,
— эндокринные заболевания: выраженные нарушения функции щитовидной железы и сахарный диабет в стадии декомпенсации,
— тяжелые заболевания системы кроветворения,
— эпилепсия и другие заболевания ЦНС (центральной нервной системы),
— острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения,
— миокардиты, эндокардиты, перикардиты (то есть воспалительные процессы в тканях сердца).
«ОЦЕНИТЬ СООТНОШЕНИЕ ПОЛЬЗЫ И РИСКА»
— пациентов с аутоиммунными заболеваниями.
В последнем случае стимуляция иммунной системы может привести к обострению заболевания, подчеркивается в инструкции. С повышенной осторожностью следует относиться к пациентам «с аутоиммунной патологией, имеющей тенденцию к развитию тяжелых и жизнеугрожающих состояний».
И еще один важный момент. У пациентов, которые получают иммуносупрессивную терапию, то есть подавляющую иммунитет (онкобольные, лица, перенесшие пересадку органов, с аутоиммунными заболеваниями и др.), может не развиться достаточный иммунный ответ, предупреждают авторы инструкции. Поэтому прием препаратов, угнетающих функцию иммунной системы, противопоказан в течение как минимум одного месяца до и после вакцинации. Принять решение о корректировке приема лекарств может только лечащий врач.
БУДЬ В КУРСЕ
Если уже переболел или перед прививкой был контакт с больными
Если у человека, который пришел на вакцинацию, был контакт с больными ковидом в течение последних 14 дней либо проявлялись какие-либо симптомы инфекции в такой срок, то пациенту должны выдать направление на ПЦР-тест на COVID-19 либо на экспресс-тест на наличие кopoнaвиpyca SARS-CoV-2. Такое правило содержится в пункте 6.2 Методических рекомендаций «Порядок проведения вакцинации вакциной ГАМ-КОВИД-ВАК против COVID-19 взрослого населения».
«ЭПИВАККОРОНА»: НЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ЧЕРЕЗ МЕСЯЦ ПОСЛЕ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
— гиперчувствительность к компонентам препарата (в частности, к гидроокиси алюминия и другим);
— тяжелые формы аллергических заболеваний;
— реакция или поствакцинальное осложнение на предыдущее введение вакцины «ЭпиВакКорона»;
— злокачественные заболевания крови и новообразования;
— беременность и период грудного вскармливания;
— хронические заболевания печени и почек,
— выраженные нарушения функции эндокринной системы,
— тяжелые заболевания системы кроветворения,
— эпилепсия, инсульты и другие заболевания ЦНС,
— заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда в анамнезе, миокардиты, эндокардиты, перикардиты, ишемическая болезнь сердца).
Вакцина может представлять риск и применяется после оценки врачом соотношения риска и пользы у конкретного пациента:
— при первичных и вторичных иммунодефицитах,
— при аутоиммунных заболеваниях,
— у пациентов с аллергическими реакциями.
БУДЬ В КУРСЕ
Что еще важно знать
Вот еще несколько важных пунктов из документа под названием «Стандартная операционная процедура «Порядок проведения вакцинации против COVID-19 вакциной ЭпиВакКорона взрослому населению»:
— Врач в день прививки проводит опрос и осмотр пациента с обязательной термометрией. При температуре выше 37 °C вакцинацию не проводят.
— У пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию (то есть препараты, подавляющие иммунитет), и пациентов с иммунодефицитом может не развиться достаточный иммунный ответ.
— В случае контакта пациента с больными ковидом в течение последних 14 дней либо при наличии симптомов инфекции в такой срок выдается направление на ПЦР-тест на COVID-19 либо на экспресс-тест на наличие кopoнaвиpyca SARS-CoV-2 (пункт 7.3.2 документа).
— Переболевшие COVID-19 и лица, имеющие положительные результаты исследования на наличие иммуноглобулинов (то есть антител) классов G и M к вирусу SARS-CoV-2, не прививаются (пункт 7.3.3 документа).
«КОВИВАК»: АБСОЛЮТНЫЕ И ВРЕМЕННЫЕ ОСНОВАНИЯ ДЛЯ МЕДОТВОДА
— серьезная поствакцинальная реакция в анамнезе, то есть на любую предыдущую прививку в вашей жизни. К таким реакциям относятся: температура выше 40 °С, гиперемия (то есть покраснение) или отек более 8 см в диаметре%
— тяжелое поствакцинальное осложнение на любую прививку в анамнезе. К таким осложнениям относятся: коллапс или шокоподобное состояние, развившиеся в течение 48 ч после вакцинации; судороги, сопровождаемые или не сопровождаемые лихорадочным состоянием;
— отягощенный аллергологический анамнез, то есть тяжелые аллергические реакции, которые по любым причинам когда-либо случались у пациента. Это могут быть: анафилактический шок, отек Квинке, полиморфная экссудативная экзема, гиперчувствительность или аллергические реакции на введение каких-либо вакцин в анамнезе, известные аллергические реакции на компоненты вакцины и др.;
— беременность и период грудного вскармливания.
! Кроме того, вакцина «КовиВак» на сегодня еще не получила официальное разрешение на применение у лиц старше 60 лет.
Временные противопоказания:
— острые лихорадочные состояния, острые инфекционные и неинфекционные заболевания. Вакцинацию проводят через 2-4 недели после выздоровления. При ОРВИ легкого течения и острых кишечных инфекциях вакцинацию можно проводить после нормализации температуры и / или исчезновения острых симптомов заболевания;
— хронические инфекционные заболевания в стадии обострения. Вакцинацию проводят в период ремиссии. Возможность вакцинации лиц, страдающих хроническими заболеваниями, определяет лечащий врач, исходя из состояния пациента.
— хронические заболевания печени и почек,
— выраженные нарушения нейроэндокринной системы,
— тяжелых заболевания системы кроветворения,
— заболевания ЦНС (эпилепсии, инсульты и др.),
— заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, миокардиты, эндокардиты, перикардиты),
— заболевания бронхолегочной системы (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, фиброзирующие альвеолиты и др.),
— заболевания желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции и т.п),
— заболевания иммунной системы (аутоиммунные и аллергические заболевания).
Что еще важно знать
— Инактивированные вакцины (такого типа, как «КовиВак») не противопоказаны людям с иммуносупрессивным или иммунодефицитным состоянием. В то же время у пациентов, получающих препараты, подавляющие иммунитет, может не развиться достаточный иммунный ответ. Поэтому прием таких лекарств противопоказан как минимум один месяц до и после вакцинации. Принять решение о корректировке медикаментозной терапии может только лечащий врач.
— Для выявления противопоказаний в день проведения вакцинации пациент должен быть осмотрен врачом: обязательным является опрос, общий осмотр и измерение температуры тела. Если температура превышает 37 °С, вакцинацию не проводят.
Интервью с иммунологом: ответы на вопросы о вакцинации
Интервью с иммунологом: ответы на вопросы о вакцинации
Дорогие друзья, сегодня в нашей рубрике «Интервью с врачом» необычный гость. Наш директор, врач-генетик и к.м.н. Макеева Оксана Алексеевна побеседовала с Еленой Георгиевной Чуриной — д.м.н., профессором, врачом иммунологом-аллергологом. Тема — очень актуальная, будет посвящена вакцинации от новой коронавирусной инфекции.
О. А.: Елена Георгиевна, давайте сразу начнем с главного вопроса. Расскажите, пожалуйста, всех ли можно прививать, какие противопоказания, какие осложнения?
Е. Г.: Всех прививать, конечно, нельзя. Абсолютные противопоказания для вакцинации — беременность, аутоиммунные заболевания, онкологические заболевания, аллергические заболевания в стадии обострения, любые анафилактические реакции в анамнезе. Есть еще много относительных противопоказаний, в этом случае вопрос решается лечащим врачом пациента.
Вакцинация, которая сейчас активно предлагается и реализуется — в действительности продолжение третьей фазы испытаний — клинических исследований. Клинические исследования — это очень длительная и важная стадия и основными ее целями являются: получение объективных и полных данных о безопасности и эффективности вакцины, выявление побочных эффектов, в том числе отдаленных последствий, оценка соотношения риска и пользы при использовании изучаемой вакцины. И этот цикл обычно длится в течение 3-5 лет! Недавно появилась информация о тромбоэмболических осложнениях, в том числе развитии инсультов у людей после вакцинирования вакциной Astra Zeneca в ряде стран Европы. Напомню, что эта вакцина, по аналогии с вакциной Спутник V, также разработана на аденовирусной платформе.
Таким образом, вакцина Спутник V не прошла развернутую и полномасштабную третью фазу и поступила в гражданский оборот преждевременно, с ускоренной досрочной регистрацией и с мотивацией активной вакцинации населения, для создания коллективного иммунитета и защиты от вируса. На самом деле, все намного сложнее. Вакцинация никогда не защитит от проникновения вируса в организм. Она нужна для того, чтобы избежать тяжелого течения инфекции и фатальных осложнений. Антитела какое-то время находятся в кровотоке и, если они нейтрализующие, то могут связать определенные белки вируса, например, S-белок коронавируса. Но эта защита сработает только тогда, когда вирус минует первую линию защиты на слизистой ротоглотки и попадет в кровоток. У абсолютного большинства пациентов вся динамика ОРВИ, от проникновения вируса в организм до выздоровления разворачивается в верхних дыхательных путях.
О. А.: Давайте разграничим базовую вакцинацию ребенка по национальному календарю и вакцинацию взрослого населения от респираторных вирусных инфекций, то есть от гриппа и вот сейчас, от COVID-19.
Е. Г.: Особенности иммунного реагирования у каждого человека отличаются, в этом отношении мы все уникальны. С чего начинается иммунный ответ? Вирус внедряется в организм и сразу садится на слизистую оболочку носоглотки и ротоглотки — входные ворота для инфекции. Активируется врожденный иммунитет, его ключевые клетки — макрофаги — и сразу запускается воспаление. Для чего мы делаем прививку? Для того, чтобы в крови образовался пул протективных антител, которые будут блокировать вирусные белки и не давать вирусу размножаться и поражать другие клетки, уже в нижних отделах респираторного тракта. Они сработают только тогда, когда наступит генерализация инфекции, а не в первые 5-7 дней, когда весь процесс происходит на слизистых верхних дыхательных путей, для этого нужны эффективные механизмы местной защиты — секреторный IgА, макрофаги, местные Т-киллерные клетки и антимикробные белки. Таким образом, вакцина не защитит от заражения, она защитит от возможных осложнений, и только при условии выработки именно нейтрализующих антител к S-протеину.
Что касается вакцинации детей от особо опасных инфекций в соответствии с национальным календарем профилактических прививок, то здесь совсем другие механизмы реализации иммунного ответа на инфекцию изначально. Эти инфекции имеют раннюю и стойкую стадию вирусемии — присутствия вируса в крови и длительный инкубационный период, в отличие от респираторных вирусов. И после такой вакцинации формируется стойкий пожизненный иммунитет, образуются Т- и В-клетки памяти, которые всю жизнь живут вместе с нами.
О. А.: Чем отличается иммунитет после болезни, естественный, от искусственного иммунитета, достигаемого в ходе вакцинации? В первом случае слизистые защищены, а во втором нет?
Е. Г.: Не совсем так. Слизистые оболочки в полной мере никогда не могут быть защищены. Естественный или врожденный иммунитет — очень мощный и всеобъемлющий, основная масса живых существ на земле прекрасно обходится только врожденными механизмами. Высоко специфический адаптивный иммунитет — более позднее эволюционное приобретение млекопитающих, он связан с уникальной, избирательной специфичностью антигенраспознающих рецепторов на Т- и В-лимфоцитах. Если произошло хотя бы незначительное изменение генома у микроба, то иммунный ответ снова будет развиваться как в первый раз. А все респираторные вирусы, как правило, РНК-содержащие и очень быстро мутирующие. Вы уже читали про разные мутации COVID-19? Итальянская, бразильская, британская и т.д. мутации, и их будет очень много. У коронавируса есть пока несколько мутаций, но он высокомутирующий, и на каждую геномную последовательность будет разная специфичность рецепторов лимфоцитов. И что, против каждого штамма прививаться? Поэтому, довольно проблематично создать эффективную вакцину от любых респираторных вирусов.
Когда у человека уже реализовался естественный иммунный ответ на определенный вирус, даже если не было клинических признаков болезни, то выработались самые разнообразные защитные факторы, и это не только антитела! Неправильно оценивать противовирусный иммунный ответ, как антительный или гуморальный. Противовирусный ответ — это, прежде всего, Т-клеточный иммунный ответ, первая линия защиты на слизистых, макрофаги, многочисленные антимикробные белки, контактные взаимодействия между клетками, реакции, которые определяют дальнейший сценарий иммунного ответа в целом. Хорошо, если есть антитела, но они не смогут полностью защитить организм, и наоборот, если их нет — это вовсе не значит, что мы без защиты от коронавируса.
О. А.: Если мы вводим вакцину подкожно, то это только стимуляция антительного ответа и другого иммунитета не будет?
Е. Г.: Нет, разовьются разные иммунные ответы. Антиген в структуре вакцины попал в циркуляцию, необходимые процессы формирования Т-клеточного ответа обязательно будут запущены. Но абсолютно экстраполировать эту ситуацию на естественное проникновение вируса через слизистые верхних дыхательных путей нельзя. Почему мы постоянно говорим о том, что очень много «бессимптомных больных» и пациентов с легким течением инфекции? Да, как раз потому, что наши уникальные механизмы внутренней иммунной защиты срабатывают вовремя и блокируют размножение вируса. С вакциной немного другая ситуация — мы вводим в организм антиген в структуре аденовируса (Спутник V) и не можем точно утверждать, по какому механизму пойдет иммунный ответ. Если антитела уже есть, то могут возникнуть очень тяжелые побочные реакции, например, антителозависимое усиление инфекции (АЗУИ).
О. А.: Это реакция организма на вакцинацию или реакция на повторное инфицирование, когда в организме уже есть антитела, и произошло столкновение с вирусом?
Е. Г.: Может быть и та, и другая ситуация. Если человек переболел бессимптомно, хотя мне очень не нравится эта странная формулировка «бессимптомный больной», то есть просто он встретился где-то с вирусом, и у него уже есть активный защитный иммунитет, клетки памяти и антитела. При введении вакцины в этом случае возможно очень острое течение болезни, с осложнениями. Я бы рекомендовала обязательно провести исследование на наличие всех видов антител к COVID-19, прежде чем принять решение о вакцинации. АЗУИ возникает потому, что сразу образуется иммунный комплекс: антитела, которые уже есть в организме, плюс вирус и белки системы комплемента, запускается острое воспаление. Если много антител, то эти комплексы будет поглощаться клетками макрофагами, взаимодействовать с определенными рецепторами, но, вместо того, чтобы разрушиться и погибнуть, вирус продолжит размножаться в макрофагах. И в этой ситуации возможно развитие цитокинового шторма. Поэтому тем, кто уже переболел, я бы не рекомендовала вакцинироваться.
О. А.: Расскажите, пожалуйста, у всех ли после перенесенной коронавирусной инфекции появляются антитела? Можно ли переболеть и не иметь антител?
Е. Г.: Антитела всегда будут изначально, но их может быть мало, и, спустя какое-то время, они просто не будут фиксироваться методом иммуноферментного анализа, иначе говоря, останутся следовые количества антител. И в этом есть важный биологический смысл, что антитела подвергаются быстрой деградации. Это механизм иммунорегуляции, направленный на то, чтобы предотвратить потенциальные аутоиммунные процессы. Ничего хорошего нет в постоянной циркуляции по организму каких-либо антител, это канонические положения иммунологии, в любом учебнике их можно прочесть.
Кроме того, как правило, нет корреляции между клиническим течением заболевания и титром антител в крови при любых вирусных инфекциях. В моей практике есть пациенты с рецидивирующей герпетической инфекцией, но при этом с очень низким количеством антител к вирусам герпеса.
Установление клинического диагноза — это, в первую очередь — клиническое мышление врача. А сегодня мы наблюдаем такую картину, когда вся диагностика сводится лабораторным и инструментальным методам. Например, КТ. Удивляет, с какой легкостью назначается это серьезное, очень высокое по лучевой нагрузке обследование. И что мы видим? Например, 90% поражения легких по КТ? Это просто картина матового стекла, пневмонит, системное воспаление мелких сосудов и отек, это не поражение именно альвеол, если бы так было, то человек бы уже не жил. Мы должны ориентироваться на объективный статус и общее состояние пациента, на его настроение, самочувствие, активность. Если у человека все хорошо, и он прекрасно себя чувствует, а КТ показывает, например, 30% поражения легких, при этом ему все равно в ряде случаев рекомендовали срочную госпитализацию, в результате практически здоровый человек заболевал внутрибольничной бактериальной пневмонией, и все заканчивалось фатально.
О. А.: Чтобы возник цитокиновый шторм, человек должен одномоментно получить большое количество частиц коронавируса?
Е. Г.: Большое количество вирусных частиц, примерно 1000, надо получить для того, чтобы заболеть ковидом. Цитокиновый шторм развивается при синдроме активации макрофагов — самых главных клеток врожденного иммунитета, и это не такое частое осложнение, но его можно спровоцировать применением интерферонов и таких препаратов, как кагоцел и ингавирин. Что происходило год назад, с самого начала эпидемии? На первом этапе даже бессимптомных пациентов только с положительным ПЦР-тестом на коронавирус везли в госпитали, все лежали вместе. Таким образом формировались очаги инфекции внутри больниц, возрастала в геометрической прогрессии антигенная нагрузка на иммунную систему пациентов, а самое страшное — присоединялась внутрибольничная бактериальная суперинфекция, резистентная ко всем антибиотикам, которые на сегодня существуют.
Когда я увидела первые протоколы лечения COVID-19, то поняла, что, насколько это возможно, буду ограждать людей от госпитализации. Несколько видов антибиотиков, противомалярийные препараты и лекарства от ВИЧ-инфекции — от побочных эффектов такого лечения может умереть даже здоровый и молодой человек.
О. А.: Если человек получил небольшую долю коронавируса, то он легче справится с ней, чем если одномоментно получать много?
Е. Г.: Да, конечно. Когда вирусных частиц немного, скорее всего, вообще не будет никаких проявлений инфекции, гораздо опаснее высокая вирусная нагрузка.
О. А.: Полезно ли получить и пережить эту маленькую дозу?
Е. Г.: Очень полезно! Микробиота каждого человека уникальна, и чем она более разнообразна, тем лучше. Компоненты микробиома производят физиологическую микровакцинацию, постоянно стимулируют клетки врожденного иммунитета, держат их на низком старте для того, чтобы иммунитет оперативно сработал при необходимости. Нужно обязательно контактировать с антигенами. Дети, которые не посещают детский сад, все равно переболеют основными вирусными инфекциями, но уже в школе, пока не наработают адаптивный иммунный ответ.
О. А.: В гигиенической теории про вакцинацию так и говорят — она дает возможность иммунитету поработать. Это не так?
Е. Г.: Нет, это искусственная тренировка. Гигиеническая теория привела к резкому росту аллергических и аутоиммунных заболеваний! Невозможно вакцинацией воспроизвести все механизмы естественного иммунного ответа. Препараты микробных продуктов или аутовакцины в этом аспекте работают намного лучше — это вакцинация на уровне местного иммунитета. Таким способом мы помогаем клеткам иммунной системы активироваться, принимая лизаты бактерий. Может быть даже высокая температура, но это всегда хорошо, потому что, например, у часто болеющих людей хроническое воспаление протекает без температуры и затягивается, так как активного иммунного ответа нет.
О. А.: Итак, мы за базовую вакцинацию ребенка по национальному календарю, но против не до конца неизученной вакцины от респираторного вируса?
Е. Г.: Конечно. Мой ребенок — вакцинирован полностью от опасных инфекций по календарю, и даже дополнительно я его провакцинировала от менингококковой инфекции. Вакцинируем обязательно, потому что, как минимум, по туберкулезу у нас по-прежнему, не очень хорошая ситуация. Но когда мы говорим о массовой ежегодной вакцинации взрослого населения от ОРВИ, особенно о людях в возрасте 40+, с повышенными рисками аутоиммунных, сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, с уже накопленными соматическими мутациями в клетках, нужно быть крайне осторожными. Людей, работающих в группах профессионального риска, возможно, и надо провакцинировать, но только после тщательного сбора анамнеза и обследования.
