Акушерство и гинекология
Бесплодие и эндометриоз: логично о неоднозначном
Коварный и загадочный эндометриоз стал настоящей эпидемией века: это одно из самых распространенных гинекологических заболеваний. Долгое время болезнь может протекать бессимптомно, что чревато для женщины неприятными последствиями, среди которых – бесплодие. Что же делать в такой ситуации? Мы решили обратиться к экспертам.
Бесплодие: терапевтическая тактика
в зависимости от формы эндометриоза
руководитель отделения репродуктологии МОНИИАГ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор
Два приоритетных симптома эндометриоза – боль и бесплодие – определяют дальнейшую тактику ведения пациентки. Перед хирургом стоит задача ликвидировать болевой симптом, а также оценить репродуктивные планы пациентки, перед репродуктологом – реализовать фертильный потенциал женщины. Нередко хирургия становится основным способом терапии различных форм эндометриоза, а дальнейшая тактика зависит от типа и степени поражения.
Так, после оперативного лечения при эндометриозе легкой степени у женщин младше 35 лет с сохранным овариальным резервом и проходимыми маточными трубами возможна самостоятельная беременность в течение 6–12 мес, а пациенток старше 35 лет со снижением овариального резерва и/или непроходимыми маточными трубами необходимо незамедлительно отправить на экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). При тяжелом эндометриозе вне зависимости от возраста пациентки, овариального резерва, состояния маточных труб оправдано ургентное ЭКО.
При изолированной форме ретроцервикального эндометриоза при условии сохраненного овариального резерва, проходимости маточных труб и отсутствия сопутствующих факторов бесплодия можно рассчитывать на спонтанную беременность в течение 12 мес у пациенток до 35 лет и в течение 6 мес – у женщин старше 35 лет. При сочетании ретроцервикального и тяжелого перитонеального эндометриоза стоит ургентно направить пациентку на ЭКО.
При выборе оптимального алгоритма лечения бесплодия у женщин с эндометриоидными кистами яичников необходимо учитывать особенности кист: их размеры, количество, локализацию и время появления (впервые диагностированные или рецидивирующие). Сохраняемые мелкие кисты ( Скрыть список
Эндометриоз и беременность
Довольно часто женщины интересуются, что такое эндометриоз? Их также волнует, можно ли забеременеть при эндометриозе. Это заболевание выявляют у двадцати процентов женщин, которые находятся в репродуктивном возрасте. Его связывают с гормональным гомеостазом. При этой патологии клетки, похожие по гистологической структуре на эндометриальные, появляются и размножаются в иных местах, кроме слизистой матки.
Этиология и патогенез заболевания
Для того, чтобы понять, какова причина эндометриоза, следует вспомнить строение матки. Матка является внутренним половым органом женщины, который сверху покрыт брюшиной. Посредине её стенки находится миометрий, который состоит из гладких мышечных клеток; он наиболее толстый. Полость матки выстилает слизистая оболочка, которая называется эндометрий. Эта часть матки состоит из двух функционально неодинаковых слоёв: базального и функционального.
Во время менструации ежемесячно функциональный слой эндометрия отторгается, а из базального слоя произрастают новые клетки вновь образовавшегося росткового слоя. Если по каким-то причинам они отрываются и проникают в общий кровоток, то эти клетки перемещаются к внутренним органам, где и оседают. Таким образом, по сути, такие же ежемесячные процессы, которые происходят в матке женщины, начинаются и во внутренних органах. И что же происходит? Эндометриальные очаги, расположенные вне матки, начинают каждый месяц менструировать параллельно с маткой. Таким образом, происходит развитие эндометриоза лёгких, кишечника, придатков матки.
А почему это случается? Невзирая на то, что об эндометриозе учёным-медикам известно пару сотен лет, до сегодняшнего дня не существует единого мнения, какова причина этого заболевания. Однако врачи сходятся в едином мнении: это системное заболевание, при котором превалирует гинекологическая симптоматика. Провоцировать заболевание могут как осложнённые роды, так и возрастная беременность, а также кесарево сечение. Миграция клеток эндометрия может произойти и в том случае, когда пациентке выполняют диатермокоагуляцию по поводу эрозии шейки матки накануне менструации.
К тому же, в дальнейшем можно ожидать, что клетки эндометрия как разрастутся в шейке матки, так и окажутся в полости малого таза. Аборты, или же диагностические выскабливания, также могут стать пусковым моментом эндометриоза. Многие исследователи проблемы эндометриоза считают, очаги его могут закладываться в эмбриогенезе. Первичные очаги эндометриоза также могут образоваться в случае метаплазии клеток брюшины.
Разновидности эндометриоза
В гинекологии выделяют эндометриоз матки (аденомиоз), генитальную и экстрагенитальную формы заболевания. В случае маточного эндометриоза может развиться одна из трёх форм заболевания:
1. Диффузная, при которой гетеротопии (очаги) болезни разрастаются по всей слизистой оболочке матки. В миометрии могут образоваться кисты.
2. Узловая, которая характеризуется локальными разрастаниями очагов. При этом узлы, которые находятся в миометрии, не имеют капсулы.
3. Очаговая, характеризующаяся поражением отдельных участков матки.
Можно ли забеременеть при эндометриозе матки? Это зависит от многих факторов, о которых мы поговорим позже. Клиническое течение заболевания зависит от глубины залегания гетеротопий. По этому признаку выделяют четыре степени эндометриоза:
• первая степень характеризуется тем, что очаги заболевания прорастают до мышечного слоя;
• при второй степени гетеротопии достигают до середины миометрия;
• третья степень отличается разрастанием гетеротопий во всю глубину миометрия среднего слоя матки;
• при четвёртой же степени эндометриозный очаг прорастает в смежные органы и брюшину, при этом могут иметь место маточно-тазовые свищи.
Эндометриоз матки и беременность
Большинство женщин, страдающих эндометриозом первой степени, даже не подозревают о заболевании. Болезнь может стать случайной находкой во время эхоскопического исследования, проводимого по поводу иной генитальной патологии. Однако нарушение менструального цикла всегда должно настораживать женщину и являться поводом для гинекологического обследования. Ведущим симптомом при эндометриозе является дисменорея.
У женщин накануне и сразу же после месячных появляются кровянистые выделения (мазания). Менструации могут становиться болезненными (альгоменоррея). Для эндометриоза характерны также метроррагии, которые появляются вне менструации. У пациентки может начаться ациклическое кровотечение. Оно может быть таким обильным, что женщину приходиться срочно оперировать. В ряде случаев даже удаляют матку.
Частые кровопотери становятся причиной анемии. Женщину беспокоит общая слабость, головная боль, усталость и недомогание. При осмотре отмечается бледность кожи и видимых слизистых, синюшные круги под глазами. Снижается артериальное давление, а также развивается тахикардия.
Иногда при эндометриозе могут укорачиваться менструации. У большинства женщин становится выраженным предменструальный синдром (ПМС) со всеми его проявлениями. Патогномоничным признаком заболевания является альгоменоррея. Боль может начать беспокоить накануне менструации. Она сопровождает женщину на протяжении месячных и несколько дней после них. Женщины интересуются, а почему возникает боль? Дело в том, что стенка матки пропитывается жидкостью. Кровь начинает скапливаться в эндометриозных очагах, а спайки, которые имеют место в малом тазу, тянут матку.
В том случае, когда гетеротопии расположены в углу матки, боль иррадиирует в паховую область, а если же поражённый участок находится в перешейке, то боль будет отдавать в поясницу, во влагалище или же в промежность. Такие же симптомы наблюдаются у эндометриоза крестцово-маточных связок. Боль может резко усиливаться во время коитуса, что приводит к дисгармонии интимной жизни. Эндометриоз считается одной из причин проблем с зачатием.
Эндометриоз яичников и беременность
Эндометриоз яичников является тем состоянием, которое осложняет беременность. Эндометриальные клетки забрасываются в придатки матки, где развивается патологический процесс. Гетеротопии абсолютно синхронно реагируют на изменение гормонального фона женщины.
Бесплодие при данном заболевании развивается вследствие того, что в связи со спаечным процессом нарушается проходимость маточных труб, а, значит, яйцеклетка не может переместиться из брюшной полости в матку. Во-вторых, даже если и произойдёт оплодотворение, то во время её закрепления на стенке изменённой матки возникает множество рисков.
Методы обследования при эндометриозе
Для того, чтобы поставить диагноз и определить, возможна ли беременность, надо использовать такие методы исследования:
1. Бимануальное гинекологическое обследование. С помощью этого метода исследования врач может оценить форму и размеры матки, её плотность, выявить наличие в ней опухолевых образований и уплотнения, расположенные в ретроцервикальной области.
2. Кольпоскопия и цервикоскопия. При помощи этих манипуляций уточняют место и форму поражения патологическим процессом вагинальной части шейки матки и слизистой цервикального канала.
3. Ультразвуковое исследование. Этот диагностический метод является более информативным, когда его выполняют вагинальным датчиком.
4. Спиральная компьютерная томография. Метод позволяет точно определить, каков характер патологического процесса, локализацию гетеротопий, а также взаимосвязь с другими органами.
5. При помощи гистероскопа осматривают стенки полости матки и проводят оценку состояние пациентки. С помощью этого метода удаётся выявить и оценить имеющиеся изменения рельефа матки, наличие крипт или рубцов.
6. Лапароскопия позволяет произвести осмотр всех органов брюшной полости, серозной оболочки матки, диагностировать гетеротопии, расположенные там.
Эндометриоз и беременность. Особенности течения
Можно ли забеременеть при эндометриозе? Да, но шансы на успех не слишком велики. После проведенного курса лечения наиболее благоприятным периодом для зачатия считается первый год.
При наличии этой болезни ухудшается кровообращение в стенках матки, отмечается недостаток прогестерона, а это препятствует нормальной имплантации эмбриона. Забеременеть при эндометриозе можно, но существует реальная угроза выкидыша на ранних сроках. После того, как сформируется не поражённая гетеротопиями плацента, опасность прерывания беременности снизится. Также беременной женщине после лечения эндометриоза назначают прогестерон.
Какова тактика лечения эндометриоза до беременности и после неё? До сегодняшнего дня не существует унифицированной тактики лечения. Обычно гинеколог, встречаясь с ситуацией «эндометриоз и беременность», назначает индивидуальную схему лечения. При этом он ориентируется как на стадию и локализацию поражения, так и на клинические проявления.
Если у вас подозревают эндометриоз, а вы хотите забеременеть, обращайтесь в «Центр Эко» Нальчик. Наши специалисты на протяжении продолжительного времени занимаются этой проблемой. Они используют лучшие схемы лечения заболевания и ведения беременных женщин, страдающих эндометриозом.
Эндометриоз и бесплодие – проблемы современной женщины
Эндометриоз и бесплодие – проблемы современной женщины
Эндометриоз является одной из актуальных проблем современной медицины, оставаясь в ряду самых загадочных и труднообъяснимых заболеваний. Частота эндометриоза, по данным разных исследователей, варьирует от 12 до 50% у женщин репродуктивного возраста. Согласно последним данным, эндометриозом во всем мире страдают примерно 176 млн женщин преимущественно репродуктивного возраста – каждая десятая. В России в структуре гинекологической патологии ГЭ занимает третье место (после воспалительных заболеваний и лейомиомы матки).
Частота выявления эндометриоза при лапароскопии, в том числе проводимой с целью уточнения причины бесплодия, составляет 20-55%. Среди обращающихся в центры вспомогательных репродуктивных технологий для проведения ЭКО более 30% пациенток имеет наружный генитальный эндометриоз.
Патогенез эндометриоза
Согласно общепризнанному определению эндометриоз – патологический процесс, формирующийся на фоне нарушенных гормонального и иммунного гомеостазов и характеризующийся ростом и развитием ткани идентичной по структуре и функции с эндометрием, за пределами границ нормальной локализации слизистой оболочки тела матки. Эндометриоз обладает способностью к инфильтративному росту в окружающие ткани и органы с их последующей деструкцией. Эндометриоз также способен распространяться по кровеносным сосудам, то есть обладает способностью к метастазированию. Существует множество теорий патогенеза эндометриоза. Среди них можно выделить шесть основных групп: транспортную (имплантационную, трансплантационную, иммиграционную, лимфогенной, гематогенной и ятрогенной диссеминации); метапластическую; эмбриональную; гормональную; иммунологическую; генетическую. Однако ни одна из концепций происхождения эндометриоза не в состоянии объяснить ключевой момент развития заболевания — имплантацию и превращение клетки эндометрия в эндометриоидный очаг. Очевидно, этот процесс невозможен без определенных условий: регургитированные клетки эндометрия обладают повышенной способностью к выживанию, адгезии, имплантации и пролиферации, а все эти процессы происходят на фоне активного неоангиогенеза. При этом защитные факторы организма не в состоянии обеспечить уничтожение (апоптоз) эктопических эндометриальных клеток. Реализация данных условий возможна под воздействием одного или нескольких факторов, комбинация которых может бесконечно варьировать: генетическая предрасположенность, нарушение местного и общего иммунитета, гормональный дисбаланс, нарушение метаболизма клеток эндометрия, нарушение в системах ангиогенеза, влияние неблагоприятной экологии, воспаление, механическая травма. Наибольшее же значение имеют воспалительные процессы, нарушения иммунологического статуса и гормональной регуляции, а также генетические факторы.
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что развитие и прогрессирование наружного генитального эндометриоза происходят на фоне нарушенного иммунного равновесия, а именно активации В-лимфоцитарной системы при одновременном развитии Т-клеточного иммунодефицита. Иммунологическая теория возникновения НГЭ рассматривает образование очагов гетеротопий как результат воспалительного процесса, раздражения брюшины продуктами ретроградных менструаций, воздействия инфекций (особенно вирусных), применения кортикостероидов, иммунодепрессантов, ионизирующей радиации, влияния других факторов внешней среды, а также генетической обусловленности. Большое значение в пато- и гистогенезе НГЭ имеют цитокины и факторы роста. Цитокины, представляющие собой пептиды-медиаторы, способствуют межклеточному взаимодействию и являются универсальными регуляторами процессов воспаления. Их биологический потенциал состоит в регуляции взаимодействия макрофагов с элементами тканей, в формировании очагов воспаления и иммуномодуляции. Выявлено, что на системном уровне при НГЭ наблюдается значительная продукция провоспалительных цитокинов — фактора некроза опухолей α (ФНО-α) и интерлейкина-1р (ИЛ-1Р) (они увеличиваются в 2–3 раза). Это свидетельствует о хроническом воспалительном процессе, при котором происходит сниженная выработка лептина, чем нейтрализуется действие ингибиторов ароматазы Р450, обусловливая ее активацию, приводящую к патологическому увеличению синтеза эстрогенов. Важная роль в развитии НГЭ отводится процессам апоптоза. Подавление апоптоза приводит к выживанию активных, биологически нецелесообразных клеток эндометрия, которые в норме должны были бы само ликвидироваться в процессе менструального цикла. Регуляторами апоптоза, действующими на уровне целостного организма, являются гормоны. В позднюю фазу стадии пролиферации экспрессия ингибитора апоптоза протеина ВCL-2 (протоонкоген, кодирует цитоплазматический и мембранный белок клеток, ингибирующих апоптоз) максимально снижается, что усиливает апоптотическую самоликвидацию эндометриальных клеток, зараженных вирусом и биологически нецелесообразных, в том числе с высоким пролиферативным потенциалом. В данном случае апоптоз имеет защитный характер. Повышение экспрессии ВCL-2 и прекращение апоптоза являются важным механизмом, лежащим в основе патогенеза эндометриоидных гетеротопий. Неоангиогенез – ключевое звено в формировании и развитии различных форм эндометриоза, поскольку васкуляризация эндометриоидных имплантов является одним из наиболее важных факторов их инвазии в окружающую ткань. Неоангиогенез является фундаментальным процессом, обеспечивающим репарацию поврежденных тканей – заключительную стадию воспалительного процесса (пролиферация и репарация). Ангиогенез осуществляется посредством разветвления и разрастания имеющихся сосудов или образования новых сосудов из стволовых клеток костного мозга. Последние получили название «эндотелиальные клетки-предшественники» (ЭКП).
Эндометриоз и бесплодие
Ведущим клиническим проявлением эндометриоза являются болевой синдром и бесплодие. К болевому синдрому относят: дисменорею, диспареунию, дисхезизию, хроническую тазовую боль. Выраженность болевого синдрома при эндометриозе зависят от локализации эндометриоидных гетеротопий, степени или стадии распространения процесса и поражения эндометриозом смежных органов, а также от длительности заболевания и индивидуальных особенностей пациенток.
Мнения специалистов об эндометриозе как причине бесплодия достаточно противоречивы, и если тяжелые формы действительно являются причиной бесплодия, то начальные проявления заболевания многие ученые не рассматривают как фактор бесплодия. Потенциально провоцировать субфертильность при аденомиозе могут следующие факторы: снижение рецептивности эндометрия за счет асептического воспаления, нарушения секреторной трансформации эндометрия. Инактивация сперматозоидов и повреждение эмбрионов перитонеальными макрофагами, которые чрезмерно усиливают свою активность под влиянием паракринных регуляторов и цитокинов, избыточно образующихся в очагах хронического воспаления, сопровождающего аденомиоз. Повышенная сократительная активность матки и динамическая трубная непроходимость при нарушении их перистальтики, вызванные отклонениями в простагландиновом обмене в гетеротопических очагах. Нарушение половой функции из-за выраженной диспареунии.
Наиболее выраженные изменения развиваются в матке. За счёт снижения экспрессии молекул адгезии интегрина, L-селектина, предецидуализации эндометрия вследствие повышенного синтеза простагландинов, нарушение регуляции экспрессии генов секреторной трансформации в следствие чего нарушается рецепторная функция матки.
Лечения бесплодия, ассоциированного с эндометриозом
Хирургическое лечение при бесплодии остаётся первым этапом при бесплодии ассоциированном с эндометриозом.
Хирургическое лечение при бесплодии, ассоциированном с эндометриозом – прагматичный подход. ( Paolo Vercellini, Edgarto Somigliana, Paolo Vigano, Annalisa Abbiati). Было выполнено 14 РКИ, в которых наглядно продемонстрировано, что совокупная частота беременности при проведении лапароскопического лечения и удаления участков эндометриоза от 6 до 18 месяцев в 50% случаев наступает беременность. У женщин, страдающих минимальным и лёгким эндометриозом (ASRM), лапароскопическое вмешательство по сравнению с диагностической лапароскопией является эффективным методом повышения частоты беременности/живорождений. (Jacobson, и соавт. 2010). Совокупный показатель частоты спонтанной беременности в течение 3 лет варьирует от 46 до 77% при умеренном эндометриозе и от 44 до 74% при тяжёлом эндометриозе ( Nezhat и соавт., 1989).
В ходе лапароскопии подсчитывают ряд показателей Индекса Фертильности при эндометриозе ( Endometriosis fertility index (EFI), предложенного G.D. Adamson. EFI имеет прогностическое значение: позволяет предсказать время наступления беременности и использовать выжидательную тактику у пациенток с хорошим прогнозом или сразу же приступить к процедурам ВРТ при неблагоприятном прогнозе.
У женщин с бесплодием вследствие эндометриоза, которым выполняется лапароскопическое вмешательство до применения ВРТ, клиницисты могут рассмотреть возможность полного хирургического удаления эндометриоидных очагов с целью улучшения частоты живорождениям( Opoien и соавт., 2011).
Обоснованность хирургического лечения до ЭКО.
Парное исследование методом случай-контроль (Garcia-Velasco et al. 2004). Удаление эндометриом до проведения ЭКО не улучшает показатели фертильности.
Во главе эндометриоз-ассоциированного бесплодия лежит овариальный резерв и шанс родить собственного генетического ребенка.
Мета-анализ Edgardo Somigliana с соавт. на основании результатов ЭКО/ИКСИ у женщин, оперированных по поводу эндометриом двусторонней локализации: Количество антральных фолликулов и частота наступления беременности после лапароскопической эксцизии эндометриоидных кист яичников значительно уменьшаются.
Хирургическое вмешательство следует рекомендовать ( Garcia-Velasco, 2009)
Хирургическое удаление кист > 3-4 см:
Гормональная терапия для лечения бесплодия при эндометриозе до операции
При оценке отдельных вариантов гормональной терапии, применяемых для лечения боли, возникающей при эндометриозе, результаты сравнений не выявили достоверной разницы в рамках частоты живорождений при применении различных препаратов.
Рекомендации ESHRE (ур. А)
Женщинам, страдающим бесплодием вследствие эндометриоза, клиницисты не должны назначать гормональную терапию до хирургического лечения для подавления функции яичников с целью улучшения фертильности (Hughes с соавт., 2007).
Медикаментозное лечение после операции
8 РКИ (n=420) – применение гормональной терапии в послеоперационном периоде: увеличения частоты наступления беременности не наблюдалось.
Рекомендации ESHRE (ур. А)
Женщинам, страдающим бесплодием вследствие эндометриоза, клиницисты не должны назначать сопутствующую гормональную терапию после хирургического вмешательства с целью улучшения частоты спонтанной беременности (Furness с соавт., 2004).
По мнению экспертов ESHRE (2014 г.), хотя не следует назначать адъювантную гормональную терапию женщинам, страдающим бесплодием, связанным с эндометриозом, до хирургического лечения или после него в период ожидания ВРТ при наличии боли клиницисты не должны воздерживаться от применения такой терапии [Furness S, et al. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD003678]. Все гормональные препараты блокируют овуляцию в течение всего времени их применения, поэтому представляется нецелесообразным использовать их у планирующих беременность женщин. Однако гормональная терапия широко используется для контроля боли и профилактики прогрессирования и рецидивов эндометриоза, что позволяет женщине сохранить фертильность и после ее отмены успешно забеременеть при условии правильного выбора сроков терапии и нужного препарата («bridge therapy»).
Стимуляция яичников с внутриматочной инсеминацией может использоваться только у пациенток с хорошим прогнозом при малой или умеренной форме эндометриоза в качестве единственного диагностированного фактора снижения фертильности. Согласно рекомендациям ESHRE (2014 г.), у женщин с эндометриозом I/II стадии по классификации AFS/ASRM можно рассматривать проведение контролируемой стимуляции яичников с внутриматочной инсеминацией в течение 6 мес. после хирургического лечения, при этом уровень клинической беременности сходен с таковым при бесплодии неясного генеза.
Медикаментозная супрессия перед применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ): агонисты ГнРГ. Как следует из результатов метаанализа трех рандомизированных контролируемых исследовании (РКИ), применение у женщин с эндометриозом II – IV стадии а-ГнРГ в течение 3-6 мес перед ВРТ привело к значительному увеличению частоты наступления беременности. При этом доза гонадотропинов, используемая в последующем цикле и, была сравнима с контролем, однако имела место статистическая разнородность (16)ст. Процент живорождения также был выше у этих женщин.
Рекомендации ESHRE (2014 г.), основанные на данных систематических обзоров и метаанализов, по ведению женщин с эндометриозом и бесплодием, которые согласуются с клиническими отечественными рекомендациями по эндометриозу (2013 г.)
Резюмируя следует сказать, что актуальность проблемы эндометриоза и особенно, бесплодия, не вызывает сомнения, также как и то, что решение многих вопросов далеко от своего завершения, что обуславливает необходимость дальнейших исследований.
