Лечение коронавируса: рекомендации Минздрава
Вспышка пандемии COVID-2019 в прошлом году поставила перед медицинскими работниками непростые задачи, связанные с диагностикой и лечением больных с новой инфекцией. Не исключение и Минздрав, который регулярно создает, редактирует и перевыпускает рекомендации направленные на борьбу с COVID-19.
Почему рекомендации постоянно обновляются?
Когда врачи столкнулись с инфекцией впервые, у них было недостаточно знаний о коронавирусе и мало опыта в лечении пациентов, заразившихся COVID-19. Симптомы болезни сходны с ОРВИ, что затрудняло в первое время диагностику. Также было мало информации о протекании заболевания у детей и беременных женщин.
Как изменился протокол лечения?
В обновленном документе прописаны новые схемы лечения коронавируса, которые позволяют лечить больных в амбулаторных условиях при наличии необходимых условий. Лечиться дома разрешается взрослым пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести.
Рентгенография или КТ не являются обязательными процедурами перед выпиской.
Препараты, рекомендованные для лечения
Единой методики лечения COVID сегодня не существует. В первую очередь терапия направлена на предупреждение развития таких грозных осложнений, как пневмония, сепсис, ОРДС.
В зависимости от тяжести состояния и выраженности симптомов, назначают препараты:
Основу терапии составляют противовирусные средства. За время пандемии врачи использовали разные препараты этой группы, но нет оснований говорить о том, что какой-то из этих препаратов действительно эффективен.
Иммунитету в помощь. Почему организму нужен интерферон после прививки
В период вакцинации от COVID-19 у многих возникают разные вопросы: «Как мой организм перенесет прививку? Есть ли риск заболеть ОРВИ? Как защититься от коронавируса между приемами двух компонентов вакцины?» О препаратах, которые помогают не только бороться с вирусом, но и укреплять иммунитет, мы поговорили с Александром Карауловым, доктором медицинских наук, академиком РАН, заведующим кафедрой клинической иммунологии и аллергологии, заведующим лабораторией иммунопатологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова».
— Александр Викторович, как организм реагирует на введение вакцины?
— Фактически с помощью вакцины мы тренируем нашу иммунную систему для будущей встречи с возбудителем. Ученые подчеркивают, что примерно 3% населения переносят COVID-19 тяжело, у 0,3% возможно жизненно угрожающее течение заболевания. Причем если раньше мы видели, что тяжелое течение чаще встречалось среди пожилых и пациентов с сопутствующими заболеваниями, то сейчас большинство жизнеугрожающих состояний приходится на пациентов в возрасте от 40 до 60 лет. Только у 50% тех, кто перенес COVID-19, сформировались антитела.
Вакцинация защищает от инфицирования, а если оно все же происходит, то инфекция протекает в легкой форме. Однако поствакцинальный иммунитет у разных групп людей формируется неодинаково. Его формирование может быть замедлено у пожилых людей или пациентов со слабым иммунитетом, то есть у тех, у кого защитные силы организма ослаблены перенесенными или сопутствующими инфекциями, хроническими заболеваниями, стрессом, недостаточностью питания, экологией и т. д.
— Сейчас много говорят об интерферонах, о том, что они укрепляют иммунитет. Уже вышло множество исследований о применении препаратов этой группы при COVID-19, в России они вошли в стандарты оказания медпомощи. А как работают интерфероны при вакцинации?
— Интерфероны в нашем организме выполняют регулирующую функцию. Если говорить иносказательно, то интерферон — это регулировщик на перекрестке: он направляет иммунный ответ в правильное русло, таким образом содействуя выздоровлению. Это свойство интерферона отлично подходит и для подготовки к вакцинации, которая, по сути, также является иммунной реакцией организма, но не с целью выздоровления, а с целью более эффективной выработки антител против возбудителя заболевания.
— Как именно интерферон влияет на уровень выработки антител?
— Интерфероны способствуют активации иммунитета, усиливают продукцию и созревание клеток, которые запускают формирование качественного иммунного ответа. Препараты на основе интерферона можно применять до вакцинации, спустя несколько часов или на следующий день после введения вакцины. Только нужно понимать, что они не действуют мгновенно: это процесс, который потребует определенного времени. С учетом накопленного клинического опыта я бы рекомендовал, например, ректальную форму препарата интерферона в течение пяти дней до вакцинации или пяти дней после. Это может усиливать формирование иммунного ответа и препятствовать возможности заражения пациента другими заболеваниями, пока адекватный уровень антител на введение вакцины еще не выработан.
— А можно ли во время вакцинации заболеть ОРВИ или той же «короной»?
— Заболеть можно, потому что в этот момент вся энергия организма направлена, как я уже сказал ранее, на выработку антител: иммунитет формируется не с первого дня, это уже многократно озвучено. Конечно, есть риск получить другую или ту же инфекцию, от которой вы прививаетесь, если антитела еще не выработались. Чтобы этого не произошло, нужна профилактика. К сожалению, люди так устали от пандемии, что, сделав первую прививку, зачастую перестают даже носить маски. Но важно понимать, что любое заболевание в период вакцинации — это двойная нагрузка на организм. Поэтому нужно очень ответственно вести себя в этот период.
— В каких случаях, помимо вакцинации, можно использовать препараты интерферона во время эпидемии COVID-19?
— Прежде всего — в качестве профилактики гелем, мазью с интерфероном, которые наносятся на слизистую оболочку носа. По сути, это универсальное средство профилактики ОРВИ, эффективность которого доказана еще до пандемии коронавируса, во время ежегодных эпидемий гриппа. Гелевые основы обладают пролонгированным (длительным) профилактическим эффектом, их удобно наносить.
— А можно ли препаратами интерферона лечить COVID-19?
— Что касается лечения, то не могу не обратить внимание на важность применения именно ректальной формы интерферона: свечей. В этом случае организм, ослабленный болезнью, получает недостающий интерферон, необходимый для адекватного ответа инфекции, дополнительно в лекарственном препарате. Свечи оказывают системное действие на организм в целом, то есть интерферон, введенный ректально, может проникать во все органы и ткани, поражаемые вирусом. Сегодня мы столкнулись с огромным количеством нейродегенеративных осложнений COVID-19. Вирус легко проникает в органы центральной нервной системы, вызывая в них порой необратимые изменения. Благодаря ректальному введению интерферон, используя лимфатические пути, способен проникать в спинномозговую жидкость, препятствуя развитию опасных осложнений. Также он быстро доставляется в легкие — недаром он многие годы применяется при лечении пневмоний.
Исследования по применению интерферона при коронавирусе активно идут на Западе и в России. Мы практически ежемесячно получаем новые данные. Например, наши коллеги из Омского медицинского университета провели исследование с участием 140 больных COVID-19. 70 из них получали стандартную терапию, а еще 70 сочетали ее с ректальными суппозиториями «ВИФЕРОН» и гелем, то и другое регулярно применялось в течение 14 дней. По результатам исследования симптомы интоксикации у таких пациентов — головная и мышечная боль, слабость — прекращались на 2-8 дней раньше. Кашель исчезал к 5 дню от начала лечения, насморк регистрировали только в течение 3 дней, нарушение вкуса и обоняния пациенты переставали отмечать к четвертому дню от начала лечения, одышка прекращалась к третьему дню. У пациентов, которые не получали дополнительно интерферон, все симптомы заболевания держались статистически дольше.
Отмечу, что на начальных стадиях заболевания действительно работает правило «чем раньше, тем лучше». Раннее начало терапии интерфероном снижает показатель летальности и демонстрирует лучшие результаты терапии. Это подтвердили исследования наших китайских коллег, показавших, что если исходный уровень интерферона альфа возрастает, допустим, благодаря терапии, то, как правило, нас ждет благоприятный исход заболевания.
Врач-иммунолог — о лекарствах от COVID-19 и последствиях самолечения
Марк Головизнин
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова, член Совета ассоциации медицинских антропологов. Сфера научных интересов: иммунология, интердисциплинарные исследования, медицинская антропология.
Люди, которые предпочитают лечиться от COVID-19 дома, не обращаясь к врачу, часто не подозревают, к каким результатам может привести самолечение. О скрытых рисках такого решения «РБК Стиль» поговорил с врачом-иммунологом.
— Что можно принимать для профилактики от коронавируса без обращения к врачу?
— Для того чтобы ответить, лучше всего абстрагироваться от нынешней пандемии. Тогда получится вопрос, который мы многократно слышали раньше: «Что нужно делать для профилактики респираторных вирусных инфекций?» И ответ давно готов: закаливание, витамины С и D в натуральном и медикаментозном виде, гимнастика, прогулки, занятия спортом на свежем воздухе. Относительно последних в Москве наступило даже послабление режима. Правда, с точки зрения медицины, да и здравого смысла, спорт трудно совместим с ношением маски. Тем не менее недавно проведенный опрос показал, что каждый пятый россиянин (17%) при появлении признаков коронавируса скорее предпочтет самолечение, чем визит к врачу, при этом 41% попробуют проконсультироваться с доктором по телефону. Если так, то безусловно важно, какие препараты могут быть использованы против коронавируса в домашних условиях.
В начале июня Минздрав РФ выпустил методические рекомендации, где в качестве профилактики инфекции COVID‑19 рекомендуют введение через нос рекомбинантного интерферона альфа (ИФН-α). В документе также говорится, что в качестве препаратов для химиопрофилактики можно использовать гидроксихлорохин или мефлохин. Уточняется, что в ряде зарубежных стран медикаментозную профилактику коронавирусной инфекции также проводят хлорохином.
— Насколько мефлохин безопасен при самолечении и профилактике?
— Мефлохин (более известен его аналог «Лариам») — препарат, близкий к гидроксихлорохину, был синтезирован в США для профилактики малярии. Мефлохин на протяжении многих лет принимался американскими военнослужащими в Африке, Ираке, Афганистане. Примечательно, что в 2013 году FDA (Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) выпустило предупреждение о том, что данный препарат вследствие своей нейротоксичности явился причиной психозов и множества суицидов военнослужащих в армии США и их союзников. И его даже назвали «самоубийственной таблеткой военных». Кроме этого, у людей, принимавших данный препарат, появлялись раздражительность, бессонница, ночные кошмары. Следует сказать, что действие на центральную нервную систему свойственно всем препаратам группы хлорохина, в том числе и гидроксихлорохину, но, судя по публикациям, он самый безопасный среди аналогов. Однако лечение им, а мефлохином тем более, не может быть самодеятельностью.
— Другой метод профилактики из рекомендации Минздрава — это введение через нос рекомбинантного интерферона альфа (ИФН-α). Когда его стоит принимать? Как он действует?
— Интерфероны и индукторы интерферонов давно принимаются в нашей стране при ОРВИ, и отношение к этим препаратам неоднозначное. С точки зрения фундаментальной иммунологии, интерфероны — белки, стимулирующие антивирусную активность иммунных клеток-киллеров. Альфа-интерферон действует на уровне эпителия легких, гамма-интерферон — в недрах иммунной системы. Известно, что многие вирусы, и COVID-19 в частности, угнетают продукцию интерферонов, и с этой точки зрения введение интерферонов в полость носа или индукция их синтеза в организме должны быть полезными и вполне оправданными.
Но дело в том, что мы пока еще не все знаем о том, как происходит активация цитокинового каскада в ответ на внедрение инфекционного агента. Известно, что цитокиновый каскад очень подвижен и изменчив. Так, есть данные, что он переходит в шторм при снижении в крови гамма-интерферона, но есть и сообщения о цитокиновом шторме, вызванном самим гамма-интерфероном. Видимо, поэтому в отечественной научной среде были со скепсисом встречены данные китайских врачей об эффективности при COVID-19 так называемых «индукторов интерферона». Из них в российских аптеках предлагается «Кагоцел», «Анаферон» и другие. Во-первых, до сих пор нет убедительных для всех результатов их лечебного эффекта, проверенных с помощью доказательной медицины, во-вторых, наша иммунная система настолько индивидуальна и настолько динамична, что индуцировать интерферон у всего населения страны без индивидуального контроля его активности, наверное, вряд ли целесообразно.
— В новостях проходила информация, что гидроксихлорохин не лечит больных, а ухудшает их состояние. И поэтому ВОЗ запретила его тестирование на пациентах. Каким образом это лекарство вошло в употребление? Была ли публикация в научном журнале?
— Если быть более точным, то ВОЗ в документе от 26 мая рекомендовала сделать паузу до конца июня в применении гидроксихлорохина при инфекции COVID-19 вне больниц, пока не будут проанализированы результаты масштабных клинических испытаний о его эффективности и безвредности. Надо иметь в виду, что с самого начала упор делался, во-первых, на комбинацию гидроксихлорохина с другими лекарствами, что потенциально усиливало их взаимную токсичность, а во-вторых, на его антивирусный эффект, который не вполне очевиден.
Вместе с тем известно, что у гидроксихлорохина есть подтвержденный в эксперименте механизм, который может быть полезным при инфекции COVID-19 — это угнетение продукции цитокинов. Этот препарат известен давно не только как противомалярийное средство, но и как иммунодепрессант умеренной силы. И его эффективность была подтверждена методами доказательной медицины. Гидроксихлорохин произвел достаточно сильный ажиотаж в мире, например, в США уже ощущается его дефицит.
Надо также сказать, что перед ажиотажем в СМИ про эффект гидроксихлорохина при COVID-19 было написано именно в научных журналах. Самое первая публикация об этом появилась в авторитетнейшем «Nature» в конце февраля. В статье десяти медиков из Уханя сообщалось о том, что гидроксихлорохин вместе с противовирусным лекарством ремдесовиром способен подавлять активность COVID-19 в экспериментах на клетках. В апреле было опубликовано уже клиническое исследование, выполненное в Ухане в соответствии с протоколом доказательной медицины. 64 больных COVID-19 были разделены на две группы: одни получали стандартное лечение вместе с гидроксихлорохином, а другие без него. Авторы пришли к выводу, что в той группе, где этот препарат был включен, температура и кашель проходили достоверно быстрее. Больные выздоравливали.
Думаю, все и дальше могло идти спокойным научным путем, если бы не безответственные высказывания некоторых политиков. Президент США Дональд Трамп и президент Бразилии Жаир Болсонару поспешно заявили, что люди могут лечиться от COVID-19 гидроксихлорохином, который к тому же дешев. Начался ажиотаж, препарат начали скупать в аптеках. Естественно, что в ВОЗ забеспокоились, ибо гидроксихлорохин небезвреден, особенно при самолечении. При бесконтрольном приеме он вызывает нарушение сердечного ритма, что может закончиться смертью.
На мой взгляд, нынешние рекомендации ВОЗ во многом продиктованы опасением, что в мире ситуация выйдет из-под контроля: люди будут сами себе назначать дозировку и принимать этот препарат без рекомендаций медиков. В этом «разброде и шатании» важно услышать мнение врачей-ревматологов, которые имеют полувековой опыт лечения гидроксихлорохином аутоиммунных болезней (волчанки, ревматоидного артрита).
Так вот, по мнению ревматологов, препарат небезвреден, но осложнения от него не так страшны и вполне предсказуемы. Коронавирус не является основанием для отмены гидроксихлорохина у тех пациентов, которые его уже получают. Он может применяться у больных с момента установления диагноза COVID-19, но при условии врачебного наблюдения с контролем ЭКГ и окулиста. Если инфекция перейдет в более тяжелую стадию, больные должны переводиться в отделение интенсивной терапии, где лечение будет другим. Мне представляется, что, исходя из антицитокинового эффекта, гидроксихлорохин найдет свое применение у больных COVID-19, но пациент должен отдавать отчет о его побочных эффектах в отношении сердца, нервной системы, сетчатки глаза, клеток костного мозга и консультироваться с врачом.
— Каким образом люди занимаются самолечением от COVID-19? К каким результатам это приводит?
— Первый результат любого самолечения — это пропуск драгоценного времени, когда болезнь можно взять под контроль на легкой стадии течения. Второй результат — побочные действия лекарств, принимаемых без назначения врача. К сожалению, коварство коронавирусной инфекции состоит в том, что наиболее опасные легочные симптомы, такие как дыхательная недостаточность, нарастают исподволь, постепенно. У больных может не выявляться типичных при других пневмониях хрипов в легких. Есть случаи, когда характерные признаки при компьютерной томографии определялись у больных с полным отсутствием нарушения дыхания (в клинике преобладали неспецифические общие жалобы: сильная слабость, температура, головная боль, боли в мышцах). Как результат — поздняя госпитализация со всеми вытекающими последствиями.
Очень тревожным является описанное у некоторых пациентов выраженное снижение уровня лимфоцитов крови, которое также не сопровождается явными симптомами. К сожалению, у людей появилась пагубная привычка лечиться и ставить себе диагнозы по интернету (не в последнюю очередь из-за «оптимизации» здравоохранения). Вопрос взаимоотношения врач — пациент и, скажем так, возвращение их взаимного доверия — важнейшие факторы нашей борьбы с пандемией.
Иммунолог — о борьбе иммунитета против коронавируса
Как защищается организм от коронавируса, нужно ли вмешиваться в этот процесс, полезны ли иммуностимуляторы и есть ли смысл в карантинных ограничениях? Публикуем интервью издания Anhor.uz с иммунологом-инфекционистом Азизой Ходжаевой.
Издание Anhor.uz опубликовало интервью с кандидатом медицинских наук, клиническим иммунологом-инфекционистом Азизой Ходжаевой о том, как защищается организм от коронавируса, нужно ли вмешиваться в этот процесс и какую роль в формировании иммунитета играют карантинные ограничения.
Ввиду важности темы и мнения врача-иммунолога о лечении иммуностимуляторами «Газета.uz» с разрешения редакции Anhor.uz перепечатывает интервью полностью.
— COVID-19 — совершенно новый вид инфекции, и поэтому у нас нет к ней иммунитета?
— Это верно, но лишь отчасти. Важно понимать: информация об инфекции сравнительно свежая. С момента вспышки заболевания в китайском Ухане мы учимся, получаем новые данные, сравниваем со старыми, и поэтому сейчас в головах у очень многих думающих врачей своего рода винегрет. Коронавирусная инфекция COVID-19, конечно, новая. Но это не значит, что коронавирус как инфект (возбудитель инфекции — ред.) неизвестен нашему организму. Мы в той или иной степени непременно сталкивались с каким-либо из коронавирусов, даже если переносили его под видом ОРВИ-подобного заболевания.
COVID-19 — это быстрая инфекция. Это означает, что у него короткий инкубационный срок, быстрое развитие болезни, высокая контагиозность и сравнительно быстрое течение. К этому типу относятся грипп, ОРВИ, ОРЗ. Вирусы имеют способность быстро мутировать и изменять участки в своём строении, но всегда остаются и те структуры, которые не меняются, и новая коронавирусная инфекция имеет одинаковые с другими коронавирусными инфектами участки. Поэтому утверждать, что это заболевание для нас совершенно новое, было бы неправильно. При этом у COVID-19 есть структуры, с которыми человеческий организм действительно раньше не сталкивался. В силу этого у нас нет антител, и поэтому мы не всегда уверены в том, кто и как будет болеть.
— Как формируется иммунитет к COVID-19?
— Думаю, ответ на этот вопрос появится через год или два. Речь ведь идет не только о формировании быстрого иммунного ответа, при котором иммуноглобулины класса М (IgM) появляются уже на четвертый-пятый день с момента инфицирования и ранние иммуноглобулины класса G (IgG) — якобы на 14-й день.
По законам иммунологии, качественные иммуноглобулины класса G формируются не ранее чем через три месяца, а вовсе не через две недели с момента мнимого выздоровления. Но как долго они будут оставаться в организме — год, два, пять лет — мы еще не знаем. Это покажут научные исследования, которые будут проводиться. Все, чем мы сейчас располагаем, это информация шести месяцев. Для того чтобы сделать резюме отдаленного характера этого мало.
— В интернете много рекомендаций по тому, как укреплять и помогать иммунитету бороться с COVID-19. Стоит ли вмешиваться в этот процесс, на каких этапах и в чем эта помощь должна заключаться?
— Прежде чем ответить на вопрос, расскажу, что такое иммунитет. Это способность организма сопротивляться «чужим»: вирусам, простейшим, бактериям. Изначально иммунитет сформировался как противовес мутирующим клеткам, то есть, по сути, природа снабдила нас противоопухолевой защитой.
По мере эволюции иммунная система училась противостоять всем угрозам, которые встречались биологическим объектам, в том числе человеческому организму. Сейчас мы обладаем мощной защитной системой с внутренними резервами, которые включаются, как только в тело попадает возбудитель.
К примеру, люди часто жалуются на то, что поднялась температура. Это не что иное как работа иммунитета, в которой принимает участие иммунная и нейроэндокринная системы. Мы не видим и не подозреваем, что в организм попал «чужой», но его чувствуют наши клетки. Они моментально начинают метить врага, показывая другим клеткам, кого нужно уничтожить. Повышается температура, вырабатывается особое вещество интерферон, и вирус оказывается в условиях, в которых не выживет.
Мы подходим к ключевому моменту в ответе на вопрос, стоит ли вмешиваться в работу иммунитета, и необходимо объяснить, что существует несколько вариантов иммунного ответа: гиперэргичный, нормаэргичный и гипоэргичный. Человеческий организм реагирует на возбудителя по-разному: излишне (гиперэргично), умеренно (нормаэргично) и слабо (гипоэргично).
У больного с очень повышенной реактогенностью поднимается очень высокая температура. Как правило, мы сразу стараемся ее сбить — нам некомфортно. Однако до определенных показателей (например, до 38 градусов) сбивать температуру нежелательно, чтобы не блокировать нашу естественную борьбу. Желание облегчить себе жизнь мешает иммунитету работать.
К сожалению, есть у нас и другой крен. На мой взгляд, очень неправильный, особенно применительно к COVID-19. У нас почему-то стараются назначать препараты для иммунитета, а это категорически неверная позиция. Объясню, почему. Патогенез (суть — ред.) коронавирусной инфекции COVID-19 — васкулит. Это особое заболевание с аутоиммунным механизмом, которое приводит к воспалению эндотелия сосудов. Представьте, что пациентом может оказаться человек, у которого от природы гиперэргическая реакция, то есть он всегда отвечает на введение в организм «чужого» очень бурно. Наш «чужой» (COVID-19) обладает тропностью (привязанностью — ред.) к тканям верхних и нижних дыхательных путей и эндотелию сосудов. Он прикрепляется к этой ткани, которая выстилает внутреннюю поверхность кровеносных, лимфатических сосудов, сердечных полостей.
Иммунная система, пытаясь избавить тело от вируса, атакует этот эндотелий и приводит к мощному воспалению. Так называемый цитокиновый шторм это по сути своей защитная реакция организма, но способная этот организм погубить. Если эту атаку усилить препаратом, который заставит клетки индуцировать интерферон, то больного можно потерять.
Лечение иммуностимуляторами — это большая проблема, на которую я и мои коллеги в Facebook-группе «Врачи Ташкента» пытаемся обратить внимание. Нельзя давать больным такие препараты, потому что никогда не знаешь, как поведет себя организм. Есть риск попасть на человека, который дает избыточный ответ на попадание в организм вируса. Если этот ответ усилить иммуностимулятором, то можно привести больного к тому самому васкулиту, от которого хотели его спасти. Во всем мире людей не лечат стимуляторами иммунитета, боятся этого делать.
— Можно ли проверить иммунитет на эту реакцию перед началом лечения?
— Во время острого заболевания этого делать не нужно, потому что карта иммунологического обследования покажет активацию иммунных клеток. Это естественный процесс, он обязан быть. Есть и риск неправильной трактовки информации. Поэтому думающие врачи всегда ориентируются на клинику.
Практически 75−80% людей перенесут COVID-19 в бессимптомной, легкой и среднетяжелой форме. А вот у 20−25% пациентов заболевание будет протекать по гиперэргичному сценарию. Необходимо просто наблюдать за человеком, с тем чтобы оказать ему наиболее правильную помощь, с учетом его преморбидного состояния. Преморбидное состояние — это все фоновые заболевания, с которыми человек может жить: сахарный диабет, гипертоническая болезнь и многие другие, протекающие в хронической форме.
— Что такое коллективный иммунитет, и почему многие страны решили выбрать именно эту стратегию борьбы с вирусом?
— Не все страны дают возможность жителям встретиться с инфектом. Такой путь выбрали Швеция и Беларусь. Но так или иначе, встретившись с возбудителем, организм выработает антитела, и примерно 70% населения страны, у которых уже есть антитела, смогут обеспечить относительную защиту для тех, у кого этих антител нет.
Объясню на примере иммунизации детей. Мы вакцинируем детей, чтобы, во-первых, они сами не заболели, а, во-вторых, чтобы не встретились с инфектом те дети, которые не могут быть иммунизированы в силу того, что у них есть, к примеру, первичный иммунодефицит. Коллективный иммунитет и этих неиммунизированных детей тоже спасает.
Делаем вывод: если у человека есть иммунитет, то он не будет инфицирован. Стало быть, не станет переносчиком вируса и не сможет его передавать. Мы же сейчас наблюдаем большое количество людей, у которых нет антител. Они — воспринимающее звено, которое при встрече с носителем коронавирусной инфекции заражается и заболевает. По сути, эту цепочку Минздрав пытается прервать с помощью карантинных мер, а по факту сражается с ветряными мельницами.
— Что происходит в случае введения карантинных ограничений, к которым Узбекистан вернулся после апрельского режима, и есть ли в них смысл?
— Жесткий карантин в апреле сохранил внутреннюю популяцию в Узбекистане малоинфицированной, то есть большая прослойка населения не встретилась с вирусом.
К сожалению, на этот неиммунизированный фон сейчас легла огромная вирусная нагрузка в лице бессимптомных носителей коронавирусной инфекции, в том числе среди тех, кто вернулся из «красных» стран. Понимаю, что людей нельзя было оставлять далеко и в неизвестности, но, к сожалению, мы не были готовы в плане иммунитета противостоять огромному количеству инфицированных.
Другая проблема — это справки с ложноотрицательным результатом, которые выдают носителям вируса. Происходит это в результате неправильного забора биоматериала, когда мазки берут обычной ватной палочкой вместо специального тупфера (стерильного зонда-тампона).
По этим причинам то, что Россия прошла в марте-мае, мы проходим сейчас. До пика еще не дошли. В Узбекистане, с точки зрения инфекционного процесса, идет подъем, каждый день прибавляется количество пациентов. Положительное во всей ситуации то, что все, у кого сейчас выявляется заболевание, создают для остальных иммунизированную подушку. Эти люди уже инфицированы, и у них формируются антитела.
Я как специалист не вижу смысла в возвращении строгого карантина. Считаю, что нужно было оставить умеренные меры, которые у нас и были. Слышала, что ректор ТашИУВ (профессор Хабибулла Акилов, представитель штаба по борьбе с коронавирусом — ред.) сказал о том, что все койки заняты — возможно, усиление карантина связано именно с этим. Мы боимся за пациентов, которых можем не спасти. Ради них вводится карантин, растягивается во времени инфицирование, чтобы обойтись без резких пиков.
— О каких именно пациентах идет речь?
— В зоне риска находятся пациенты, у которых есть преморбидный фон — фоновые заболевания, с которыми люди живут. Это метаболический синдром, сахарный диабет, гипертония, ишемическая болезнь сердца и другие. С ними можно научиться жить, контролируя заболевания таблетками, диетами, образом жизни. К сожалению, эти пациенты уязвимы, и по наблюдениям врачей именно они болеют тяжелее, и смертность у них выше. Кстати, давно известно, что, к примеру, и вирус гриппа прежде всего уносит тех, у кого отягощенный преморбидный фон.
В случае с COVID-19 в начале говорили, что молодые либо не болеют, либо болеют легко. В этом есть некий дуализм. У нас молодые люди тоже, к сожалению, не абсолютно здоровы, и у них уже к 20−25 годам есть какой-то преморбидный фон. Такие пациенты переносят заболевание сложнее.
— Как вы, с позиции инфекциониста, оцениваете сами карантинные меры: ношение масок, перчаток, тоннели с хлором? Насколько они адекватные?
— Я за ношение масок. У части людей заболевание проходит в бессимптомной форме, но они при этом выделяют вирус. И если человек в правильной маске, а не в тряпочке, которую сейчас на носу носят, чтобы не оштрафовали, то у него больше шансов никого не заразить.
Я за то, чтобы люди носили перчатки. Не одну пару, а две. Так как я имею представление об инфекционном процессе, ношу именно так: сначала надеваю перчатки, которые плотно прилегают к рукам, поверх — перчатки посвободнее. Объясню, почему. Когда хожу на улице, так или иначе дотрагиваюсь до всего. То же самое делают бессимптомные носители. Вероятность подцепить вирус, прикоснувшись к ручке двери, есть всегда. При этом не везде есть возможность обработать руки антисептиком. Поэтому ни в коем случае не касаюсь лица. Когда возвращаюсь домой, наношу антисептик на верхнюю пару перчаток, смываю. Потом иду в ванную, снимаю их, мою руки и только потом снимаю вторую пару. Считайте это профессиональной деформацией.
Распыление хлорки — метод борьбы из области фантастики, но в то же время это хоть какая-то профилактика других микробов. У меня есть тема-триггер, к которой я периодически возвращаюсь в социальных сетях. У нас огромное количество людей, которые плюются прямо на асфальт. Вместе со слюной выделяется множество микробов. Вот тут хлорка очень уместна — она хорошо обеззараживает дороги, бордюры и прочие плоскости.
Главное — я за умеренность. Дело не в том, маска или перчатки — это плохо. Неправильное ношение — вот что по-настоящему плохо. Неадекватные меры — это плохо. Если человек идет по улице в пять утра и рядом с ним никого нет, кроме собаки, которую выгуливает, не нужно надевать маску. Это нормально — не носить маску, если рядом никого нет. В том случае, если рядом толпа, маску лучше надеть. Ещё лучше, когда у каждого на носу маска — риск инфицирования снижается.
То же самое с хлоркой — неправильно опрыскивать людей при входе на базар, в банк. Ей можно чистить асфальт, прилавки. Человеку для защиты достаточно быть в маске и перчатках. Есть и другие, альтернативные меры, которые я хотела бы озвучить. В крупных учреждениях, типа банков, супермаркетов, вместо дезинфицирующих тоннелей можно установить особое оборудование — рециркуляторы, которые в течение дня обеззараживают воздух и безвредны для людей. Этим следовало бы озаботиться.
— Лечение COVID-19 — такая же спорная тема, как карантин. Вы рассказали о вреде иммуностимуляторов, однако в некоторых странах, включая нашу, их продолжают выписывать. Например, «Плаквинил», который тяжело найти в аптеках. Много споров вокруг «Дексаметазона». Почему это происходит?
— Потому что нет прямого противовирусного препарата против данного вируса. В мире врачи стараются пользоваться препаратами, которые являются ингибиторами РНК-содержащих вирусов, то есть способны воздействовать на инфект напрямую. Лечение препаратами, которые воздействуют на вирус опосредованно, стимулируя человеческий иммунитет, — это всегда риск.
Тема лечения для меня очень важна, поскольку я — клинический иммунолог, который занимается вопросами иммунологии инфекционных процессов. В самом начале пандемии ко мне в руки попал китайский справочник. Его срочно перевели, и я была удивлена тому, что там везде фигурировал «Плаквинил». Я знала, что его применяют не только при малярии, но и ревматологи прописывают пациентам для того, чтобы подавлять иммунный ответ. Этот препарат является иммуносупрессором. Он подавляет иммунитет. Дать его человеку с гиперэргической реакцией организма значит не дать ему умереть. Но и в этом существует дуализм: с одной стороны, человек остался жив, с другой — вмешательство не позволило организму сформировать адекватные антитела, и через какое-то время он опять будет уязвим. Поэтому со временем от этого препарата стали отказываться. В медицине это называется «не показал своей эффективности».
«Дексаметазон» — это другая история. Он является системным кортикостероидным гормоном. С 60-х годов его применяли при аутоиммунных ревматоидных процессах. У кортикостероидных гормонов очень широкий план показателей: противоаллергический, противоотечный (что важно при COVID-19), противовоспалительный. По сравнению с иммуноподавляющим «Плаквинилом», который относится к категории С препараторов (очень слабых), «Дексаметазон» оказался более успешным.
Другое отличие — длительность иммуносупрессии, то есть подавления иммунного ответа. У «Плаквинила» она длительная, поэтому его ревматологи прописывали хроникам. У «Дексаметазона» короткая. Его делают раз в сутки. По истечении этого времени гормона уже может и не быть в теле — легко вводится и выводится. При этом успешно снять гиперэргическую реакцию с отеком легких он тоже может. Поэтому иногда не нужно придумывать велосипед, а стоит просто вспомнить, что делали наши предшественники.
В медицине всегда работаешь по факту. Важный момент: официальных диагнозов значительно меньше, чем патологических процессов, которые реализуются в теле человека. Врач смотрит на организм, анализы, и понимает, как он реагирует. Действует, исходя из клиники: не хватает белка — восполняет и так далее.
Процесс познания новой коронавирусной инфекции идет все эти месяцы. Все время возникают временные протоколы. Временные, потому что как только врачи видят, что схема недостаточно успешна, они ее меняют. Одни препараты, как «Плаквинил», «Кагоцел», выводятся, а другие включают. Эти протоколы периодически обновляются за счет новых знаний.
Я видела временное клиническое руководство по ведению пациентов с легкой формой COVID-19 на дому. Конечно, оно должно было появиться на два месяца раньше. Могу сказать, что это хорошее пособие, но, повторюсь, временное — по истечении определенного срока рекомендации, которые там приводятся, перестанут быть актуальными. Появятся новые данные. Нашей системе здравоохранения важно следить за этим процессом, анализировать информацию, а не упорствовать в рамках ложного «сценария». Даже если для его реализации два-три месяца назад закупили препараты. Протоколы пересматриваются, и многих лекарственных средств там уже нет, поскольку исследования показали, что они неуместны и даже вредны.
— Правда ли, что после перенесенного COVID-19 возможны сбои в работе иммунитета?
— Сбои в работе иммунной системы наблюдаются у многих пациентов, которые перенесли какое-либо заболевание. COVID-19 в этом плане не исключение. Известный факт, что после перенесенной кори, краснухи, ветрянки, вирусных заболеваний возникает так называемый «иммунный хвост». Он может длится от трех до шести месяцев. Это закономерно. Когда человек болел, иммунитет приложил все усилия, чтобы спасти своего хозяина. Так как он работал на усиление, ему нужно время, чтобы восстановиться.
— В качестве профилактики новой коронавирусной инфекции рекомендуется принимать витамины. Например, С и D — в ударных дозах. Насколько это безопасно? Нужно ли пить витамин D жителям нашей страны, которые буквально живут под солнцем?
— Пить витамины в профилактических дозах гораздо безопаснее, чем принимать индукторы интерферона и иммуностимуляторы.
Витамин С (аскорбиновая кислота) укрепляет стенки сосудов и считается антиоксидантом. Чтобы уберечь клетки от преждевременной гибели, назначают витамин С как антиоксидант. Я не сторонница ударных доз, потому что витамин С иногда усугубляет мочекислый диатез и другие состояния. А в обычных дозах — почему нет?
Витамин D вырабатывается в организме под воздействием ультрафиолетового спектра излучения. Но дело в том, что часов в 9−10 утра это самое излучение уже заканчивается и начинается инфракрасное, под которым мы все живем. Оно очень вредное. Во-вторых, ультрафиолет не сможет одолеть препятствие в виде нашей одежды. Как показывает статистика, у большинства людей есть дефицит витамина D, поэтому его надо принимать извне. Учитывая, что у него есть токсические дозы, уровень лучше мониторить. Можно сдать анализы и определить необходимую дозу. У людей с нормальным уровнем витамина D в организме заболевание проходит значительно легче.
Цинк и селен — микроэлементы, которые очень хорошо работают с иммунным статусом. Причем не с гипо- и не с гипер-, а именно с нормоэргирующими свойствами, поэтому это самые безобидные рекомендации, которые можно было бы дать. Цинк и селен, к сожалению, в лабораториях не определяют, но их считают пищевыми добавками. Это то, что помогает и не вредит. Цинк пить длительное время не нужно — максимум месяц, потом перерыв. Селен содержится в чесноке — можно есть его (но много чеснока не съешь, поэтому как вариант — принимать препараты с содержанием селена и цинка).
Важно пить побольше жидкости. Мы наполнены жидкостью, это форма существования наших клеток. Если мы не употребляем воду, то наши клетки фактическим образом погибают. Когда человек инфицируется, вирус попадает в носоглотку и какое-то время там сидит, чтобы набрать силу и броситься вниз. Употребляя жидкость, инфект механически смывается туда, где он не выживет, а именно в кислую среду желудка.
Самое важное правило — перестать себя накручивать и ни в коем случае не заниматься самолечением по рекомендациям в интернете. В них встречаются препараты, которые просто небезопасны. Оценить состояние человека и назначить адекватное лечение может только врач.
— Прокомментируйте, пожалуйста, интернет-советы про пользу «лимонада» из лимона и бикарбоната, а также сна на животе.
— Лимон и сода с точки зрения защиты от вируса просто бесполезны. Навредить этим «лимонадом» можно только тем, у кого и так субатрофический гастрит и не вырабатывается соляная кислота. Выпьют соды и подавят даже то, что есть. А соляная кислота у нас очень хороший защитник желудочно-кишечного тракта от других микробов, не только от коронавирусов. Гораздо лучше есть продукты, которые ощелачивают.
Что касается сна, то спать надо так, как удобно. То, что применимо к пациенту с COVID-19, не подходит здоровому человеку. Больных с симптомами коронавирусной инфекции врачи действительно кладут на живот. Это так называемое парадоксальное дыхание, при котором улучшается состояние пациента. Живот при этом находится на пике, под углом 45 градусов, голова и ноги располагаются ниже. Это правильная позиция для стационаров, но не в быту.
— Стоит ли сейчас покупать пульсоксиметры (приборы для измерения уровня кислорода в крови — ред.)? Сложно ли будет пользоваться ими в быту?
— Пульсоксиметр не очень сложный в использовании, и я считаю, что имеет смысл иметь его дома. При необходимости он может помочь.
Многие звонят мне и спрашивают: «Что делать?» Один из главных моментов — это правильно измерять сатурацию (уровень кислорода в крови). Бывают случаи, когда ПЦР-тест не показывает инфект при наличии клиники COVID-19 (таких симптомов, как отсутствие обоняния, вкуса или наличие странного вкуса в полости рта, сильная слабость, ломота в костях и мышцах, клиника ОРВИ). Плохая сатурация внешне никак не проявляется — человек может что-то делать, например, сидеть и разговаривать. Поэтому нужно просто за ней следить и фиксировать показатели, независимо от признаков.
