При каком давлении нельзя делать операцию
Казань, ул. Сибгата Хакима, 31 и 52
Пн-Пт: с 8:00 до 20:00
Сб: c 8:00 до 15:00
Памятка пациентам при обращении в клинику на оперативное лечение под анестезией
Ваше здоровье:
Перед операцией необходимо сдать анализы, затем по результатам лабораторного обследования пройти консультацию терапевта и анестезиолога. Анализы сдаются натощак (нельзя есть и пить, накануне необходимо воздержаться от жирной и соленой пищи).
План обязательного обследования пациентов, подлежащих оперативному вмешательству по маммологии, урологии, эндокринологии, эстетике под общим наркозом (анализы должны быть сданы не ранее, чем за 10 дней до операции)
Дополнительно для пациентов перед операцией по гинекологией:
При наличии сопутствующих патологий необходима консультация узкого специалиста.
При поступлении в стационар в день операции — приходить на голодный желудок (с вечера разрешается легкий ужин, утром нельзя есть и пить). Очень важно при подготовке к анестезии, чтобы Ваш желудок был пустой, так как даже минимальное количество находящейся в желудке пищи или воды могут значительно снизить безопасность анестезии, предоставляя реальную угрозу для жизни.
Вечером в день до операции примите гигиенический душ. Ванна (душ) очистят кожу от невидимых загрязнений, что позволит уменьшить риск инфекции во время операции.
Перед операцией извлеките из ротовой полости все съемные предметы, если таковые имеются (зубные протезы, пирсинг). Все эти предметы после введения в наркоз могут вызвать проблемы с Вашим дыханием.
Подготавливаясь к наркозу также снимите контактные линзы, слуховой аппарат.
Ногти на руках должны быть свободны от маникюрного лака, который может быть причиной затрудненного считывания информации о дыхании, получаемой при помощи специального прибора, подключаемого при проведении наркоза к одному из пальцев руки.
Если Ваш анестезиолог разрешил оставить утренний прием какого-либо лекарства (которое Вы постоянно принимали до операции), то оптимальнее всего проглотить таблетки, не запивая их жидкостью. Если трудно поступить таким образом, то запейте таблетки минимальным глотком воды, сместив при этом прием лекарственных препаратов на максимально раннее утреннее время.
Если у Вас повышенное артериальное давление… Несколько простых советов как снизить артериальное давление и быть здоровым
ЕСЛИ У ВАС ПОВЫШЕННОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ…
НЕСКОЛЬКО ПРОСТЫХ СОВЕТОВ КАК СНИЗИТЬ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И БЫТЬ ЗДОРОВЫМ
Татьяна Алексеевна Петричко,
зав. кафедрой ОВП и профилактической медицины
КГБОУ ДПО ИПКСЗ, д.м.н.
Артериальная гипертония – одно из наиболее распространённых хронических заболеваний современности. В настоящее время в России около 40% населения страдают артериальной гипертонией. У многих пациентов артериальная гипертония длительное время может протекать бессимптомно, не влияя на общее самочувствие. При многолетнем течении этого заболевания организм постепенно адаптируется к высокому давлению, и самочувствие человека может оставаться сравнительно неплохим. При этом повышенное артериальное давление оказывает неблагоприятное воздействие на кровеносные сосуды и внутренние органы: головной мозг, сердце, почки. Это нередко приводит к таким серьёзным осложнениям, как инсульт, ишемическая болезнь сердца (стенокардия), инфаркт миокарда, сердечная и почечная недостаточность.
Помните! Артериальная гипертония – хроническое заболевание, которое постоянно и неуклонно прогрессирует при отсутствии лечения. Однако эту болезнь можно контролировать! Для эффективного снижения артериального давления и риска сердечно-сосудистых осложнений важно регулярно принимать лекарства и поддерживать здоровый образ жизни.
Что нужно делать при обнаружении повышенного артериального давления?
При обнаружении повышения артериального давления необходимо незамедлительно обратиться к врачу для выявления причины заболевания и определения тактики лечения.
Помните! Ни в коем случае не следует заниматься самолечением. Нельзя слушать советы знакомых и родственников, страдающих артериальной гипертонией и употреблять для лечения те же лекарства, которые принимают они. Поскольку причина и течение заболевания у каждого человека различны, то и лечение для одних может быть полезным, а для других бесполезным или даже вредным. Только врач может определить необходимую тактику лечебных мероприятий для каждого больного.
С чего необходимо начинать лечение повышенного артериального давления?
Для того, чтобы предотвратить возникновение или прогрессирование уже имеющийся артериальной гипертонии, необходимо снижать массу тела, отказаться от некоторых вредных привычек, таких как курение, злоупотребление алкоголем, чрезмерное употребление соли.
Принимать гипотензивные препараты – лекарства снижающие артериальное давление.
Когда нужно начинать постоянный прием таблеток?
При каком давлении нужно постоянно принимать таблетки?
Если Ваше давление в основном Выше 140/90, пусть это даже будет 150/95 и особенно если периодически бывают кризы таблетки уже нужно принимать. Принцип лечения артериальной гипертонии состоит в том, чтобы на фоне приема лекарств уровень артериального давления не выходил за пределы нормальных значений, сто создает условия для нормального функционирования всех жизненно важных органов и систем организма.
Какова цель постоянного приема гипотензивных?
Помните! Артериальная гипертония является хроническим заболеванием и, как и все хронические заболевания требует постоянного и непрерывного лечения. Прекращение приема лекарственных средств неминуемо приведет к рецидиву повышения артериального давления и развития осложнений.
Какой нужен препарат?
На этот вопрос нужно отвечать только вместе с врачом. В настоящее время для лечения гипертонии существует большой арсенал лекарственных средств, обеденных в 5 групп препаратов. Каждая из этих групп имеет свои противопоказания, особенности назначения в зависимости от сопутствующих заболеваний, возраста и т.д
Группы антигипертензивных препаратов
атенолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол
Нифедипин, амлодипин, лерканидипин, феллодипин, нитрондипин
Каптоприл, эналоприл, перендоприл, лизиноприл, фозтноприл
IV группа — Блокаторы АТ рецепторов
Лозартан, вальсортан, эпросартан, телмисартан, олмесартан, Азилсартан
V группа – Мочегонные
Помните! Только врач может назначить лекарства и определить их дозировки.
На что действуют эти препараты?
На факторы, от которых зависит уровень АД, главные из них Вам уже хорошо знакомы: спазм (сужение) сосудов, усиленная работа сердца, задержка жидкости. Поговорим об этом чуть подробнее.
От чего зависит уровень артериального давления?
Какие же факторы выделяются и как на них воздействовать?
— если из крана жидкость поступает под давлением, то и давление в трубе повысится; здесь нужны бета-блокаторы.
— если уменьшить просвет трубы, то давление тоже повысится; просвет трубы увеличивают антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы АТ-рецепторов.
— если увеличить количество жидкости в цистерне, то давление в системе тоже повысится; на этот фактор могут повлиять мочегонные.
Кто решает вопрос о группе препарата?
Врач с учетом особенностей Вашего организма и других факторов, принимает решение с какой группы препаратов следует начать лечение.
Как он решает вопрос о дозировке?
Обычно лечение начинают с самой маленькой дозы. Вы ее принимаете в течение 5-7 дней и контролируете в дневнике давление АД следует измерять как минимум 2 раза в день, желательно в одни и те же часы). Оно обычно немного снижается. Через 5 дней доза увеличивается и снова в течение 5 дней Вы продолжаете контроль давления. Оно еще немного снизится. Если АД не стало 140/90, то дозу продолжают постепенно увеличивать до тех пор, пока АД не дойдет до безопасных пределов.
А как поступить, если давление все-таки не доходит до безопасных пределов?
Долго ли продолжается подбор схемы?
Что требуется от Вас при подборе дозы?
Регулярное измерение АД и ведение дневника. Без этого работа по подбору дозы превращается в самообман.
Может ли врач подобрать нужную схему без Вашего участия?
Никогда. Любое решение он принимает только, ориентируясь на реакцию со стороны АД. Эту реакцию можно увидеть только из дневников. Без знания Ваших ежедневных показаний давления нельзя принять правильное решение.
Нужно ли быстро снижать АД?
Если речь идет о планомерном подборе лечения, то нет. Многие больные годами жили с повышенными цифрами давления. Его быстрое снижение может привести наоборот к ухудшению самочувствия.
Продолжить тот же образ жизни (правильное питание и физические нагрузки) и прием подобранной гипотензивной схемы.
Что будет, если Вы перестанете принимать таблетки?
Давление снова начнет повышаться, иногда даже в виде криза.
Что мешает регулярному приему таблеток?
Какими побочными эффектами обладают гипотензивные препараты?
Каждый из антигипертензивных препаратов может обладать побочным эффектом.
Вероятность появления и выраженности побочного эффекта зависит от дозы: чем она выше, тем вероятнее риск развития побочных эффектов – именно поэтому врач стремиться к назначению оптимальных доз препаратов.
Частота развития побочного эффекта и его выраженность могут различаться у различных групп препаратов.
Помните! При появлении каких-либо новых симптомов или неприятных ощущений на фоне приема лекарств необходима консультация лечащего врача.
Можете ли высказать врачу свои пожелания по поводу гипотензивных, которые Вам будут рекомендованы?
Что же это за пожелания?
Во-первых, кратность приема. Есть таблетки, которые нужно принимать 1 или 2 раза в день, а есть те, которые нужно принимать 3 или 4.
Во-вторых, отсутствие побочных эффектов. Если Вы уже принимали какие-то таблетки и плохо их переносили, скажите об этом врачу.
В-третьих, стоимость. Имеются эффективные, удобные для приема с минимумов побочных действий препараты. Но стоимость их выше, чем аналогичных препаратов, которые уступают им по отдельным пунктам. Нет смысла начинать лечение дорогостоящими таблетками, если Вы в последующем не сможете из применять. Хотя всегда нужно помнить, что нет ничего дороже здоровья.
В-четвертых, эффективность контроля. Можно подобрать несколько схем, посчитать стоимость одного дня лечения, сопоставить, которая из них эффективнее и выбрать решение о том, что Вы предпочтете.
Что лучше всего может уменьшить стоимость лечения?
Правильное питание и физические упражнения. Эти факторы могут снизить АД на 10-20 мм. Если Вы их не придерживаетесь, тогда Вам придется платить за лишние таблетки.
Помните! Лечение – процесс, его успешность зависит и от врача, и от самого больного, а также особенностей медикаментозного препарата, его переносимости и побочных действий. Поэтому знание сущности заболевания, его основных причин, факторов, влияющих на его развитие и течение,-необходимый компонент комплекса лечения. Это важный шаг к сохранению здоровья.
При каком давлении нельзя делать операцию
Время приёма звонков
Лапароскопия в гинекологии
Абсолютных противопоказаний к плановой лапароскопии для лечения гинекологических заболеваний не существует. В течение многих лет, считалось, что предыдущие открытые (полостные) операции на брюшной полости (лапаротомии) и кишечная непроходимость являются противопоказанием к лапароскопии из-за повышенного риска такого осложнения, как перфорации кишечника. Однако последние исследования показывают, что у квалифицированных хирургов такие осложнения встречаются реже при лапароскопии по сравнению с лапаротомией (открытой полостной операцией).
В гинекологической практике, наиболее частым противопоказанием является нестабильность гемодинамики (артериального давления и частоты сердечных сокращений), например в результате кровотечения при разрыве маточной трубы на фоне внематочной беременности.
Другим традиционным противопоказанием была беременность. Но в последние годы, несколько больших исследований подтвердили безопасность использования лапароскопии во время беременности.
Наконец, разногласия продолжаются относительно того, насколько злокачественные гинекологические заболевания являются противопоказанием к лапароскопии.
Хотя не существует абсолютных противопоказаний для лапароскопии, несколько факторов риска, хорошо изучены.
Факторы риска при лапароскопии
У женщин, страдающих лишним весом, а тем более у тех, кто страдает ожирением, каждый аспект лапароскопии становится более сложным и потенциально более рискованным. Размещение лапароскопических инструментов становится более сложным и часто требует специальных методов. Кровотечение из брюшной стенки могут чаще встречаться, потому что эти сосуды сложнее обнаружить. Некоторые внутрибрюшные манипуляции сложнее выполнимы из-за ограниченного операционного пространства между брюшной стенкой и внутренними органами. Происходит это по причине увеличенных забрюшинных жировых отложений в области малого таза и увеличение экскурсии кишечника в операционное поле.
Снижение веса до плановой операции у пациенток с избыточной массой тела или ожирением было бы идеально. К сожалению, значительная потеря веса может длиться годами, и, чаще всего, невозможна. Более реалистичный подход заключается в информировании пациенток с повышенным риском, связанных с ожирением, а также ограничении объема оперативного вмешательства выполняемого во время лапароскопии.
Невозможно точно назвать вес, при котором лапароскопическая операция противопоказана, однако можно сказать, что выполнение лапароскопии у пациентов весом более 130 кг, требует существенных навыков, как со стороны хирургов, так и анестезиологов.
Другим хорошо известным фактором риска является возраст. По мере «старения населения», показания к лапароскопии будут возникать у большего количества женщин преклонного возраста. Пожилые пациентки, как правило, имеют сопутствующие хронические заболевания, которые могут повысить риск возникновения осложнений во время проведения лапароскопических операций.
Наиболее важным фактором риска у возрастных пациенток являются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Еще более риск возрастает у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые не получают заместительную гормонотерапию после менопаузы. Интраоперационный стресс, связанный с анестезией и сама операция могут привести к внезапной сердечно-сосудистой декомпенсации на основе аритмии (нарушения ритма сердца), ишемии или инфаркта миокарда.
Особое значение имеет повышенная чувствительность пожилых людей к гипотермии, поскольку подавляющее большинство пациенток испытывают некоторую степень гипотермии во время лапароскопии. У пожилых пациенток, даже незначительное переохлаждение может увеличить риск развития нарушения ритма сердца и увеличить восстановительный период.
Предыдущие операции на органах брюшной полости и малого таза
Вероятность возникновения спаек после лапаротомных (открытых операций на брюшной полости) достигает 20 и более процентов. Спайки возникают обычно между сальником, брюшиной и / или петлями кишечника. Учитывая, что при проведении лапароскопических операций требуется введение в брюшную полость острых инструментов, разумно предположить, что предыдущая операция может привести к увеличению риска травмы кишечника. Для снижения подобных рисков были разработаны специальные стратегии проведения лапароскопических операций у этой категории пациенток.
Факторы риска анестезии при лапароскопии
Время последнего приема пищи
Является одним из наиболее важных аспектов подготовки к операции. Учитывая, что общий наркоз и повышение внутрибрюшного давления во время лапароскопии, может увеличить риск регургитации (заброса желудочного содержимого в ротоглотку) и аспирации (попадания этого содержимого в легочные пути) необходимо строго придерживаться временного интервала между последним приемом пищи и проведением лапароскопии.
Этот временной интервал до сих пор бурно обсуждается анестезиологами, однако общие рекомендации предписывают, что должно пройти не менее шести часов. У пациенток со сниженной функцией опорожнения желудка (например, при сахарном диабете вызванной вегетативной дисфункцией), либо при наличии предрасполагающих факторов для регургитации (например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс), временной интервал между приемом пищи и началом анестезии должен быть более продолжительным.
В то же время, в экстренных ситуациях, таких как внематочная беременность или перекрут ножки яичника, общий наркоз и лапароскопия могут быть проведены после специальной подготовки в любое время.
Предоперационная оценка выбора метода оперативного лечения и подготовка пациенток к операции и анестезии чрезвычайно важна. Во время лапароскопических операций у пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями могут развиться метаболический ацидоз, дыхательный ацидоз и гипотермия, которые у предрасположенных пациенток приводят к нарушению ритма сердца.
Кроме того, риск развития аритмии может возрасти из-за раздутия живота углекислым газом. И наконец, риск повышен у пациенток с застойной сердечной недостаточностью, поскольку возможно снижение сердечного выброса из-за снижения венозного возврата и увеличения периферического сосудистого сопротивления.
Несмотря на повышенный риск, лапароскопия предпочтительнее лапаротомии у пациенток страдающих бронхо-легочными заболеваниями. Особое внимание должно уделено пациенткам с гиперкапнией (повышением содержания углекислого газа в крови) и снижением вентиляции легких, которые могут быть обусловлены лапароскопией.
Стратегия и тактика подготовки пациентов с повышенным артериальным давлением к хирургическим вмешательствам
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В практической деятельности врача общей лечебной сети очень часто встречаются больные с повышенным артериальным давлением (АД). Действительно, согласно данным первого доклада экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно–сосудистым заболеваниям (ДАГ 1) «Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации», стандартизированная по возрасту заболеваемость артериальной гипертензией составляет 39,2% среди мужчин и 41,1% у женщин [1,2]. Однако несмотря на то, что заболевание широко распространено, уровень информированности больных о повышенных цифрах АД до сих пор невелик. Более того, по разным причинам даже информированные пациенты лечатся плохо [3]. Среди мужчин до 40 лет лекарственную терапию получают 10% больных, к 70 годам этот показатель достигает 40%, что, безусловно, также мало. Среди женщин разного возраста регулярное медикаментозное лечение проходят в среднем 40% пациенток. В настоящее время уже реализовано и реализуется довольно большое количество клинических, медико–организационных и информационных проектов, направленных на максимальный охват пациентов с повышенным АД современной терапией артериальной гипертензии. Однако в них артериальная гипертензия в основном рассматривается как ведущее заболевание у пациентов. В то же время больные с повышенным АД в процессе своей жизни довольно часто сталкиваются с иными медицинскими проблемами, в частности, с необходимостью проведения хирургических вмешательств. Согласно данным современных клинико–эпидемиологических исследований, пациенты с артериальной гипертензией составляют до 30–50% пациентов общехирургических и гинекологических клиник [4,5,6]. Исходя из изложенного, нетрудно представить, что примерно 50–60% пациентов с артериальной гипертензией, поступающих на плановые операции, нуждаются в тщательном обследовании и подборе гипотензивной терапии , а остальные – в правильном ее продолжении. Пренебрежение этим может привести к тяжелым осложнениям в пред– и интраоперационномпериоде, таким как мозговой инсульт, острые нарушения ритма и проводимости вплоть до остановки сердца, инфаркту миокарда. Вероятны также осложнения, не несущие непосредственной угрозы жизни, например, периоперационная резистентная артериальная гипертензия или гипотензия, гемодинамика с высокой амплитудой колебания цифр АД. Врачей больниц (хирургов, гинекологов, анестезиологов) зачастую при подготовке к операции больных с артериальной гипертензией ограничивает временной фактор, связанный с течением основного хирургического заболевания. Вот почему очень важен тот исходный статус (включающий степень компенсации сердечно–сосудистый системы, характер дооперационного течения артериальной гипертензии и гипотензивной терапии и т.д.), с которым поступает больной в стационар. Таким образом, важная роль в течении хирургического заболевания у больных с повышенным АД принадлежит специалистам, исходно ведущим пациента на амбулаторном этапе – терапевтам, семейным врачам, врачам общей практики. Современное оказание помощи больным с сочетанием артериальной гипертензии и хирургической патологии требует от врача общей лечебной сети хорошего знания проблемы артериальной гипертензии, патофизиологии периоперационного периода, понимания путей достижения безопасной и эффективной помощи на этапе подготовки к операции.
Осмотр больных при направлении на операцию
Целью осмотра пациента с повышенным АД врачом общей лечебной сети при направлении на операцию является оценка состояния сердечно–сосудистой системы, выработка плана дообследования и определение характера медикаментозной подготовки (в том числе при необходимости – коррекция терапии артериальной гипертензии). Обязательным с точки зрения полноты осмотра является выполнение следующих позиций: – измерение и оценка уровня артериального давления (АД) . Производится по стандартной методике. У пожилых пациентов, а также лиц, страдающих сахарным диабетом, рекомендуется измерение АД в положении лежа и стоя. Получающее ныне широкое распространение суточное мониторирование АД не является обязательным, но целесообразно в случае необычных колебаний АД, симптоматики, указывающей на возможность гипотензивных эпизодов. Современные классификации гипертензии позволяют распределять больных по уровню повышения АД. Оптимальное давление колеблется в рамках: систолическое 180 и >110 (3 степень). В настоящее время наиболее удобной классификацией артериальной гипертензии является классификация ВОЗ/МОАГ (1999) [7,8]; – выяснение жалоб пациента, его социального статуса и вредных привычек . Важно обратить внимание на наличие менопаузы у женщин, курение, семейный анамнез ранних сердечно–сосудистых заболеваний, осложнений артериальной гипертензии. Стоит целенаправленно расспросить больного на предмет наличия признаков гипертонической энцефалопатии, так как она знаменует собой повышенный риск осложненного течения анестезии. Если больной указывает на наличие головокружения, головной боли, шума в голове, снижения памяти и трудоспособности на протяжении 3 месяцев, то это свидетельствует о начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения головного мозга, что также чревато периоперационными осложнениями; – выяснение сведений о самой артериальной гипертензии, ее продолжительности, характере течения на протяжении 1 года до операции . Гипертензию могут сопровождать (на момент осмотра или в анамнезе) целый ряд так называемых ассоциированных клинических состояний. К ним относят цереброваскулярные заболевания – ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака; патология сердца – инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, недостаточность кровообращения; заболевания почек – диабетическая нефропатия, почечная недостаточность; сосудистые заболевания – расслаивающая аневризма аорты, симптоматическое поражение периферических артерий; гипертоническая ретинопатия – геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва; сахарный диабет [7,9]; – получение сведений о перенесенных ранее заболеваниях и операциях ; – сбор гемотрансфузионного анамнеза ; – сбор акушерского анамнеза (у женщин) ; – сбор сведений о постоянном приеме пациентами лекарственных препаратов, переносимости/непереносимости медикаментов . Надо учесть, что некоторые препараты способны повысить АД (оральные контрацептивы, стероидные глюкокортикоидные гормоны, цитостатики, нестероидные противовоспалительные препараты и др.), и их отмена в совокупности с гипотензивной терапией приведет к нестабильности АД. Особое внимание следует обратить на характер предшествующей гипотензивной терапии, о чем подробнее будет сказано ниже; – определение массы тела пациента ; – для проведения адекватных мероприятий по подготовке больного к оперативному вмешательству необходимо также провести оценку состояния основных функций и систем организма . В связи с артериальной гипертензией особое внимание следует обращать на объективизацию деятельности сердечно–сосудистой системы, выявление поражения органов–мишеней. Методы обследования должны, по возможности, быть простыми, информативными, легко выполнимыми. Необходимо провести оценку телосложения, массы тела, состояния кожных покровов, вен нижних конечностей, особенностей анатомии области рта, шеи, состояния сердечно–сосудистой системы (следует оценить размеры сердца, изменение тонов, наличие шумов, признаков недостаточности кровообращения, патологии сонных, почечных, периферических артерий), состояния дыхательной системы (необходимо обратить внимание на хрипы, признаки обструктивного синдрома), состояния пищеварительной и мочевыделительной систем. Важно не пропустить сосудистые шумы, увеличение почек, патологическую пульсацию аорты, нервно–психического статуса больного, лимфатической системы. Следует обратить внимание на то, что некоторые из указанных позиций являются нехарактерными для врача общей лечебной сети (в частности, исследование анатомии области рта, шеи), однако они являются важными для специалистов, которые будут работать с пациентом в дальнейшем (например, анестезиолога), и врачу общей лечебной сети при направлении больного в стационар необходимо указать на выявленные особенности.
Оценка риска осложнений артериальной гипертензии
Врач общей лечебной сети должен помнить о том, что наличие у больного артериальной гипертензии повышает степень операционно–анестезиологического риска [10–14]. В то же время чем большая степень компенсации достигнута до операции, тем меньше вероятность развития каких–либо периоперационных осложнений. На рисунке 1 приведены наиболее часто встречающиеся гемодинамические расстройства и их причины. В настоящее время в хирургической практике не существует единых шкал оценки риска осложнений у больных с повышенным АД. Вместе с тем исследования последних лет показали, что риск развития интра– и послеоперационных гемодинамических расстройств у больных с артериальной гипертензией прямо пропорционален степени и риску артериальной гипертензии по вышеупомянутой классификации ВОЗ/МОАГ, классификации предоперационного состояния Американского хирургического общества (ASA) и шкале анестезиологического риска Американской анестезиологической ассоциации (ААА) (причем последние две классификации не являются специфичными для больных с артериальной гипертензией). В современной классификации артериальной гипертензии по ВОЗ/МОАГ при определении риска осложнений важнейшим является совокупное рассмотрение факторов риска сердечно–сосудистых осложнений, поражения органов–мишеней и ассоциированных клинических состояний, о которых говорилось выше. К основным факторам риска относят систолическое АД выше 140 мм рт.ст., диастолическое АД выше 90 мм рт.ст., возраст у мужчин старше 55 лет, у женщин старше 65 лет, курение, гиперхолестеринемию (уровень холестерина выше 6,5 ммоль/л), сахарный диабет, семейный анамнез ранних сердечно–сосудистых заболеваний. Симптомами поражения органов–мишеней являются гипертрофия левого желудочка, протеинурия или креатинемия, наличие атеросклеротических бляшек в системе сонных артерий, генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки. Диагностическими критериями категорий риска развития осложнений артериальной гипертензии, таким образом, являются следующие: низкий риск – 1 степень артериальной гипертензии, средний – 2 или 3 степень, высокий – 1–3 степень с поражением органов–мишеней или факторами риска, очень высокий – 1–3 степень с поражением органов–мишеней или другими факторами риска и ассоциированными клиническими состояниями. Врачи терапевтического профиля широко пользуются классификацией ВОЗ/МОАГ, шкалы ASA и ААА используются в хирургической и анестезиологической практике. Тем не менее в настоящей статье мы позволим привести указанные шкалы, т.к., на наш взгляд, информация о них будет интересна врачам–терапевтам и позволит им лучше ориентироваться при предоперационной оценке состояния больных. Классификация физического состояния больных по ASA Класс I . Нормальные здоровые пациенты. Класс II . Пациенты с умеренно выраженной системной патологией. Класс III . Пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности, но без потери трудоспособности. Класс IV . Пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности, требующие постоянного лечения. Класс V . Умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в течение ближайших 24 часов. Экстренность. При экстренных операциях символ «Э» добавляется к соответствующему классу. Группы анестезиологического риска по ААА Группа I . Пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие только легкое заболевание, которое не приводит к нарушению общего состояния. Группа II . Пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие (легкая анемия 110–120 г/л, повреждение миокарда на ЭКГ без клинических проявлений, начинающаяся эмфизема, легкая гипертензия). Группа III . Пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно нарушать нормальные функции (например, сердечная недостаточность или нарушение дыхательной функции в связи с эмфиземой легких или инфильтративными процессами). Группа IV . Пациенты с очень тяжелым нарушением общего состояния, которое может быть связано с хирургическими страданиями и приносит ущерб жизненноважным функциям или угрожает жизни (сердечная декомпенсация, непроходимость и т.д. – если пациент не относится к группе VII). Группа V . Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к I или II группе по нарушению функции. Группа VI . Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к III или IV группам. Группа VII . Пациенты, умирающие в ближайшие 24 часа, как при проведении оперативного вмешательства и анестезии, так и без них. Предоперационное лабораторно– инструментальное обследование К обязательным методам лабораторно–инструментального обследования при артериальной гипертензии относят: общий анализ мочи, развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови (калий, натрий, креатинин, глюкоза, холестерин общий и липопротеидов высокой плотности), ЭКГ в 12 отведениях, исследование глазного дна. Дополнительные методы лабораторно–инструментального обследования нужны для исключения вторичного характера гипертензии, при быстром нарастании ранее доброкачественной гипертензии, наличии гипертензивных кризов с выраженным вегетативным компонентом, гипертензии 3 степени, при внезапном развитии артериальной гипертензии, рефрактерной гипертензии. В таких ситуациях целесообразно применять: расширенный биохимический анализ крови с определением холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, мочевой кислоты, кальция, гликозилированного гемоглобина; определение клиренса креатинина; активность ренина плазмы, уровни альдостерона, тиреотропного гормона; эхокардиографию для оценки диастолической и систолической функции левого желудочка; ультрасонографию артерий; УЗИ почек; ангиографию; компьютерную томографию. Для реализации этих методов обследования зачастую необходимо время в связи с соответствующими лабораторными возможностями (биохимический анализ крови может выполняться несколько дней). Поэтому важно в плане оптимизации анестезиологической помощи обеспечить преемственность работы поликлиники, где эти обследования должны производиться, и стационара. Это находится в соответствии с современными тенденциями по распространению анестезиологической службы и на поликлинический этап оказания помощи.
Коррекция АД перед операцией
Проблеме использования гипотензивных препаратов в предоперационном периоде была посвящена отдельная статья в Русском медицинском журнале (2003, т. 11, № 6, С. 368–371). Здесь мы лишь напомним основные принципы предоперационной гипотензивной терапии. Гипотензивная терапия до операции должна отвечать требованиям быстроты действия, соответствовать типу гемодинамики, обладать протективным эффектом в отношении органов–мишеней, не обладать нежелательным взаимодействием с анестетиками и в целом содействовать безопасной и эффективной анестезии. При этом следует помнить, что разнообразие гипотензивных препаратов, клинических ситуаций не позволяет требовать от врача действий строго в рамках каких–то конкретных схем. Необходимо помнить и о том, что артериальная гипертензия является многофакторным заболеванием со сложным патогенезом и множественными проявлениями, только одно из которых – повышение АД. Поэтому перед операцией очень важно оценить, какие нарушения превалируют – мозговые, кардиальные, почечные, метаболические или другие – и в соответствии с этим назначить дополнительные меры (например, инфузия цереброангиорегуляторов, дезагрегантов, антигипоксантов и др.).
Создание благоприятного психоэмоционального фона накануне операции
Важным компонентом предоперационной подготовки является устранение предоперационной тревоги, психоэмоционального напряжения. К сожалению, в практической деятельности делается упор на медикаментозную подготовку к операции. Забвению предается такой простой метод, как рациональная психотерапия. А между тем современные гуманистические тенденции в медицине и здравоохранении оставляют за пациентом право на реализацию потребности в сохранении и поддержании собственного здоровья. Полнота этой реализации определяет удовлетворенность больного помощью, состояние психоэмоционального комфорта, восприятие системы здравоохранения. Уже при первой встрече с врачом, во время которой идет речь о предстоящей операции, пациент должен получить первые сведения о хирургическом вмешательстве и обезболивании. Подробная информация будет предоставлена позже хирургом и анестезиологом, но уже врач общей лечебной сети должен внушить уверенность в том, что операция будет проходить безболезненно; необходимо рассказать о том, что такое анестезиологическое пособие, дать первую информацию о том, как будет проходить предоперационный период, чтобы для больного не были неожиданными премедикация, транспортировка в операционную на каталке, действия персонала в операционной. Целесообразно предупреждать больного о возможных ощущениях, которые он будет испытывать во время операции (в случае использования местной анестезии) и после нее. Необходимо помнить о том, что эффективное психотерапевтическое воздействие до операции зависит во многом от морбидного статуса (наличие дисциркуляторной энцефалопатии, полушарные инсульты в анамнезе, искажающие восприятие и др.). Нельзя игнорировать и применение элементов реабилитации в период дооперационной подготовки. Они особенно значимы для больных, оперируемых на органах брюшной полости. В послеоперационном периоде у них отмечаются гипертензивные реакции в связи с попытками раннего и неправильного присаживания, ходить и т.д. Это вызывает смещение внутренних органов, депонирование крови в области ног и брюшной полости, снижение ее притока к сердцу, компенсаторное повышение частоты сердечных сокращений, повышение систолического давления. Для предупреждения этих последствий до операции целесообразно обучить больного правильным укладкам, правилам вставания. Медикаментозная психоэмоциональная подготовка включает применение бензодиазепинов в малых дозах. Нельзя упускать из вида то, что пациенты с артериальной гипертензией постоянно применяют гипотензивные средства. А они могут вступать во взаимодействия с транквилизаторами, а затем и с анестетиками. Например, бензодиазепины потенцируют седативный эффект клонидина, а клонидин, в свою очередь, усиливает действие многих анестетиков. Итогом может быть осложненное течение анестезии [15].
Нами изложены основные вопросы стратегии и тактики подготовки больных с сопутствующей артериальной гипертензией к оперативным вмешательствам. К настоящему времени в России, других странах СНГ сложилась четкая система оказания кардиологической, хирургической и анестезиологической помощи. В лечебно–профилактических учреждениях работают высококвалифицированные специалисты – врачи общей практики, терапевты, анестезиологи, врачи хирургических специальностей. Между тем обсуждаемые в статье вопросы являются актуальными. Как показывают данные опросов врачей, в вопросах предоперационной подготовки больных с артериальной гипертензией требуется активное информационное воздействие. И это в определенной мере оправдано нарастающей информацией об этиологии, патогенезе артериальной гипертензии, постоянным появлением новых гипотензивных препаратов и методик их применения, расширяющимися возможностям анестезиологической и хирургической техники. Постоянно ощущается потребность в справочной информации по этим вопросам. Мы надеемся, что данная статья позволит четче представить и, что особенно важно, применить в практической деятельности алгоритм предоперационной подготовки больных с артериальной гипертензией.
