Задача процедуры — максимальное снижение рисков возникновения и патологического прогрессирования имеющихся заболеваний сетчатой оболочки. К ним относят: ишемию сетчатки при сосудистой патологии (диабетическая и посттромботическая ретинопатии, ретинопатия в следствие окклюзии артерий и вен сетчатки и пр.); отек макулярной области сетчатки; рост хрупких «неполноценных» сосудов, что чревато внутриглазными кровоизлияниями, иногда приводящими к слепоте; периферические витреохориоретинальные дистрофии, провоцирующие разрывы сетчатки и ее отслойку.
Лазеркоагуляция абсолютно безболезненна, так как выполняется под локальной капельной анестезией. Проводится она амбулаторно, в положении сидя и продолжается всего 10-15 минут. Однако выполнение процедуры требует от пациента некоторых предварительных действий и последующего соблюдения ряда обязательных мер.
Перед операцией
Накануне процедуры, стоит позаботиться о мытье головы, так как после вмешательства, делать это будет нельзя в течение 3-5 дней. На лазеркоагуляцию приходят без косметики на лице и без применения парфюма. Непосредственно перед вмешательством, пациент беседует с врачом, а затем внимательно читает и подписывает акт согласия на лечение.
Только после этого, приступают к обезболиванию глаза и расширению зрачка.
Во время операции
Эффективность процедуры лазерной коагуляции сетчатки во многом зависит от слаженности действий хирурга и пациента. Поэтому необходимо соблюдать следующие обязательные условия:
После операции
Процедура лазерной коагуляции не вызывает боли и неприятных ощущений, однако после ее окончания, пациент отмечает появление ощущения некого «засвета». Оно длиться несколько минут и объясняется нечетким зрением из-за расширенного зрачка. Пугаться не следует, так как через 2-3х часа действие препарата окончится и все вернется в норму.
После вмешательства обязательно соблюдать следующие рекомендации:
Заболевания сетчатки – серьезная патология, которая требует последующего динамического наблюдения, даже после успешного лазерного лечения. В противном случае, возможно возникновение новых очагов дистрофических изменений ретинальной ткани вне зон лечения лазером. Наличие сосудистой патологии (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов шеи и головного мозга и пр.), в некоторых случаях снижает терапевтический эффект лазеркоагуляции из-за ухудшения системного кровотока. Вызываемые этими заболеваниями изменения на глазном дне также лечатся с применением лазерных технологий и назначением курсов медикаментозной терапии.
Ретинологи и лазерные хирурги нашей клиники имеют огромный клинический опыт успешного лечения патологий сетчатой оболочки и осложнений, вызванных сосудистыми заболеваниями. Наличие новейшей аппаратуры, позволяет применять самые передовые хирургические методы, а индивидуальный подход к каждому пациенту, гарантирует оказание медицинских услуг в соответствии с высокими мировыми и европейскими стандартами.
Ретиношизис сетчатки и его лечение
В дословном переводе с греческого термин «ретиношизис» означает «расщепление сетчатки» (т.е. в расхожем словосочетании «ретиношизис сетчатки» второе слово является, строго говоря, лишним). Так или иначе, речь идет об опасном и не до конца изученном офтальмологическом заболевании, при котором структурно сложная фоточувствительная ткань глазного дна, – сетчатка, – начинает расслаиваться из-за скопления жидкости между различными функциональными слоями. Соответственно, возникает угроза глубокого снижения или необратимой утраты зрительных функций. Симптоматика и закономерности прогрессирования во многом напоминают клиническую картину значительно более распространенной и известной патологии, а именно отслоения сетчатки (имеется в виду нарушение органических связей с питающей ее сосудистой оболочкой), и даже при высокой квалификации офтальмолога обычно нуждаются в тщательной дифференциальной диагностике, поскольку ретиношизис обладает собственной этиопатогенетической (причинной) и динамической спецификой.
Причины заболевания
В офтальмологической практике используются различные классификации ретиношизиса, в т.ч. построенные на причинно-следственных критериях. Так, в одной из них все варианты и разновидности делятся, по сути, на две большие категории: сенильный/дегенеративный ретиношизис (возрастной, дистрофический), и ретиношизис наследственный (врожденный, Х-сцепленный). В других источниках как отдельные формы рассматриваются также тракциональный («вытяжной», «отрывной») и экссудативный (жидкостный, выпотной) ретиношизис.
Возрастной ретиношизис считается наиболее распространенной формой и обнаруживается, в той или иной степени, примерно у 7% лиц старше 40 лет. Этиология и триггерные (пусковые) механизмы на сегодняшний день не вполне ясны, однако установлено, что в их основе лежат дистрофические процессы – нарушения кровообращения и питания сетчатки, которые чаще возникают в периферических ее зонах и затем могут распространиться на центральную макулярную область. Выявлена статистическая связь сенильного ретиношизиса с сосудистой патологией, наличием кистозных опухолей сетчатки, сахарным диабетом (диабетическая ретинопатия).
Частота встречаемости наследственного ретиношизиса значительно ниже: в разных источниках указывается вероятность от 0,004% до 0,02%. Существует несколько вариантов наследования, но чаще всего описывается аберрация Х-хромосомы (отсюда название «Х-сцепленный ретиношизис»): заболевают лица мужского пола, унаследовавшие патологию по женской линии. Как правило, эта форма ретиношизиса проявляется и диагностируется в раннем школьном или даже дошкольном возрасте.
Кроме того, к общим причинам и факторам риска развития ретиношизиса относятся врожденные, идиопатические аномалии зрительной системы (напр., болезнь Коутса или ямка диска зрительного нерва), инфекционно-воспалительные процессы глаза, некоторые онкологические заболевания.
Симптоматика и диагностика
Известно, что сетчатая оболочка покрывает большую часть внутренней стенки глаза, состоит из ряда зон различного функционального предназначения (напр., фовеальная центральная ямка в макулярном «желтом пятне»; диск зрительного нерва; лишенный светочувствительных клеток зубчатый край на периферии) и имеет многослойное строение. Выделяют, в частности, пигментный эпителий, ганглионарный слой, внешний и внутренний ядерные слои, и т.д. Эти слои и зоны различаются количеством и строением фоторецепторов, концентрацией светочувствительных пигментов, толщиной – например, наиболее чувствительная к свету и обеспечивающая центральное зрения фовеальная ямка является самой тонкой зоной и состоит исключительно из клеток-колбочек.
Очевидно, что при столь сложной организации и узкой специализации каждого структурного элемента полноценное зрение возможно лишь при полной согласованности и нормальном функционировании всех элементов, и любые нарушения питания, оксигенации (снабжения кислородом) или, тем более, целостности сетчатки автоматически становятся серьезной офтальмологической проблемой, нуждающейся в незамедлительном интенсивном лечении. Поскольку сетчатка является главным и единственным приемником сфокусированного глазной оптикой изображения (которое должно быть передано зрительному нерву и затем транслировано в зрительные центры мозговой коры), ретиношизис как расщепление приемо-передающей ткани неизбежно сказывается на качестве конечного зрительного образа, построенного мозгом. Соответственно, первой и главной жалобой при ретиношизисе становится значительное ухудшение зрения.
Существенное значение имеет локализация расслоения: дистрофически-дегенеративный ретиношизис, как указано выше, чаще проявляется нарушениями или выпадением периферических полей зрения (с вероятным последующим распространением на центральные области), тогда как наследственный ретиношизис чаще поражает центральное поле зрения уже на ранних стадиях.
С нарастанием деструктивных изменений зачастую снижается не только острота зрения, но и общая светочувствительность: пациенты все хуже ориентируются в сумерках или темноте. Прогрессирование нелеченного ретиношизиса приводит к самым тяжелым для глаза последствиям, вплоть до отслоения сетчатки и необратимой слепоты – риск такого исхода сопутствует практически любой ретинальной патологии. Менее частым, но также вполне вероятным осложнением ретиношизиса является гемофтальм – обширное кровоизлияние в стекловидное тело.
Для диагностики ретиношизиса и дифференциации его с другими ретинопатиями применяется, кроме стандартной офтальмоскопии глазного дна, визометрия (точное измерение остроты зрения), периметрия (исследование полей зрения), биомикроскопия с щелевой лампой, оптическая когерентная томография, электроретинография и др. Необходимо тщательное изучение анамнестических данных – в частности, учитывается наличие фоновой соматической или эндокринной патологии (в первую очередь, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза), односторонний или симметричный характер поражения, возраст манифестации заболевания, динамика прогрессирования, и т.д. При подозрении на наследственный ретиношизис обязательна медико-генетическая консультация.
Наш офтальмологический центр располагает всеми возможности для качественной и недорогой по стоимости помощи пациентам с диагнозом «ретиношизис». Специалисты по сетчатке (лазерные и витреоретинальные хирурги) проводят диагностику и эффективное лечение на современном оборудовании. К каждому пациенту мы подходим индивидуально, что позволяет достичь максимально возможных результатов лечения.
Лечение ретиношизиса сетчатки
В некоторых случаях процесс ретиношизиса надолго стабилизируется или прогрессирует медленно, не отражаясь существенно на качестве зрения. Таким пациентам показано обязательное регулярное наблюдение у офтальмолога; возможно, будет назначен особый режим, поддерживающая медикаментозная терапия (рассасывающие и/или ангиопротективные препараты, витамины) или профилактические мероприятия.
В других случаях процесс стремительно распространяется на центральные области, создавая реальный риск слепоты. Основным методом лечения таких развитий ретиношизиса является лазерная коагуляция – «сплавление» тканей при помощи лазера (в данном случае процедура призвана восстановить многослойную целостность сетчатки). Такое вмешательство тем более показано в ситуациях, когда ретиношизис развивается на фоне тенденции к отслоению сетчатки (или, наоборот, осложняется отслоением). В наиболее тяжелых случаях, при неэффективности всех прочих принятых мер, прибегают к хирургической операции витрэктомии – удалению какого-либо объема (иногда полного) стекловидного тела с заменой его биосовместимым раствором и механическим закреплением сетчатки.
Как видно из сказанного, ретиношизис является сложным и тяжелым, прогностически неблагоприятным заболеванием глаз, которое может быть вызвано различными факторами, но в любом случае не должно оставаться без контроля специалистов. Своевременное обращение за квалифицированной офтальмологической помощью и следование всем предписаниям врача значительно повышает шансы на сохранение зрения, по крайней мере, на удовлетворительном уровне.
Записаться на прием
Задать вопрос онлайн
Заказать обратный звонок
Олег Владимирович, какую функцию выполняет сетчатка глаза?
Сетчатка отвечает за восприятие изображения головным мозгом человека. Все в детстве играли с лупой. С ее помощью можно сфокусировать солнечный свет и выжечь пятнышко на деревянной дощечке. Вот сетчатка в данной аналогии и будет дощечкой, на которую попадает изображение, прошедшее через линзы: роговица и хрусталик.
Что происходит со зрением, если есть патологии сетчатки или даже отслаивание?
В норме сетчатка лежит на подложке пигментного эпителия. Но чтобы оставаться на месте, она должна быть герметична, только в этом случае оптическая система глаза работает как нужно. Если возникает разрыв, то через него жидкость из стекловидного тела начинает проникать под сетчатку и отслаивает ее от подложки.
Какие существуют причины отслойки сетчатки и как распознать этот процесс?
Кроме того, после 40 лет начинаются естественные процессы контракции стекловидного тела глаза, его гелеобразная структура расслаивается на волокна и воду, оно само сокращается, а в местах прикрепления к сетчатке тянет и даже может разорвать ее.
Не заметить отслойку сетчатки невозможно. Начальным признаком отслоения являются резкое увеличение помутнений или еще говорят «мушек» в глазах, это может сопровождаться симптомами “искр” и “молний” по краям поля зрения. В добавок к этому у человека сразу на периферии зрения как будто появляется занавеска через которую видно очень плохо, как сквозь толстый слой воды. Чаще всего занавеска проявляется снизу и сбоку, и в течение нескольких дней а то и часов, распространяется, постепенно закрывая все поле зрения. Причем вечером шторка увеличивается, а утром может уменьшатся, потому что человек полежал, поспал, сетчатка под силой тяжести вернулась немного назад. Этот симптом достаточно характерен для первых дней, затем сетчатка становиться все более ригидной, темнота распространяется на все поле зрения.
Записаться на прием, задать вопрос:
Чем можно помочь в случае диагностируемого отслоения?
По центру глаза находится макулярная зона сетчатки, где собрано наибольшее количество «пикселей», этой зоной мы видим наиболее ярко и четко. Отслойка же сетчатки начинается как правило с периферии и если она еще не “добежала” до центра, то при удачном хирургическом лечении может сохранится такой же зрение как и до отслойки. Например, как было 100% с коррекции так и остается после операции. Если же отслойка уже перешла через центральную зону, то даже при удачной хирургии центральное зрение как привило не восстанавливается до 100%, кроме того могут оставаться искривление линий и предметов в центре. То есть, медлить нельзя, при определенных условиях отслойка может дойти от периферии до центра буквально за часы!
Если вовремя диагностировали истончение тканей сетчатки, какое лечение применяется?
Применяется лазерное воздействие. На сегодня — это единственный эффективный метод. Суть процедуры в создании микроожога в месте истончения тканей, который затем зарубцовывается и таким образом эти рубчики создают своеобразную «дамбу» вокруг участка истончения или предразрыва. Это значительно снижает вероятность полного разрыва сетчатки и ее отслоения. Причем рубцы образуются уже через две-три недели, и возникает надежная фиксация.
Важно своевременно пройти обследование глазного дна, выявить истончение и вовремя предупредить разрыв. Для этого используются специальные приспособления, невооруженным глазом такую диагностику не провести, необходим направленный свет и специальные линзы.
После 40 лет проходить диагностику у врача-офтальмолога нужно регулярно. До этого момента – ежегодная диагностика рекомендована тем, у кого у родственников было отслоение сетчатки или есть высокая близорукость, то есть, существует предрасположенность к отслойке.
Если есть предрасположенность к отслойке сетчатки, в каком возрасте она может проявится?
Записаться на прием, задать вопрос:
Что делать, если отслоение все-таки началось?
Срочно обратиться к врачу. Процесс отслойки происходит по следующей схеме: образуется разрыв, в него поступает вода стекловидного тела, начинается процесс рубцевания тканей. В некоторых случаях во время разрыва сетчатки в глаз попадает кровь и человек видит в поле зрения плавающие темные кляксы. Мы уже говорили что если добежали до грамотного офтальмохирурга до того, как отслоился центр, то при успешной операции, скорее всего зрение удастся полностью восстановить. А если не успели, то периферия восстановится такая как была, а вот центр сетчатки уже не вернется в изначальные характеристики. Как правило, хорошо, если восстановится половина от того, что было до отслоения. Причем восстановление иногда занимает до двух-трех лет. И даже после успешной операции могут оставаться искривления линий в центральном поле зрения.
Как проходит операция по устранению отслойки сетчатки?
Причина отслойки одна – разрыв ткани самой сетчатки. Сетчатка при этом все еще остается «живой», все так же состоит из «пикселей» и передает изображение в головной мозг. Но вне своей подложки она работает плохо. Значит смысл операции в том, чтобы поставить сетчатку на ее законное место. Вопрос лишь в том, каким способом это сделать.
Если отслойка свежая, тогда можно попытаться быстро закрыть разрыв, простой операцией пломбирования, остановить тем самым поступление в него жидкости, и через пару дней вся лишняя вода сама всосется в подложку, а сетчатка вернется на место. Иногда это может произойти даже за несколько часов.
Если до врача пациент быстро не дошел, то ситуация сложнее. Процесс рубцевания уже запущен, сетчатка уже искривилась и прилипла в неровном положении к стекловидному телу. Значит, просто закрыв дырку, восстановления мы не получим. В этом случае сетчатку сначала отделяют, очищают от наросшей соединительной ткани, закрывают дырку и ставят сетчатку на место. Это не просто. Бывает, что сетчатку чистят и по два, и по три раза. К счастью, процесс рубцевания все-таки не бесконечен.
А как фиксируется сетчатка на «законном» месте? Каким-то клеем?
Силикон в большинстве случаев держит сетчатку лучше, чем газ. Он не такой подвижный и его используют в более тяжелых случаях. Силикон бывает разный. На тот, который тяжелее воды, крепят нижние отделы сетчатки, на тот, который легче – верхние отделы. Но силикон сам не рассасывается, его приходится в последующем из глаза убирать. Это несложно, но нужно дополнительная операция, которая как правило проводится через 1, 5 месяцев после основной операции.
Есть и еще один нюанс с силиконом – его структура преломляет свет не так, как жидкость стекловидного тела. И как правило рефракция глаза становится плюсовой например +4 или даже +7. Нужно понимать, что это временно и после удаления силикона все возвращается на круги своя. Однако бывают случаи, когда по каким-то причинам ситуация насколько сложная, что нахождение силикона в глазу это единственный шанс на сегодня иметь зрение. И тогда силикон нельзя убирать. А значит человеку придется использовать плюсовые очки или линзы. Хотя и это можно решить, если, заменить натуральный хрусталик на искусственный, и компенсировать им новые свойства глаза.
Нужно ли со временем менять силикон?
В некоторых случаях силикон постепенно эмульгируется в микрокапли внутри глаза. И бывают ситуации, когда раз в 8-10 лет силикон меняется.
А стекловидное тело убирают чтобы вести в глаз газ или силикон?
Стекловидное тело — это на 98% вода и на 2% коллагеновые нити. И оно не несет какой-то особой важной функции. Зато участвует в процессах воспаления и рубцевания, которые вредят глазу стягивая сетчатку, поэтому да, его убирают. Но уже через два-три часа стекловидное тело заменяется жидкостью, которая и до его удаления проходила через глаз. Т. е. по сути, жидкость как была, так и остается, а убираются только нити.
Что такое пломбирование сетчатки глаза?
Это еще один вариант закрытия места разрыва тканей. Без рубцевания. Применяется в неосложненных случаях отслойки сетчатки у молодых людей. Если человек молод и у него еще не произошел распад стекловидного тела глаза на волокна и воду, т. е. оно пока еще от природы упругое как гель, то можно создать своеобразный холмик со стороны разрыва. Этот гель прижмется, и дырка заблокируется. Но нужно понимать, что пройдет время и стекловидное тело с возрастом все равно начнет расслаиваться. Поэтому после установки пломбы, когда отслойка закрылась, обычно через месяц, необходимо пройтись по этому месту лазером, чтобы укрепить место разрыва.
Записаться на прием, задать вопрос:
Может ли отслойка перейти на второй глаз?
Если у человека сетчатка отслоилась на одном глазу, то значит к отслойке есть предрасположенность и на втором. Нужно обследоваться и, в случае необходимости, принимать меры, окружать участки истончения сетчатки лазеркоагулятами.
Если отслойка произошла из-за травмы, то обследование второго глаза все равно проводится, но о предрасположенности говорить нельзя.
Как долго длится операция по лечению отслоения сетчатки глаза?
Это сложная хирургия. По времени занимает около часа. Операция проводится под местной анестезией или под общим наркозом. Для пациента операция проходит безболезненно, так как сетчатке нет нервных тканей. Поэтому и при разрыве боли нет. Мы только по признакам ухудшения зрения можем понять, что происходит отслойка.
Нужно ли выполнять какие-то манипуляции с хрусталиком, если требуется операция по лечению отслоения сетчатки?
Для хорошей визуализации, освещения задней камеры глаза, важно иметь чистый хрусталик, ведь именно через него врач наблюдает за операцией. Если хрусталик мутный из-за катаракты, тогда необходимо его менять. Помутнеть хрусталик может и вовремя операции, если его заденут, если на него попадет газ. Поэтому может возникнуть необходимость совместить операцию с операцией по замене хрусталика на искусственный. Это не является проблемой так как, на сегодняшний день искусственные хрусталики по своим свойствам уже практически превзошли натуральные.
Есть ли ограничения после операции?
Задача операции одна – закрыть разрыв. После того, как сделан миниожог лазером, пациент может хоть на голове стоять, рубец все равно образуется. Т. е. каких-либо ограничений не существует. Особенно, если используется силикон. В течение двух-трех часов после операции, нужно просто убедиться, что человек пришел в себя от наркоза, а дальше он может идти домой.
Естественно, вокруг нас живут микробы и после операции присутствует небольшое воспаление, поэтому назначаются специальные капли содержащие противоспалительные препараты и антибиотики, как перед так и после операции.
Затем каждые полгода следует проходить проверку глазного дна, следить, чтобы не появилось новых слабых зон во втором глазу. Если была отслойка и операция, то в том глазу, с которым работали, все возможные слабые зоны уже укрепили, так что вероятность повторения разрыва небольшая. А вот во втором глазу все еще остается предрасположенность.
Бывает ли так, что не удается добиться результата с первого раза?
Бывает, что люди приходят на переделку, да. Иногда даже из-за границы приезжают к нам оперироваться повторно. Сегодня любую сетчатку, как бы долго она ни была отслоена, как бы ее ни перекрутило и не покрыло рубцами, можно очистить и вернуть ее на анатомическое место. Результаты будут у всех разными, зрение тоже, но это возможно сделать. Может потребоваться и несколько операций. Обычно составляется прогноз, какой результат мы ожидаем после успешно проведенного лечения, и затем вместе с пациентом принимаем решение имеет смысл оперировать или нет.
Как работают с отслойкой, возникшей в случае травмы?
Травмы глаза имеют определенные нюансы. Кровоснабжение головы у нас очень активное и если что-то разрывается, то это сопровождается большим количеством крови. И если в этот момент начать сетчатку восстанавливать, то это будет, во-первых, очень сложно, а во-вторых, результаты окажутся не на высоте. При травмах первая задача зашить разорванные сосуды и дать им закрыться. Это 1-3 суток, чтобы сосуды перестали кровить.
Конечно, травмы очень вариабельны. Но обычно, когда человек с травмой приезжает в любую больницу, ему просто зашивают оболочки глаза, восстанавливая его целостность. После того, как это сделано и назначено противовоспалительное лечение, начиная со второго-третьего дня, чаще через неделю, можно говорить об оперативном лечении с целью восстановления функций того, что осталось неповрежденным. Посттравматическое восстановление глаза и зрения сложный иногда многоэтапный хирургический процесс. И очень часто нам удается получить прекрасные результаты.
Сколько стоит операция по лечению отслоения сетчатки у Вас в клинике?
Олег Владимирович, большое спасибо за детальное освещение столь серьезной проблемы. Желаем Вам успехов!
