Полезные свойства и вред куркумы: исследования ученых
Материал прокомментировала Евгения Маевская, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, врач-гастроэнтеролог, диетолог клиники GMS Clinic.
Куркума на все случаи жизни
Польза куркумы подтверждена многими исследованиями. Растение обладает противовоспалительными и антиоксидантными свойствами, улучшает работу мозга, снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и развития рака. Куркума может использоваться в профилактике болезни Альцгеймера, помогает при артрите и борьбе с депрессией, а также замедляет процессы старения в организме.
Куркума — растение семейства имбирных, корневища и стебли которого содержат желтый краситель — куркумин. В Индии с 600-х годов до н.э. из куркумы делали порошок для приправы карри. Другое название куркумы — турмерик. Специю любят за богатый горьковатый вкус, цвет, который она придает блюдам, и целебные свойства. За последние отвечают активные соединения куркуминоиды — их объем составляет 3% от общего веса корня или стеблей [1].
Польза куркумы
Куркуму используют для облегчения боли и воспалений, например, при остеоартрите. Стоит иметь в виду, что куркумин плохо всасывается в кровь, его лучше есть с жирной пищей. Польза куркумы усиливается при правильном сочетании специй. Например, вещество пиперин, содержащееся в черном перце, значительно улучшает усвоение куркумина — в среднем на 2000% [2].
Специю рекомендуют при сенной лихорадке, заболевании печени и зуде. Некоторые используют куркуму при изжоге и для улучшения памяти, но нет убедительных научных доказательств, подтверждающих эффективность приправы в этих случаях [3]. Куркума содержит эфирные масла и много полезных веществ: витамины С, К и витамины группы В, железо, фосфор, долин, йод и кальций. В 100 г специи входит 2-7% пищевых минералов, 3-7% эфирных масел, 6-8% белка, 60-70% углеводов и 3-7% жира [4].
Снятие воспалений
Ученые считают, что хронические воспаления — главная причина многих распространенных заболеваний. Сюда входят болезни сердца, метаболический синдром, болезнь Альцгеймера и различные дегенеративные состояния [5]. Куркумин обладает сильным противовоспалительным действием.
Его сравнивают с некоторыми фармацевтическими препаратами, но, в отличие от них, у вещества нет серьезных побочных эффектов [6]. Куркумин блокирует NF-kB молекулу, которая проникает в ядра клеток и инициирует воспаление [7].
Антиоксидантные свойства
Окисление организма считается одним из механизмов, ускоряющих старение и провоцирующих болезни. В нем участвуют свободные радикалы, которые вступают в реакцию с органическими веществами — белками, жирными кислотами и ДНК. Антиоксиданты, такие как куркума, защищают тело от свободных радикалов [8]. Помимо этого, они повышают активность собственных антиоксидантных ферментов [9].
Улучшение работы мозга
Раньше считалось, что нейроны со временем теряют способность делиться и размножаться. Однако теперь известно, что они способны образовывать новые связи и увеличиваться в количестве. Одна из основных причин этого процесса — нейротрофический фактор головного мозга (BDNF) — тип гормона роста. Многие известные заболевания, включая депрессию и болезнь Альцгеймера, связаны со снижением уровня этого гормона [10]. Куркумин можно добавлять в еду для профилактики. Он повышает уровень гормона мозга BDNF, который увеличивает рост новых нейронов и борется с различными дегенеративными процессами.
Снижение риска сердечных заболеваний
Болезни сердца возникают по многим причинам: от генетической предрасположенности до образа жизни. Но ученые уверены, что куркумин может предотвратить проблемы со здоровьем [11]. Он улучшает функцию эндотелия, выстилающего стенки кровеносных сосудов. Их разрушение провоцирует развитие сердечных заболеваний, сбои с давлением и ухудшение свертываемости крови [12].
Исследования подтверждают, что куркумин работает как препарат аторвастатин — снижает уровень холестерина [13]. Другой эксперимент проводился с участием 121 пациента, каждый из которых перенес операцию коронарного шунтирования. Людей разбили на две группы, первой давали плацебо, второй — 4 г куркумина в день за несколько дней до и после операции. В контрольной группе, по расчетам ученых, риск сердечного приступа снизился на 65% [14].
Снижение риска развития рака
Куркума может предотвращать раковые заболевания. Ученые доказали, что специя влияет на рост, развитие и распространение опухоли на молекулярном уровне [15]. Она уменьшает онтогенез — метастазирование и появление новых кровеносных сосудов в опухолях [16]. Влияние высоких доз на лечение рака пока не изучено, однако врачи утверждают, что антиоксиданты куркумы могут использоваться как превентивная терапия для предотвращения возникновения раковых заболеваний.
Профилактика болезни Альцгеймера
Наиболее распространенное нейродегенеративное заболевание в мире — ведущая причина деменции. От болезни Альцгеймера нет лечения, поэтому врачи советуют делать упор на ее предупреждение. Воспалительные и окислительные процессы играют роль в развитии заболевания, а куркумин уменьшает оба эти процесса [17]. Кроме того, ключевая особенность болезни Альцгеймера — накопление белковых клубков, называемых амилоидными бляшками. Исследования показали, что куркумин помогает очистить эти бляшки [18].
Помощь при артрите
Добавки куркумина рекомендуют пациентам с воспалениями суставов. В одном из исследований приняли участие пациенты с ревматоидным артритом. Они отметили, что куркума во многих случаях была не менее эффективна для снятия болевых ощущений по сравнению с химическим противовоспалительным препаратом [19].
Борьба с депрессией
Исследования подтвердили, что куркумин обладает преимуществами против депрессии. Ученые разделили 60 человек с этим диагнозом на три группы [20]. Одни пациенты принимали прозак, другие — 1 г куркумина ежедневно, а третьи — и то, и другое.
Через шесть недель врачи отметили, что вещество из специи привело к тем же улучшениям, что и антидепрессант. Наилучшие результаты были зафиксированы в третьей группе пациентов [21]. Депрессия связана со снижением уровня нейротрофического фактора мозга (BDNF) и сокращением гиппокампа — области мозга, играющей роль в обучении и памяти. Куркумин повышает уровень BDNF, потенциально обращая вспять эти процессы.
Замедление старения
Куркума помогает бороться с возрастными изменениями и хроническими заболеваниями. Ее часто используют как добавку в витаминные комплексы для поддержания молодости и красоты. Куркумин действует как антиоксидант, улучшает кровообращение и, соответственно, процессы регенерации кожи. Специя усиливает синтез коллагена, способствует заживлению мелких ран и избавлению от акне за счет противовоспалительных качеств. Благодаря мощным антиоксидантам турмерик выравнивает цвет лица [22].
Противопоказания в применении куркумы
Как любой натуральный продукт, куркума может вызвать аллергию. Если организм реагирует на известные специи, то следует с особой осторожностью употреблять эту приправу. Перед постоянным применением нужно сделать тест на руке: нанести щепотку куркумы с водой или молоком и посмотреть на реакцию кожи в течение двух суток. Беременным не стоит часто есть куркуму из-за ее разжижающего кровь эффекта. К тому же есть предположение, что употребление в пищу острых специй в последнем триместре может спровоцировать схватки [23].
Куркуму нужно исключить из рациона людям, принимающим препараты для разжижения крови (аспирин, варфарин) и антидиабетические лекарства; специя снижает уровень сахара в крови. Добавление небольшого количества куркумы в пищу в качестве приправы не вызывает проблем со здоровьем.
Применение куркумы в домашних условиях
Приправа оттеняет вкус мяса (особенно курицы), омлетов и супов-пюре, сочетается с рисом, чечевицей и другими крупами. Кондитеры добавляют ее в выпечку вместо искусственных красителей для получения красивого желто-оранжевого цвета. Обязательно обращайте внимание на срок годности. Несмотря на то что специи могут храниться годами, залежалая куркума теряет большую часть полезных свойств и горчит из-за прогорклых эфирных масел в составе. Специю употребляют в составе напитков: чайную ложку куркумы можно добавить в молоко с медом, фруктовые смузи, чай или кофе. Турмерик смешивают с другими специями, кладут в заправки, маринады и овощные салаты.
В лавках со специями продается свежая куркума, похожая на мелкий имбирь. Корни можно натирать на терке и добавлять в еду. Они дают более насыщенный вкус и аромат по сравнению с порошком. Такой вариант — самый полезный, ведь так вы наверняка будете знать, что куркума свежая и без примесей.
Куркума активно применяется в косметологии. Для приготовления домашней маски можно смешать специю с молоком и медом. Считается, что с помощью куркумы можно отбеливать зубы. Но нет достоверных источников, подтверждающих эту информацию. Более того, эффект может быть прямо противоположным, так как куркумин — сильный натуральный краситель. Столь же мифичны предположения, что специя помогает увеличить размер груди и избавиться от целлюлита. При приеме внутрь куркума действительно снижает воспаления и улучшает микрофлору кишечника, но вряд ли это значительно отразится на внешности.
Куркуму добавляют в блюда и напитки
Комментарий эксперта
Евгения Маевская, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, врач-гастроэнтеролог, диетолог клиники GMS Clinic
Травянистое многолетнее растение куркума из семейства имбирных, действительно, потенциально обладает плейотропностью действия, противовоспалительным и антиоксидантным эффектом за счет содержащихся в нем куркуминоидов (один из них, собственно, куркумин). Есть научные работы, демонстрирующие способность куркуминоидов нормализовать защитную/макрофагальную систему нашего организма, в частности влиять на активность нейтрофилов (белые кровяные тельца, лейкоциты), лимфоцитов и натуральных киллеров (тип лимфоцитов, участвующий в функционировании врожденного иммунитета. — «РБК Стиль»).
В настоящее время возможность повышения уровня сывороточных иммуноглобулинов показана только на животной клетке. Стоит отметить, что такое явление положительно сказывается на иммунитете животных, тем не менее его действие еще не доказано на человеке. Антиоксидантная, противовоспалительная способность куркуминоидов известна довольно давно — подтверждающих данных существует множество.
Сегодня мы располагаем результатами систематического обзора по поддержке ремиссии у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника — язвенным колитом, где дисфункция иммунной системы играет важную роль. Эти данные позволяют сделать вывод о том, что добавление куркумы к базисной терапии помогает пролонгировать это состояние, в целом снизить активность воспаления. Помимо этого, изучается возможность применения куркумина как фунгицидного средства, подавляющего рост грибов, и в целом его способность модулировать кишечную микрофлору.
Интересно влияние куркумина на организм в контексте лечения заболеваний печени. Например, при воспалении наблюдается гепатопротекторное действие, способствующее восстановлению за счет подавления противовоспалительных цитокинов, продуктов свободнорадикального окисления и нормализации работы звездчатых клеток печени.
Стоит отметить, что большая часть этих данных получена в ходе экспериментальных исследований на животных, нельзя со стопроцентной уверенностью экстраполировать результаты на организм человека. Мнение о том, что куркума не может быть использована при гепатитах из-за потенциального негативного влияния и способна спровоцировать аутоиммунный гепатит, вероятнее всего, связано с тем, что:
На данный момент исследования не дают однозначного ответа на вопрос о связи куркумы с гепатитом. Есть лишь отдельные научные работы, демонстрирующие способность куркумина ингибировать, то есть значительно снижать активность важного детоксицирующего фермента печени, а соответственно, потенциально проявлять токсический эффект, но нужны дополнительные исследования, чтобы это доказать. Можно предположить, что токсический эффект зависит от дозировки вещества или его сочетания с другими.
В США куркумин признан безопасным как пищевая добавка и как лекарственное средство. Рекомендуемая дозировка активного компонента — куркумина (не куркумы в порошке) — начинается от 3 мг/кг массы тела, максимально — до 10 г в сутки. Эти данные приводятся в доклинических и клинических исследованиях, но период наблюдения у всех весьма небольшой и ограничивается 16 неделями. При приеме больших доз куркумы возможны негативные реакции со стороны ЖКТ, диарея и тошнота, аллергические проявления и повышенная кровоточивость при совместном приеме с некоторыми антиагрегантами и антикоагулянтами.
Нет данных о выделении активных куркуминоидов куркумы из грудного молока, а также данных о безопасности для младенцев. Бездоказательно на сегодняшний день и то, что куркума может влиять на лактацию. В Индии, например, традиционно это растение используется для ее повышения. Нет необходимости исключать специю в период грудного вскармливания, так как известно, что она безопасна в пищевых дозах, но и употреблять ее в большем количестве не стоит.
В 2019 году более 700 пациентов приняли участие в метаанализе, посвященном влиянию куркумина на уровень артериального давления. Исследование показало, что только при длительном приеме (более 12 недель) наблюдалось снижение уровня систолического давления. То есть положительное влияние есть, но данные не позволяют использовать куркуму в качестве монотерапии для коррекции давления.
Употребление куркумы в больших количествах в течение нескольких дней для «очищения организма» совместно с кисломолочными продуктами может вызвать аллергическую реакцию, диарею, тошноту, обострение желудочно-кишечной патологии, например, по типу острого гастрита и даже спровоцировать желчную колику. Эксперименты могут негативно отразиться на организме. Рекомендую проконсультироваться со специалистом.
Лечение нарушений ритма сердца
Почему терапия аритмий считается одним из самых сложных разделов кардиологии? Как классифицируются аритмии? Какие группы лекарственных препаратов используются при лечении аритмий? Нарушения ритма сердца (аритмии) представляют собой один из самы
Почему терапия аритмий считается одним из самых сложных разделов кардиологии?
Как классифицируются аритмии?
Какие группы лекарственных препаратов используются при лечении аритмий?
Нарушения ритма сердца (аритмии) представляют собой один из самых сложных разделов клинической кардиологии. Отчасти это объясняется тем, что для диагностики и лечения аритмий необходимо очень хорошее знание электрокардиографии, отчасти — огромным разнообразием аритмий и большим выбором способов лечения. Кроме того, при внезапных аритмиях нередко требуется проведение неотложных лечебных мероприятий.
Одним из основных факторов, повышающих риск возникновения аритмий, является возраст. Так, например, мерцательную аритмию выявляют у 0,4% людей, при этом большую часть пациентов составляют люди старше 60 лет [1, 2, 4]. Увеличение частоты развития нарушений ритма сердца с возрастом объясняется изменениями, возникающими в миокарде и проводящей системе сердца в процессе старения. Происходит замещение миоцитов фиброзной тканью, развиваются так называемые «склеродегенеративные» изменения. Кроме этого, с возрастом повышается частота сердечно-сосудистых и экстракардиальных заболеваний, что также увеличивает вероятность возникновения аритмий [17, 18].
Основные клинические формы нарушений ритма сердца
По характеру клинического течения нарушения ритма сердца могут быть острыми и хроническими, преходящими и постоянными. Для характеристики клинического течения тахиаритмий используют такие определения, как «пароксизмальные», «рецидивирующие», «непрерывно рецидивирующие» [2].
Лечение нарушений ритма сердца
Показаниями для лечения нарушений ритма являются выраженные нарушения гемодинамики или субъективная непереносимость аритмии. Безопасные, бессимптомные или малосимптомные легко переносящиеся аритмии не требуют назначения специального лечения. В этих случаях основным лечебным мероприятием является рациональная психотерапия. Во всех случаях прежде всего проводится лечение основного заболевания.
Антиаритмические препараты
Основным способом терапии аритмий является применение антиаритмических препаратов. Хотя антиаритмические препаты не могут «вылечить» от аритмии, они помогают уменьшить или подавить аритмическую активность и предотвратить рецидивирование аритмий.
Любое воздействие антиаритмическими препаратами может вызывать как антиаритмический, так и аритмогенный эффект (то есть, наоборот, способствовать возникновению или развитию аритмии). Вероятность проявления антиаритмического эффекта для большинства препаратов составляет в среднем 40–60% (и очень редко для некоторых препаратов при отдельных вариантах аритмии достигает 90%). Вероятность развития аритмогенного эффекта составляет в среднем примерно 10%, при этом могут возникать опасные для жизни аритмии. В ходе нескольких крупных клинических исследований было выявлено заметное повышение общей летальности и частоты случаев внезапной смерти (в 2 — 3 раза и более) среди больных с органическим поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия или дилатация сердца) на фоне приема антиаритмических препаратов класса I, несмотря на то что эти средства эффективно устраняли аритмии [7, 8, 9].
Согласно наиболее распространенной на сегодняшний день классификации антиаритмических препаратов Вогана Вильямса, все антиаритмические препараты подразделяются на 4 класса:
I класс — блокаторы натриевых каналов.
II класс — блокаторы бета-адренергических рецепторов.
III класс — препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда.
IV класс — блокаторы кальциевых каналов.
Применение комбинаций антиаритмических препаратов в ряде случаев позволяет достичь существенного повышения эффективности антиаритмической терапии. Одновременно отмечается уменьшение частоты и выраженности побочных явлений вследствие того, что препараты при комбинированной терапии назначают в меньших дозах [3, 17].
Следует отметить, что показаний для назначения так называемых метаболических препаратов пациентам с нарушениями ритма не существует. Эффективность курсового лечения такими препаратами, как кокарбоксилаза, АТФ, инозие-Ф, рибоксин, неотон и т. п., и плацебо одинаковы. Исключение составляет милдронат, препарат цитопротективного действия, имеются данные об антиаритмическом эффекте милдроната при желудочковой экстрасистолии [3].
Особенности лечения основных клинических форм нарушений ритма
Экстрасистолия
Клиническое значение экстрасистолии практически целиком определяется характером основного заболевания, степенью органического поражения сердца и функциональным состоянием миокарда. У лиц без признаков поражения миокарда с нормальной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса больше 50%) наличие экстрасистолии не влияет на прогноз и не представляет опасности для жизни. У больных с органическим поражением миокарда, например с постинфарктным кардиосклерозом, экстрасистолия может рассматриваться в качестве дополнительного прогностически неблагоприятного признака. Однако независимое прогностическое значение экстрасистолии не определено. Экстрасистолию (в том числе экстрасистолию «высоких градаций») даже называют «косметической» аритмией, подчеркивая таким образом ее безопасность.
Как было уже отмечено, лечение экстрасистолии с помощью антиаритмических препаратов класса I C значительно увеличивает риск смерти. Поэтому при наличии показаний лечение начинают с назначения β-блокаторов [8, 17, 18]. В дальнейшем оценивают эффективность терапии амиодароном и соталолом. Возможно также применение седативных препаратов. Антиаритмические препараты класса I C используют только при очень частой экстрасистолии, в случае отсутствия эффекта от терапии β-блокаторами, а также амидороном и соталолом (табл. 3)
Тахиаритмии
В зависимости от локализации источника аритмии различают наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии. По характеру клинического течения выделяют 2 крайних варианта тахиаритмий (постоянные и пароксизмальные. Промежуточное положение занимают преходящие или рецидивирующие тахиаритмии. Чаще всего наблюдается мерцательная аритмия. Частота выявления мерцательной аритмии резко увеличивается с возрастом больных [1, 17, 18].
Мерцательная аритмия
Пароксизмальная мерцательная аритмия. В течение первых суток у 50% больных с пароксизмальной мерцательной аритмией отмечается спонтанное восстановление синусового ритма. Однако произойдет ли восстановление синусового ритма в первые часы, остается неизвестным. Поэтому при раннем обращении больного, как правило, предпринимаются попытки восстановления синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов. В последние годы алгоритм лечения мерцательной аритмии несколько усложнился. Если от начала приступа прошло более 2 суток, восстановление нормального ритма может быть опасным — повышен риск тромбоэмболии (чаще всего в сосуды мозга с развитием инсульта). При неревматической мерцательной аритмии риск тромбоэмболий составляет от 1 до 5% (в среднем около 2%). Поэтому, если мерцательная аритмия продолжается более 2 суток, надо прекратить попытки восстановления ритма и назначить больному непрямые антикоагулянты (варфарин или фенилин) на 3 недели в дозах, поддерживающих показатель международного нормализованного отношения (МНО) в пределах от 2 до 3 (протромбиновый индекс около 60%). Через 3 недели можно предпринять попытку восстановления синусового ритма с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии. После кардиоверсии больной должен продолжить прием антикоагулянтов еще в течение месяца.
Таким образом, попытки восстановления синусового ритма предпринимают в течение первых 2 суток после развития мерцательной аритмии или через 3 недели после начала приема антикоагулянтов. При тахисистолической форме сначала следует уменьшить ЧСС (перевести в нормосистолическую форму) с помощью препаратов, блокирующих проведение в атриовентрикулярном узле: верапамила, β-блокаторов или дигоксина.
Для восстановления синусового ритма наиболее эффективны следующие препараты:
Сегодня с целью восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии все чаще назначают однократную дозу амиодарона или пропафенона перорально. Эти препараты отличаются высокой эффективностью, хорошей переносимостью и удобством приема. Среднее время восстановления синусового ритма после приема амиодарона (30 мг/кг) составляет 6 ч, после пропафенона (600 мг) — 2 ч [6, 8, 9].
При трепетании предсердий кроме медикаментозного лечения можно использовать чреспищеводную стимуляцию левого предсердия с частотой, превышающей частоту трепетания, — обычно около 350 импульсов в минуту, продолжительностью 15–30 с. Кроме того, при трепетании предсердий очень эффективным может быть проведение электрической кардиоверсии разрядом мощностью 25–75 Дж после в/в введения реланиума.
Постоянная форма мерцательной аритмии. Мерцание предсердий является наиболее часто встречающейся формой устойчивой аритмии. У 60% больных с постоянной формой мерцательной аритмии основным заболеванием являются артериальная гипертония или ИБС. В ходе специальных исследований было выявлено, что ИБС становится причиной развития мерцательной аритмии примерно у 5% больных. В России существует гипердиагностика ИБС у больных с мерцательной аритмией, особенно среди людей пожилого возраста. Для постановки диагноза ИБС всегда необходимо продемонстрировать наличие клинических проявлений ишемии миокарда: стенокардии, безболевой ишемии миокарда, постинфарктного кардиосклероза.
Мерцательная аритмия обычно сопровождается неприятными ощущениями в грудной клетке, могут отмечаться нарушения гемодинамики и, главное, повышается риск возникновения тромбоэмболий, прежде всего в сосуды мозга. Для снижения степени риска назначают антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин). Менее эффективно применение аспирина [1, 17, 18].
Основным показанием для восстановления синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии является «желание больного и согласие врача».
Для восстановления синусового ритма используют антиаритмические препараты или электроимпульсную терапию.
Антикоагулянты назначают, если мерцательная аритмия наблюдается более 2 суток. Особенно высок риск развития тромбоэмболий при митральном пороке сердца, гипертрофической кардиомиопатии, недостаточности кровообращения и тромбоэмболиях в анамнезе. Антикоагулянты назначают в течение 3 недель до кардиоверсии и в течение 3 — 4 недель после восстановления синусового ритма. Без назначения антиаритмических препаратов после кардиоверсии синусовый ритм сохраняется в течение 1 года у 15 — 50% больных. Применение антиаритмических препаратов повышает вероятность сохранения синусового ритма. Наиболее эффективно назначение амиодарона (кордарона) — даже при рефрактерности к другим антиаритмическим препаратам синусовый ритм сохраняется у 30 — 85% больных [2, 12]. Кордарон нередко эффективен и при выраженном увеличении левого предсердия.
Кроме амиодарона для предупреждения повторного возникновения мерцательной аритмии с успехом используются соталол, пропафенон, этацизин и аллапинин, несколько менее эффективны хинидин и дизопирамид. При сохранении постоянной формы мерцательной аритмии больным с тахисистолией для снижения ЧСС назначают дигоксин, верапамил или β-блокаторы. При редко встречающемся брадисистолическом варианте мерцательной аритмии эффективным может быть назначение эуфиллина (теопек, теотард).
Проведенные исследования показали, что две основные стратегии ведения больных с мерцательной аритмией — попытки сохранения синусового ритма или нормализация ЧСС на фоне мерцательной аритмии в сочетании с приемом непрямых антикоагулянтов — обеспечивают примерно одинаковое качество и продолжительность жизни больных [17].
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии
Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии, встречающиеся гораздо реже, чем мерцательная аритмия, не связаны с наличием органического поражения сердца. Частота их выявления с возрастом не увеличивается.
Купирование пароксизмальных наджелудочковых тахикардий начинают с применения вагусных приемов. Наиболее часто используют пробу Вальсальвы (натуживание на вдохе около 10 с) и массаж сонной артерии. Очень эффективным вагусным приемом является «рефлекс ныряния» (погружение лица в холодную воду) — восстановление синусового ритма отмечается у 90% больных. При отсутствии эффекта от вагусных воздействий назначают антиаритмические препараты. Наиболее эффективны в этом случае верапамил, АТФ или аденозин.
У больных с легко переносящимися и сравнительно редко возникающими приступами тахикардии практикуется самостоятельное пероральное купирование приступов. Если в/в введение верапамила оказывается эффективным, можно назначить его внутрь в дозе 160–240 мг однократно, в момент возникновения приступов. Если более эффективным признается в/в введение новокаинамида — показан прием 2 г новокаинамида. Можно иcпользовать 0,5 г хинидина, 600 мг пропафенона или 30 мг/кг амиодарона внутрь.
Желудочковые тахикардии
Желудочковые тахикардии в большинстве случаев возникают у больных с органическим поражением сердца, чаще всего при постинфарктном кардиосклерозе [13, 14].
Лечение желудочковой тахикардии. Для купирования желудочковой тахикардии можно использовать амиодарон, лидокаин, соталол или новокаинамид.
При тяжелых, рефрактерных к медикаментозной и электроимпульсной терапии, угрожающих жизни желудочковых тахиаритмиях применяют прием больших доз амиодарона: внутрь до 4 — 6 г в сутки перорально в течение 3 дней (то есть по 20 — 30 табл.), далее по 2,4 г в сутки в течение 2 дней (по 12 табл.) с последующим снижением дозы [6, 10, 15, 16].
Предупреждение рецидивирования тахиаритмий
При частых приступах тахиаритмий (например, 1 — 2 раза в неделю) последовательно назначают антиаритмические препараты и их комбинации до прекращения приступов. Наиболее эффективным является назначение амиодарона в качестве монотерапии или в комбинации с другими антиаритмическими препаратами, прежде всего с β-блокаторами.
При редко возникающих, но тяжелых приступах тахиаритмий подбор эффективной антиаритмической терапии удобно проводить с помощью чреспищеводной электростимуляции сердца — при наджелудочковых тахиаритмиях — и программированной эндокардиальной стимуляции желудочков (внутрисердечное электрофизиологическое исследование) — при желудочковых тахиаритмиях. С помощью электростимуляции в большинстве случаев удается индуцировать приступ тахикардии, идентичный тем, которые спонтанно возникают у данного больного. Невозможность индукции приступа при повторной электрокардиостимуляции на фоне приема препаратов обычно совпадает с их эффективностью при длительном приеме [17, 18]. Следует отметить, что некоторые проспективные исследования продемонстрировали преимущество «слепого» назначения амиодарона и соталола при желудочковых тахиаритмиях перед тестированием антиаритмических препаратов класса I с помощью программированной электростимуляции желудочков или мониторирования ЭКГ.
При тяжелом течении пароксизмальных тахиаритмий и рефрактерности к медикаментозной терапии применяют хирургические способы лечения аритмий, имплантацию кардиостимулятора и кардиовертера-дефибриллятора.
Подбор антиаритмической терапии у больных с рецидивирующимим аритмиями
С учетом безопасности антиаритмических препаратов оценку эффективности целесообразно начинать с β-блокаторов или амиодарона. При неэффективности монотерапии оценивают действенность назначения амиодарона в комбинации с β-блокаторами [17]. Если нет брадикардии или удлинения интервала РR, с амиодароном можно сочетать любой β-блокатор. У больных с брадикардией к амиодарону добавляют пиндолол (вискен). Показано, что совместный прием амиодарона и β-блокаторов способствует значительно большему снижению смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем прием каждого из препаратов в отдельности. Некоторые специалисты даже рекомендуют имплантацию двухкамерного стимулятора (в режиме DDDR) для безопасной терапии амиодароном в сочетании с β-блокаторами. Антиаритмические препараты класса I применяют только при отсутствии эффекта от β-блокаторов и/или амиодарона. Препараты класса I C, как правило, назначают на фоне приема бета-блокатора или амиодарона. В настоящее время изучается эффективность и безопасность применения соталола (β-блокатора, обладающего свойствами препаратов класса III).
П. Х. Джанашия, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Шевченко, доктор медицинских наук, профессор
С. М. Сорокoлетов, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Медицинский центр Банка России, Москва
