Возможности применения топических антибиотиков в клинической практике
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Ключевые слова: острые респираторные заболевания, антибиотики, топические антибиотики, антибиотикорезистентность, ацетилцистеин, тиамфеникол, Флуимуцил-антибиотик ИТ.
Для цитирования: Савенкова М.С. Возможности применения топических антибиотиков в клинической практике. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(10):30-33.
1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
2 Voyno-Yasenetsky Centre for Applied Research in Special Medical Care for Children, Moscow
Key words: acute respiratory diseases, antibiotics, topical antibiotics, antibiotic resistance, acetylcysteine, thiamphenicol, Fluimucil-antibiotic IT.
For citation: Savenkova M.S. Possibility of using topical antibiotics in clinical practice // RMJ. Medical Review. 2018. № 10.
P. 30–33.
В статье рассмотрены возможности применения топических антибиотиков в клинической практике.
Введение
Проблема устойчивости микроорганизмов к антибиотикам и пути ее решения
Возможности топического применения антибиотиков ингаляционно
Заключение
Клиническое наблюдение
Только для зарегистрированных пользователей
Средства, применяемые для лечения акне (ч. 1)
Акне — хроническое воспалительное кожное заболевание, вызываемое изменениями в пилосебационных структурах (волосяных фолликулах, сальных железах). У акне много синонимов: угревая сыпь, юношеские угри, вульгарные угри, угревая болезнь.
Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармацевтического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.
Это заболевание может возникнуть практически в любом возрасте, от раннего детского до старости, но чаще всего встречается в период бурного полового созревания у подростков и у девочек в последнюю неделю менструального цикла. Почти в 90% случаев встречаются юношеские угри, наблюдаемые у пациентов 12–18 лет. Однако в течение последних десятилетий участились случаи возникновения акне (до 11%), которые приходятся на более старший возраст.
Одной из самых распространенных причин угревой сыпи в подростковый период является гормональная перестройка организма. Активный выброс стероидных гормонов, в особенности андрогенов (мужских половых гормонов), как у девушек, так и у юношей, вызывает усиленную секрецию сальных желез. Кожное сало меняет свои свойства, превращаясь из жидкого в плотный и вязкий секрет. Наблюдается гиперсекреция кожного сала, закупорка пор, возникают папуло–пустулезные угри, узловые и кистозные образования. Плотный секрет сальных желез образует пробки в протоках, их закупоривает и формирует микрокомедоны. В дальнейшем образуются комедоны, они могут быть открытыми (blackheads — черные угри) или закрытыми (whiteheads — белые угри). Комедоны локализуются на коже лица, груди, спины, а позднее на задней поверхности шеи. Открытые комедоны имеют вид черных точек, закупоривающих устья волосяных фолликулов; при их выдавливании выделяется белая или буроватая пробочка, состоящая из густого кожного сала и роговых чешуек. Черный цвет комедона обусловлен меланином, а не загрязнением или окисленным кожным салом.
Закрытые комедоны представляют собой маленькие, слегка возвышающиеся полушаровидные папулы белого цвета, и имеют очень незначительное фолликулярное отверстие. Закрытые комедоны — основной потенциальный источник воспалительных угрей, когда наряду с сальными пробками утолщается поверхностный роговой слой волосяных фолликул, уплотненные роговые чешуйки создают дополнительное препятствие для оттока секрета сальных желез. Утолщение поверхностного рогового слоя кожи (гиперкератоз) может развиваться под влиянием изменения гормонального фона, дефицита витамина А, воздействия на кожу вредных химических веществ или механических факторов (трения, давления). Все это создает благоприятную среду для развития микробного процесса. Растет популяция пропионовых бактерий, анаэробных плеоморфных дифтероидов (Propionibacterium acnes, Propionibacterium granulosum и Propionibacterium avidum), активизируется стафилококковая флора (Staphylococcus epidermidis) и дрожжеподобный липофильный грибок (Malassezia furfur).
Если прыщи сохраняются в зрелом возрасте, то это серьезный сигнал задуматься о своем здоровье. Появление акне может напрямую зависеть от характера питания и состояния ЖКТ. Очень часто обострение акне связывают с экзогенными причинами, такими как маскировка прыщей при помощи косметики, неправильная гигиена, влажный жаркий климат, дурная привычка трогать места высыпаний без надобности или еще хуже — выдавливать прыщи.
Различают легкую, среднетяжелую и тяжелую степени угревой болезни. При легкой форме угревой болезни в основном используют средства для наружного применения. Лечение среднетяжелых и тяжелых форм должно быть комплексным — местными и системными средствами.
СРЕДСТВА ДЛЯ НАРУЖНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
Препараты первого ряда в лечении акне — Бензоилпероксид, Азелаиновая кислота и Третиноин — эффективны при длительном применении (от 3 и более месяцев). Иногда их использование вызывает раздражение кожи, которое, как правило, устраняется уменьшением частоты нанесения на кожу или снижением концентрации. Недопустимо одновременное применение 2–х и более средств, вредны перепады температур и активная инсоляция (лат. insolatio/insolare — «выставлять на солнце»).
√ Бензоилпероксид применяется в дерматологии более 20 лет, обладает выраженным антибактериальным действием, способствует растворению ороговевших тканей, что позволяет его использовать для лечения легкой и средней тяжести акне. Лечение начинают с низкой концентрации препарата в течение 2–3 недель, постепенно концентрацию увеличивают и применяют до полного исчезновения кожных проявлений. Если во время лечения наблюдается местное раздражение, следует увеличить интервалы между аппликациями. Сочетание бензоилпероксида с антибиотиками, азольными соединениями и препаратами серы в составе комбинированных препаратов значительно повышает их эффективность. Препарат выпускается в виде геля для наружного применения под ТН: «Базирон АС» (2,5 и 5% туба 40 г), «Экларан» (5 и 10% туба 45 г).
√ Азелаиновая кислота обладает выраженным антибактериальным и противовоспалительным эффектом. Предотвращает образование комедонов и способствует их удалению, проявляя при этом антикомедогенное действие. Оказывает депигментирующее и противоугревое действие. При применении препаратов, содержащих азелаиновую кислоту, снижается выработка жирных кислот, уменьшается жирность и очищаются поры кожи. Препарат под ТН «Скинорен» выпускается в виде крема 20% (туба, 30 г) и геля 15% (туба, 5, 15, 30 и 50 г).
Другими препаратами, содержащими азелаиновую кислоту, являются «Азелик» гель 15% (туба 30 г), «Азик–Дерм» крем 20% (туба 30 г).
√ Третиноин является синтетическим ретиноидом, аналогом витамина А, выпускается под ТН «Изотретиноин» и «Ретин–А» (Ретиновая мазь, 0,05 и 0,1% 10 г), «Айрол Рош» крем 0,05%, применяется при лечении акне наружно при неэффективности или индивидуальной непереносимости бензоилпероксида. Устраняет имеющиеся комедоны и препятствует появлению новых за счет нормализации процессов ороговения эпителия и уменьшения секреции кожного сала.
√ Изотретионин + Эритромицин (ТН «Изотрексин»,10 г туба) — комбинированный гель ретиноида с макролидным антибиотиком — оказывает антисеборейное, противовоспалительное и кератолитическое действие, стимулирует рост клеток эпителия и влияет на их дифференцировку. Тормозит терминальную дифференцировку себоцитов и гиперпролиферацию эпителия выводных протоков сальных желез, нормализует состав и облегчает выведение секрета, уменьшает выработку кожного сала и снижает воспалительную реакцию вокруг сальных желез. Воздействует на комедоногенез, тормозит фолликулярную кератинизацию, предотвращает возникновение угрей, вызванных Propionibacterium acne. Эритромицин оказывает бактериостатический эффект в отношении Propionibacterium acne. При применении могут возникать побочные эффекты в виде жжения, раздражения, шелушения кожи, гиперемии, фотосенсибилизации (повышенная чувствительность при контакте с солнечными лучами).
√ «Куриозин» (гель 10 и 5 г) содержит гиалуронат цинка 15,4 мг, применяется для лечения акне различной степени тяжести, способствует восстановлению тканей, улучшает процессы клеточного питания, обладает противомикробной активностью. Гиалуроновая кислота принимает непосредственное участие в процессе поддержания эластичности кожного покрова и тургора, оказывает стимулирующее воздействие на пролиферацию и восстановление клеток, оказывает благотворное влияние на местную микроциркуляцию, принимает участие в процессе естественного заживления ран. Цинк обеспечивает антисептическое действие, способствует ускорению заживления раны. Достаточно быстро выводится после применения, поэтому возникающие в начале лечения чувство жжения и ощущение натянутости кожи обычно проходят самостоятельно.
АНТИБИОТИКИ ДЛЯ НАРУЖНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
Лечение угревой болезни антибиотиками для наружного применения значительно безопаснее, чем антибиотиками системного применения. Антибиотико-терапевтическая эффективность при местном использовании значительно уступает препаратам, содержащим бензоилпероксид или азелаиновую кислоту, поэтому применение антибиотиков наружно оправдано только в случае непереносимости препаратов первого ряда. К наружному использованию антибиотиков при акне прибегают для лечения осложненных форм заболевания. К недостаткам лечения антибиотиками следует отнести развитие эффекта привыкания и резистентность пропионовых бактерий.
√ Эритромициновая мазь 1% (10, 15 г).Высокая антибактериальная и противовоспалительная активность эритромицина еще более выражена в его комбинации с цинком, выпускается под ТН «Зинерит». Цинк, в свою очередь, снижает секрецию сальных желез и разрыхляет поры, облегчая местное действие эритромицина.
√ Клиндамицин (Далацин) — бактериостатический антибиотик из группы линкозамидов, обладающий широким спектром действия, не вызывает привыкания кожной микрофлоры и высокоактивен в отношении пропионовых бактерий и стафилококков. ТН «Клиндовит» гель 1% (30 г туба) — препарат активенв отношении всех штаммов Propionibacterium acnes, после нанесения на кожу уменьшается количество свободных жирных кислот на ее поверхности примерно с 14 до 2%. Препарат быстро накапливается в комедонах, проявляя антибактериальную активность. Гель наносят тонким слоем на предварительно очищенный и высушенный пораженный участок кожи 2–3 раза в сутки. Для получения терапевтического эффекта лечение следует продолжать в течение 6–8 недель, а при необходимости можно продолжить до 6 месяцев. Спиртовой раствор для наружного применения, содержащий 1% клиндамицина на 100 мл, выпускается под ТН «Зеркалин». Вспомогательными веществами являются этанол, очищенная вода и пропиленгликоль. Раствор наносят на пораженную область предварительно очищенной и высушенной кожи 2 раза в сутки, утром и вечером. Клензит С — комбинированный гель, в состав которого входят Клиндамицин + Адапален. Адапален, метаболит ретиноида с противовоспалительным действием, нормализует процессы кератинизации и эпидермальной дифференциации. Уменьшает связывание фолликулярных эпителиальных клеток, участвующих в образовании микрокомедонов. Подавляет хемотаксис и хемокинетические реакции полинуклеарных клеток человека. Гель наносят наружно 1 раз в сутки (перед сном) на предварительно очищенные и высушенные пораженные участки кожи. Курс лечения 2–4 недели. При необходимости проводят повторный курс лечения. В начале лечения возможно обострение угревой сыпи. При раздражении кожи необходимо временно прекратить или отменить препарат. Необходимо избегать пребывания на солнце и использования искусственного УФ-излучения (солярий).
√ Тетрациклин (3% мазь). Тетрациклин относится к антибиотикам с широким спектром действия. Применяется наружно при лечении гнойных инфекций кожи (угревой сыпи), назначается детям старше 11 лет и взрослым. Препарат наносят непосредственно на пораженный участок кожи тонким слоем с частотой 1–2 раза в сутки. При длительном применении препарата могут возникнуть покраснение, изменение цвета кожи, зуд, легкое жжение в месте нанесения мази, фотосенсибилизация.
√ Левомицетин–Акри выпускается в виделинимента и раствора для наружного применения, используют при бактериальных инфекциях кожи, вызванных чувствительными микроорганизмами. Оказывает бактериостатический эффект с широким спектром действия, нарушает процесс синтеза белка в микробной клетке. Местно применяется в виде спиртовых растворов и 5–10% линимента, препарат наносят на пораженную поверхность несколько раз в сутки.
√ Фузидиевая кислота (фузидовая кислота) применяется при инфекциях кожи и мягких тканей, вызванных чувствительными микроорганизмами. Выпускается крем для наружного применения под ТН «Фузидерм». При наружном применении фузидовую кислоту наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2–3 раза в сутки, в течение 7 дней. В области пораженных участков препарат глубоко проникает в кожу. При лечении обыкновенных угрей требуются длительные курсы терапии.
√ Антисептические средства часто используют от прыщей на груди и спине. Смесью салицилового спирта 40 мл с добавлением 3 таблеток хлорамфеникола (левомицетина) смачивают ватный тампон и протирают места высыпаний утром и вечером в течение 2–3 недель. Используют также смесь салициловый спирт + борный спирт + левомицетин. На основе салициловой кислоты для проблемной кожи выпускается целая серия очень эффективных антиугревых лосьонов, не содержащих в своем составе этанол. Лосьоны способны быстро снимать воспаления, заживлять и устранять с кожного покрова угревую сыпь любой сложности, а также стимулируют быстрое заживление поврежденных участков кожи. Антимикробным действием обладает бензойная кислота, которая подавляет активность ферментов микробных клеток и препятствует росту бактерий. В медицине применяют ее при кожных заболеваниях как наружное антисептическое средство.
√ Акне крем доктора Тайсса — комбинированный препарат — обладает дерматопротективным, бактерицидным, антибактериальным действием, при применении препарат очищает кожу, устраняет акне. Основное действующее вещество триклозан, хлоросодержащее производное фенола, обладает антисептическим действием. Триклозан активен в отношении грамположительных и большинства грамотрицательных бактерий. Этиловый спирт, сера в составе биосульфура, натрия тетраборат оказывают антисептическое и дезинфицирующее действие, сера обладает противопаразитарными, дерматопротективными свойствами. Глицерин придает коже эластичность, защищает от высыхания. Препарат освобождает выводные протоки сальных желез от роговых масс, кожного сала, пыли и обусловливает неспецифический противовоспалительный эффект.
К вопросу терапии акне топическими антибиотиками: современный взгляд на проблему
Акне – хроническое заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов [1].
Акне относится к наиболее распространенным кожным заболеваниям. Оно характерно для младенцев, подростков и взрослых. Заболеваемость разными формами акне зависит от возраста пациентов. Наиболее часто встречаются юношеские акне – 80–90% случаев в возрастной категории 12–24 года. Это период наивысшей активности сальных желез. Как правило, к 18–20 годам отмечаются признаки спонтанного регресса заболевания. Однако у части пациентов оно приобретает хронический рецидивирующий характер, в отдельных случаях с формированием к 30–40 годам поздних акне (acne tarda). С возрастом сальные железы постепенно уменьшаются в размерах и подвергаются частичной или полной атрофии [2]. Гендерное распределение заболеваемости примерно одинаковое. Следует отметить, что у мужчин акне может протекать с превалированием тяжелых форм, чаще с формированием стойких рубцовых изменений, неравномерной пигментации, расширенных пор, неравномерной текстуры кожи [3].
Поскольку в большинстве случаев акне поражает открытые участки тела, даже при нетяжелых формах заболевания часто ухудшается социальная адаптация пациента. Это особенно выражено у подростков, которые склонны к повышенной самокритике и слишком требовательны к своей внешности. Такие пациенты обычно жалуются не на конкретные кожные недостатки, а на психоэмоциональные переживания [4]. Это подтверждают и слова M.B. Sulzberger: «Вероятно, нет другого такого заболевания, которое вызывало бы больше психического стресса, непонимания между детьми и родителями, большей общей неуверенности в себе и чувства неполноценности, а также множество психических страданий, как угри» [5]. Широкая распространенность акне, клиническое разнообразие, косметические дефекты, снижающие качество жизни и социальную адаптацию пациентов, сделали заболевание междисциплинарной проблемой [6].
Этиология и патогенез
Пусковыми механизмами развития акне являются генетические факторы. Особую роль играет генетически детерминированный тип секреции, активность ферментов, что в немалой степени определяет интенсивность клинических проявлений [7].
Экзо- и эндогенные факторы также способны влиять на течение процесса и провоцировать рецидивы. К данным факторам относят особенности диеты (например, преобладание углеводов в пище), неблагоприятные условия жизни и работы, стрессы, тропический климат, различные сопутствующие заболевания, инсоляцию, неправильный уход за кожей, использование некачественной косметики.
Основными звеньями патогенеза акне считаются:
Пусковым механизмом при акне является гиперандрогения, которая может проявляться абсолютным увеличением количества гормонов (абсолютная гиперандрогения) или повышенной чувствительностью рецепторов сальных желез к нормальному или даже пониженному количеству андрогенов в организме (относительная гиперандрогения) [8].
Изменение гормонального фона приводит к гипертрофии и повышению синтетической активности сальных желез, а следовательно, к увеличению объема кожного сала. Андрогенные рецепторы локализуются во внутреннем влагалище инфундибулярной части фолликула, где под влиянием ферментов 5-альфа-редуктазы (изоэнзим тип I) и 17-бета-дегидроксистероиддегидрогеназы тестостерон превращается в дегидротестостерон. Изменяется соотношение между эпидермальными липидами и липидами сальных желез. Снижается содержание эпидермальных липидов, количество линоленовой кислоты – основного регулятора дифференцировки кератиноцитов через подавление экспрессии фермента трансглутаминтрансферазы. Преобладание пролиферации и дискератоза над десквамацией эпителия приводит к фолликулярному ретенционному гиперкератозу и, как следствие, к закупорке протока сально-волосяного фолликула [9].
Место размножения данных микроорганизмов – устье сально-волосяных фолликулов, благоприятный фон – повышенная секреция кожного сала.
Основным инфекционным агентом в патогенезе акне считается P. acnes. Отметим, что этот микроорганизм – представитель нормальной кожной микрофлоры, устьев волосяного фолликула и сальных желез – не всегда вызывает формирование акне и развитие воспаления. P. acnes. присутствует в ротовой полости, толстом кишечнике, конъюнктиве, наружном слуховом проходе.
Посредством фермента бактериальной липазы триглицериды кожного сала расщепляются с образованием свободных жирных кислот и глицерина. Образующиеся свободные жирные кислоты являются короткоцепочечными, что определяет их ирритативный эффект на коже. Кроме того, P. acnes синтезирует лейкоцитарный хемотаксический фактор, который притягивает в очаг воспаления нейтрофильные лейкоциты и таким образом способствует формированию папул, пустул. P. acnes продуцирует вазоактивные амины, участвующие в развитии воспаления. Антитела, вырабатываемые в ответ на антигены P. acnes в присутствии комплемента, также поддерживают очаг воспаления [10]. Антигены микроорганизмов привлекают к комедону из периферической крови мононуклеарные фагоциты и нейтрофилы, которые продуцируют провоспалительные интерлейкины (ИЛ-1-альфа/бета, фактор некроза опухоли) и способствуют развитию асептического воспаления. Эти цитокины активируют циклооксигеназу, что способствует образованию из арахидоновой кислоты одного из главных медиаторов воспаления – лейкотриена В4. Он стимулирует нейтрофилы, Т-лимфоциты, моноциты и эозинофилы с последующим высвобождением ими гидролитических ферментов и монооксида азота. Стенка сальной железы разрушается, ее содержимое попадает в дерму. Как следствие, развивается воспалительная реакция. В случае прогрессирования заболевания, а также механического удаления комедонов возможен разрыв фолликула с выходом содержимого в дерму, развитие внутридермального воспаления и формирование папул, пустул, узлов и т.д.
В последнее время изучается роль воспаления в патогенезе акне через активизацию Toлл-подобных рецепторов (Toll-like receptor – TLR), посредством которых осуществляется провоспалительный ответ на микробную флору [11].
TLR играют главную роль в иммунной защите кожи. Различают более десяти видов TLR, которые идентифицированы в корнеоцитах, клетках Лангерганса, моноцитах, дендритических клетках, макрофагах, Т- и В-лимфоцитах, тучных клетках, фибробластах и себоцитах. При акне особую роль играет TLR-2. Активируя мембранный рецептор TLR-2 на кератиноцитах, себоцитах, макрофагах сально-волосяных фолликулов, P. acnes индуцирует продукцию ИЛ-1-альфа/бета, фактора некроза опухоли. Хемоаттрактивные субстанции стимулируют направленную миграцию лимфоцитов, что приводит к формированию спонгиоза воронки и развитию воспаления [12].
Провоспалительный потенциал P. acnes значительно выше, чем провоспалительный потенциал других бактерий. За два-три года до наступления пубертата на коже резко увеличивается количество P. аcnes. При гистологическом исследовании биоптатов из очагов пораженной кожи больных акне было обнаружено повышение экспрессии TLR-2 на макрофагах, локализованных вокруг волосяных фолликулов [13, 14]. Кроме того, выявлена положительная корреляция между степенью тяжести клинических проявлений и количеством макрофагов, экспрессирующих TLR-2. Помимо увеличения экспрессии TLR-2 у больных акне в условиях in vitro и in vivo показано увеличение экспрессии TLR-4 на кератиноцитах эпидермиса в очагах поражения. Значит, агентом, активирующим TLR-4 у больных акне, могут быть липополисахариды клеточной стенки P. аcnes [15].
Существующие классификации акне основаны на клинической картине или степени тяжести заболевания. Согласно классификации Экспертного совета Российского общества дерматовенерологов акне подразделяются:
В клинической практике степень тяжести заболевания определяют по системе, предложенной G. Plewig и A.M. Kligman [16] (таблица).
Американская академия дерматологии (American Academy of Dermatology – AAD) рекомендует классифицировать акне на следующие степени тяжести:
Акне – полиморфное заболевание. На фоне повышенного салоотделения (себореи) на коже появляются невоспалительные (открытые и закрытые комедоны) и воспалительные элементы (папулы, пустулы, узлы). Основная локализация высыпаний – себорейные зоны (лицо, шея, плечи, грудь, верхняя половина спины).
Сегодня акне рассматривают как болезнь врожденного иммунитета. Заболевание носит рецидивирующий характер, влияет на качество жизни пациентов, предполагает длительные курсы терапии. Это позволяет отнести акне к хроническим заболеваниям [17]. Задача специалиста – проинформировать пациента о необходимости ранней эффективной стартовой и поддерживающей терапии и настроить на длительное лечение.
Несмотря на многочисленные исследования и большое количество препаратов как для наружного, так и для внутреннего применения, проблема терапии акне до сих пор остается актуальной. Необходимо выбрать наиболее эффективный препарат, особенно для местной терапии, учитывая многообразие патогенетических факторов (фолликулярный гиперкератоз, повышенная активность сальных желез, размножение P. acnes, воспаление) [18]. Как правило, при выборе препарата учитывают тяжесть течения и длительность заболевания, возможность побочных действий, индивидуальные особенности пациентов.
В 2009 г. на расширенном заседании Международного альянса по лечению акне (Global Alliance acne treatment – GA) были приняты рекомендации по ведению пациентов [19]. Так, старт ранней и эффективной терапии акне с целью уменьшения вероятности рубцевания и эмоциональных расстройств обязателен. Наружные ретиноиды в сочетании с наружными антибиотиками являются терапией первого выбора. В апреле 2011 г. опубликованы рекомендации по лечению угрей Европейского дерматологического форума (European Dermatology Forum – EDF). В документе подчеркивается важность наружной комбинированной терапии акне. Монотерапия топическими или системными антибиотиками не рекомендуется из-за высокого риска развития резистентности [20]. Например, установлено, что P. acnes секретирует биопленку из гликокаликса, через которую не могут проникнуть антибиотики. Именно поэтому перечисленные выше лекарственные средства применяются преимущественно в составе фиксированных комбинаций.
Комбинированные препараты оказывают противовоспалительное, комедонолитическое, себосупрессивное, противомикробное действие [21].
Сегодня известны следующие фиксированные комбинации:
Еще в 1980-е гг. было доказано, что комбинация эритромицина и цинка (4%-ный раствор эритромицина + 1,2%-ный ацетат цинка) более эффективно уменьшает количество комедонов и тяжесть заболевания, чем монопрепараты, содержащие только топический антибиотик (2%-ный эритромицин или 1%-ный клиндамицин) [22, 23]. В 2000-е гг. было показано, что риск развития антибактериальной резистентности может быть снижен за счет использования комбинированных препаратов, действующих на различные звенья патогенеза акне (третиноин, ретиноевая кислота, адапален или БПО с топическими антибиотиками (эритромицином, клиндамицином и др.)). Таким образом, наружная комбинированная терапия при акне усиливает терапевтический эффект, обеспечивает влияние на максимальное количество патогенетических механизмов, уменьшает резистентность микроорганизмов к антимикробным средствам, улучшает переносимость одного или нескольких компонентов фиксированной комбинации, сокращает продолжительность лечения.
Зинерит: эффекты и особенности применения
Интерес специалистов вызывает комбинированный препарат Зинерит, в состав которого входят эритромицин и ацетат цинка, потенцирующие действие друг друга. Эритромицин блокирует синтез белка микробной клетки, оказывая бактериостатический эффект в отношении микроорганизмов, вызывающих угревую сыпь (P. acnes). Вещество также обладает противовоспалительным и антипролиферативным эффектом. Цинк уменьшает выработку секрета сальных желез, оказывает вяжущее, противовоспалительное действие, предотвращает формирование бактериальной резистентности к эритромицину [24]. Данный комплекс обеспечивает хорошее проникновение в кожу активных веществ. Цинк в основном связывается с фолликулярным эпителием и не резорбируется в системный кровоток. Незначительная часть эритромицина подвергается системному распределению и в дальнейшем выводится из организма.
Зинерит применяется наружно. С помощью аппликатора препарат наносят тонким слоем на пораженный участок кожи два раза в сутки: утром (до нанесения макияжа) и вечером (после умывания). Скорость нанесения раствора регулируется силой нажима аппликатора на кожу. Примерная разовая доза – 0,5 мл. После высыхания раствор становится невидимым. Оптимальная продолжительность курса – шесть – восемь недель, максимальная –
до 12 недель. В отдельных случаях клиническое улучшение возможно уже через две недели. Меры предосторожности: следует учитывать возможность развития перекрестной резистентности к другим макролидам, линкомицину, клиндамицину.
Согласно рекомендациям по лечению акне следует избегать монотерапии наружными антибиотиками и не использовать одновременно топические и системные антибиотики разных групп. Препаратами выбора являются наружные ретиноиды, которые в силу эффективного воздействия на микрокомедоны и воспалительные акне применяются в большинстве схем лечения заболевания [25]. Сочетание наружных ретиноидов с наружными антибиотиками показано практически при всех формах акне, за исключением тяжелых. Тем не менее применение препарата Зинерит в качестве монотерапии возможно.
Основными требованиями пациентов к средствам для лечения того или иного заболевания являются удобство в использовании и эффективность препарата.
Самое раннее видимое улучшение при использовании местной терапии (ретиноиды, БПО, азелаиновая кислота) возможно лишь на втором месяце лечения. Одним из преимуществ местных антибиотиков является положительная динамика в максимально короткие сроки. Препарат Зинерит оказывает достаточно быстрый положительный эффект: к концу второй недели лечения уменьшается количество воспалительных высыпаний, что повышает приверженность пациентов лечению. Данный результат возможен при II степени и небольшой площади поражения. При этом Зинерит можно сочетать с приемом топических ретиноидов, если это клинически обоснованно. Преобладание инфильтративных кистозных элементов, несомненно, является показанием к применению системной антибиотикотерапии или системному назначению ретиноидов.
Зинерит также можно рассматривать как средство профилактики папуло-пустулезных высыпаний, например, после механической чистки лица (появление нескольких папул после данной косметической процедуры ожидаемо). В таких случаях необходима профилактика развития воспалительного процесса и появления пигментаций. Топические антибиотики хорошо сочетаются с криомассажем и токами дарсонваль.
Беременность и детский возраст являются противопоказанием к назначению системной антибиотикотерапии, что исключает достаточно большую группу пациентов. В настоящее время установлено, что препарат Зинерит можно применять в период беременности и лактации по показаниям в рекомендуемых дозах, а также при обострении акне у детей до 14 лет.
Местные реакции на фоне применения Зинерита слабо выражены и не требуют отмены препарата и/или проведения симптоматической терапии. Очень редко в месте нанесения препарата могут возникать жжение, раздражение, сухость. Данные побочные эффекты хорошо нивелируются бережным очищением и адекватным увлажнением. При использовании препаратов других групп (БПО, ретиноидов) частота перечисленных побочных эффектов значительно выше.
Таким образом, препарат Зинерит имеет ряд преимуществ по сравнению с другими препаратами, используемыми в лечении акне. Быстрота действия и локальность воздействия, подавление микробной флоры, минимально выраженные побочные эффекты, возможность комбинации с другими местными и системными препаратами делают этот препарат одним из самых востребованных.
Наружная терапия является первой линией лечения при дебюте, легких воспалительных и невоспалительных, невоспалительных акне средней степени тяжести. Следует помнить, что современное лечение акне направлено на все звенья патогенеза, при этом для достижения терапевтического эффекта необходимо время [26]. Как сложность патогенеза, так и разнообразие клинических форм заболевания являются причиной многообразия методов лечения акне.
