Нестероидные противовоспалительные препараты: список и цены
Нестероидные противовоспалительные препараты используются достаточно широко для подавления воспалительных процессов в организме. НПВП доступны в различных формах выпуска: таблетки, капсулы, мази. Они обладают тремя основными свойствами: жаропонижающими, противовоспалительными и болеутоляющими.
Лучший нестероидный противовоспалительный препарат может подобрать только врач, отталкиваясь от индивидуальных особенностей пациента. Самолечение в данном случае может быть чревато развитие серьезных побочных реакций или же передозировки. Предлагаем ознакомиться со списком препаратов. Рейтинг разработан на основании соотношения цена-качество, отзывов пациентов и мнения специалистов.
Как работают НПВП?
Нестероиды ингибируют агрегацию тромбоцитов. Терапевтические свойства объясняются блокадой фермента циклооксигеназы (ЦОГ-2), а также снижением синтеза простагландина. По мнению специалистов они оказывают влияние на симптомы заболевания, но не устраняют причину его возникновения. Поэтому не следует забывать о средствах, с помощью которых должны быть устранены первичные механизмы развития патологии.
Если у пациента обнаружена непереносимость НПВП, тогда они заменяются лекарствами других категорий. Часто в таких случаях применяют комбинацию противовоспалительного и болеутоляющего средства.
Как показывает практика, нецелесообразно заменять одно лекарство другим той же группы, если при приеме обнаруживается недостаточный терапевтический эффект. Удвоение дозы может привести только к клинически незначительному увеличению воздействия.
Классификация НПВП
Нестероидные противовоспалительные средства классифицируются в зависимости от того, являются ли они селективными для ЦОГ-2 или нет. Таким образом, с одной стороны, есть неселективные НПВП, а с другой – селективные ЦОГ-2.
Лечение хронической боли у пожилых людей
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/lechenie-hronicheskoj-boli-u-pozhilyh-ljudej-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/lechenie-hronicheskoj-boli-u-pozhilyh-ljudej.jpg» title=»Лечение хронической боли у пожилых людей»>
Алена Герасимова (Dalles) Разработчик сайта, редактор
Многие пожилые люди (> 60 лет) испытывают хроническую боль, которая отрицательно сказывается на их повседневной деятельности. Полиморбидность – 2 или более хронических заболевания, диагностированных одновременно у одного и того же человека, и полипрагмазия, когда ежедневно вводится 5 или более различных классов лекарств, затрудняют выбор, дозирование и длительное использование лекарства для лечения боли. Цель данной статьи — обсудить современные варианты лечения хронической боли у пожилых людей.
Актуальность хронической боли
Благодаря свободному доступу к медицинскому обслуживанию и лечению большая часть населения доживает до старости. Это также приводит к большему количеству возрастных проблем со здоровьем. Одна из них — хроническая боль. Эта патология не только ухудшает самочувствие и качество жизни пациента, но и является значительным фармакоэкономическим бременем.
Хроническая боль определяется как боль, которая сохраняется или повторяется в течение 3–6 месяцев или длится дольше, чем ожидалось, из-за острого заболевания или травмы.
По данным различных исследований, от 15 до 69% пожилых людей в разных частях света испытывают хроническую боль. Среди людей, живущих в домах престарелых, показатель может достигать 83%. Некоторые пожилые люди считают хроническую боль нормальным явлением старения или не могут говорить о ней из-за различных когнитивных расстройствах (например, деменции).
Механизм боли
На хроническую боль у пожилых людей указывают несколько патофизиологических механизмов.
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/mehanizmy-boli-801×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/mehanizmy-boli-801×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/mehanizmy-boli-801×600.jpg» alt=»Механизмы боли» width=»801″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/mehanizmy-boli-801×600.jpg 801w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/mehanizmy-boli-768×575.jpg 768w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/mehanizmy-boli.jpg 900w» sizes=»(max-width: 801px) 100vw, 801px» title=»Лечение хронической боли у пожилых людей»> Механизмы боли
Типы боли
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/klassifikacija-boli.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/klassifikacija-boli.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/klassifikacija-boli.jpg» alt=»Классификация боли» width=»900″ height=»457″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/klassifikacija-boli.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/klassifikacija-boli-768×390.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Лечение хронической боли у пожилых людей»> Классификация боли
Схема механизма ноцицептивной боли
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/shema-mehanizma-nociceptivnoj-boli-824×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/shema-mehanizma-nociceptivnoj-boli-824×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/shema-mehanizma-nociceptivnoj-boli-824×600.jpg» alt=»Схема механизма ноцицептивной боли» width=»824″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/shema-mehanizma-nociceptivnoj-boli-824×600.jpg 824w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/shema-mehanizma-nociceptivnoj-boli-768×559.jpg 768w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/shema-mehanizma-nociceptivnoj-boli.jpg 900w» sizes=»(max-width: 824px) 100vw, 824px» title=»Лечение хронической боли у пожилых людей»> Схема механизма ноцицептивной боли
Невропатическая боль. Возникает в результате первичного повреждения или дисфункции нервной системы и не зависит от возбуждения ноцицептивных рецепторов. Эту боль тяжелее перенести, ее трудно купировать лекарствами. Для этого состояния характерны спонтанные боли разной интенсивности, неожиданные эпизоды усиления.
Невропатическая боль часто бывает чрезвычайно сильной, иногда невыносимой, и ее локализация в большинстве случаев соответствует анатомическому строению нервов. Невропатическая боль всегда считается патологической. Она часто ощущается у пожилых пациентов с диабетом или заболеванием периферических сосудов.
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/nevropaticheskaja-bol-802×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/nevropaticheskaja-bol-802×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/nevropaticheskaja-bol-802×600.jpg» alt=»Невропатическая боль» width=»802″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/nevropaticheskaja-bol-802×600.jpg 802w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/nevropaticheskaja-bol-768×574.jpg 768w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/nevropaticheskaja-bol.jpg 900w» sizes=»(max-width: 802px) 100vw, 802px» title=»Лечение хронической боли у пожилых людей»> Невропатическая боль
Причины хронической боли
Одна из основных групп заболеваний, которые вызывают синдром хронической боли у пожилых людей — опорные расстройства, такие как дегенеративные заболевания позвоночника или суставов.
Значительную часть причин хронической боли у пожилых женщин составляют компрессионные переломы позвонков. Другие частые причины включают невропатическую, ишемическую боль, боль, вызванную онкологическим заболеванием или его лечением.
Причины хронического болевого синдрома:
Невралгия тройничного нерва
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/nevralgija-trojnichnogo-nerva-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/nevralgija-trojnichnogo-nerva.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/nevralgija-trojnichnogo-nerva-900×600.jpg» alt=»Невралгия тройничного нерва» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/nevralgija-trojnichnogo-nerva.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/nevralgija-trojnichnogo-nerva-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Лечение хронической боли у пожилых людей»> Невралгия тройничного нерва
Оценка боли
Перед тем как начать лечение хронической боли, важно оценить ее тяжесть, характер и общее физическое состояние пациента, чтобы выбрать наиболее подходящее лечение. Перед назначением лечения необходимо оценить функциональное состояние пациента (способность самостоятельно участвовать в повседневной деятельности).
В клинической практике для оценки интенсивности боли используется визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Важно помнить, что большинство пожилых людей страдают сопутствующими заболеваниями, что может привести к неточностям в общем функциональном статусе и оценке боли.
Визуальная аналоговая шкала интенсивности боли
Визуальная аналоговая шкала интенсивности боли
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/vizualnaja-analogovaja-shkala-intensivnosti-boli.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/vizualnaja-analogovaja-shkala-intensivnosti-boli.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/vizualnaja-analogovaja-shkala-intensivnosti-boli.jpg» alt=»Визуальная аналоговая шкала интенсивности боли» width=»900″ height=»304″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/vizualnaja-analogovaja-shkala-intensivnosti-boli.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/vizualnaja-analogovaja-shkala-intensivnosti-boli-768×259.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Лечение хронической боли у пожилых людей»> Визуальная аналоговая шкала интенсивности боли
Шкала Wong-Baker FACES
Шкала Wong-Baker FACES
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/shkala-wong-baker-faces.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/shkala-wong-baker-faces.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/shkala-wong-baker-faces.jpg» alt=»Шкала Wong-Baker FACES» width=»900″ height=»408″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/shkala-wong-baker-faces.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/shkala-wong-baker-faces-768×348.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Лечение хронической боли у пожилых людей»> Шкала Wong-Baker FACES
Лечение хронической боли
Фармацевтические препараты включают неопиоидные и опиоидные анальгетики, анальгетики, кожные мази, гели и т. д. Немедицинские методы лечения хронической боли включают физическую реабилитацию, когнитивно-поведенческую терапию и обучение пациентов хронической боли. Эти меры считаются важной частью лечения из-за меньшего количества побочных эффектов по сравнению с медикаментозным лечением.
Медикаментозный метод лечения хронической боли
Медикаментозный метод лечения хронической боли
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/medikamentoznyj-metod-lechenija-hronicheskoj-boli-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/medikamentoznyj-metod-lechenija-hronicheskoj-boli.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/medikamentoznyj-metod-lechenija-hronicheskoj-boli-900×600.jpg» alt=»Медикаментозный метод лечения хронической боли» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/medikamentoznyj-metod-lechenija-hronicheskoj-boli.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/medikamentoznyj-metod-lechenija-hronicheskoj-boli-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Лечение хронической боли у пожилых людей»> Медикаментозный метод лечения хронической боли
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет ключевые принципы назначения обезболивающих:
Часто назначаемые обезболивающие лекарства
Даже в соответствии с принципами рационального обезболивания ВОЗ важно оценить, подходит ли конкретный препарат пациенту. В этом разделе мы обсудим препараты, наиболее часто используемые в европейской клинической практике.
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/paracetamol-848×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/paracetamol-848×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/paracetamol-848×600.jpg» alt=»Парацетамол» width=»848″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/paracetamol-848×600.jpg 848w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/paracetamol-768×544.jpg 768w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/paracetamol.jpg 900w» sizes=»(max-width: 848px) 100vw, 848px» title=»Лечение хронической боли у пожилых людей»> Парацетамол
Из-за низкой вероятности побочных эффектов это препарат первой линии для пожилых пациентов, испытывающих легкую или умеренную хроническую боль. Максимальная суточная доза составляет 4 г (снижение дозы до 50-70% у пациентов с нарушением функции печени). При передозировке ацетаминофеном возможна гепатотоксичность.
Это лекарство эффективно подавляет остеоартрит или боль в спине, но менее эффективно, чем нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в облегчении боли, вызванной воспалительными заболеваниями (такими как ревматоидный артрит).
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/ibuprofen.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/ibuprofen.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/ibuprofen.jpg» alt=»Ибупрофен» width=»900″ height=»598″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/ibuprofen.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/ibuprofen-768×510.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Лечение хронической боли у пожилых людей»> Ибупрофен
Эти препараты следует назначать с осторожностью из-за нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек. Поэтому НПВП рекомендуются при кратковременной или усиленной боли.
Исследование побочных эффектов лекарств показало, что госпитализации, связанные с приемом НПВП, составляли 23,5% случаев госпитализации всех пожилых. Риск нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта прямо пропорционален дозе НПВП и увеличивается при приеме некоторых сопутствующих лекарств (например, антикоагулянтов).
Профилактика нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта — ингибиторы протонной помпы (ИПП) совместно с НПВП, H2 блокатора рецепторов, мизопростол, при необходимости эрадикационная терапия H. pylori. Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта значительно реже встречаются у лиц, принимающих ингибиторы циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2), например, целекоксиб.
Мета-анализ показал, что ингибитор ЦОГ-2 напроксен имеет более безопасный профиль с точки зрения сердечно-сосудистого риска, чем другие препараты этого класса. Таким образом, решение о назначении НПВП должно основываться на индивидуальных факторах риска пациента, сопутствующих заболеваниях.
Местные мази для НПВП часто используются при остеоартрите. Исследование показало, что эффективность геля НПВП для местного применения в уменьшении боли в суставах была аналогична эффективности пероральных препаратов, но препараты для местного применения вызывали меньше побочных эффектов. Это связано с тем, что действующее вещество попадает в синовиальную оболочку непосредственно через кожу, что снижает частоту побочных эффектов.
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/kapsaicinovaja-maz.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/kapsaicinovaja-maz.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/kapsaicinovaja-maz.jpg» alt=»Капсаициновая мазь» width=»900″ height=»546″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/kapsaicinovaja-maz.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/kapsaicinovaja-maz-768×466.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Лечение хронической боли у пожилых людей»> Капсаициновая мазь
Прежде чем назначать опиоидные анальгетики, важно оценить потенциальный баланс пользы и вреда. Пациентам пожилого возраста выбирают самую низкую дозу этих препаратов для уменьшения побочных эффектов, таких как угнетение дыхания, седативный эффект, запор, тошнота, рвота.
Угнетение дыхания чаще встречается у пациентов, получающих одновременно бензодиазепины, барбитураты или при нарушении функции почек / печени, приводящем к накоплению веществ. При назначении препарата важно учитывать скорость клубочковой фильтрации и при необходимости снижать дозу вводимых опиоидов.
Тошнота, запор — явления, толерантность к которым не развивается при длительном применении этих препаратов, поэтому может потребоваться дополнительное лечение противорвотными или слабительными средствами. При длительном применении может развиться зависимость от опиоидных анальгетиков, поэтому необходимо оценить потенциальные факторы риска пациента. Популяция пожилых пациентов связана с более низким риском несоответствующего или чрезмерного использования опиоидных анальгетиков, но не следует терять бдительность.
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/karbamazepin.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/karbamazepin.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/karbamazepin.jpg» alt=»Карбамазепин» width=»900″ height=»580″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/karbamazepin.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/karbamazepin-768×495.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Лечение хронической боли у пожилых людей»> Карбамазепин
Карбамазепин в настоящее время является препаратом первой линии при невралгии (например, невралгии тройничного нерва). При некоторых типах нейропатической боли (диабетическая нейропатия, постгерпетическая невралгия, фибромиалгия) габапентин и прегабалин следует назначать короткими курсами (2-4 месяца). Согласно метаанализу, ежедневная доза прегабалина в 300 мг уменьшала боль вдвое.
Одним из наиболее частых побочных эффектов лекарств, используемых для лечения эпилепсии, является головокружение. У пожилых пациентов это может значительно увеличить риск падений, поэтому эти препараты следует применять с осторожностью. Габапентин вводят в дозах от 100 до 300 м / сут для предотвращения побочных эффектов с постепенным увеличением.
Начальная доза составляет 37,5 мг / день, которую можно увеличить до 300 мг для пациентов с сочетанным диагнозом депрессии.
Согласно некоторым исследованиям, этот препарат может вызывать эпизоды гипертонии, поэтому подходит не всем пожилым пациентам. Дулоксетин не вызывает сердечно-сосудистых побочных эффектов и до 50% случаев уменьшает боль при диабетической невропатии по сравнению с плацебо. Важно титровать дозу, поскольку побочные эффекты напрямую связаны с пероральной дозой.
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/amitriptilin-764×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/amitriptilin-764×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/amitriptilin-764×600.jpg» alt=»Амитриптилин» width=»764″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/amitriptilin-764×600.jpg 764w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/amitriptilin-768×603.jpg 768w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/amitriptilin.jpg 900w» sizes=»(max-width: 764px) 100vw, 764px» title=»Лечение хронической боли у пожилых людей»> Амитриптилин
У пожилых пациентов не рекомендуется применять трициклические антидепрессанты из-за частого возникновения антихолинергических (задержка мочи, запор, ортостатическая гипотензия) и норадренергических (седативный эффект) явлений.
Нортриптилин можно применять у пациентов с депрессией (от 25 мг / сут до 200 мг / сут). Удлинение интервала QT является серьезным осложнением при использовании ТЦА, и электрокардиограммы должны регистрироваться на протяжении всего курса лечения и до назначения лечения.
» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/baklofen-779×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/baklofen-779×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/baklofen-779×600.jpg» alt=»Баклофен» width=»779″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/baklofen-779×600.jpg 779w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/baklofen-768×591.jpg 768w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/09/baklofen.jpg 900w» sizes=»(max-width: 779px) 100vw, 779px» title=»Лечение хронической боли у пожилых людей»> Баклофен
Начальную дозу следует увеличивать постепенно (и постепенно уменьшать, если вы хотите прекратить прием лекарства), чтобы избежать побочных эффектов, например, головокружения, сонливости, желудочно-кишечных симптомов, делирия (после прекращения приема лекарства).
При назначении этого лекарства следует регулярно контролировать уровень кальция и фосфора в крови в случае почечной недостаточности и уменьшить дозу.
Резюме
Эффективное лечение хронической боли у пожилых пациентов требует комбинированной терапии и тщательного подбора лекарств, чтобы избежать серьезных побочных эффектов. Лечение начинают с минимально возможных, хорошо переносимых низких доз. Задача такого лечения — улучшить качество жизни пожилых пациентов.
Проблемы лечения хронической боли у пожилых
О.С. Левин
Кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования
В клинической практике врачу часто приходится сталкиваться с необходимостью лечения стойкого болевого синдрома у пациента пожилого возраста. Не менее 20% лиц старше 60 лет страдают хронической болью, сохраняющейся более 6 месяцев, а в возрасте старше 75лет хроническая боль отмечается более чем у половины мужчин и почти у 90% женщин [8, 9, 21, 27]. Наиболее частыми причинами боли у пожилых являются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, заболевания суставов (остеоартероз, ревматоидный артрит, другие артропатии, стеноз позвоночного канала, ревматическая полиамиалгия), переломы позвонков или костей конечностей, связанных с остеопорозом, онкологические заболевания и осложнения их лечения, длительная иммобилизация и связанные с ней контрактуры и пролежни и контрактур, заболевания периферических сосудов [9, 17, 31]. Нередко у пожилых встречаются и невропатические болевые синдромы, вызванные диабетической невропатией, постгерпетической невралгией, невралгией тройничного нерва, инсультом, которые изначально плохо поддаются лечению [1, 18]. Тем не менее, нередко развитие хронической боли невозможно объяснить каким-то определенным патологическим процессом и правильнее рассматривать как мультифакториальный процесс, включающий как физиогенные, так и психогенные факторы [4, 8].
Хроническая боль и ее неадекватное лечение связано с целым рядом последствий для пожилых людей, включая более выраженные функциональные ограничения, склонность к падениям, замедленная реабилитация, аффективные нарушения (тревога, депрессия), ограниченная социализация, затруднения сна, снижение аппетита. В конечном итоге это выливается в увеличении бремени по уходу как для родственников, так и для общества в целом. С другой стороны, применение лекарственных средств, хотя и снижает указанные риски, может само по себе быть источником осложнений. Тем не менее, эффективное лечение боли вполне возможно и в пожилом возрасте [9, 19].
Восприятие боли в пожилом возрасте
Чувствительность к болевым раздражениям с возрастом может меняться в результате закономерных изменений в соматосенсорной системе: увеличивается соотношение между численностью свободных и инкапсулированных нервных окончаний, снижается число как тонких (С и Аδ волокон), так и толстых миелинизированных волокон, ослабляется активность нисходящих ингибирующих систем. В результате снижается степень избирательности переработки болевой импульсации. В целом, чувствительность к болевым раздражителям снижается, но это не означает, что когда боль появляется, она менее интенсивна, скорее интенсивная боль появляется при более выраженной патологии, чем в молодые годы [4, 31].
Может меняться и эмоциональная реакция на болевые ощущения. С одной стороны в результате ограничения коммуникативных способностей (у пациентов с речевыми нарушениями или деменцией) больным труднее сообщать о своих жалобах и анализировать их. Это может сопровождаться уменьшением жалоб или атипичной реакцией на боль, включая беспокойство, агрессивность или анорексию, стремление к уединению. С другой стороны, некоторой части пациентов в связи с поведенческой и эмоциональной расторможенностью свойственны более эмоциональная реакция на боль выражается и склонность к катастрофизации. Атипичности проявлений болевого синдрома способствуют и сопутствующие заболевания. Как реакция на стойкие болевые ощущения у пожилых чаще развиваются депрессия и тревога, ограничение социальных контактов, усугубление когнитивных расстройств, нарушение сна [8, 21].
Общие принципы лечения боли у пожилых
Любая боль, которая ограничивает повседневную активность или иным образом ухудшает качество жизни, независимо от ее природы, должна рассматриваться врачом как серьезная медицинская проблема, требующая системного решения [9]. В целом, подход к лечению боли у пожилых более сложен, чем у молодых, так как требует одновременного учета многих факторов. В первую очередь необходимо оценить длительность, интенсивность, локализацию, временные характеристики, дескрипторы боли, однако это наталкивается на ряд препятствий. Пожилые пациенты более склонны терпеть боль, чем молодые, из-за коммуникативных трудностей они могут давать недостаточную информацию о болевом синдроме. Более того, из-за когнитивных нарушений они могут затрудняться оценивать свое состояние. Поэтому при оценке жалоб пациента необходимо учитывать его нейропсихологический статус [12].
Оценка характеристик боли помогает выбрать программу обследования, позволяющую в первую очередь исключить курабельные заболевания, требующие специфической этиопатогенетической терапии. Если устранить источник боли не представляется возможным, необходима тщательно спланированная симптоматическая терапия. Ее цель может заключаться не в полном купировании боли (на практике это достигается не столь часто), а в ее контроле, обеспечивающем достижении некоторого комфортного состояния, которое позволяет пациенту выполнять необходимые ему повседневные действия и достичь приемлемого уровня качества жизни. Оптимальный выбор обезболивающих средств должен быть основан на анализе риска и пользы того или другого препарата.
В силу особенностей организма, предопределяющих разницу в фармакокинетике и фармакодинамике лекарственных средств, существуют различия в реакции пожилых и молодых лиц на одни и те же препараты. Замедление всасывания препаратов в желудочнокишечном тракте способна снизить их эффективность, однако анальгетическая активность некоторых классов препаратов (например, опиоидов) у пожилых может повышаться. Но главной особенностью пожилого возраста является повышенная частота побочных эффектов, чему не в последнюю очередь способствуют частые сопутствующие заболевания, риск лекарственного взаимодействия, а также изменение фармакокинетики лекарственных средств. Увеличение объема распределения особенно для липофильных препаратов, нарушение метаболизма в печени, замедление почечной экскреции могут усиливать риск и выраженность побочного действия препарата [9, 15, 17, 19].
В целом пожилые люди представляют собой довольно гетерогенную группу, в рамках которой трудно рекомендовать какую-либо одну оптимальную дозу, а также предвидеть риск побочных эффектов. Для большинства анальгетиков нет научно обоснованных рекомендаций относительно коррекции дозы у лиц пожилого возраста. Тем не менее, клиническая практика подсказывает, что, как правило, лечение надо начинать с низкой дозы, а затем медленно титровать ее, регулярно проводя контроль эффективности и переносимости. У пожилых нужно отдавать предпочтение наименее инвазивным методы. Следует учитывать, что внутримышечные инъекции, обеспечивая более быстрое наступление эффекта, часто не позволяют достичь устойчиво высокой концентрации препарата в крови, что предопределяет кратковременность эффекта. Применение препаратов, особенно длительного действия, внутрь или чрескожно обеспечивает более длительный и предсказуемый эффект. Анальгетики с быстрым, но кратковременным действием могут использоваться для лечения тяжелой эпизодической боли и в этом случае могут назначаться по потребности (но этот принцип трудно использовать у пациентов с когнитивными нарушениями). При более стойком болевом синдроме предпочтительнее назначать препарат в определенные часы, не дожидаясь возобновления боли [8, 9].
При длительном применении селективных ингибиторов ЦОГ-2 повышается склонность к тромботическим осложнениям и повышается риск инфаркта миокарда и инсульта. Некоторые традиционные НПВС (например ибупрофен) способны (по крайней мере in vitro) ослаблять антитромбоцитарный эффект аспирина.
Если ранее при неэффективности ацетаминофена обычно рекомендовали пробную терапию НПВС, то в настоящее время информация о повышенном риске побочных эффектов привела к изменению практики лечения хронической боли у пожилых. Назначение НПВС по-прежнему возможно у больных этой возрастной категории, особенно если они ранее получали облегчение от данной группы препаратов, но это требует осторожности и учета сопутствующих заболеваний, принимаемых препаратов и возможности лекарственного взаимодействия. Противопоказаниями к назначению НПВС являются свежая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, хроническое поражение почек (например, имеющих низкий клиренс креатинина) и сердечная недостаточность. Осторожность необходима у пациентов с артериальной гипертензией, наличием в анамнезе указаний на инфекцию Helicobacter pylori или язвенную болезнь, одновременном использовании кортикостероидов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [14, 24, 26].
НПВС по возможности назначать короткими курсами, тогда как при длительном приеме риск осложнений может перевесить потенциальную пользу. Не допускается одномоментное назначение более одного НПВС. У всех пациентов, принимающих НПВС, необходимо следить за возможными побочными эффектами со стороны желудочнокишечного тракта, почек, сердечно-сосудистой системы. Формы НПВС для местного применения (гели и мази) лишены системных осложнений, однако их эффективность ограничена и к тому же оценена только в краткосрочных исследованиях [28].
Комбинация трамадола с парацетамолом как относительно безопасная альтернатива для лечения боли у пожилых
Новая информация о рисках длительного применения НПВС привела целый ряд специалистов к мысли о возможности более широкого применения опиоидных препаратов у пожилых больных. Они показаны в первую очередь показаны при стойкой или часто возобновляющейся умеренной или сильной боли.
Адьювантные препараты
При невропатической боли, фибромиалгии или любой резистентной к традиционным обезболивающим средствам боли показан так называемая адъювантная (вспомогательная) терапия, которая предполагает в первую очередь применение антидепрессантов и антиконвульсантов. Не обладая непосредственным анальгетическим действием, адъювантные средства, тем не менее, снижают выраженность боли, действуя на различные звенья ноцицептивной или антиноцептивной систем. Трициклических антидепрессантов (например, амитриптилина) с их выраженным холинолитическим действием у пожилых больных следует избегать в виду высокого риска побочных эффектов. Более безопасной альтернативой им могут служить селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, такие как дулоксетин и венлафаксин. Эффективность последних особенно четко показана при невропатической боли и фибромиалгии. Из антиконвульсантов наиболее универсальный эффект при болевых синдромах оказывают габапентн и прегабалин, действующие на вольтаж-зависимые кальциевые каналы. Все препараты нуждаются в осторожном титровании дозы, при этом следует учитывать, что их эффект может быть отсроченным (например, эффективность габапентина может проявиться через 2-3 недели). В связи с этим каждому назначенному средству надо дать полноценный шанс себя проявить. Адъювантные препараты можно использовать отдельно или в комбинации с неопиоидными или опиоидными анальгетиками. Применение трамадола или залдиара на стадии титрования дозы позволяют пациенту «дождаться» отсроченного клинического эффекта адъювантных препаратов, что особенно важно при невропатических болевых синдромах [1, 18].
В контролируемых исследованиях эффективность пластины с лидокаином показана при постгерпетической невралгии и диабетической полиневропатии, однако в ряде открытых исследований показано, что версатис может быть эффективен и при других вариантах фокальной невропатической боли, в частности у больных с синдромом запястного канала. Более того, некоторые исследователи отметили, что версатис может быть эффективен и при некоторых видах локальной боли, традиционно относящейся к ноцицептивной: боли в спине, миозитах, артритах, метастазах в кости. По нашему опыту и опыту ряда зарубежных коллег версатис может быть особенно эффективным в тех случаях, когда его прикрепляют к зоне, в которой при осмотре выявляется гипералгезия, причем это может быть как основная болевая зона, так и зона отраженной боли [7, 23]. Полный список состояний, при которых показан терапевтический эффект пластин с лидокаином, представлен в таблице 1.
Таблица 1. Болевые синдромы, при которых показана эффективность пластин с лидокаином
| Категория | Болевые синдромы |
| Периферическая невропатическая боль | Постгерпетическая невралгия Синдром запястного канала Невропатия наружного кожного нерва бедра (парестетическая мералгия) Невропатия икроножного нерва Невропатия бедрено-полового нерва Невропатия повздошно-пахового нерва Межреберная невралгия Невралгия культи Послеоперационная невралгия (постмастэктомическая невралгия, постторакотомическая невралгия) Вертеброгенная радикулопатия Комплексный регионарный болевой синдром Болезненная диабетическая полиневропатия Идиопатическая сенсорная полиневропатия |
| Центральная невропатическая боль | Поражения спинного мозга («боль на уровне поражения») |
| Скелетномышечная боль | Боль в пояснично-крестцовой области (люмбалгия, люмбоишиалгия) и шейном отделе Миофасциальная боль (в области спины, плечевого и тазового пояса, другой локализации) Артралгии при остеоартрозе |
В ряде исследований показано, что версатис ослабляет болевой синдром в 2 раза, помогая даже тем пациентам, у которых другие препараты оказались неэффективными, причем данный эффект может стойко сохраняться на протяжении длительного времени.
Одномоментно возможно прикрепление от 1 до 3 пластин версатиса. Число пластин определяется размерами зоны боли. Пластины должны покрывать зону боли (если она не слишком велика). Пластины прикрепляются не более чем на 12 часов в сутки. Важным достоинством версатиса являются отсутствие необходимости титровать дозу. В случае появления неблагоприятных реакций есть возможность немедленно прекратить лечение, удалив пластину с кожи. Простота, удобство и безопасность применения обусловливают высокую приверженность пациентов лечению.
Отсутствие лекарственного взаимодействия дает возможность применять пластины с лидокаином у пациентов с сопутствующими заболеваниями, а также использовать его в комбинации с другими средствами, как анальгетиками, так и адъювантными препаратами. Показано, что применение пластин с лидокаином позволяет снизить необходимую дозу других лекарственных средств без потери обезболивающего эффекта. Перспективна комбинация залдиара и пластин с лидокаином, позволяющая добиться ослабления интенсивной невропатической и ноцицептивной боли, сохраняя высокую безопасность терапии [5, 6, 9, 32].
