Совместимость алкоголя с лекарственными препаратами
Очень часто пациенты, принимающие лекарства употребляют алкоголь. В результате многие люди употребляют алкоголь, когда в их организме присутствует лекарство, или наоборот. Так, из 869 американских пациентов, которые постоянно принимали лекарства, 348 (40,0%) совмещали прием лекарства с алкоголем. Больше, чем в 20% случаев эти сочетания были клинически значимыми. В другом исследовании было показано, что 60% пожилых пациентов одновременно принимают ЛП и систематически употребляют алкоголь (1). При этом больные не осведомлены, не придают значения, не понимают или забывают о том, что алкоголь может взаимодействовать с лекарственными препаратами. Для первостольника важно знать с какими лекарствами алкоголь не сочетается для того, чтобы правильно проконсультировать и вовремя напомнить о необходимости избегать употребления алкоголя. Важные значимые взаимодействия, о которых надо помнить рассмотрим в статье.
Алкоголь обладает собственным токсическим действием на организм, его сочетание с лекарственными веществами может привести к самым разным нежелательным последствиям. Алкоголь и лекарства могут взаимно влиять друг на друга. Последствия совместного приема нельзя предугадать наверняка, поскольку здесь играют роль многие переменные: ЛС, особенности биохимии пациента, количество, вид, крепость и регулярность потребления алкоголя, сопутствующие заболевания и прочие факторы.
Алкоголь может свести на нет, а может усилить действие ЛС и наоборот, а лекарства могут усиливать фармакологическое действие алкоголя на органы и системы (печень, ЦНС).
Вариации взаимодействий алкоголя в зависимости от дозы, длительности употребления и концентрации
Дозы алкоголя, необходимые для угнетения или активации функции печени, индивидуальны и варьируют в широком диапазоне.
Научных работ, посвященных взаимодействию лекарств и алкоголя немного. Однако существуют известные комбинации ЛС с этанолом, полученные эмпирическим путем и их отрицательные последствия. Приведем известные опасные и нежелательные взаимодействия этилового спирта и ЛС.
Антигипертензивные, сосудорасширяющие препараты и алкоголь
Алкоголь и препараты, действующие на ЦНС
Совместное влияние этанола и лекарств на печень
Совместный прием с алкоголем лекарств, неблагоприятно влияющих на состояние печени, таких как, например, Метронидазол повышает риск гепатотоксичности. Особенно опасна комбинация алкоголя с парацетамолом. Его часто принимают в качестве жаропонижающего средства и анальгетика, он входит в состав практически всех порошков от простуды и во многие обезболивающие препараты. У людей, выпивающих регулярно, повышается активность фермента CYP2E, который метаболизирует парацетамол до токсичного для печени N-ацетил-р-бензохинонимина. В то же время количество глутатиона, его обезвреживающего, при постоянном приеме алкоголя снижается. Опасный метаболит разрушает гепатоциты и может возникнуть острая печеночная недостаточность (2).
Статины — группа препаратов опасная в плане гепатотоксичности и развития цирроза и печеночной недостаточности совместно с алкоголем.
При хроническом алкоголизме происходит поражение печени вплоть до цирроза, детоксикационная функция ухудшается и печень уже не справляется с обезвреживанием лекарств (12). В данном случае необходима коррекция доз препаратов врачом в сторону снижения.
Алкоголь совместно с инсулином и гипогликемическими средствами
Этанол подавляет глюконеогенез, вследствие чего повышается риск гипогликемии, а при сочетании с алкоголем это может привести к гипогликемической коме. Причем сначала при приеме алкоголя уровень глюкозы повышается. Такие скачки глюкозы не лучшим образом сказываются на самочувствии и искажают картину при контроле уровня глюкозы в крови (2,7).
Гипогликемические средства сульфонилмочевины замедляют биотрансформацию алкоголя (7).
Некоторые другие сочетания
Лекарства, влияющие на биотрансформацию алкоголя.
Этанол обезвреживается печенью в 2 этапа. Сначала алкогольдегидрогеназой до токсичного ацетальдегида, а затем альдегиддегидрогеназой до уксусной кислоты. Ряд лекарств тормозят работу альдегиддегидрогеназы, и в организме проявляется «синдром ацетальдегида». Человек испытывает жар, одышку, сердцебиение, тошноту, рвоту, общее недомогание, повышенное потоотделение, озноб, боли в сердце, тяжесть в голове, чувство страха за жизнь, может понизиться артериальное давление. Именно это свойство положено в основу лечения алкогольной зависимости дисульфирамом, который подавляет выработку ацетальдегидрогеназы в печени (7). Реакция на фоне приема дисульфирама называется дисульфирам-этаноловой. Антабусоподобным действием обладают метронидазол, орнидазол, хлорамфеникол, фуразолидон, некоторые цефалоспорины, кетоконазол, клотримазол, гризеофульвин, изониазид, сульфаметоксазол/триметоприм. Прием алкоголя в любом виде во время лечения этими ЛС и в течение минимум трех дней после завершения противопоказан.
Замедляет превращение алкоголя в ацетальдегид и анальгин : одновременный прием усиливает опьянение (7, 13). Препарат Верапамил замедляет выведение алкоголя, усиливая его токсичность (14).
Алкоголь и антибиотики
Ряд антибиотиков, противомикробных и противогрибковых средств, о которых мы сказали выше вызывают нежелательные дисульфирамподобные реакции при совместном приеме с алкоголем. Есть данные о том, что этанол снижает эффективность антибиотиков. В частности, этанол снижает концентрацию в плазме доксициклина, а значит он не оказывает необходимого действия (15).
Строгих ограничений по приему алкоголя с остальными антибиотиками нет. Веской причиной не пить на фоне терапии антибиотиками будет то, что алкоголь однозначно не способствует мобилизации защитных сил организма в борьбе с инфекцией, а создает дополнительную нагрузку на печень, которая загружена выведением ЛС и микробных токсинов. Поэтому при лечении антибиотиками от алкоголя лучше отказаться.
Результат употребления алкоголя в комбинации с лекарствами может быть непредсказуем, и как показывает опыт, в большинстве случаев отрицателен для организма. Поэтому, на вопрос покупателя: «А можно ли мне выпить во время лечения?» — важно помнить про опасные комбинации, а лучше рекомендовать воздержаться от приема алкоголя с любыми лекарствами.
Алкоголь с аллергенами
«Мужские» праздники у нас принято отмечать обильными возлияниями. Чем неумеренное потребление алкоголя опасно помимо похмелья?
Оказывается, аллергией. Ее вызывают ингредиенты, которые входят в состав спиртных напитков. Реакция на эти компоненты мало чем отличается от любой другой пищевой аллергии: зуд, крапивница, отек, свист и хрипы при дыхании, удушье, головокружение.
Вот несколько примеров тяжелых аллергических реакций на алкоголь, описанных в медицинской литературе.
Пиво
Наиболее частой причиной аллергии на пиво становится ячмень, но не простой, в зернах, а пророщенный, превратившийся в солод. Как выяснилось, проращивание существенно повышает аллергенный потенциал злака.
Это подтвердил случай, который произошел в 2009 году с 21-летним юношей. Выпив пива, он чуть не умер от анафилактического шока. Кожные пробы выявили у молодого человека аллергию на ячмень, овес, миндаль и горох. Самое интересное, что у него не было пищевой аллергии как таковой и он мог есть все перечисленное, а вот пиво вызывало опасную реакцию.
Похожую историю описывают в своей статье «Патологические реакции на алкоголь и алкогольные напитки» американские врачи Карла Е. Адамс и Тоня С. Рэнс (Karla E. Adams, Tonya S. Rans. Adverse reactions to alcohol and alcoholic beverages. – Annals of Allergy, Asthma, & Immunology, 2013, 111, р. 439–445). В ходе обследования трех пациентов, которые после кружки пива покрылись крапивницей и испытали отек Квинке, выяснилось, что аллергия у них возникала именно на солод, а на непророщенные ячменные зерна никакой реакции не было.
В пиве содержатся также дрожжи и хмель, которые, как считается, тоже могу стать виновниками аллергии, но случаев реакции именно на них при потреблении пенного напитка не отмечалось.
Иногда в пиве обнаруживается пшеница, что чревато опасными последствиями для людей с аллергией на этот злак.
Текила
Текила – это крепкий алкогольный напиток из сока голубой агавы. Право так называться имеют только напитки, произведенные в одном из пяти мексиканских штатов: Халиско, Гуанахуато, Мичоакан, Наярит и Тамаулипас. Текила бывает белая и золотая. Белую чаще всего разливают по бутылкам сразу после изготовления; золотую выдерживают несколько лет в дубовых бочках, отчего она и приобретает свой золотистый цвет.
Именно золотая текила и стала в 2013 году причиной анафилактического шока у 47-летней американки. Случай был описан в статье, опубликованной в медицинском журнале Annals of Allergy, Asthma, & Immunology.
В анамнезе у женщины был «деревянный» поллиноз, в том числе на пыльцу дуба. После рюмки золотой текилы у нее начались крапивница, отек Квинке, удушье. Но хуже всего то, что кожная проба тоже вызвала у нее анафилаксию с зудом и покраснением кожи, затрудненным дыханием.
Женщина призналась медикам, что до этого много раз пила белую текилу и прекрасно себя при этом чувствовала. Врачи предположили, что в золотой текиле оказались аллергены дуба, попавшие в напиток, пока его держали в дубовых бочках. Они-то и привели к тяжелой аллергической реакции.
НАША СПРАВКА
Аллергенные компоненты спиртного
Оксид (диоксид) серы, или сернистый ангидрид
Это вещество часто называют сульфитом, что неправильно: сульфиты – это соли сернистой кислоты, а здесь речь идет о соединении серы с кислородом. В нормальном состоянии сернистый ангидрид – это бесцветный газ, способный убивать микроорганизмы. Им часто окуривают овощехранилища и склады, чтобы предотвратить порчу картофеля, фруктов и овощей. В виноделии сернистый ангидрид используют как консервант (пищевая добавка Е220). Известно, что он может усиливать симптомы астмы, вызывать крапивницу и даже анафилаксию.
Гистамин
Некоторые алкогольные напитки содержат гистамин, побочный продукт спиртового брожения. Между тем гистамин – то самое вещество, которое отвечает за аллергические реакции и может вызывать зуд, крапивницу, свист и хрип при дыхании.
Если алкогольный напиток содержит много гистамина, он может спровоцировать симптомы, похожие на аллергию. А если вас уже есть аллергия, например поллиноз, то в результате повышения уровня гистамина в крови ее проявления могут усилиться.
Глютен
Глютен содержится в некоторых сортах пива и крепкого сидра. По мнению американских специалистов, он может также встречаться в водке, виски, джине и бурбоне, которые производятся из пшеницы, ржи, ячменя.
Нет глютена в саке, которое делается из риса, виноградных винах, большинстве сортов бренди и коньяка. На всякий случай все-таки стоит прочитать этикетку, прежде чем напиток покупать.
Топ-10 лекарств, несовместимых с алкоголем
Поделиться:
О том, что спиртные напитки «не дружат» со многими лекарствами, известно давно. А вот информация, какие именно препараты не следует совмещать с алкоголем «в одном бокале», зачастую противоречива и запутанна. В рамках самообразования и подготовки к «щедрым» российским праздникам — Новому году и Рождеству — восполним пробелы в знаниях и определимся со списком наиболее распространенных лекарств, требующих исключительно трезвого образа жизни.
Сразу скажем, что «совмещать» — это вовсе не значит запивать препарат бокалом шампанского или вина. Период полувыведения лекарств может достигать 10–12 часов, поэтому, принимая лекарство утром, а «на грудь» — вечером, вы тоже совмещаете его с алкоголем.
1. Парацетамол
Мало кто знает, что один из наиболее популярных жаропонижающих и обезболивающих препаратов может быть опасен, если его сочетать с алкогольными напитками. В присутствии спиртного парацетамол метаболизируется в организме с образованием токсичных веществ, которые могут вызывать повреждение печени. Опасность наиболее велика, если совмещать длительный прием алкоголя (например, 90 мл водки или больше в сутки на протяжении нескольких дней) с высокими дозами парацетамола (3000 мг и выше).
2. Противоаллергические и противопростудные средства
Алкоголь, употребленный в тот же день с некоторыми антигистаминными препаратами, в том числе с популярными цетиризином и лоратадином, усиливает воздействие лекарств на центральную нервную систему. Это проявляется повышенной сонливостью, заторможенностью и снижением двигательной активности. Следует учитывать, что в состав многих комбинированных противопростудных лекарств входят противоаллергические компоненты и, кстати, парацетамол.
Читайте также:
Антибиотики и алкоголь: последствия
Читайте также: Непременно откажитесь от алкоголя, если вы принимаете Антигриппин (парацетамол + хлорфенамин + аскорбиновая кислота), АнтиФлу или Колдакт Флю Плюс (парацетамол + фенилэфрин + хлорфенамин).
3. Нестероидные противовоспалительные препараты
Они популярны и порой почти незаменимы. Ибупрофен, кетопрофен, напроксен, диклофенак и другие НПВП пьют при зубной и головной боли, разыгравшемся артрите или воспалении мышц. И нередко потребители не подозревают, что принятый на фоне лечения НПВП алкоголь многократно увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений. Напомню, что препараты этой группы и без того не очень лояльны к пищеварительному тракту и могут быть причиной гастропатий — заболеваний желудка. Алкоголь же способен превращать НПВП в агрессивные вещества, грозящие настоящей бедой.
4. Противокашлевые средства
Лечение довольно широко применяющимися лекарствами от сухого кашля, в том числе декстрометорфаном, входящим в состав комплексных противокашлевых средств (Терасил-Д), а также препаратами с кодеином (Терпинкод) в сочетании с алкоголем может привести к появлению сонливости, головокружения и слабости.
5. Антибиотики
Вопреки расхожему мнению, не все антибактериальные препараты категорически несовместимы с алкоголем, а только некоторые из них, в частности:
При использовании этих антибиотиков в комплексе с алкоголем происходит блокирование фермента, ответственного за разложение токсичного ацетальдегида. Последний, накапливаясь, вызывает затруднение дыхания, тахикардию, появление чувства страха, озноба или жара, падение артериального давления, рвоту. Кстати, именно так работают препараты, которые применяют для «кодирования» от алкоголизма, в частности, дисульфирам (Тетурам).
6. Средства для лечения сахарного диабета 2-го типа
Диабетикам вообще нужно быть крайне осторожными с алкоголем — ведь он способствует повышению уровня сахара в крови. Тем более если налегать на спиртное, принимая сахароснижающие лекарства, в частности метформин («золотой стандарт» для лечения диабета): резко повышается риск крайне опасного осложнения — лактоацидоза. Он характеризуется повышением уровня молочной кислоты в крови, которое становится смертельным почти в 50 % случаев.
7. Препараты, снижающие артериальное давление
Гипертоники, которые пытаются контролировать давление с помощью лекарств и при этом не отказывают себе в рюмочке-другой, также рискуют пасть жертвой несовместимости препаратов с алкоголем. Врачи не рекомендуют сочетать прием квинаприла, верапамила, доксазозина, празозина, клонидина (Клофелина), лозартана, амлодипина, лизиноприла, эналаприла и гидрохлортиазида со спиртными напитками. В противном случае могут появиться головокружение, сонливость, обморочное состояние, а также нарушения работы сердца, включая аритмию.
8. Средства, снижающие уровень холестерина в крови
Препараты, предназначенные для нормализации содержания липопротеинов (холестерина) в крови, также нельзя совмещать с алкогольными напитками во избежание поражения печени. Следует отказаться от спиртного, если вы принимаете статины — препараты первой линии для борьбы с дислипидемией, а именно аторвастатин, ловастатин, розувастатин, симвастатин.
9. Антидепрессанты
Крайне осторожно нужно подходить к алкогольным возлияниям больным депрессией, получающим медикаментозное лечение. Трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин) в комбинации с алкоголем дают мощный седативный эффект. Сочетание незначительных доз спиртного с современными ингибиторами обратного захвата серотонина (например, пароксетином, флуоксетином, эсциталопрамом и др.) еще может пройти для выпивающего безнаказанно. Однако регулярные алкогольные нагрузки на фоне антидепрессантной терапии грозят ухудшением состояния: усилением тревоги и чувства безнадежности, снижением двигательных функций.
10. Седативные
Алкоголь оказывает седативное, т. е. успокоительное действие. Если же вы принимаете успокоительные препараты и при этом позволяете себе «принять на грудь», будьте уверены: эффект седативных средств под действием доз этанола непременно увеличится, что проявится заторможенностью, снижением двигательной активности, сонливостью и потерей концентрации внимания. Поэтому категорически не рекомендуется предаваться зеленому змию тем, кто лечится снотворными (золпидемом, зопиклоном, доксиламином), успокоительными средствами (в том числе и растительными, к примеру, тем же экстрактом валерианы) и тем более транквилизаторами (феназепамом, диазепамом и т. п.).
Особенности реакций на алкоголь
В статье рассматриваются различные этиологические механизмы развития неблагоприятных реакций на алкоголь: генетические, иммунные и неиммунные. Лечение нетяжелых реакций включает прием современных антигистаминных препаратов (фексофенадин, левоцетиризин и д
The article considers various etiologic mechanisms of adverse reactions to alcohol: genetic, immune and nonimmune. Treatment of mild reactions include reception modern antihistamine preparations (feksofenadin, levocetirizine etc.), in severe cases — adrenaline.
Алкоголь может вызвать интоксикацию, заторможенность, состояние комы, угнетение дыхания и острую сердечно-сосудистую недостаточность. Хронический алкоголизм — существенный фактор риска развития острого респираторного дистресс-синдрома, хронической обструктивной болезни легких и частых пневмоний у таких больных. Известно, что алкогольный цирроз может привести к поздней кожной порфирии. Несомненно, алкогольная болезнь любой стадии (начальная стадия алкоголизма, хронический алкоголизм или острая форма алкогольной интоксикации) — актуальная нейропсихиатрическая проблема.
С другой стороны, умеренное потребление алкоголя, возможно, даже оказывает некоторое благоприятное воздействие на организм: в частности, снижение уровня лейкоцитов, а также увеличение уровня интерлейкина ИЛ-10 указывают на то, что этанол в значительной степени ответственен за противовоспалительный эффект [1]. Кроме того, в недавнем исследовании была показана дозозависимая обратная связь между потреблением алкоголя и риском развития рассеянного склероза [1]. В экспериментах на мышах установлено, что периодический прием этанола способствовал замедлению начала и прогрессирования коллаген-индуцированного артрита за счет торможения миграции лейкоцитов и увеличения уровня продукции тестостерона [1].
Интересный факт: риск развития таких аутоиммунных заболеваний, как гипотиреоз, системная красная волчанка, ревматоидный aртрит, достоверно ниже среди лиц, умеренно потребляющих алкоголь, по сравнению с теми, кто вовсе не потребляет его [1].
Неблагоприятные реакции на алкоголь довольно часто встречаются у лиц, страдающих непереносимостью лактозы, целиакией, фибромиалгией. Впервые появившаяся предполагаемая реакция на алкоголь в виде сильной абдоминальной боли может быть признаком недиагностированной лимфомы Ходжкина. Алкоголь относится к группе потенциальных пищевых продуктов, который из-за дегрануляции тучных клеток и массивного выброса гистамина и других биологически активных веществ может играть провоцирующую роль при системном мастоцитозе (чаще тоже вовремя недиагностированном) и хронической крапивнице.
Наконец, алкогольный абстинентный синдром может сопровождаться тяжелыми осложнениями. Особую опасность для таких пациентов представляют различные хирургические вмешательства, назначение анестетиков и т. п., что требует дифференциального подхода в пред- и операционном периодах.
Важно также учитывать влияние алкоголя на метаболизм лекарственных средств, особенно индукторов микросомальных ферментов печени (фенитоин, карбамазепин, окскарбазепин и т. п.) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при их одновременном приеме и/или физической нагрузке.
Еще один чрезвычайно интересный аспект клинических проявлений алкоголя — аллергические реакции на него. Однако, прежде чем у больного правильно диагностировать аллергию на алкоголь, врачу следует обратить внимание на три основных аспекта метаболизма этанола [2].
Как известно, основной компонент алкоголя — этанол. После употребления
90% алкоголя метаболизируется в печени алкогольдегидрогеназой (АДГ) и другим ключевым ферментом альдегиддегидрогеназой-2 (ALDH2). Для европейцев характерно присутствие двух изоформ — АДГ1 и АДГ3, в то время как у некоторых восточных народов преобладает изоформа АДГ2. Окисление этанола происходит также при участии цитохрома P-450 2E1 (CYP2E1), особенно у больных с хроническим алкоголизмом. Во всех случаях этанол метаболизируется путем ферментативного действия до ацетальдегида и уксусной кислоты (рис. 1A, В, С) [2].
.gif)
40% населения Восточной Азии и большинство населения азиатского происхождения по всему миру являются носителями мутации гена, кодирующего фермент ALDH2, который в норме расщепляет ацетальдегид. Из-за однонуклеотидного полиморфизма альдегиддегидрогеназы (2ALDH2*504lys) в организме появляется его неактивная форма и происходит накопление ацетальдегида (рис. 1B) [2]. Полиморфизм гена ADH1B, который катализирует превращение этанола в ацетальдегид, а также алкогольдегидрогеназы-1b аллели также связывают с повышенным риском развития побочных реакций на aлкоголь [2]. У таких лиц при употреблении алкоголя ацетальдегид накапливается в организме, что приводит к симптомам флешинга (покраснение лица, тошнота, учащенное сердцебиение и т. п.). По мнению китайских ученых, географическое распределение «антиалкогольной» аллели альдегиддегидрогеназы ADH1B*47His фактически совпадает с очагами выращивания и употребления риса — это, возможно, и привело к плохой переносимости алкоголя у жителей Азии. Обследование лиц с дефицитом ALDH2 является одним из диагностических подходов при непереносимости алкоголя [2].
Препарат дисульфирам ингибирует функцию ALDH и вызывает увеличение концентрации ацетальдегида в крови в 5–10 раз, что приводит к тем же симптомам флешинга, что при врожденной непереносимости алкоголя (рис. 1C) [2].
Хотя большинство системных токсичных действий этанола, несомненно, связано с хроническим злоупотреблением алкоголя, описаны также случаи острых аллергических реакций.
При оценке неблагоприятных реакций на алкоголь, кроме вышеперечисленных основных аспектов его метаболизма, врачу следует системно проанализировать следующие вопросы: полный состав алкогольного напитка; возможные механизмы, задействованные в развитии данных проявлений и классифицируемые как неиммунные или IgE-опосредованные; является ли непереносимость алкоголя первичной или вторичной (сопровождающей, например, лимфому или гиперэозинофильный синдром) и т. п. (рис. 2). Так, помимо различных алкогольных напитков, этанол может входить в состав косметических и гигиенических средств [2]. Алкоголь может попасть в организм также как один из наполнителей, используемых в лекарственных препаратах (в частности, для дезинфекции рук, суспензий и растворов для перорального приема). Кроме того, в состав алкогольных напитков входят различные добавки, загрязняющие вещества, консерванты, сульфиты, осветляющие вещества и т. п.
.gif)
Что вызывает аллергию и другие реакции?
Неблагоприятные реакции на алкоголь опосредуются различными механизмами. Так, определенная этническая группа лиц, как было сказано выше, плохо переносит алкоголь в результате полиморфизма ALDH [2].
Теоретически, риск развития побочных реакций существует на все виды алкогольной продукции, включая вино, а также алкоголь-содержащие лекарственные средства. При этом следует иметь в виду не только основной ингредиент (например, виноград, злаки, фрукты), но и различные добавки, загрязняющие вещества, консерванты, сульфиты, осветляющие агенты и т. п., которых используют во время производства алкогольных продуктов. Кроме того, в процессе изготовления, например, пива на основе ячменя или пшеницы, имеет место изменение структуры протеинов зерновых (в частности, α- и β-амилазы).
Основные ингредиенты
Виноград
Аллергия на виноград может быть причиной неблагоприятных реакций на вино. Однако виноград редко вызывает аллергию из-за низкого содержания белков и высокого уровня танина и пектинов. Обычно молодое вино содержит больше протеинов, но со временем полимеризация полифенолов способствует фильтрации остаточных белков, что улучшает переносимость вина.
Основными аллергенами винограда ученые считают липид-транспортные белки, эндохитиназу, тауматин-подобные белки и т. п., которые могут быть гомологичны некоторым протеинам фруктов (персик, вишня, яблоня) [2, 3]. Кроме того, ряд больных, сенсибилизированных к полыни, после употребления белого или красного вино реагируют на виноград. Установлено, что аллергия на виноград иногда отмечается у пациентов с аллергией на латекс [4]. Описаны случаи риноконъюнктивита и сезонной бронхиальной астмы, вызванной пыльцой винограда [3].
Аллергия на виноград может проявиться в виде орального аллергического синдрома, крапивницы, анафилаксии. В то же время она может быть избирательной только к определенному сорту винограда. Некоторые пациенты хорошо переносят вино, но имеют аллергию на виноград, в то время как другие не переносят виноград, вино или изюм [5].
Кроме аллергии на белое/красное вино, возможны также реакции на фаршированные виноградные листья, винный уксус, виноградный сок. У некоторых больных с оральным аллергическим синдромом на виноград в будущем может развиться анафилаксия и/или анафилаксия физической нагрузки после его приема. Неблагоприятные реакции на вина могут быть результатом присутствия других компонентов (сульфитов, диоксида серы, гистамина или спирта).
Некоторые больные жалуются на выраженный метеоризм после приема винограда, что связывают с наличием фруктозы в нем.
Злаки
Во время производства пива проросшие ядра ячменя обжаривают, варят или сбраживают. Эти процессы могут вызвать образование новых антигенов, которые, в свою очередь, индуцируют изменения других белков. Так, липид-транспортный белок 9,7 кДа в малых количествах находят неповрежденным в пиве.
Осветляющие и загрязняющие вещества
В развитии аллергии не доказана провоцирующая роль яда насекомых, загрязнение которыми, предположительно, происходит во время сбора винограда. В частности, причинно-следственная связь между сенсибилизацией к яду перепончатокрылых и побочными реакциями на вино (оральный аллергический синдром, бронхиальная астма и анафилаксия) не установлена дополнительными исследованиями [2, 9]. Не ясна также роль других факторов — пестицидов и паутинного клеща (Tetranychus Urticae). Кроме того, у каждого больного следует учитывать наличие сенсибилизации к пыльце растений, которые растут в виноградниках.
Биогенные амины
Гистамин и тирамин продуцируются в процессе бактериального брожения, во время хранения или разложения естественных продуктов питания. Эти амины способны вызывать непереносимость вина (особенно высоко их содержание в красном вине). Термином «непереносимость гистамина» обозначают ряд симптомов со стороны различных эффекторных органов, которые появляются вскоре после потребления пищи, богатой гистамином. Гистамин-ассоциированные симптомы, возможно, связаны с дефицитом фермента диаминоксидазы, расщепляющего гистамин. Однако в исследовании G. Kanny et al. не выявлена достоверная связь между появлением симптомов и высоким содержанием гистамина в вине [10]. С другой стороны, повышение уровня гистамина отмечалось после провокационного теста у больных, страдающих алкоголь-индуцированной крапивницей. Пиво тоже содержит различную концентрацию гистамина.
Добавки
Для хранения вина широко используют такие добавки, как диоксид серы и сульфиты. Другие добавки — ацетальдегид и уксусная кислота являются побочными продуктами брожения дрожжей. Этим двум соединениям в ранних публикациях придавали провоцирующую роль в развитии реакций на алкоголь и вино [2]. Сульфиты (E220–227) обладают антиоксидантным и бактерицидным свойствами. Считается, что реакция на сульфиты (сернистый ангидрид, натрия сульфит, гидросульфита натрия, натрия метабисульфит, калия метабисульфит) чаще проявляется у больных стероидозависимой бронхиальной астмой (
5–13% случаев), а также страдающих непереносимостью аспирина/НПВП и атопическим дерматитом. Сульфиты входят также в состав более 1000 лекарственных препаратов (аминогликозиды, местные анестетики с адреналином, кортикостероиды, противогрибковые кремы, метоклопрамид, витамин B в инъекционной форме, доксициклин и т. п.). Описаны редкие случаи анафилактоидных реакций на сульфиты, а также кожные (крапивница, отек Квинке, контактный дерматит — с локализацией: лицо, глаза, веки, вокруг губ, рта, перианальной области, волосистой части головы); респираторные (бронхоспазм, профессиональная бронхиальная астма, отек гортани) и другие симптомы (хронические заболевания печени). Кроме вина, пива и сидра, сульфиты содержат сушеные продукты питания, сухофрукты, свежий виноград, конфеты, овощи, креветки, фруктовые и овощные соки. Сульфиты содержатся практически во всех косметических средствах (лосьоны, краска для волос, антивозрастные крема, увлажняющие и очищающие средства для лица, крем вокруг глаз, моющие средства для тела/моющие средства, лаки для волос, духи, румяна и т. п.).
Достоверно доказать клиническую связь между высокой концентрацией сульфитов и тяжелыми реакциями на вино (включая появление приступов бронхиальной астмы) ученым все же не удалось [2, 11]. Известно, что содержание сульфитов должно быть более 300 м.д., чтобы вызвать симптомы бронхоспазма и объективное снижение объема форсированного выдоха в 1 сек.
В ЕС содержание сульфитов или диоксида серы, в количествах, превышающих 10 мг/л, необходимо указывать на этикетах всех пищевых продуктов, включая вино и другие алкогольные напитки.
Редкие случаи реакций описаны при потреблении швейцарского ликера с крепостью 43,5% Goldschlager — уникального напитка с добавкой корицы и золота. Хотя общий вес настоящего золота в бутылке не превышает 0,1 г, у некоторых пациентов с аллергией на металл (золото, никель), а также без гиперчувствительности к ним описаны выраженные кожные высыпания [2].
Дистиллированный спирт
Как правило, водка представляет собой продукт, свободный от добавок, в связи с чем ее используют в качестве патч-теста в сравнительных исследованиях. В литературе описаны различные реакции, от генерализованной крапивницы до редких случаев анафилаксии, после потребления виски и водки [2, 11–15]. Возможны также реакции на различные добавки, загрязняющие вещества, консерванты спиртных напитков. В частности, у больных, сенсибилизированных к пыльце деревьев, реакция на текилу может быть связана с дубом (как известно, свой характерный золотистый оттенок текила приобретает благодаря выдержке в дубовых бочках).
В ЕС субстраты для ферментации, в том числе бактериальные культуры и ферменты, не требуют маркировки.
Этанол
Механизмы, лежащие в основе аллергических реакций на алкоголь, не ясны. Сама молекула этанола имеет очень низкую молекулярную массу, чтобы индуцировать развитие иммунного ответа. Скорее всего, этанол выступает в роли гаптена. Специфические IgE-антитела к этанол-протеин конъюгату не удалось идентифицировать. Этанол может также действовать непосредственно на тучные клетки, вызывая их дегрануляцию, как было показано в биоптатах уртикарных поражений кожи при приеме алкоголя [14]. Исследования, проведенные на мышах, показали наличие IgE-антител к протеину ацетальдегида, что подтверждается увеличением его уровня у азиатской группы пациентов, сообщивших о побочных реакциях при потреблении алкоголя [15].
Другие механизмы при алкоголь-индуцированной крапивнице включают активацию простагландинов и эндогенных опиоидных рецепторов [2].
Эпидемиология
Распространенность неблагоприятных реакций после потребления алкогольных напитков в общей популяции изучена недостаточно. По данным A. Linneberg et al. из опрошенных в 2006 г. в Копенгагене 4242 человек (возраст 18–69 лет) около 14% указали на алкоголь-индуцированные симптомы со стороны верхних/нижних дыхательных путей и кожи (7,6%, 3,2% и 7,2% соответственно) [16]. В качестве триггера симптомов гиперчувствительности были названы все виды напитков, однако наиболее сильно их связывали с красным вином. У лиц, страдающих аллергическим ринитом и бронхиальной астмой, реакции встречались достоверно чаще. В исследовании P. Wigand и соавт. побочные реакции на вино выявлены у 7% населения одного из регионов Германии [17].
О влиянии дородового приема алкоголя беременными женщинами и риском развития в последующем атопических заболеваний у детей (атопический дерматит, бронхиальная астма, аллергический ринит) в двух последних публикациях были получены совершенно противоречивые заключения [18, 19]. В то же время потребление алкоголя приводило к достоверно более высокой распространенности сенсибилизации среди обследованных лиц в возрасте старше 40 лет [20]. Установлено, что алкоголь способствует проявлениям пищевой аллергии у 10% больных, являясь триггером так называемой пищеиндуцированной анафилаксии физического напряжения [21]. Согласно регистру ЕС по анафилаксии, алкоголь идентифицирован как ко-фактор более 15% всех случаев анафилаксии. Подобно ацетилсалициловой кислоте, алкоголь способствует повышению интестинальной абсорбции протеинов [22]. В некоторых случаях при подтверждении диагноза алкоголь-индуцированной анафилаксии с помощью пищевых провокационных тестов врачу следует учитывать наличие других ко-факторов тоже (прием НПВП, физическая нагрузка).
Значительное количество алкоголя попадает в легкие и метаболизируется через окислительный и другие пути. Злоупотребление алкоголем оказывает токсическое воздействие непосредственно на альвеолярный эпителий легких. До 1/3 пациентов, страдающих бронхиальной астмой, отмечают ухудшение симптомов заболевания после приема алкоголя [11]. Особо чувствительны к алкоголю больные, у которых обострения респираторных заболеваний связаны с приемом аспирина [23]. Алкоголь-индуцированное ухудшение респираторных симптомов часто встречается также у больных аллергическим ринитом и хронической обструктивной болезнью легких [24]. Этанол-индуцированное нарушение печеночной функции может играть роль в развитии системной токсичности местных анестетиков (лидокаин, артикаин и т. п.) [25]. В тех случаях, когда у больного ухудшается течение атопического заболевания или врач подозревает у него пищевую аллергию, следует учитывать такой фактор, как одновременный прием лекарственного препарата и алкоголя. Так, вероятность развития побочных реакций лекарств, подавляющих активность фермента АДГ (например, метронидазол, гризеофульвин, антибиотики), существенно увеличивается при их сочетанном приеме с алкоголем.
Клиническая картина
Несомненно, большинство из системных токсичных действий этанола связано с хроническим злоупотреблением алкоголем. В зависимости от возможных механизмов, лежащих в основе гиперчувствительности к алкоголю, можно выделить определенные клинические особенности. Например, если ранее в анамнезе у пациента отмечалась хорошая переносимость вина и пива, это позволяет врачу с высокой долей вероятности исключить этанол- или метаболит-опосредованные реакции, поскольку их следует ожидать после потребления любого алкогольного продукта. Также впервые появившиеся у такого больного симптомы флешинга (тошнота, тахикардия и т. п.) требует исключения лимфомы и гиперэозинофильного синдрома [2]. Немедленные реакции на вино и алкогольные напитки на основе винограда, возможно, опосредованы аллергией на виноград. Побочные реакции на вино в виде орального аллергического синдрома (зуд, жжение в полости рта и т. п.) могут быть связаны с перекрестной реактивностью с липид-транспортными белками других фруктов. При реакциях на вино и пиво также следует иметь в виду подобный гомологичный процесс.
Иммуноопосредованные реакции на алкоголь — в виде симптомов бронхиальной астмы, острой крапивницы, дерматита, анафилаксии — встречаются редко. Описаны случаи острой крапивницы и ангиоотека после приема пива, что ученые связывают с гиперчувствительностью к неспецифическим липид-транспортным белкам. В то же время в реакциях могут участвовать специфические протеины злаков и дрожжи. Кроме того, аллергия, развивающаяся при употреблении в пищу продуктов из ячменной или пшеничной муки, не всегда сопровождается аллергией на пиво или развитием бронхиальной астмы при вдыхании муки («астма пекаря»). Возможное объяснение этого феномена: причинно-значимые аллергены претерпевают изменения в зависимости от переработки ячменя.
Следующая особенность диагностики побочных реакций на все типы алкогольных продуктов состоит в том, что их следует рассматривать в зависимости от этнической принадлежности пациента и гаптен-опосредованного процесса. Для лиц с дефицитом фермента АДГ наиболее характерны симптомы флешинга или проявления со стороны респираторной системы, в то время как гаптен-индуцированный процесс сопровождается системными проявлениями [2].
На рис. 2 представлены типы реакций, классифицируемые как иммунные и неиммунные, а также как первичная и вторичная непереносимость алкоголя, что требует соответствующего дифференцированного подхода [2].
Рассмотрим некоторые клинические особенности неблагоприятных реакций на алкоголь.
Флешинг
Флешинг — состояние, при котором лицо и/или тело человека краснеет, покрывается пятнами, повышается температура тела из-за накопления ацетальдегида вследствие недостатка фермента АДГ2. Может отмечаться также заложенность носа. Риск появления флешинга усиливается при одновременном приеме алкоголя и таких препаратов, как топический такролимус (Протопик), хлорпропамид и дисульфирам. Также у пациентов с розацеа употребление алкоголя может привести к резкому обострению флешинга. Алкогольный флешинг почти всегда сопровождает карциноидные опухоли и мастоцитоз (помимо лимфомы Ходжкина и гиперэозинофильного синдрома) [26].
Потребление алкоголя может играть роль в развитии IgE-опосредованной гиперчувствительности к различным аллергенам.
Анафилаксия
Анафилаксия на вино и алкоголь встречается редко. В некоторых случаях такая реакция развивается в сочетании с физической нагрузкой [25]. D. Nusem, J. Panasoff описали случай анафилаксии на пиво, но без реакции на другие алкогольные напитки [26]. У больного диагноз аллергии на пиво был заподозрен на основании клинических проявлений (развитие крапивницы, зуда, одышки, ангиоотека лица и рвоты через несколько минут после его приема) и подтвержден положительными результатами прик-прик-тестов с различными сортами пива.
Еще раньше были описаны такие аллергические реакции на пиво, как крапивница и отек Квинке [2].
Кожные проявления
На алкогольные напитки (ликеры, вино, ром, шампанское) могут возникнуть как немедленная (крапивница, отек Квинке), так и замедленная реакции (через 3–12 ч после приема даже их малого количества) в виде эритемы кожи, зудящей папулезной сыпи, которые проходят самостоятельно примерно через 6–7 дней. В таких случаях предварительный диагноз системного контактного дерматита на этанол (или рецидивирующего дерматита фиксированной локализации после приема этанола) врач подтверждает с помощью прик-прик-теста с этанолом (в качестве последнего используют водку без добавок и наполнителей) и подозреваемым алкогольным продуктом. За пациентом наблюдают в течение нескольких часов [27]. Недавно C. Fellinger et al. описали пациентку с аллергическим контактным дерматитом на компрессы, содержащие спирт, у которой через 4 ч после приема пива и бокала шампанского появились кожные симптомы (жжение и сыпь), длящиеся около 5 дней [28].
Реакция со стороны респираторной системы
Алкоголь-индуцированный ринит обнаруживают у 13–24% лиц [29]. J. Bouchard et al. считают, что прием алкоголя приводит к обострению бронхиальной астмы также у больных, сенсибилизированных к аллергенам тараканов [30].
Клинические исследования подтверждают, что потребление алкоголя усугубляет течение бронхиальной астмы. Экспериментально показано, что однократное пероральное воздействие алкоголя провоцирует у аллерген-сенсибилизированных мышей уже через 30 минут развитие в легких астма-подобного воспаления; дегрануляцию более 74% тучных клеток; 5-кратное увеличение продукции муцина и уровня эотаксина-2; 7-кратное увеличение количества эозинофилов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости; 10-кратное увеличение уровня IL-13 [31].
Из-за высокой распространенности хронического алкоголизма и лечения дисульфирамом, врачи всех специальностей должны знать о реакциях, связанных с дисульфиром/этанолом, которые по клинике очень напоминают анафилаксию, кардиогенный или септический шок, особенно у больных реанимационных отделений [32]. С этим же препаратом, а также гиподиагностикой абстинентного синдрома могут быть связаны предполагаемые побочные реакции на местные анестетики [33].
Оказалось также, что хронический алкоголизм является важным фактором, предрасполагающим к повышенной восприимчивости инфицированию стронгилоидозом [34]. Этанол повышает уровень эндогенного кортикостерона, который, в свою очередь, подавляет функцию Т-клеток, способствует размножению и выживанию паразита. У таких пациентов отмечаются эозинофилия и высокий уровень общего IgE в сыворотке крови, что временно защищает от диссеминации инфекции. Больных хроническим алкоголизмом, проживающие в эндемических очагах, по показаниям следует обследовать на стронгилоидоз, который может иметь как бессимптомные формы, так и прогрессирующее жизнеугрожающее состояние.
Реакции типа головных болей или мигрени после употребления красного вина могут быть также вызваны фенольными флавоноидами, которые присутствуют в кожуре винограда (антоцианы и катехины) и метаболизируются в кишечнике. Интересно отметить, что в целом реакции непереносимости не зависят от сортов винограда (белое, красное вино). Однако, по мнению немецких ученых, виноград сорта Мерло наиболее часто вызывал у больных с латентной или манифестной артериальной гипертонией заметное повышение кровяного давления, что сопровождалось тахиаритмиями. Иногда симптомы даже напоминали инфаркт миокарда.
Диагностика
Для диагностики побочных реакций на алкоголь врач любой специальности должен учитывать данные анамнеза болезни (этническую принадлежность, клинические симптомы, которые появились у больного при употреблении спиртного; наличие сопутствующих заболеваний и т. п.); физикального осмотра пациента; аллергологического и других видов обследования.
Аллергологическое обследование, как обычно, включает кожные пробы, определение уровня специфических аллергенов в сыворотке крови, а также другие лабораторные анализы.
Кожные пробы
При кожных проявлениях неблагоприятных реакций на алкоголь больному ставят прик-пробы с подозреваемым алкогольным напитком (включая свежие экстракты и солодовое зерно), а также кожные пробы с коммерческими ингаляционными и пищевыми аллергенами. Научные исследования показывают, что в диагностике аллергии на виноград коммерческие экстракты не могут быть абсолютно надежны, так что наиболее полезна прик-процедура [35]. Кожные пробы ставят с белым и красным виноградным соком, а также с мякотью и кожурой свежего винограда. Как правило, тест считается положительным, если диаметр волдыря не менее 3 мм при отрицательном контроле.
При диагностике у больного реакции на пиво O. Quercia et al. провели прик-тесты с 36 различными марками пива [36]. С помощью метода иммуноблоттинга ученым удалось доказать, что причиной аллергической реакции были липид-транспортные протеины кукурузы, хотя пациент хорошо переносил попкорн, кукурузную кашу, персик и другие фрукты семейства розоцветных. Присутствие алкоголя в пиве способствовало повышению интестинальной абсорбции аллергенов, что привело к аллергической реакции, считают авторы. За рубежом ставят прик-тесты на дрожжи (следует уточнить у больного, как он переносит хлебобулочные изделия, в которых используют те же дрожжи, что и в производстве пива).
Патч-тесты в настоящее время не считаются полезными в качестве диагностического метода. Однако патч-тест с метабисульфитом натрия 1% используют для диагностики контактной аллергии. Японские ученые обнаружили достоверную корреляцию между положительным результатом патч-теста на этанол и мутацией генотипа ALDH2 у 94% таких пациентов [37].
Провокационные пищевые пробы проводят в условиях специализированных центров. По показаниям больным назначают также провокационный тест с физической нагрузкой (при этом следует максимально воспроизвести те условия, которые привели к появлению реакции).
Провокационный тест
В исследовании S. Hompes et al. ко-факторы были применены по отдельности, прежде чем назначить их в сочетании с подозреваемым пищевым продуктом: aлкоголь — за 10 мин до проведения провокационного тест, а тест с физической нагрузкой — через 60 мин после приема пищи [38].
Длительность и интенсивность физической активности зависят от анамнеза болезни пациента и составляет 15–60 мин на беговой дорожке. По показаниям ацетилсалициловую кислоту назначают за 60 мин до приема пищи. Провокационный тест проводят со спиртом и алкогольным напитком. Следует помнить, что в ряде случаев реакция зависит от принятой дозы алкоголя [28].
Лабораторные методы
При подозрении на неблагоприятные реакции на алкоголь больному назначают: определение концентраций гистамина и триптазы в сыворотке крови (особенно в тех случаях, если у него клинически диагностирована анафилаксия); исследование уровня специфических IgE-антител к зерновым культурам, а также пищевым, грибковым и ингаляционным аллергенам. С этой целью используют, в частности, тест-систему Immulite 2000, основанную на высокочувствительном иммунофлуоресцентном методе определения специфических IgE-антител в крови пациента. На результаты теста не оказывают влияния прием лекарств, обострения заболевания, дермографизм и т. п. В то же время для правильного определения уровня триптазы в сыворотке крови пациента врач должен проконтролировать время забора крови (не раньше 40 мин и не позже 4 ч после появления анафилаксии).
В последнее время с помощью микрометода ImmunoCAP ISAC стало возможно определить отдельные компоненты аллергенов (например, липид-транспортные белки винограда, которые перекрестно реагируют с гомологичными протеинами злаков). Кроме того, IgE-антитела к N-гликанам различных аллергенов растений и яда перепончатокрылых являются перекрестно-реагирующими углеводными детерминантами. У сильно пьющих лиц довольно часто обнаруживают IgE-реактивность к N-гликанам гликопротеинов вина. Однако в исследовании A. Gonzalez-Quintela et al. не обнаружена достоверная связь с потреблением вина и симптомами гиперчувствительности к яду перепончатокрылых или пищевым продуктам [39].
По показаниям больному проводят генетическое тестирование для определения дефицита ALDH2*504lys и определение уровня диаминоксидазы в крови.
Алкогольная болезнь печени связана с гипергаммаглобулинемией и повышением концентраций IgA и IgE, но снижением уровня IgG в сыворотке крови [40].
Лечение
Основным методом лечения неблагоприятных реакций на алкоголь является полный отказ от любых продуктов и лекарственных препаратов, содержащих этиловый спирт. При врожденной непереносимости алкоголя такой подход является единственным средством профилактики таких реакций. Употребление вина на регулярной основе может привести к развитию оральной толерантности к липид-транспортным протеинам и снизить риск неблагоприятных реакций на вино, считают немецкие ученые. Концепция «подходящий момент» — краткая консультация относительно злоупотребления алкоголем в отделениях неотложной помощи, согласно Кохрановской базы данных совершенно не дает полезного результата.
При легких аллергических реакциях больным назначают селективные блокаторы Н1-рецепторов, которые блокируют высвобождение гистамина из тучных клеток (лоратадин, левоцетиризин, фексофенадин и т. п.). В частности, у фексофенадина отсутствует антихолинергический эффект; препарат не оказывает седативного действия, быстро всасывается в ЖКТ после перорального применения и претерпевает незначительные метаболические изменения (печеночные и внепеченочные). Таблетки следует глотать целиком, не разжевывая, запивая жидкостью. При тяжелых аллергических реакциях/анафилаксии, возникших после употребления алкоголя, больному срочно вводят адреналин. ногда для профилактики алкоголь-индуцированной крапивницы назначают неселективный ингибитор циклооксигеназы-1 и 2 — индометацин [2].
Заключение
Неблагоприятные реакции на алкоголь могут проявляться по-разному [2]. Их оценка требует системного подхода, включая тщательный анамнез болезни и аллергологическое обследование (кожные пробы, определение уровня специфических IgE-антител в сыворотке крови и т. п.). Следует помнить о том, что побочные реакции на алкогольные напитки могут быть вторичными и связаны с другими заболеваниями, а также приемом определенных лекарств. В целом аллергия на алкоголь встречается редко. Однако, как показало недавнее крупное проспективное исследование 151 000 взрослых, проживающих в трех российских городах, смертность в России, особенно среди мужчин, очень сильно зависит от потребления алкоголя [42]. В частности, именно с потреблением водки (или крепких спиртных напитков) были напрямую связаны внешние причины смертности (несчастные случаи, самоубийства, насилия, алкогольное отравление) и развитие восьми групп заболеваний (рак дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, туберкулез, пневмония, рак печени и другие заболевания печени, заболевания поджелудочной железы, острая коронарная недостаточность, не связанная с ишемической болезнью сердца).
Литература
Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ВПО РУДН, Москва
